处方点评处方点评 -- 问题处问题处方分析方分析

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赵志刚赵志刚首都医科大学附属北京天坛医院药剂科首都医科大学附属北京天坛医院药剂科

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总则：总则：处方管理的一般规定处方权的获得处方的开具处方的调剂监督管理法律责任附则

修订背景： 2002 年 3 月起草处方管理办法 2004 年 8 月颁布试行 提升为卫生部规范性文件 试行两年对《处方管理办法（试行）》评价 2006 年初提出修订 2007 年 2 月 12 日公布， 5 月 1 日起实施

《处方管理办法》宗旨 : 规范处方管理 提高处方质量 促进合理用药 保障医疗安全 是医师、药师基本职责 是医务人员职业道德集中体现

《处方管理办法（试行）》不分章节 28 条《处方管理办法》八章六十三条 并增加了两个附件：⑴处方标准 ⑵ 处方评价表 内容增加了很多，突出了对医院药事工作的重视

第三十七条 “四查十对”

• 查处方，对科别、姓名、年龄；• 查药品，对药名、剂型、规格、数量；• 查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；• 查用药合理性，对临床诊断。

第三十五条 药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：

（一）规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定 ;

（二）处方用药与临床诊断的相符 ;（三）剂量、用法的正确性；（四）选用剂型与给药途径的合理 ;（五）是否有重复给药现象；（六）是否有潜在临床意义的药物相互作

用和配伍禁忌；（七）其它用药不适宜情况。

•对于临床医生、药师来说，合理用药就是在正确的时间、以正确的剂量、正确的药物，通过正确的途径给予适合的病人。当医生为病人处方药物、药师为病人调配药物时应考虑下列 18个问题：

1．所开处方药物名称（包括国际非专有名称、商品名和别名等）是否正确

2．处方 2种或 2种以上药物时，药物间是否有相互作用

3．了解药物的药代动力学参数（以确定给药剂量及给药间隔）

4．了解药物的安全性（如治疗窗的宽窄、治疗量和中毒量的距离，是否需要进行血药浓度监测）

5．确定药物的最佳给药途径及服用（使用）时间（餐前、餐后、吞服、含服等）

6．了解药物的常见不良反应及罕见不良反应，应知道如何避免或减少不良反应的发生，出现不良反应后应如何处理

7．了解食物、饮料或运动对所处方药物是否有影响

8．病人是否为老人或儿童（如是，应考虑药品是否适宜或是否需调整剂量）

9．病人是否准备妊娠、正在妊娠或哺乳（如是，应考虑对胎儿或婴幼儿的安全性）

10．病人对处方所开药物和其他药物的过敏史

11．病人目前伴有的其他疾病，所用药物可否加重伴有疾病

12．病人目前正服用的其他药物（是否与处方所开药物有相互作用）

13．病人的肝肾功能情况（若有损害，是否需要调整给药剂量）

14．了解药物的剂型并告诉病人不同剂型药物的正确服法（口服）或用法（外用）

15．药物对化验结果是否有影响（以便于鉴别假阳性或假阴性）

16．药物对大便、尿液、泪液、舌苔颜色的影响（给病人解释清楚，减少病人心理负担）

17．注射用药品体外的配伍禁忌（选择合适的溶媒、不能混合的药物分别给药等）

18．明确药物治疗所需要的时间，即治疗疗程，也可以说是最佳停药时间。

加强学习，培育学习型团队 学习孕育观念，观念领导变革

观念改变，行动改变，行动改变，命运改变

杰克 . 韦尔奇说：关注学习力，否则就被淘汰

目的：巧用他人智慧

《诗经》云：“他山之石，可以攻玉”。古人强调集思广益，勤学好问，以便借用他人智慧。

•联合国科教文组织对“文盲”的新界定是：未来的文盲不是不识字的人，而是没有学会学习的人。

从“干电池”成为“蓄电池”。

12 张问题处方处方点评

处方 1 ：男 年龄： 23 单位：汽车运输公司病情及诊断： 上感、咳嗽、痰多

• 阿莫西林 / 克拉维酸钾 [0.375*6] 0.375/Bid• 复方氨酚烷胺 20 片 2 粒 /tid• 复方磷酸可待因溶液 150ml 10ml/tid 存在 6 个问题

1. 上感多为病毒性感染，又无合并细菌感染，不应选择抗菌药物。

2. 阿莫西林 / 克拉维酸，属青霉素类，用前皮试或详细询问对药物、食物、家族过敏史情况。

3. 阿莫西林 / 克拉维酸属时间依赖型抗生素，疗效与高于 4—5 倍 MIC 的维持时间有关，应至少一日三次给药（ q8h ）。

4. 复方氨酚烷胺含对乙酰氨基酚 /金刚烷胺 /氯苯那敏 /咖啡因 / 人工牛黄。患者为司机，白天不宜服用含有氯苯那敏成分的药物。一日 3 次不宜，可以晚上下班后服用。

5. 咳嗽痰多，不宜服用含磷酸可待因的药物，因含有中枢性镇咳药，抑制呼吸和咳嗽反射，不利于排痰。

6. 复方磷酸可待因溶液含麻黄素，该患者没有喘，不需使用麻黄素，因麻黄素有中枢兴奋作用，不利于患者夜晚休息 。

处方 2 ：男 ８５岁 病情及诊断： 急性胃炎、心律失常• 左氧氟沙星片 [0.1*12] 0.4 qd• 磷酸铝凝胶 [20g*4] 20g tid• 阿托品片 [0.3mg*20] 0.3mg tid• 普罗帕酮片 [50mg*100] 100mg tid

存在 4 个问题

1．氧氟沙星片 服用方法为 一次 0.2g 一日 2次 对于老年人一日一次 0.4g， 可增强肾脏的负担。

2．氟喹诺酮类 不应与含多价金属离子的药物同服，必要时胃黏膜保护剂与氟喹诺酮类分开服用，至少间隔 2小时。

3．老年男性 50%以上均并发前列腺肥大，使用阿托品解痉，加重前列腺的症状。

4．同时患有心律失常，阿托品 每日三次服用 恐加快心律，可以改为痛时半片到 1 片。

处方 3 ：女 40岁 病情及诊断： 乳腺癌术后化疗•胸腺肽α1 5mg*10 5mg qd 肌内注• 人血白蛋白 [50ml/12.5g*4] 25g qod 静脉注射

• 重组人红细胞生成素 3000U*3支 3000U 3 次 /周皮下注射

存在 5 个问题

１．胸腺肽是细胞免疫调节剂，恶性肿瘤辅助治疗．该患者用药指证不明确（效果不十分确切）。

２．胸腺肽用药前须皮试验．３．人血白蛋白用药指证不明确，低蛋白血症（小于２５ g/ml ）才考虑应用。不应作为营养药使用。

４．用前应以 5%糖或 0.9%氯化钠注射液稀释成 10%静注，缓慢给药，不要剧烈振摇．不要过浓，防止盐析。

５．重组人红细胞生成素只有贫血时使用，当 Hgb（血红蛋白）高于 12g/L 时 易出现意外 。该患者用药指证不明确。

处方 4 ：女 70 病情及诊断：骨性关节炎、消化性溃疡（初发）

• 枸橼酸铋雷尼替丁 [0.35g*6] 0.35g Bid 24 粒• 双氯芬酸缓释片 [75mg*10] 痛时 75mg Bid 30

片 • 氨基葡萄糖胶囊 [0.24*42] 0.48g tid 42 粒 　　　　　存在５个问题

　 1 ．枸橼酸铋雷尼替丁作为消化性溃疡的维持治疗尚可。

　　　消化性溃疡易复发，初始治疗必须：　　（ 1 ）抑酸药 质子泵抑制剂 奥美拉唑 20mg Bid

或 H2 受体阻滞剂 法莫替丁 20mg Bid 。　　（２）二联抗幽门螺杆菌药 克拉霉素 0.5g tid + 阿莫西林 0.5g qid

　　（３）胃黏膜保护剂 枸橼酸铋钾 0.3qid 或胶体果胶铋胶囊 50mg tid ， 疗程 6—8周。症状消失不能算病好，要考虑胃黏膜下肌层的恢复情况，须维持一段时间，应以复查胃镜为准．

2 ．若不伴有消化性溃疡，可选择双氯芬酸钠；该患者现在并有消化性溃疡，双氯芬酸钠禁用．应选用 COX—2 （环氧化酶– 2 ）选择性抑制剂如塞来西布等，以免损伤胃黏膜。

３．双氯芬酸钠缓释片 75mg每日一次即可。若一日两次，一日 150mg 剂量过大，毒副作用强。

４．可选择扶他林乳膏剂局部外涂痛处，减少全身性副作用。

５．双氯芬酸钠缓释片不应痛时服，应小剂量长期服。

处方 5 ：男 40岁病情及诊断：青光眼、 DM 、结膜炎

•噻吗络尔滴眼液 [5ml/25mg] 2支 q2h 滴眼•利巴韦林滴眼液 [0.1% 10ml] 2支 q8h 滴眼

存在 5 个问题

1 ．噻吗洛尔点眼后 20min 起效 1—2小时达最大效应，持续 24h。多次点眼对眼刺激性大，可使眼干、炎性刺激、屈光度改变、复视，眼压高压迫眼底，反而不利于降低眼压，用药一日 1次即可．

2 ．应加用毛细血管保护剂 羟苯磺酸钙 0.5g tid ．

３、DM应写成 2TDM或 2 型糖尿病．４．滴眼指明：左眼 右眼 双眼．５．利巴韦林滴眼液应每小时 1次；好转后每 2小时 1次。

处方 6 ：女 老年 病情及诊断：房颤、高脂血症• 华法林钠 [2.5mg*80] 10mg qd 80 片• 氟伐他汀 [40mg*7] 40mg qd 28 片• 普罗帕酮 [50mg*100] 100mg qd 100 片 存在 3 个问题 INR（国际标准化比值）正常范围 2—3 ，现监测

不稳定升高，有出血倾向：皮肤有青紫，鼻出血一次

1. 氟伐他汀是细胞色素 P450 （ CYP2C9 ）的抑制剂。华法林是 CYP2C9 作用底物，通过 CYP2C9代谢。 2 药竞争 ,易导致毒、副作用增加。

2 、房颤必应选用华法林，但华法林剂量过大 .避免冲击疗法，维持量为 2.5-5mg.

3 、具体年龄未写。

处方 7: 男 20岁，行左手中指屈肌松解术，术后处方如下：

• 依替米星 0.2• 0.9％生理盐水 100ml bid ivgtt 连用 5天

• 克林霉素 1.8• 5％GS 500ml qd ivgtt 连用 5天 存在 5个问题

1．选药不合理：该手术为Ⅰ类切口，注意术中无菌操

作 ,可不用抗菌药物预防感染，即使用，可选一二代头孢即可，使用氨基糖苷类并用无必要且增加 ADR发生机会。

2．给药时间不合理：Ⅰ、Ⅱ类切口预防用药应在术前30 分钟～ 1小时内给药一次，术后应用 1～ 2天结束，应用 5天不合理

3．联合用药不合理：依替米星和克林霉素均可作用于神经肌肉（ N-M ）接头，引起呼吸肌麻痹，可导致严重后果。

4．用法用量不合理：克林霉素用量过大，常规应用每天 0.6~1.2 克 (分 2-4 次 ) 即可。

5．溶媒用量不合理：克林霉素溶媒 500ml 剂量过大，使药物浓度过小，同时滴注时间过长影响溶液的稳定性和达峰时间，从而影响疗效。

处方 8 : 男 10Y 急性扁桃体炎10%葡萄糖注射液 500mLx2天青霉素钠 640万u 320万u 静脉滴注 ,qd （先

皮试）阿莫西林克拉维酸钾分散片 625mg×8 片 ： po,

625mg， bid泛昔洛韦片 300mg×2 片， po,150mg， bid

1. 青霉素钠属时间依赖性抗生素，其疗效取决于血药浓度大于 MIC 的时间，若血药浓度大于 MIC 的时间占两次给药间隔的 40~50%，可达满意杀菌效果。青霉素的血浆半衰期约为半个小时，故应一日多次给药，才能使大部分时间的血药浓度大于 MIC ，达到满意杀菌效果 ;

2. 重复用药 :阿莫西林克拉维酸钾和青霉素钠重复，除非注明阿莫西林克拉维酸钾用于点滴后。

3. 疗程不够，由于溶血性链球菌感染后可发生非化脓性并发症（风湿热和肾小球肾炎），因此抗菌治疗以清除病灶中细菌为目的，疗程需 10 d ；

4. 溶媒选择不当 ,溶媒量过大；5. 阿莫西林克拉维酸钾分散片服法不对 :成人及 12岁以

上儿童，一次一片，一日三次。严重感染时，剂量可加倍。

处方 9 ：男 年龄： 17Y，感冒，发烧，喘咳

5%葡萄糖注射液 5%100mL 1瓶， 100mL 静脉滴注 qd左旋氧氟沙星 2mL： 0.1gx 4 ， 400mg 静脉滴注 qd

阿奇霉素胶囊 0.25g × 6 500mg po qd复方甲氧那明胶囊 18 粒 2# po tid氯苯那敏片 4mg×3 片 4mg po 每晚一

次

1. 处方中没有退热药品 ;2. 一般的普通感冒没有必要联合 2种抗菌药物 ;3. 重复用药：复方甲氧那明胶囊为复方制剂，

具止咳平喘作用，每粒胶囊含盐酸甲氧那明 12.5mg、那可丁 7mg、氨茶碱 25mg、马来酸氯苯那敏 2mg，处方中氯苯那敏片的成份有重复 ；

4.18岁以下不能使用氟喹诺酮类。5.左旋氧氟沙星的疗程不够。

处方 10 ：女 年龄： 35Y，妊娠高血压（３月），高脂血症，感冒伴通风

阿司匹林 500mgx10 500mg 必要时依那普利 10mgx20 20mg po tid可乐定 75ugx20 75ug po qd辛伐他汀 20mgx30 20mg po qd

1.痛风病人不能选用阿司匹林，因它可增加尿酸浓度；2.妊娠高血压禁用 ACEI 类、 ARB 类、利尿剂和二氢吡啶类钙通道阻滞剂、无内在拟交感活性的 β受体阻滞剂（如阿替洛尔） ,可用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如硝苯地平缓释片）、有内在拟交感活性的 β受体阻滞剂（如氧烯洛尔、拉贝洛尔）、可乐定、甲基多巴、哌唑嗪肼屈嗪等；

3. 依那普利开始剂量为一日 5～ 10mg，分 1～ 2 次服 ，一般有效剂量为一日 10～ 20mg，一日最大剂量不宜超过 40mg。

4. 可乐定作用持续时间 6～ 8小时，应 75ug po bid-qid ；5.辛伐他汀应避免应用。

处方 11 ：女 年龄： 75Y，急性细菌性咽炎 ,痰多米诺环素 50mgx20 50mg po bid红霉素 250mgx6 250mg 静脉滴注 bi

d10%葡萄糖 500mlx6 500ml 静脉滴注 bid

氨溴索注射液 15mgx5 15mg 雾化吸入 ,tid

1.急性细菌性咽炎病原菌主要为 A组 β溶血性链球菌 , A组溶血性链球菌对四环素类耐药多见 ,不宜选用米诺环素。

2.米诺环素成人首次剂量为 0.2g，以后每 12小时或 24小时再服用 0.1g，或每 6小时服用 50mg。

3.由于溶血性链球菌感染后可发生非化脓性并发症（风湿热和肾小球肾炎），因此抗菌治疗以清除病灶中细菌为目的，疗程需 10 d

4.红霉素用量和溶媒选择不当，静脉滴注：成人一次 0.5～ 1.0g，每日 2～ 3 次。剂量偏小。配制时先加注射用水 10ml 至 0.5g 乳糖酸红霉素粉针瓶中或 20ml至 1g 乳糖酸红霉素粉针瓶，用力摇匀至溶解 ,然后加入氯化钠或 5%葡萄糖注射液中稀释，缓慢静脉滴注，注意红霉素浓度在 5%以内。但因葡萄糖溶液偏酸性，必须每 100ml 溶液中加入 4%碳酸氢钠 1ml 。

5. 氨溴索注射液 不应雾化吸入，可用专用的雾化吸入溶液。

处方 12 ：男 年龄： 80Y，社区获得性肺炎 ,过敏体质

阿奇霉素 250mgx12 500mg 静脉滴注 bid

5%葡萄糖 100mlx6 100ml 静脉滴注 bid头孢美唑钠 1gx6 2g 静脉滴注 ,tid注射用水 100mlX6 200ml 静脉滴注 tid

1. 阿奇霉素用法用量不妥 ,社区获得性肺炎 :0.5g/d,1 次/d,至少 2天 ,继之改为口服 ,0.5g/d,7-10天一疗程。

2. 阿奇霉素静脉滴注时溶媒不当 : 先用注射用水充分溶解成 0.1g/ml,再加入到 250-500ml0.9%N氯化钠或 5%葡萄糖中 , 滴注时间不少于 60min.浓度不高于 2.0mg/ml 。

3.头孢美唑钠使用前应做皮肤过敏试验 : 说明书上提示：有可能引起休克，故应仔细问诊。另外，事前进行皮肤过敏试验为宜。

4.头孢美唑钠剂量过大。成人 1～ 2g/d ，分 2 次静注或静滴。难治性或严重感染可增加剂量至 4g/d 。

5.头孢美唑钠静脉滴注溶媒选择不当 :本效 1g（效价）溶于注射用水、氯化钠或葡萄糖注射液 10ml 中，缓慢注入。另外可加入补液中静脉滴注。溶解静脉滴注剂（ 100ml瓶）时，不得用注射用水溶解（因溶液不呈等张）。