Замке у вештачењу исхемијске Замке у вештачењу исхемијске болести срцаболести срца

Весна БабићВесна Бабић

Институт за медицину рада Србије Институт за медицину рада Србије

«Др Драгомир Карајовић» Београд«Др Драгомир Карајовић» Београд

ЗАМКЕЗАМКЕ

Да ли је постојала ИБС код преживелих и Да ли је постојала ИБС код преживелих и непреживелих и како је доказатинепреживелих и како је доказати

Ако је постојала или постоји – како Ако је постојала или постоји – како вештачити њене последице: соматске и вештачити њене последице: соматске и психичкепсихичке

Како вештачити материјалнуКако вештачити материјалну

Како вештачити нематеријалну штетуКако вештачити нематеријалну штету

Исхемијска болест срцаИсхемијска болест срцафактори ризикафактори ризика

Непроменљиви:Непроменљиви: Променљиви:Променљиви:

- доб - пушење цигарета- доб - пушење цигарета

- пол- пол - ХЛП - ХЛП

- наслеђе- наслеђе - хипертензија- хипертензија

- гојазност- гојазност

- ДМ- ДМ

- физичка неактивност- физичка неактивност

Нови: Нови: TGC, Lp A, homocistein, fibrinogen, CRP, IL 6TGC, Lp A, homocistein, fibrinogen, CRP, IL 6

ИБС облици:ИБС облици:

- Стабилна ангина пекторис- Стабилна ангина пекторис

- Вазоспастична ангина пекторис- Вазоспастична ангина пекторис

- Акутни коронарни синдром- Акутни коронарни синдром

- Изненадна срчана смрт- Изненадна срчана смрт

- Срчана инсуфицијенција- Срчана инсуфицијенција

- Поремећаји ритма и спровођења- Поремећаји ритма и спровођења

- Асимптоматска исхемијска болест- Асимптоматска исхемијска болест

Акутни коронарни синдромАкутни коронарни синдром

Нестабилна АП:Нестабилна АП:

- У мировању- У мировању

- Новонастала- Новонастала

- Крешчендо ( у појачању- Крешчендо ( у појачању, , погоршању)погоршању)

Акутни инфаркт миокарда:Акутни инфаркт миокарда:

- са СТ елевацијом ( - са СТ елевацијом ( STEMISTEMI))

- без СТ елевације (- без СТ елевације (NSTEMI)NSTEMI)

- са - са QQ зубцем зубцем

- без - без QQ зубца зубца

Процена тежине ИБСПроцена тежине ИБС

- Анатомски- Анатомски

- Функционално- Функционално

- Клинички- Клинички

- Присуством секвела- Присуством секвела

- Контрактилност миокарда- Контрактилност миокарда

- Дебљање миокарда- Дебљање миокарда

-Укупни функционални капацитет срца -Укупни функционални капацитет срца ( ( EF)EF)

Дијагностика ИБС Дијагностика ИБС II

- САП, НАП: - САП, НАП: хоризонтална/нисходна депресијахоризонтална/нисходна депресија ST ≥ 1 mm ST ≥ 1 mm у бар два релевантна одводау бар два релевантна одвода

- ВАП:- ВАП: елевација елевација ST ≥ 1 mmST ≥ 1 mm, СПАЗАМ, СПАЗАМ

ергоновин, метилергоновин, ацетилхолинергоновин, метилергоновин, ацетилхолин

- АИМ: - АИМ:

неоткривеннеоткривен 10-30%10-30%

први симптом ИБС код 50%први симптом ИБС код 50%

Дијагностика ИБС Дијагностика ИБС IIII

  

ДијагностикаДијагностика IIIIII

Критеријуми

Неопходни НЕКРОЗА

Допунски

Пораст и/или падCKMBmass, Troponinа T и I

Клиничка слика ЕКГ

Вијабилност/контрактилност миокарда леве коморе

Оклузија графта или коро-нарног крвног суда

Tроструки пораст - PCIПетоструки пораст – CABG

Неисхемијски узроци повишених Неисхемијски узроци повишених вредности ТРОПОНИНАвредности ТРОПОНИНА

1.1. Контузија срца, аблација, пејсинг, кардиоверзија и Контузија срца, аблација, пејсинг, кардиоверзија и ендомиокардна биопсијаендомиокардна биопсија

2.2. Акутна или хронична конгестивна срчана Акутна или хронична конгестивна срчана инсуфицијенцијаинсуфицијенција

3.3. Аортна дисекција, хипертрофична кардиомиопатијаАортна дисекција, хипертрофична кардиомиопатија

4.4. Тахи/бради аритмије, срчани блокТахи/бради аритмије, срчани блок

5.5. Рабдомиолиза код повреда срцаРабдомиолиза код повреда срца

6.6. Плућна емболија, значајна плућна хипертензијаПлућна емболија, значајна плућна хипертензија

7.7. Бубрежна инсуфицијенцијаБубрежна инсуфицијенција

8.8. Мождани удар, субарахноидно крвављењеМождани удар, субарахноидно крвављење

9.9. Амилоидоза, хемохроматоза, саркоидоза, склеродермаАмилоидоза, хемохроматоза, саркоидоза, склеродерма

10.10. Мио(пери)кардитисМио(пери)кардитис

11.11. Токсични ефекат лекова (Doxorubicin; 5-fluorouracil...)Токсични ефекат лекова (Doxorubicin; 5-fluorouracil...)

12.12. Сепса, глобална респираторна инсуфицијенцијаСепса, глобална респираторна инсуфицијенција

13.13. Опекотине које захватају >30% површине телаОпекотине које захватају >30% површине тела

Дијагностика Дијагностика IVIV

сегментни испади и губитак вијабилног сегментни испади и губитак вијабилног миокардамиокарда

ИСКЉУЧИТИ неисхемијски бол ИСКЉУЧИТИ неисхемијски бол

пери(миокардитис), валвуларна пери(миокардитис), валвуларна обољења, кардиомиопатије, плућна обољења, кардиомиопатије, плућна емболија, дисекција аортеемболија, дисекција аорте

Поузданије дијагностичке методеПоузданије дијагностичке методе

радионуклеидна вентрикулографијарадионуклеидна вентрикулографија

добутамински стрес тестдобутамински стрес тест

Дијагностика Дијагностика VV

ОШАМУЋЕНИ МИОКАРДОШАМУЋЕНИ МИОКАРД

- САП- САП

- ВАП- ВАП

- НАП- НАП

- КАРДИОПЛЕГИЈА- КАРДИОПЛЕГИЈА

- РЕПЕРФУЗИЈ- РЕПЕРФУЗИЈAA

- АИМ- АИМ

УСПАВАНИ МИОКАРДУСПАВАНИ МИОКАРД

пар дана / недељапар дана / недеља

- добутамински стрес тест- добутамински стрес тест

- ПЕТ- ПЕТ

- перфузиона - перфузиона сцинтиграфијасцинтиграфија

- радионуклеидна - радионуклеидна вентрикулографијавентрикулографија

Вештачење стања након преболелог Вештачење стања након преболелог АИМАИМ

Новонастали патолошкиНовонастали патолошки QQ зубци зубци

Постмортем патолошки налаз ожиљка или Постмортем патолошки налаз ожиљка или миокарда у ожиљавањумиокарда у ожиљавању

Губитак вијабилног миокарда у одсуству Губитак вијабилног миокарда у одсуству неисхемијских узроканеисхемијских узрока

ЗАКЉУЧАКЗАКЉУЧАК

ПредусловПредуслов

ДОКАЗ да постоји или да је постојала ИБСДОКАЗ да постоји или да је постојала ИБС

у било ком обликуу било ком облику

ВЕШТАЧЕЊЕВЕШТАЧЕЊЕ

- Претрпљеног физичког бола- Претрпљеног физичког бола

- Претрпљеног страха- Претрпљеног страха

- Умањења радне способности- Умањења радне способности

- Претрпљених душевних болова због - Претрпљених душевних болова због умањења животне активностиумањења животне активности

НА ПАЖЊИ !НА ПАЖЊИ !

ХВАЛА ХВАЛА

Приказ случаја судскомедицинског Приказ случаја судскомедицинског вештачењавештачења

Захтев из Републике Српске новембар Захтев из Републике Српске новембар

2009. године:2009. године:

Објективизација стања Објективизација стања кардиоваскуларног система кроз кардиоваскуларног система кроз

вештачење на ИМРСвештачење на ИМРС

Подаци из списаПодаци из списа

Учешће у рату у БИХ од 1992-1995.год. Учешће у рату у БИХ од 1992-1995.год.

Радна способност цењена на органима ПИО Републике Радна способност цењена на органима ПИО Републике Србије 1995.год. (након прележаног инфаркта Србије 1995.год. (након прележаног инфаркта миокарда на ратишту) од када је корисник миокарда на ратишту) од када је корисник инвалидске пензије. По основу учешћа у рату (ВРС) инвалидске пензије. По основу учешћа у рату (ВРС) излазио на ИК Републике Српске у новембру излазио на ИК Републике Српске у новембру 2009.године: 2009.године: Испитивање није завршено (не Испитивање није завршено (не постоји услов за утврђивање инвалидности јер постоји услов за утврђивање инвалидности јер дијагностички није разјашњено здравствено дијагностички није разјашњено здравствено стање осигураника).стање осигураника).

Предложено хоспитално испитивање и оцена Предложено хоспитално испитивање и оцена стања кардиоваскуларног система.стања кардиоваскуларног система.

ВМА кардиолошки извештај мај 1994.годинеВМА кардиолошки извештај мај 1994.године

ВМА кардиолошки извештај 21. септембар 1995. годинеВМА кардиолошки извештај 21. септембар 1995. године

ВМА кардиолошки извештај 9. октобар 1995.годинеВМА кардиолошки извештај 9. октобар 1995.године

Увидом у Холтер ЕКГ-а: с.р. 50/161/77’ 1675 Увидом у Холтер ЕКГ-а: с.р. 50/161/77’ 1675 VES, VTVES, VT > > 150/min, 2 150/min, 2 пара пара VESVES, све време преексцитација, све време преексцитација

Кардиолошки преглед ИМРСКардиолошки преглед ИМРС

АнамнестичкиАнамнестички: Повремено, при промени времена има : Повремено, при промени времена има бол у грудима, без пропагације, праћен бол у грудима, без пропагације, праћен презнојавањем повремено. презнојавањем повремено. Замарање и осећај Замарање и осећај недостатка ваздуха има при бржем ходу. Физички недостатка ваздуха има при бржем ходу. Физички не ради ништа тешко. Негира отицање ногу. не ради ништа тешко. Негира отицање ногу.

ОбјективноОбјективно: Свестан, еупноичан, вене врата : Свестан, еупноичан, вене врата неупадљиве. Пулмо: нормалан дисајни шум. Срчана неупадљиве. Пулмо: нормалан дисајни шум. Срчана радња ритмична, тонови јасни, без шума, ТА 160/90; радња ритмична, тонови јасни, без шума, ТА 160/90; фр 70/мин, јетра б.о. слезина б.о. Едема нема. фр 70/мин, јетра б.о. слезина б.о. Едема нема.

ЕКГЕКГ: с.р. PQ 0,12 delta talas, rS u D3, aVF; R u V2: с.р. PQ 0,12 delta talas, rS u D3, aVF; R u V2; ; блага блага нисходнанисходна ST ST депресија са плитко негативнимдепресија са плитко негативним T u T u D1, aVL, V4-V6.D1, aVL, V4-V6.

ИМРС Кардиолошки прегледИМРС Кардиолошки прегледЕКГЕКГ

ИМРС ехокардиграфија 16. фебруар 2010.годинеИМРС ехокардиграфија 16. фебруар 2010.године

ИМРС тест физичким оптерећењем 8. март 2010.годинеИМРС тест физичким оптерећењем 8. март 2010.године

ИМРС радионуклеидна вентрикулографија 25. март ИМРС радионуклеидна вентрикулографија 25. март 2010.године2010.године

ИМРС Радионуклеидна вентрикулографија 25. март ИМРС Радионуклеидна вентрикулографија 25. март 2010.године2010.године

Globalna funkcija leve komore Globalna funkcija leve komore snižena EF snižena EF 45%, 45%,

regionalne EF snižene regionalne EF snižene inferiorno i inferiorno i inferoseptalno 31% i 39%, inferoseptalno 31% i 39%,

Aplitudna analiza pokazuje smanjene Aplitudna analiza pokazuje smanjene amplitude srčanih kontrakcija amplitude srčanih kontrakcija i i inferoseptalnom regionu inferoseptalnom regionu gde se u faznoj gde se u faznoj slici zapaža i kašnjenje kontrakcijaslici zapaža i kašnjenje kontrakcija

Дијагностичка спецификација оштећења здрављаДијагностичка спецификација оштећења здравља::

- - Hypertensio arterialis - Hypertensio arterialis - Povišen krvni pritisakPovišen krvni pritisak

- - Syndroma WPW - Syndroma WPW - Volf-Parkinson Vajtov Volf-Parkinson Vajtov sindromsindrom

- - Cicatrix myocardii parietis inferoposterioris in Cicatrix myocardii parietis inferoposterioris in obs. -obs. - присуство ожиљка доњег и задњег присуство ожиљка доњег и задњег зида миокарда леве коморе у опсервацијизида миокарда леве коморе у опсервацији

- - Cardiomyopathia chronica ishaemica Cardiomyopathia chronica ishaemica compensata - compensata - Компензована хронична Компензована хронична исхемијска кардиомиопа- тија исхемијска кардиомиопа- тија

- - Angina pectoris -Angina pectoris - бол у грудима бол у грудима

МИШЉЕЊЕМИШЉЕЊЕ::

НЕМА сигурних критеријума за потврду НЕМА сигурних критеријума за потврду дијагнозе преболелог инфаркта дијагнозе преболелог инфаркта миокарда, али налаз иде у прилог миокарда, али налаз иде у прилог преболелом инфаркту миокарда доњег преболелом инфаркту миокарда доњег зида са последичним умањењем зида са последичним умањењем систолне функције леве коморесистолне функције леве коморе

Вештачење радне способности захтева:Вештачење радне способности захтева:

КоронарографијуКоронарографију

Холтер мониторинг ЕКГ-аХолтер мониторинг ЕКГ-а