Доцент кафедры кардиологии и функциональной...

ЭКГ диагностика аритмий, ЭКГ диагностика аритмий,

связанных с нарушением связанных с нарушением функции автоматизма. ЭКГ функции автоматизма. ЭКГ

диагностика экстрасистолий, эхо-диагностика экстрасистолий, эхо-комплексов, парасистолий.комплексов, парасистолий.

Доцент кафедры кардиологии и Доцент кафедры кардиологии и функциональной диагностики НМАПО функциональной диагностики НМАПО

им.П.Л.Шупика им.П.Л.Шупика Зайцева В.И.Зайцева В.И.

Этиология нарушений ритма сердца Этиология нарушений ритма сердца (аритмогенные (аритмогенные факторы):факторы):• любые болезни сердечно-сосудистой системылюбые болезни сердечно-сосудистой системы — атеросклероз — атеросклероз коронарных артерий с коронарных артерий с ишемией миокардаишемией миокарда (ИМ, Стенокардия), (ИМ, Стенокардия), миокардиты, кардиомиопатии, пороки сердца, пролапс клапанов, миокардиты, кардиомиопатии, пороки сердца, пролапс клапанов, болезни перикарда, СД, болезни перикарда, СД, выраженные ГЛЖвыраженные ГЛЖ при АГ или при АГ или ГПЖГПЖ при ХЛС, при ХЛС, закрытые травмы сердца, инволюционные процессы при старении закрытые травмы сердца, инволюционные процессы при старении организма;организма;• изменение течения электрических процессовизменение течения электрических процессов в пейс-мекерных в пейс-мекерных клетках сердца; поражения СУ и проводящей системы сердца клетках сердца; поражения СУ и проводящей системы сердца врожденного или приобретенного генеза (СССУ или врожденного или приобретенного генеза (СССУ или WPWWPW););• нарушения нервной регуляции сердца:нарушения нервной регуляции сердца: НЦА, органические НЦА, органические поражения ЦНС, преобладание активности САС любого генеза поражения ЦНС, преобладание активности САС любого генеза (тиреотоксикоз, ХСН, (тиреотоксикоз, ХСН, ↑ФН↑ФН), особенно на фоне имеющихся органических ), особенно на фоне имеющихся органических заболеваний сердца;заболеваний сердца;• механическое раздражение сердцамеханическое раздражение сердца (катетеризация, ангиография);(катетеризация, ангиография);• токсические воздействия:токсические воздействия: алкоголь, никотин, наркотики, ЛС (ряд алкоголь, никотин, наркотики, ЛС (ряд ААП, например хинидин), промышленные яды, соли тяжелых металлов;ААП, например хинидин), промышленные яды, соли тяжелых металлов;• патология КЩС и обмена электролитовпатология КЩС и обмена электролитов ((↓ ↓ KK++,, CaCa+2+2, , NaNa++ и и MgMg+2+2 вследствие форсированного диуреза, рвоты);вследствие форсированного диуреза, рвоты);• экстракардиальные заболевания:экстракардиальные заболевания: патология ЖКТ, тяжелая ХОБЛ патология ЖКТ, тяжелая ХОБЛ или ТЭЛА (или ТЭЛА (выраженная гипоксия – провокаторвыраженная гипоксия – провокатор), тиреотоксикоз, климакс;), тиреотоксикоз, климакс;• рефлекторное влияние на сердце со стороны внутренних рефлекторное влияние на сердце со стороны внутренних органоворганов (при глотании, натуживании, перемене положения тела);(при глотании, натуживании, перемене положения тела);• стрессстресс (с развитием гиперадреналинемии, гипокалиемии и анемии). (с развитием гиперадреналинемии, гипокалиемии и анемии).

К К сердечным аритмиямсердечным аритмиям относят изменение нормальной относят изменение нормальной частоты, регулярности и источника возбуждения сердца, частоты, регулярности и источника возбуждения сердца, а также нарушения связи или последовательности между а также нарушения связи или последовательности между активацией предсердий и желудочковактивацией предсердий и желудочков

І. Аритмии вследствие изменения автоматизма СУ и (или) подчиненных центров

• Изменение частоты и регулярности возбуждений СУ.• Эктопические комплексы или ритмы вследствие относительного

или абсолютного преобладания автоматизма подчиненных центров.

ІІ. Аритмии, основанные на механизме re-entry• Реципрокные комплексы и ритмы (эхо-удары и эхо-ритмы).• Экстрасистолия.• Пароксизмальные тахикардии.

ІІІ. Аритмии вследствие комбинированного нарушения процессов образования и проведения импульса

• Парасистолия

Миокардиальные клетки с быстрым и Миокардиальные клетки с быстрым и медленным электричеким ответоммедленным электричеким ответом

Изменение частоты и Изменение частоты и регулярности возбуждений СУрегулярности возбуждений СУ

• Синусовая тахикардия Синусовая тахикардия >>90 уд/мин 90 уд/мин <<140-180 уд/мин140-180 уд/мин

• Синусовая брадикардия Синусовая брадикардия << 60 уд/мин 60 уд/мин• Синусовая аритмия ∆ Р-Р Синусовая аритмия ∆ Р-Р >> 0,12 с 0,12 с• Ригидный синусовый ритм ∆ Р-Р Ригидный синусовый ритм ∆ Р-Р << 0,05 с 0,05 с• Остановка СУ (Остановка СУ (sinus arrestsinus arrest))• CCCCCCУУ• Вентрикулофазная синусовая аритмияВентрикулофазная синусовая аритмия

Изменение частоты и Изменение частоты и регулярности возбуждений СУрегулярности возбуждений СУ

Рис. 6.4. Ритмограмма, полученная у больного с развитым блоком предсердно-желудочкового проведения и проявлением активности латентного водителя ритма в области предсердно-желудочкового соединения. Если сравнить длительность интервала Р—Р в цикле, содержащем комплекс QRS, с длительностью интервала Р—Р в цикле, не содержащем возбуждения желудочков, то окажется, что во втором случае интервал Р—Р короче. Это является характерным признаком вентрикулофазной синусовой аритмии.

Остановка СУ (Остановка СУ (sinus arrestsinus arrest))

Синусовая брадикардияСинусовая брадикардияСинусовая тахикардияСинусовая тахикардия

Синдром слабости синусового Синдром слабости синусового узла (ЭКГ признаки)узла (ЭКГ признаки)

Тип І – устойчивая синусовая брадикардия (< 50 уд/мин)

Тип ІІ – СА блокада или остановка СУ

Тип ІІІ – синдром брадикардии-тахикардии

Синдром слабости синусового Синдром слабости синусового узла (ЭКГ признаки)узла (ЭКГ признаки)

Медленные выскальзывающиеМедленные выскальзывающие (замещающие) комплексы или (замещающие) комплексы или

ритмыритмыУсловия появленияУсловия появления

• При угнетении автоматизма СУ до уровня При угнетении автоматизма СУ до уровня более низкого, чем автоматизм латентных более низкого, чем автоматизм латентных водителей ритмаводителей ритма

• При блокаде проведения синусовых импульсовПри блокаде проведения синусовых импульсовИнтервал выскальзывания = автоматизму подчиненного центраИнтервал выскальзывания = автоматизму подчиненного центра

Монотопные и политопные выскальзывающие комплексыМонотопные и политопные выскальзывающие комплексы

3 подряд и более выскальзывающих удара, разделенных равными интервалами –

медленный выскальзывающий (замещающий) ритм

Особая форма зубца Р Особая форма зубца Р при левопредсердных комплексах.при левопредсердных комплексах.

А— у больных с нормальными размерами А— у больных с нормальными размерами предсердий; предсердий; В —при увеличении правого предсердия; В —при увеличении правого предсердия; С — при увеличении левого предсердия.С — при увеличении левого предсердия.

Название импульсов или ритмов Центры автоматизмаНазвание импульсов или ритмов Центры автоматизма ЧСС, уд/минЧСС, уд/мин ИВ, ИВ, mcmc

Верхне- и Верхне- и среднепредсердныесреднепредсердные

Правое и левое Правое и левое предсердиепредсердие

60 - 6560 - 65 1000 – 9201000 – 920

НижнепредсердныеНижнепредсердные Нижние отделы П и Л Нижние отделы П и Л предсердия, прилегающие предсердия, прилегающие к АВ узлук АВ узлу

45 - 6045 - 60 1330 - 10001330 - 1000

АВ-соединения с одно-АВ-соединения с одно-временным возбуждени-временным возбуждени-ем П и Ж ем П и Ж

Дистальная 1/3 АВ узла (Дистальная 1/3 АВ узла (N-N-HH зона) зона)

40 - 5040 - 50 1500 - 12001500 - 1200

АВ соединения с пред-АВ соединения с пред-шествующим возбужде-шествующим возбужде-нием Жнием Ж

Общий ствол п. ГисаОбщий ствол п. Гиса 35 - 5035 - 50 1700 - 12001700 - 1200

Высокий Высокий идиовентрикулярныйидиовентрикулярный

Специализированные Специализированные клетки МЖП, дистальнее клетки МЖП, дистальнее общего ствола п.Гисаобщего ствола п.Гиса

35 - 4535 - 45 1700 - 13301700 - 1330

ИдиовентрикулярныйИдиовентрикулярный Ножки п.Гиса, их ветви, Ножки п.Гиса, их ветви, клетки Пуркиньеклетки Пуркинье

25 - 4025 - 40 2400 - 15002400 - 1500

Уровень автоматизма основных эктопических Уровень автоматизма основных эктопических (физиологических) водителей ритма(физиологических) водителей ритма

Медленные выскальзывающие Медленные выскальзывающие (замещающие) комплексы и ритмы(замещающие) комплексы и ритмы

Выскальзывающие удары:Выскальзывающие удары:а),б) – АВ-узловые;а),б) – АВ-узловые;в) - желудочковыйв) - желудочковый

Выскальзывающие ритмы:Выскальзывающие ритмы:а) - предсердныйа) - предсердныйб),в) – АВ-узловые;б),в) – АВ-узловые;г) - желудочковыйг) - желудочковый

Медленный выскальзывающий ритм АВ соединения Медленный выскальзывающий ритм АВ соединения с предшествующим возбуждением желудочков. с предшествующим возбуждением желудочков. Частота ритма 48 в 1 мин, Частота ритма 48 в 1 мин, чередование интервалов чередование интервалов RR--PP': 200-120—200 мс и т. д.': 200-120—200 мс и т. д.

Замещающий медленный идиовентрикулярный ритм Замещающий медленный идиовентрикулярный ритм на фоне ФП и полной АВ блокады (синдром Фридерика). на фоне ФП и полной АВ блокады (синдром Фридерика). Интервалы Интервалы RR — — RR = 1830 — 1900 мс. = 1830 — 1900 мс.

Медленные выскальзывающие ритмыМедленные выскальзывающие ритмы

Ускоренные выскальзывающие Ускоренные выскальзывающие комплексы или ритмыкомплексы или ритмы

Локализация Характеристика Частота

Предсердные Чувствительны к вагусным воздействиям, постепенно замедляются

Атропин и симпато-мимметики стимулируют

До 100-120 уд/мин

АВ-соединение (непароксизма-льная тахикардия)

При дигиталисной интокси-кации, ревмокардите, первые 2-3 дня ИМ (нижнезадние)

QRS узкие, зубцы Р отсутствуют

От 60 до 100-120 уд/мин

Желудочки (ускоренный идиовентрикулярный ритм)

20-36% больных в первые 48 часов ИМ задней локализации

QRS широкие, у 2/3 больных – АВ-диссоциации

От 55 до 100-120 уд/мин

Механизм: Механизм: усиление автоматической активности подчиненных центров

NB! NB! Интервал выскальзывания всегда превышает R-R основного (синусового) ритма

Ускоренные выскальзывающие Ускоренные выскальзывающие комплексы или ритмыкомплексы или ритмы

Миграция суправентрикулярного Миграция суправентрикулярного водителя ритмаводителя ритма

ЭКГ признаки:ЭКГ признаки:

1)1) изменения формы и/или полярности зубцов Р,изменения формы и/или полярности зубцов Р,

2)2) образование сливных зубцов Р,образование сливных зубцов Р,

3)3) различия в длительности интервалов различия в длительности интервалов P-RP-R при при A-VA-V проведении 1:1, проведении 1:1,

4)4) колебания интервалов Р-Р.колебания интервалов Р-Р.

Миграция суправентрикулярного Миграция суправентрикулярного водителя ритмаводителя ритма

A-A-В диссоциацияВ диссоциация

Механизмы:Механизмы:1)1) угнетение автоматизма СУ,угнетение автоматизма СУ,2)2) СА блокада,СА блокада,3)3) неполная неполная AAВВ блокада,блокада,4)4) усиление автоматизма подчиненных усиление автоматизма подчиненных

центров,центров,5)5) различные комбинации 1, 2, 3, 4.различные комбинации 1, 2, 3, 4.

Независимая активация предсердий и желудочков,Независимая активация предсердий и желудочков,

несмотря на отсутствие между ними полной антероградной блокады.несмотря на отсутствие между ними полной антероградной блокады.

A-A-В диссоциация (формы)В диссоциация (формы)

Полная Полная AAВ диссоциация:В диссоциация:

1) c фиксированным положением зубцов Р позади QRS – изоритмическая,

2) с небольшими перемещениями зубцов Р вокруг QRS.

Неполная Неполная AAВ диссоциация:В диссоциация:

1) с завершившимися захватами желудочков,

2) с частичными захватами желудочков,

3) со скрытой разрядкой центра AV-соединения без захвата желудочков.

Полная АВ диссоциацияПолная АВ диссоциация (до и после синдромома (до и после синдромома WPWWPW))После замедления синусового ритма с 81 до 71 в 1 мин появляется ускоренный ритм из АВ-соединения с той же частотой, в АВ комплексах QRS исчезает волна ∆


Разобщение двух ритмов: синусового (с частотой 80 в мин) и тахикардитического желудочкового (с частотой 120 в мин). 2-й комплекс QRS — полный захват желудочков. Комплексы, отмеченные стрелкой, — сливные (частичный захват желудочков)

Реципрокные комплексы и ритмы Реципрокные комплексы и ритмы (эхо-удары и эхо-ритмы)(эхо-удары и эхо-ритмы)

Условия появления петли Условия появления петли re-entryre-entry::

1.1.Существование двух каналов проведенияСуществование двух каналов проведения

и односторонней блокады одного из них.и односторонней блокады одного из них.

2.2.Наличие потенциально замкнутой петлиНаличие потенциально замкнутой петли

движения импульса.движения импульса.

3.3.Общее замедление скорости Общее замедление скорости

распространения импульса (ни в однойраспространения импульса (ни в одной

точке петли волна возбуждения точке петли волна возбуждения

не встречается с зоной рефрактерности)не встречается с зоной рефрактерности)

Реципрокные комплексы и Реципрокные комплексы и ритмы ритмы

(эхо-удары и эхо-ритмы)(эхо-удары и эхо-ритмы)

АВ реципрокный (эхо) комплекс. Интервал R—Р'=230 см Ритм АВ соединения с предшествующим возбуждением желудочков

ЭкстрасистолияЭкстрасистолия

Электрофизиологическая основа экстрасистолийЭлектрофизиологическая основа экстрасистолий • циркуляция волны возбуждения («re-entry») – ведет себя как локальный,

ненормальный электрический генератор (источник импульсов), пересиливающий активность СУ.

• постпотенциалы и триггерная активность — повторная электрическая активность, возникающая из-за замедления постдеполяризации вследствие нарушений трансмембранных ионных каналов. Ранняя (в конце реполяризации) или поздняя (в начале фазы покоя) деполяризации -причина предсердных и желудочковых аритмий. В состоянии выраженной ишемии (формирование ИМ) может возникать тригерная активность, вызывающая аритмию на границе нормальная/ишемизированная ткань. Аритмогенный субстрат - фиброзная ткань (импульс "блуждает" по ее "ячеистой" структуре и потенциал действия возникает позже);

• аномальный (ускоренный) очаг автоматизма - вследствие снижения максимального диастолического потенциала и роста собственной частоты деполяризации клеток.

Преждевременное возбуждение всего сердца или его отделаПреждевременное возбуждение всего сердца или его отдела

• предсердные — зубец P предшествует обычному комплексу QRS (возбуждение желудочков идет обычным путем); неполная компенсаторная пауза. Обычно не имеют: симптоматики, клинического и диагностического значения;• ЭС из АВ узла — зубец P (-)(за счет обратного направления возбуждения к предсердиям), или P, который наслаивается на QRS (одновременное возбуждение предсердий и желудочков), или P ретроградный, идущий после «волны» QRS;• желудочковые — (верифицируют по грудным отведениям): нет зубца P перед расширенным (>0,12 секунды) и деформированным QRS (похож на блокады ножек пучка Гиса); желудочковые комплексы и зубец Т «смотрят в разные стороны»; полная компенсаторная пауза. жЭС бывают: • по времени возникновения — сверхранние, ранние, средние, поздние;• по виду — 1) монофокусные мономорфные, 2) монофокусные, полиморфные, 3) бифокусные, 4) полиморфные (политопные). • интерполированные экстрасистолы

Экстрасистолы Экстрасистолы по месту возникновения:по месту возникновения:


1 2

1 – период уязвимости цикла предсердий2 – период уязвимости цикла желудочков (30мс)

Предэктопический интервалПредэктопический интервал

«Индекс преждевременности» ЖЭ = интервал сцепления («Индекс преждевременности» ЖЭ = интервал сцепления (Q-RQ-R)/)/Q-TQ-T предшествующего синусового удара предшествующего синусового удара

ИП < 1,0 – ранние ЖЭ, ИП < 0,85 - сверхранниеЖЭИП < 1,0 – ранние ЖЭ, ИП < 0,85 - сверхранниеЖЭ

Классификация желудочковых ЭС по ЛаунуКлассификация желудочковых ЭС по Лауну

Класс

ЭКГ за 24 часа(холтеровское мониторирование)

ЭКГ

0 Нет ЭС Нет ЭС

1 Изолированные, одинаковые, <30/час

То же, < 3/мин

2 То же, но >30/час То же, но >1/мин

3 Полиморфные То же

4 Злокачественные — групповые (2 ЭС подряд), залповые (>3 ЭС подряд) и неустойчивая ЖТ

То же

5 «Ранние» (по типу «R на T») (волна Т – ранимый период в сердечном цикле и жЭС, попадающие на нее,могут вызвать ЖТ)

То же

ПарасистолииПарасистолииСущность:Сущность: Одновременная активность двух центров, один из которых Одновременная активность двух центров, один из которых

«защищен» от другого и каждый способен вызывать деполяризацию «защищен» от другого и каждый способен вызывать деполяризацию миокарда предсердий и/или желудочковмиокарда предсердий и/или желудочков

1.1. Брадикардитическая форма парасистолии с блокадой входаБрадикардитическая форма парасистолии с блокадой входа – ЧСС – ЧСС СУ > ЧСС парацентра + блокада входа парацентраСУ > ЧСС парацентра + блокада входа парацентра

2.2. Тахикардитическая форма парасистолии с блокадой выходаТахикардитическая форма парасистолии с блокадой выхода - - ЧСС ЧСС СУ < ЧСС парацентра + блокада выхода парацентраСУ < ЧСС парацентра + блокада выхода парацентра

3.3. Парасистолическая тахикардия Парасистолическая тахикардия - ЧСС СУ < ЧСС парацентра - ЧСС СУ < ЧСС парацентра (блокада выхода отсутствует)(блокада выхода отсутствует)

4.4. Интермиттирующая формаИнтермиттирующая форма – периодическая остановка парацентра – периодическая остановка парацентра

ЭКГ-признаки:ЭКГ-признаки:

1.1. Непостоянство предэктопических интервалов (разница >0,06-0,08 с)Непостоянство предэктопических интервалов (разница >0,06-0,08 с)

2.2. Правило общего делителя (кратчайший интервал между двумя Правило общего делителя (кратчайший интервал между двумя парасистолами укладывается целое число раз во все другие)парасистолами укладывается целое число раз во все другие)

3. 3. Наличие сливных комплексовНаличие сливных комплексов

ПарасистолииПарасистолии

ПарасистолииПарасистолии

Непрерывная запись ЭКГ больного с желудочковой парасистолией. Второй и четвертый парасистолические комплексы QRS сливаются с синусовыми.

Доцент кафедры кардиологии и функциональной...

Documents