آزمایشات غربالگری و تاییدی تعیین بتاالکتامازهای با طیف گسترش

(ESBLsیافته) در باسیل های گرم منفی

دکتر هنگامه زندی

عضو هیئت علمی گروه میکروب شناسیدانشگاه علوم پزشکی شهید صدوقی یزد

92/12/8

ها بیوتیک آنتی اثر مکانیسم

Inhibition of Cellwall synthesisPenicillinsCephalosporinsCarbapenemsGlycopeptides

Protein synthesisMacrolidesChloramphenicolTetracyclineAminoglycosides

DNA synthesisFluoroquinolones

RNA synthesisRifampicin

Folic acidsynthesisSulfonamidesTrimethoprim

β-lactams

ẞ-lactams

Penicillins

Natural penicillins: benzylpenicillin (penicillinG), phenoxymethyl penicillin (penicillin V)

Penicillinase – resistant penicillins methicillin, naficillin, oxacillin, cloxacillin

Active against all ß-hemolytic streptococci, meningococci and most G(+) anaerobes, poor activity against G(-) rods.

Similar to natural penicillins ,except enhanced activity against Staphylococci

penicillins Broad-spectrum

penicillins : aminopenicillins (ampicillin , amoxicillin , carbenicillin, ticarcillin), ureidopenicillins (piperacillin)

ß-Lactam with ß-lactamase inhibitor: ampicillin/sulbactam , amoxicillin/clavulanate , ticarcillin/clavulanate , piperacillin/tazobactam

Activity against G(+) cocci , active against some G(-) rods with piperacillin the most active

Activity similar to natural ß-lactams, plus improved activity against ß-lactamase producing Staphylococci and selected G(-) rods, not all ß-lactamases are inhibited , piperacillin/tazobactam is most active

Cephalosporins and cephamycins

Narrow spectrum : )Cephalosporin I( cephalexin,

cephalothin, cefazolin, cephapirin, cephradine

Expanded-spectrum cephalosporins :

(Cephalospoin II) cefaclor, cefuroxime

Activity equivalent to oxacillin against G(+) bacteria , some G(-) activity (E.coli, klebsiella, p.mirabilis,…)

Activity equivalent to oxacillin against G(+) bacteria, improved G(-) activity (Enterobacter, Citrobacter, Proteus)

Cephalosporins and cephamycins Expanded-

spectrum cephamycins :

cefotetan,cefoxitin

Broad spectrum : ( cephalospoin III)

cefexime, cefotaxime, ceftriaxone, ceftazidime

Extended spectrum:

(cephalosporin IV) cefepime, cefpirome

Activity similar to expanded-spectrum cephalosporins but less susceptible to ßlactamase

Activity equivalent to oxacillin against G(+) bacteria, improved G(-) activity to include Pseudomonas

Activity equivalent to oxacillin against G(+) bacteria, marginally improved G(-) activity

Action of a b-lactamase

NO

COOH

S

HN

OCOOH

S

OH

Active penicillin

Inactive penicilloateH2O

اكسي 1980ازسال بنام بيوتيكي آنتي جديد گروههايبتاالكتاماز هيدروليتيك فعاليت به نسبت كه ايمينوسفالوسپورين

مورد منفي گرم هاي باكتري جدي عفونتهاي درمان جهت بوده مقاوم. است گرفته قرار استفاده

در ها آزترئونام و وسيع طيف هاي سفالوسپورين از استفاده رواجاز جديدي دسته بروز به منجر باكتريال، عفوني هاي ي بيمار درمان

. است شده الطیف وسیع های بتاالکتاماز نام به آنزيمها اين آنزیمTEM سال در بار اولین فردی 1965، خون کشت از

.Temoneriaبنام شد گزارش

ESBLs

Class Active site Examples

A Serine TEM1-,SHV-1, KPCs, most ESBLs including CTX-M-1

B Zinc Metallo-beta-lactamases; VIM,IMP,SPM

C Serine AmpC

D Serine OXA

1963 Ampicillin; 1st broad spectru penicillin

1965 TEM -lactamases in E. coli

1969 TEM -lactamase in P. aeruginosa

1974 TEM in H. influenzae & N. gonorrhoeae

Now TEM in 30-60% E. coli & enterobacteria & in 5-20% of H. influenzae & gonococci

ESBLsانتشار

که هستند هایی انزیم الطیف، وسیع های بتاالکتاماز: آیند می بوجود زیر های بروش

مولد های پالسمید به وابسته های ژن در موتاسیونمانند شایع های TEM-1بتاالکتاماز ، SHV-1 وOXA-10

های بتاالکتاماز مانند طبیعی های آنزیم در موتاسیونCTX-M

ESBLs. شوند می مهار کالوالنیک اسید توسط ،

ESBLs

کننده تولید منفی گرم های ESBLsباسیل K. oxytoca K.pneumoniae E.coli P.mirabilis Enterobacter cloacae E. aerogenes Serratia marcesens Citrobacter diversus Providencia stuartii Proteus mirabilis Salmonella typhimurium Pseudomonas aeruginosa Burkholderia cepacia Acinetobacter

Extended Espectrum Beta-Lactamases

کننده تولید های ها، ESBLsباکتری سیلین پنی تمام به. هستند مقاوم آزترونام و سفالوسپورینها

( و سالباکتام کالوالنیک، اسید بتاالکتاماز های کننده مهار بوسیله. شوند( می مهار تازوباکتام

TEM (IRT) ESBLs شده بتاالکتامازگزارش کننده مهار به مقاوماست.

ESBLs. نیستند فعال ها کارباپنم و سفامایسین مقابل در

کننده کد های به ESBLsپالسمید مقاومت های ژن است ممکن. کنند- حمل را ها آمینوگلیکوزید و تریمتوپریم سولفامتوکسازول

کننده تولید های سویه در است مقاومت ESBLsممکن ،. شود یافت ها فلوروکینولون به کروموزومی

ESBLs

های پاتوژن توسط اغلب الطیف وسیع بتاالکتامازهایبیمارستان مختلف بخشهای در بیمارستانی های عفونت

شود می دیده هاICUسوختگیانکولوژیاطفال

اند- نموده ایجاد گیری همه مختلف های کشور در

ESBLs

شناسایی پيشنهاد ESBLجهت مختلف روش چندین ها: است شده

نسبت يافته كاهش حساسيت براي اوليه غربالگري يك( پيشنهادي هاي بيوتيك آنتي CLSI ) Clinicalبه and

Laboratory Standards Institute . است

اثر اثبات براي تأييدي، هاي آزمون انجام سپسمهار يك و نشانگرسفالوسپورين يك بين سينرژيسم

. باشد مي بتاالكتامازي كننده

ESBLs

: اولیه مانند ) غربالگری سوم نسل های سفالوسپورین به نسبت مقاومت) سفتریاکسون و سفوتاکسیم سفتازیدیم،

Disk diffusionBroth microdilution

: تاییدی مورد آزمایشات سفوتاکسیم و سفتازیدیم به مقاوم های ایزولهمیگیرند قرار بررسی

Double Disk synergy testCombination diskEtest

: ها بیوتیک آنتی از استفاده باCeftazidimeCeftazidime /clavulanic acid

و CefotaximeCefotaxime/clavulanic acid

مولد های باکتری ESBLsشناسایی

رشد عدم هاله نيك اگر كالوو حاوي هاي يسك د اطرافي مساو يا بزرگتر نيك 5mmاسيد كالوو بدون به نسبت

کننده تولید توان می را نظر مورد يه سو باشد اسيدESBLs. گرفت نظر در

Combination Disk method

ان- اطراف در و شده گذاشته مرکز در کالوالنیک اسید حاوی دیسک . بصورتیکه شود می گذاشته سفوتاکسیم و سفتازیدیم های دیسک

دقیقا دیسک دو مرکز از مرکز . 2فاصله باشد میلیمترو - سفالوسپوین دیسک دو بین در رشد عدم هاله افزایش

اسید .مثبتکالوالنیک شود می تلقی

Double Disk Synergy Test (DDST)

Etest for ESBLs

Cefotaxime

Cefotaxime+

clavulanate

Etest for ESBLsCefotaxime

Cefotaxime+

clavulanate

تاییدی بروش ESBLآزمایشEtest

تاییدی بروش ESBLآزمایشEtest

تاییدی بروش ESBLآزمایشEtest

تاییدی آزمایشات مقایسهESBLs

Pro Contra

Double disc Cheap Best disc spacing varies with strain

Combination disc

Cheap, sensitive & specific

Batch variation;

Controls critical

Etest Sensitive

Internally controlled

More expensive; False +ve's with K1 in K. oxytoca

شبه های شوند، AmpCآنزیم می کد پالسمید توسط کهمشابه کاهش ESBLالگویی به منجر که داشته ها

و ها سفالوسپورین ها، سیلین پنی به نسبت حساسیتهمچنین و ها آزترونام .سفامایسین شود می

انتقالند قابل ها باکتری بین های آنزیم از پالسمید واسطه با ها انزیم این

اند، گرفته منشا ها باکتری سایر در طبیعی کروموزومیدر .E.coliو K.pneumoniaeاساسا شوند می یافت

برخالفESBLs نمی مهار کالوالنیک اسید توسط ،شوند.