医療計画（精神疾患）指標の活用方法等について（平成２４年４月２７日説明会資料）

国立精神・神経医療研究センター精神保健研究所　社会精神保健研究部

伊藤　弘人

医療法と医療計画厚生労働大臣は基本方針を定める（第 30条の

3）

厚生労働大臣は基本方針を定める（第 30条の

3）

厚生労働大臣は、技術的事項について必要な助言ができる（第 30条の8）

厚生労働大臣は、技術的事項について必要な助言ができる（第 30条の8）

医政局長通知（ 3月 30日）医政局長通知（ 3月 30日）

医政局指導課長通知（ 3 月 30日）

医政局指導課長通知（ 3 月 30日）

「疾病・事業及び在宅医療に係る医療体制について」

「医療計画について」

厚生労働省告示改正（平成 24年 3月 22

日）

厚生労働省告示改正（平成 24年 3月 22

日）「医療提供体制の確保に関する基本方針」

都道府県は基本方針に即して、かつ地域の実情に応じて医療計画を定める（第 30 条の 4第１項）都道府県は基本方針に即して、かつ地域の実情に応じて医療計画を定める（第 30 条の 4第１項）

医療計画（各都道府県）

医療計画（各都道府県）

医療法

医療法

医療の質の評価と改善のメカニズム

利用者・患者

専門家支払者利用度審査（レセプト）

法律、政府

医療提供者

医師法等の身分法医療法（構造、医療安全、医療監視、情報提供、病床、医療計画）

健康保険法（診療報酬）

アカデミア

精神保健福祉法 ( 例：精神保健指定医、精神医療審査会 )

第三者評価 (1997-)

地方自治体

患者の選択 (2007)

ケアプロセス 学会認定　スタンダード（指針）

情報提供

(2007)

医療計画（ 2007）

Ito H. Changes in the remuneration system for psychiatric care in Japan. Die Psychiatrie 2011.

精神保健医療福祉マトリックス：定義と例

(A) インプット

(B) プロセス (c) アウトカム

定義 投入した資源 サービスを提供で行った活動

機能、有病率、死亡率などの変化

(1) 国・地方

(1A) 精神保健医療福祉関係費、法律、政策

(1B) 入院率、ガイドライン、標準ケア

(1C) 自殺率、ホームレス率、等

(2)地域 (2A) 病院・地域ケアのバランス、ニーズ測定

(2B) サービス利用数、評価活動

(2C) 自殺率、アウトカム集計、身体合併症・依存症率

(3)患者・　利用者

(3A) 利用者個人にニーズ測定

(3B) 継続性、ケアプロセス

(3C) 症状の軽減、満足度、生活の質、障害の程度

Thornicroft G & Tansella M. The Mental Health Matrix. Cambridge press, 1999.

既存資料による指標の作成・提示例（埼玉県） *

• 外来指標、入院・在院指標、社会復帰指標、地域・行政関連指標、その他の指標で全国平均からの変位と変化を図示

注：平成7 年～ 16年のデータに基づいて作成されている。*岩 榮．精神保健サービスの評価とモニタリングに関する研究．平成﨑 14~16年度厚生労働科学研究総合研究報告書． 2005 ．

なぜ今、指標か

http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/iryou_keikaku/dl/shiryou_a-2.pdf

今回の改正で、「課題の抽出→数値目標→施策→評価→改善→施策→・・・」が強化されたため

指標のイメージ

http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/iryou_keikaku/dl/shiryou_a-2.pdf

目標項目 現状

値数値目標

目標達成までの時期

実施する施策

評価体制

1年後 ○年後最終評価

数値 施策・事業の達成状況価

今後の取組方針

数値

達成状況価

今後の方針

急性心筋梗塞地域連携クリティカルパス導入医療圏数

２医療圏

５（全）医療圏

３年後

地域連携クリティカルパスモデル事業

医療審議会

３医療圏

全体的に順調比較的順調一部に努力を要する全体的に努力を要する

現在の事業を継続 　 　 　 　

○ 抽出された課題をもとに目標項目・数値目標を設定し、施策・事業を策定（ plan）・実施（ do）、評価（ check）、改善（ act）

精神疾患の医療体制（イメージ）

○地域移行支援○地域定着支援○生活技能支援○ 就労支援○ 職場復帰支援

【治療～回復】

障害福祉サービス事業所、相談支援事業所　　　　　　等

○ 服薬中断防止○アウトリーチ

【社会復帰（外来）】○○精神科病院外来○○精神科診療所○○ 訪問看護ステーション○○ 薬局　　　　　　　　　　　等

　　　　　　　時間の流れ

重症度・生活障害程度

（

・社会的緊急

度

）

○スクリーニング○ 初期治療

初期・かかりつけ医治療

○○病院○○科○○診療所、○○歯科診療所、○○薬局　　等

○ 初期評価・治療○ 適切な治療への振り分け○治療抵抗性の判断

初期評価

○○疾患医療センター（認知症等）○○精神科診療所　　　　　　　　　　　等

○○精神科救急病棟、　○○精神科病院　　等

発症予防・自殺予防・社会復帰支援（地域保健・学校保健）

○精神障害者の　身体合併症○身体疾患患者　の精神疾患○ 重 度患者

身体合併症　等

○○精神科病院○○ 一般病院○○専門医療センター　　　　　　　　等

障害福祉サービス事業所、介護サービス事業所　　　　　等

発症

（

早期発見・治療方針決

定

）

職域健康管理

（

産業医・健康管理室

等

）

＜地域における精神科救急医療体制＞　○初発・初回入院（強い自殺念慮等）　○他害性ある場合　○非任意入院

＜自院の患者への各病院の救急＞　○増悪時の入院治療

*Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia （認知症の行動・心理 症状）

＜ＢＰＳＤ *＞

急性増悪の場合（入院）

【予防】

【

アクセ

ス】

身体合併症、専門医療　等の場合

連携

連携

連携

国立精神・神経医療研究センター精神保健研究所　伊藤弘人部長資料　一部改変

＜自院患者への対応＞

参考

8

精神疾患の医療体制構築に係る現状把握のための指標例（別表 5） *予防・アクセス（うつ病含

む）治療・回復・社会復帰（うつ病を

含む）精神科救急 身体合併症 専門医療

構造指標

○かかりつけ医等対応能力向上研修参加者 3)

◎P医療機関数 6) ◎医療圏の P 救急医療機関数 3)

◎P 救急・合併症対応施設数 3) ◎ 児童思春期病棟数11)

GP連携会議開催地域数・紹介 構築地区数ｼｽﾃﾑ

◎P医療従事者数（各職種） 7) ◎精神医療相談窓口・ P救急情報 開設状況ｾﾝﾀｰ 3)

◎ 救急救急 で「精神科」ｾﾝﾀｰを有する施設数 6)

◎ 小児入院医療管理料 <5> 11)

往診・訪問診療 P医療機関数 6) ◎P 救急入院料・急性期治療病棟 11)

◎入院を要する救急医療体制で「精神科」を有する施設数6)

◎ 重 度 依存症ｱﾙｺｰﾙ入院医療加算 11)

◎精神科訪問看護実施機関数 6) ◎P 救急医療体制整備病院・診療所数 6)

◎Pを有する一般病院数 6) ○医療観察法指定通院医療機関数 12)

過程指標

◎保健所等精神保健相談・訪問指導数 1)

◎P地域移行実施加算 11) ◎P 救急医療機関の夜間・休日受診件数・入院件数 3)

○ 副傷病名の精神疾患割合 8) ○在宅通院精神療法20 歳未満 4)

◎精神保健福祉 相ｾﾝﾀｰ談・訪問指導数 2)

○ 非定型抗精神病薬加算Ⅰ（ 2 種類以下） 4)

◎P 救急情報 への相ｾﾝﾀｰ談件数 3)

○P身体合併症加算 4)

向精神薬薬剤種類数（ 3 剤以上処方率）

◎人口当たり年間措置患者・医療保護患者数 2)

抗精神病薬単剤率 ○ 隔離・身体拘束数 9)

○P社会復帰施設等利用実人数 9)

◎精神障害者手帳交付数 2)

○P 等利用者数ﾃﾞｲｹｱ 9)

○P 訪問看護利用者数 9)

アウトカム指標

○ こころの状態 5)

　　　　　　　　　　　　　　　○ 1年未満入院者の平均退院率 9)

　　　　　　　　　　　　　　　○在院期間 5年以上かつ 65 歳以上退院患者数 9)

　　　　　　　　　　　　　　　○ 3か月以内再入院率 9)

　　　　　　　　　　　　　　　◎退院患者平均在院日数 8)

◎自殺死亡率（人口 10 万あたり） 10)

*2012年 4月厚生労働省通知を改変

P: 精神科◎必須指標○ 任意指標

1) 地域保健・健康増進事業報告2) 衛生行政報告例3) 事業報告4) ナショナルデータベース解析5) 国民生活基礎調査

6) 医療施設調査7) 病院報告8) 患者調査9) 精神保健福祉資料（ 630 調査）10) 人口動態統計

11) 診療報酬施設基準12) 指定通院医療機関の指定

医療機能からの評価（総括表イメージ案）領域 機能

医療圏

A B C C

理念 地域生活中心のサービスの提供を目指している（総合的判断）

○ ○ △ ×

予防・アクセス

職域・学校・地域保健と精神科医等が連携しているかかりつけ医や身体疾患専門医が精神科医等と連携している

○○

○○

○○

未未

治療・回復社会復帰

切れ目のないサービス（入院⇔外来⇔デイケア⇔アウトリーチ）質の高い医療が提供されているニーズに応じて精神障害者手帳が交付されている

○○○ 未

○△

○○ ○△

○○

○△○未

△未

○○○ 未

未△

精神科救急

ソフト救急：医療機関が地域住民への医療に責任を持っているハード救急：関係者が住民の医療に責任を持っている質の高い医療が提供されている

○○○

○○○

○○○

未未○

身体合併症 身体合併症医療が提供されている ○ ○ ○ ○

専門医療 専門医療（児童思春期・ 依存症等）が提供されているｱﾙｺｰﾙ ○ ○ ○ ○

利用者の視点 医療の提供等に利用者の視点が反映されている ○ ○ ○ 未

連携会議 多法人間での日常的な連携と場が組織されている（含：保健所）

○ ○ 未 未

アウトカム アウトカムを盛り込んだ目標と施策が設定されている ○ ○ ○ ○

ゆるやかな「医療圏」

医療圏（人口 10 万人程度が 理想 ）ごとで、精神科病院と総合病院をひとつの単位とした整備を進めている

○ △ 未 未

○（広域）

△（広域）広域整備

身体合併症医療が提供されている（再掲）ハード救急（再掲）：関係者が住民の医療に責任を持っている（例：措置・医療観察法関連サービス）

ポイント

各地域に必要な要素

• 住民・患者・家族が参画している

• 連携している

住むところがある（自宅・グループホーム等【・長期在院病棟】）

• 緊急対 応ができている– 病院– 往診・訪問看護サービス– 地域精神科救急サービス

• 入口– 保健サービス

– 身体科医療

• 出口– 社会への復帰– 介護保険・障害福祉

– 終末期医療

• 継続治療を受けるところがある– 病院外来– 診療所（精神科・身体科）– 訪問看護ステーション– 薬局等

入口

予防・アクセス

精神疾患の医療体制構築に係る現状把握のための指標例（別表 5） *予防・アクセス（うつ病含

む）治療・回復・社会復帰（うつ病を

含む）精神科救急 身体合併症 専門医療

構造指標

○かかりつけ医等対応能力向上研修参加者 3)

◎P医療機関数 6) ◎医療圏の P 救急医療機関数 3)

◎P 救急・合併症対応施設数 3) ◎ 児童思春期病棟数11)

GP連携会議開催地域数・紹介 構築地区数ｼｽﾃﾑ

◎P医療従事者数（各職種） 7) ◎精神医療相談窓口・ P救急情報 開設状況ｾﾝﾀｰ 3)

◎ 救急救急 で「精神科」ｾﾝﾀｰを有する施設数 6)

◎ 小児入院医療管理料 <5> 11)

往診・訪問診療 P医療機関数 6) ◎P 救急入院料・急性期治療病棟 11)

◎入院を要する救急医療体制で「精神科」を有する施設数6)

◎ 重 度 依存症ｱﾙｺｰﾙ入院医療加算 11)

◎精神科訪問看護実施機関数 6) ◎P 救急医療体制整備病院・診療所数 6)

◎Pを有する一般病院数 6) ○医療観察法指定通院医療機関数 12)

過程指標

◎保健所等精神保健相談・訪問指導数 1)

◎P地域移行実施加算 11) ◎P 救急医療機関の夜間・休日受診件数・入院件数 3)

○ 副傷病名の精神疾患割合 8) ○在宅通院精神療法20 歳未満 4)

◎精神保健福祉 相ｾﾝﾀｰ談・訪問指導数 2)

○ 非定型抗精神病薬加算Ⅰ（ 2 種類以下） 4)

◎P 救急情報 への相ｾﾝﾀｰ談件数 3)

○P身体合併症加算 4)

向精神薬薬剤種類数（ 3 剤以上処方率）

◎人口当たり年間措置患者・医療保護患者数 2)

抗精神病薬単剤率 ○ 隔離・身体拘束数 9)

○P社会復帰施設等利用実人数 9)

◎精神障害者手帳交付数 2)

○P 等利用者数ﾃﾞｲｹｱ 9)

○P 訪問看護利用者数 9)

アウトカム指標

○ こころの状態 5)

　　　　　　　　　　　　　　　○ 1年未満入院者の平均退院率 9)

　　　　　　　　　　　　　　　○在院期間 5年以上かつ 65 歳以上退院患者数 9)

　　　　　　　　　　　　　　　○ 3か月以内再入院率 9)

　　　　　　　　　　　　　　　◎退院患者平均在院日数 8)

◎自殺死亡率（人口 10 万あたり） 10)

*2012年 4月厚生労働省通知を改変

P: 精神科◎必須指標○ 任意指標

1) 地域保健・健康増進事業報告2) 衛生行政報告例3) 事業報告4) ナショナルデータベース解析5) 国民生活基礎調査

6) 医療施設調査7) 病院報告8) 患者調査9) 精神保健福祉資料（ 630 調査）10) 人口動態統計

11) 診療報酬施設基準12) 指定通院医療機関の指定

予防・アクセス

• 保健サービス（地域・職域・学校）との連携– 総括表：職域・学校・地域保健と精神科医等との連携– 指標（別表５）

• 保健所等精神保健相談・訪問指導数 1) 【必須】• 精神保健福祉 相談・訪問指導数ｾﾝﾀｰ 2) 【必須】• こころの状態 5) 【任意】

• 身体科医療との連携– 総括表：かかりつけ医や身体疾患専門医が精神科医等と連携– 指標（別表５）

• かかりつけ医等対応能力向上研修参加者 3) 【任意】• GP連携会議開催地域数・紹介 構築地区数ｼｽﾃﾑ 【推奨】

うつ *とライフスタイルの改善をめざす（国立高度専門医療センターナショナルプロジェクト

）100%

20~30%

5~10%

1~3%

→ うつ（不安） →大うつ病性障害 → 難治性　うつ病

・診断面接・治療方針確認・連携システム

（慢性疾患患者）

*うつ（ depression）：うつ状態とうつ病**共同ケア（ Collaborative care）は慢性疾患の症状改善・予後改善に寄与（国際的に確立したエビデンス）

←判別しにくい→（要：診断面接・治療方針確認）

生活の質（ QOL）の向上

波及効果生命予後改善 **

例： 慢性疾患の疾患 管 理 プログラムに認知行動療法的アプローチを組み込む

スクリーニン

グ

軽い←　症状の 重 症度　→重 い

←過剰診療 過少診療→

・うつ病の診断・睡眠衛生教育・積極的なモニタリング

23/04/20

スクリーニング導入の方向性

○全症例のうつ病を検出×鑑別診断の負荷が大きい

①

峯山智佳、奥村泰之、他

全症例

うつ病疑い (10% ～ 20%)

簡易検査

うつ病(5% ～ 10%)

鑑別診断

②

③

ハイリスク群

④

うつ病疑い

うつ病

③

①②

④

○実施可能性の向上× ハイリスク群は不明瞭

★身体症状の増悪★高いストレス状況★心理 的・社会的・職業的機能の障害★睡眠障害★過去のうつ病

社会精神保健研究部　奥村泰之、他

　　　　　　治療・回復・社会復帰緊急対 応ができる

精神疾患の医療体制構築に係る現状把握のための指標例（別表 5） *予防・アクセス（うつ病含

む）治療・回復・社会復帰（うつ病を

含む）精神科救急 身体合併症 専門医療

構造指標

○かかりつけ医等対応能力向上研修参加者 3)

◎P医療機関数 6) ◎医療圏の P 救急医療機関数 3)

◎P 救急・合併症対応施設数 3) ◎ 児童思春期病棟数11)

GP連携会議開催地域数・紹介 構築地区数ｼｽﾃﾑ

◎P医療従事者数（各職種） 7) ◎精神医療相談窓口・ P救急情報 開設状況ｾﾝﾀｰ 3)

◎ 救急救急 で「精神科」ｾﾝﾀｰを有する施設数 6)

◎ 小児入院医療管理料 <5> 11)

往診・訪問診療 P医療機関数 6) ◎P 救急入院料・急性期治療病棟 11)

◎入院を要する救急医療体制で「精神科」を有する施設数6)

◎ 重 度 依存症ｱﾙｺｰﾙ入院医療加算 11)

◎精神科訪問看護実施機関数 6) ◎P 救急医療体制整備病院・診療所数 6)

◎Pを有する一般病院数 6) ○医療観察法指定通院医療機関数 12)

過程指標

◎保健所等精神保健相談・訪問指導数 1)

◎P地域移行実施加算 11) ◎P 救急医療機関の夜間・休日受診件数・入院件数 3)

○ 副傷病名の精神疾患割合 8) ○在宅通院精神療法20 歳未満 4)

◎精神保健福祉 相ｾﾝﾀｰ談・訪問指導数 2)

○ 非定型抗精神病薬加算Ⅰ（ 2 種類以下） 4)

◎P 救急情報 への相ｾﾝﾀｰ談件数 3)

○P身体合併症加算 4)

向精神薬薬剤種類数（ 3 剤以上処方率）

◎人口当たり年間措置患者・医療保護患者数 2)

抗精神病薬単剤率 ○ 隔離・身体拘束数 9)

○P社会復帰施設等利用実人数 9)

◎精神障害者手帳交付数 2)

○P 等利用者数ﾃﾞｲｹｱ 9)

○P 訪問看護利用者数 9)

アウトカム指標

○ こころの状態 5)

　　　　　　　　　　　　　　　○ 1年未満入院者の平均退院率 9)

　　　　　　　　　　　　　　　○在院期間 5年以上かつ 65 歳以上退院患者数 9)

　　　　　　　　　　　　　　　○ 3か月以内再入院率 9)

　　　　　　　　　　　　　　　◎退院患者平均在院日数 8)

◎自殺死亡率（人口 10 万あたり） 10)

*2012年 4月厚生労働省通知を改変

P: 精神科◎必須指標○ 任意指標

1) 地域保健・健康増進事業報告2) 衛生行政報告例3) 事業報告4) ナショナルデータベース解析5) 国民生活基礎調査

6) 医療施設調査7) 病院報告8) 患者調査9) 精神保健福祉資料（ 630 調査）10) 人口動態統計

11) 診療報酬施設基準12) 指定通院医療機関の指定

治療・回復・社会復帰• 連携の強化

– 総括表：切れ目のないサービスの提供• 精神科医療機関数 6) 【必須】• 精神科医療従事者数（各職種） 7) 【必須】• 往診・訪問診療 P医療機関数 6) 【推奨】• 精神科訪問看護実施機関数 6) 【必須】• 精神科地域移行実施加算 11) 【必須】• 利用者数：精神科社会復帰施設・ﾃﾞｲｹｱ・訪問看護9)【任意】

• 医療の質– 総括表：質の高い医療の提供

• 非定型抗精神病薬加算Ⅰ（ 2 種類以下）4) 【任意】• 向精神薬薬剤種類数（3 剤以上処方率）【推奨】• 抗精神病薬単剤率【推奨】

• 優先順位の高い対象者– 総括表：ニーズに応じた精神障害者手帳交付数【必須】

• 身体科医療との連携– 総括表：かかりつけ医や身体疾患専門医が精神科医等と連携– 指標（別表５）

• かかりつけ医等対応能力向上研修参加者 3) 【任意】• GP連携会議開催地域数・紹介 構築地区数ｼｽﾃﾑ 【推奨】

ゆるやかなキャッチメントエリアの構築（患者の選択）

都道府県（医療圏域の整備）

整備状況の確認未整備地域での整備促進各地域での実施状況確認

未整備地域

都道府県（医療圏域の整備）

整備状況の確認未整備地域での整備促進各地域での実施状況確認

都道府県（医療圏域の整備）

整備状況の確認未整備地域での整備促進各地域での実施状況確認

藤森研司 : 配布データの 理解 と可視化ツールの操作方法 . 2012.3.23 (http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/iryou_keikaku/dl/shiryou_b-3.pdf)

大分類

中分類

指標

I 精神医療・うつ病・薬物中毒・精神科治療・抗精神病薬による治療（ 2種類以下）・抗精神病薬による治療（ 3種類以上）

EXCELの可視化ツールを利用

藤森研司 : 配布データの 理解 と可視化ツールの操作方法 . 2012.3.23 (http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/iryou_keikaku/dl/shiryou_b-3.pdf)

指標名 データ Y県

A 圏

抗精神病薬による治療（ 2 種類以下）

レセ件数

X1 Y1

抗精神病薬による治療（ 3 種類以上）

レセ件数

X2 Y2

EXCELの可視化ツールを利用

Y県の非型薬多剤率 = X2/(X1+X2)A 圏の非型薬多剤率 = Y2/(Y1+Y2)

手計算手計算

ターゲットの優先順位化が必要米国での疫学調査 *の再分析（ 15 ～ 64 歳） **

精神医学的診断（ 2,309人 : 28.5%）

広義の治療ケア（ 669人 : 8.3%）

生活能力の障害（ 485人 : 6.0%）

92人（ 1.1%）

218人（ 2.7%）

153人（ 1.9%） ***22人

（ 0.3%）

199人（ 2.5%）

295人（ 3.6%）

1,643人（ 20.3%）

全体（ 8,098人）

良好（ 5,476人 : 67.6%）

*Kessler et al., 1994 (National Comorbidity Survey). ** Frank RG & Glied SA, 2006.***病気が重 篤で、生活能力の機能に著しい障害があり、しばしば非任意入院（医療費の大半を消費）

【結論（上記再分析および先行研究から）】 **　・地域住民の 15 ～ 30%は過去 12ヶ月の間に精神障害である。　・地域住民の 5 ～ 7%は、生活能力の障害を有している。　・地域住民の約 1.7%（上記では 1.9%）は、 重 度で継続的な精神障害 ***である。

←例：近親の死等で　 日常生活に支障（非精神科的支援を希望）

A

BC

75％

50％

25％

0％Mild Severe

対象（ターゲット）が不明確なモデル

A = 未治療患者B = プライマリケアの受療者C = 専門医療受療者

Psyc

hiat

ric m

orbi

dity

: an

nual

pre

vale

nce

Severity of symptoms/disability

A

B

C

AB

C

75％

50％

25％

0％Mild Severe

A = 未治療患者B = プライマリケアの受療者C = 専門医療受療者

Severity of symptoms/disability

Psyc

hiat

ric m

orbi

dity

: an

nual

pre

vale

nce

Thornicroft G & Tansella M. Better mental health care. Cambridge, 2009.

対象（ターゲット）の考え方

対象（ターゲット）が明確なモデル

軽度　　　　　　　　　　　　重 度症状・障害の 重 症度

軽度　　　　　　　　　　　　重 度症状・障害の 重 症度

精神障害の年間有病率精神障害の年間有病率

優先順位の高い対象＜横（水平）の連携（注１）＞•精神科医療と身体科医療・他サービスとの連携

– 認知症（すべての認知症ではない）– 身体疾患と精神疾患の合併・併存

• 身体疾患患者で精神疾患（うつ等）を合併・併発（注２）• 精神疾患患者で身体疾患を合併・併発

＜縦（垂直）の連携（注１）＞•精神科医療間の連携（重 度精神障害者）

– 高齢長期在院者の「地域移行」（多くは 65 歳以上）– 精神科救急・急性期医療と在宅医療との連携（注２）

注１：精神科医療へのアクセスに対する抵抗感等が影響し、未発見や適切 な治療が提供されていないことがあるため、予防・ 早期発見 ・ 早期 治療にはさまざまな次元での連携が不可欠である。

注２：自殺予防対策は、保健行政上優先順位の高い対象である。医療計画の策定では、予防や普及啓発にも言及しつつ、かかりつけ医を受診する自殺念慮のある患者、精神科で治療中の自殺念慮の強い患者、救急部門へ搬送される自殺未遂者等、すでに医療との接点のある自殺ハイリスク患者を想定すると考えられる。

精神科救急• 精神科救急に関する要素の整備

– 総括表：ハード救急（関係者が住民の医療に責任を持つ）• 医療圏の精神科救急医療機関数 3) 【必須】• 精神医療相談窓口・精神科救急情報 開設状況ｾﾝﾀｰ 3) 【必須】• 精神科救急入院料・急性期治療病棟 11) 【必須】

• ゆるやかな「医療圏」での精神科救急整備– 総括表：ソフト救急（医療機関が地域住民への医療に責任を持つ）

• 精神科救急医療体制整備病院・診療所数 6) 【必須】• 精神科救急医療機関の夜間・休日受診件数・入院件数 3) 【必須】• 精神科救急情報 への相談件数ｾﾝﾀｰ 3) 【必須】

• 医療の質– 総括表：質の高い医療が提供されている

• 人口当たり年間措置患者・医療保護患者数 2) 【必須】• 隔離・身体拘束数 9) 【任意】

アウトカム

WHO-AIMS (2009)領域 指標

政策と法的フレームワーク

1.1: Mental health policy1.2: Mental health plan1.3: Mental health legislation1.4: Monitoring human rights implementation1.5: Financing of mental health service

メンタルヘルスサービス

2.1: Organizational integration of services2.2: Mental health outpatient facilities2.3: Day treatment facilities2.4: Community-based psychiatric inpatient units2.5: Community residential facilities2.6: Mental hospitals 2.7: Forensic inpatient units 2.8: Other residential facilities 2.9: Availability of psychosocial treatment in mental health facilities2.10. Availability of psychotropic medicines2.11. Equity of access to mental health services

かかりつけ医におけるメンタルヘルスケア

3.1: Physician-based primary health care3.2: Non-physician-based primary health care3.3: Interaction with complementary/alternative/ traditional practitioners

人的資源

4.1: Number of human resources4.2: Training professionals in mental health4.3: Consumer associations and family associations4.4: Activities of user/consumer associations and family associations and other NGOs involved in mental health

住民教育と他領域との連携5.1: Public education and awareness campaigns on mental health5.2 Formal links with other sectors5.3: Links with other sectors: activities

評価と研究 6.1: Monitoring and mental health services6.2: Mental health research

http://www.who.int/mental_health/evidence/WHO-AIMS/en/

OECDで提案された指標領域 指標

継続性

退院後の適時の外来でのフォローアップ P

重 複診断の患者の退院後の継続的受診 P

フォローアップ率の民族による差 P

精神的問題での入院治療の後の継続性 P

ケア・コーディネーショ

ン重 度精神障害者のケースマネジメント P

治療

うつの急性期での受診 P

精神科患者の再入院 O

物質関連障害の治療期間 P

高齢者への抗コリン・抗うつ薬の使用 P

急性期での抗うつ薬の継続的な治療 P

維持期での抗うつ薬の継続的な治療 P

患者アウトカム 重 度精神障害者の死亡率 O

http://www.oecd.org/document/25/0,3746,en_2649_37407_37091033_1_1_1_37407,00.html

* 重 複診断：精神医学的診断・物質関連障害Pプロセス　　　　 O アウトカム

Unplanned schizophrenia re-admissions to the same hospital, 2007

統合失調症退院患者の計画されていない再入院率

Finland

Sweden

Denmark

Norway

Ireland

United Kingdom

Slovak Rep. (2006)

OECD (12)

Belgium (2006)

New Zealand

Canada (2005)

Italy (2006)

Spain

6.3

8.5

10.9

14.8

16.4

16.5

17.7

18.1

21.4

22.6

23.2

27.0

31.9

010203040

Age-sex standardised rates per 100 patients

6.9

8.2

11.5

16.3

15.1

17.2

18.7

18.0

23.1

20.3

20.6

25.9

31.8

5.7

8.8

10.4

13.3

17.6

15.9

16.7

18.2

19.2

24.7

25.3

28.2

32.2

0 10 20 30 40

Age-standardised rates per 100 patients

Female

Male

http://www.oecd.org/document/25/0,3746,en_2649_37407_37091033_1_1_1_37407,00.html

基本指標の領域（ IIMHL, 2011年 9月現在）

• 根拠に基づいた薬物治療• 根拠に基づいた社会心理 的介入• 物質使用（薬物・アルコール）• 継続性とケアのコーディネート• アクセス• 効率性• 患者安全• 法的側面• アウトカム測定• リカバリー

追加調査領域：利用者の評価・満足度

アウトカム• 予防・アクセス

– こころの状態 5) 【任意】• 治療・回復・社会復帰／精神科救急

– 1年未満入院者の平均退院率 9) 【任意】–在院期間 5年以上かつ 65 歳以上退院患者数 9) 【任

意】– 3か月以内再入院率 9) 【任意】– 退院患者平均在院日数 8) 【必須】

• 全過程を通じた指標–自殺死亡率（人口 10 万あたり） 10) 【必須】

利用者の観点からみた精神科病床のゴール

入院 地域生活

入院 入院

地域生活

社会復帰施設

リハビリテーション

地域生活

「青い」部分を多く精神障害者の生活

の場

入院

住民・患者・家族の参画

さまの

開始日 平成 年 月 日

医療機関を受診する時、介護サービス機関を利用する時は必ずこの手帳を、お出しください。

( )「オレンジ 手帳」案

地域連携パス

基本

＜同意書＞

ご本人 様

ご家族 様

ＴＥＬ（ ）

成年後見 人 様

ＴＥＬ（ ）

＜かかりつけの医療機関＞

( )ＴＥＬ：

( )ＴＥＬ：

＜専門医療機関＞

( )ＴＥＬ：

( )ＴＥＬ：

医療機関 連絡先 主治医

1

各施設間での必要な情報の交換、情報提供とパス適応に同意します。

（続柄： ）

主治医連絡先医療機関

わたしのプロフィール（１）

記入者： （関係： ）

自宅 ・ 施設 （施設

名： ）

≪ ≫家族構成 □ □独居 同居

( )ジェノグラム

□ ○：男性 ：女性 ■ □ ◎：死亡 ：本人 ○現在の同居者は で囲む

( )

( )

( )

( )

( )

( )

( )

□ □ □昼間（午前・午後） 夜間 昼夜

□ □ □昼間（午前・午後） 夜間 昼夜

□ □ □昼間（午前・午後） 夜間 昼夜

氏名

□ □ □昼間（午前・午後） 夜間 昼夜

□ □ □昼間（午前・午後） 夜間 昼夜

□ □ □昼間（午前・午後） 夜間 昼夜

□ □ □昼間（午前・午後） 夜間 昼夜

( ) 本人・家族 3

男 ・ 女

( )性別ふりがな

名 前

大正・昭和・平成 年 月 日（ 才）

関係 連絡のとれる時間帯 電話番号

主介護者名 同居 ・ 別居( )歳 関係

≪ ≫ご家族や知人、隣人の方など必ず連絡がつく電話番号

生年月日

生活状況

年金受給状況 □ □ □ □国民年金 遺族年金 厚生年金 共済年金

認知症進行度チェック表

※ ６ヶ月毎に記載の場合

尿・便失禁 １．あり ２．たまにある ３．なし １・２・３

食事

食事介助の必要性 １．全介助 ２．一部介助 ３．なし １・２・３

１食あたりの食事量 １．減少傾向 ２．変化なし １・２・３

１日の水分量 １．減少傾向 ２．変化なし ３．とりすぎ傾向 １・２・３

３．食べすぎ傾向

( ) 家族・介護機関用 5

記憶

３．できる １・２・３

金銭管理 １．全介助 ２．一部介助 １・２・３

最近の出来事に 対して

３．不明

自力歩行 １．できない ２．一部介助 ３．できる １・２・３

外出状況 １．外出なし

１・２・３

３．ときどき忘れる 過去の出来事に 対して

家族の認識が できない

１．あり ２．なし

１・２・３

１・２・３

１・２・３

確認する項目

ここ数ヶ月間の 悪化傾向

１．数分前～数時間 前の事も忘れている

２．数日前のことも 忘れている ３．ときどき忘れる

１．若い頃のことも 忘れている

２．数年前のことも 忘れている

３．なし

風呂

入浴介助の必要性 １．全介助 ２．一部介助 ３．なし

トイレ

排泄介助の必要性 １．全介助 ２．一部介助

１．あり

３．１人で可能

３．不明

薬の内服 １．全介助

２．家族と一緒なら 可能行

動

入浴拒否 １．あり ２．たまにある ３．なし １・２・３

１・２・３

おむつ使用 ( )紙パンツ含 １．常時使用 ２．夜間のみ使用

着脱

介助の必要性 １．全介助 ２．一部介助

１・２・３

ボタン １．全介助 ２．一部介助 ３．できる １・２・３

３．なし １・２・３

服の前後を間違える １．あり ２．たまにある ３．なし

介護者の方の印象 １

２

７．火の不始末 ８．不潔行為 ９．異食行為 ７・８・９

３．夜間不眠 他の症状の確認 １・２・３

４．日中傾眠 ５．興奮 ６．無関心、意欲低下 ４・５・６

記載者

関係

年 月

開始時

４

１．表情が良くなり穏やかになった

２．意欲が出てきた

４．以前と変わりない

３．一度言ったことを繰り返す回数が減った ３

１．徘徊 ２．幻覚妄想

１・２・３

○選択肢 （あてはまる番号を選びチェック欄に 印）

２．たまにある ３．なし １・２・３

チェック欄

２．一部介助

３．なし １・２・３

提供：田口真源氏（日本精神科病院協会高齢者医療・介護保険委員会委員長）

認知症の地域連携クリティカルパス

http://www.nisseikyo.or.jp/home/about/04hojyokin/2011_1/01.html

資料提供：山田明美氏（佐久総合病院地域医療連携室 ）国立精神・神経医療研究センター精神保健研究所　伊藤弘人部長　提供資料

地域連携（ゆるやかな医療圏）

「地域の中の病院」（「地域が病院」）へ

障害福祉サービス

訪問看護

外来

デイケア

地域での社会資源が乏しい時代

これからの地域医療

訪問診療 訪問看護

ゆるやかなキャッチメントエリアの構築

未整備地域

都道府県（医療圏域の整備）

整備状況の確認未整備地域での整備促進各地域での実施状況確認

都道府県（医療圏域の整備）

整備状況の確認未整備地域での整備促進各地域での実施状況確認

都道府県（医療圏域の整備）

整備状況の確認未整備地域での整備促進各地域での実施状況確認

「２人主治医制」という考え方

入院入院 外来外来 外来外来 入院入院 外来外来

入院医療機関入院医療機関 入院医療機関入院医療機関

外来外来

入院医療機関入院医療機関入院入院

外来外来

入院入院

外来外来

地域サービス地域サービス

外来外来

地域サービス地域サービス「主治医交代制」

「２人（複数）主治医制」地域住民へのケアに責任を持つ

全体像を意識することが大切

支援に関する基本的姿勢

入院医療　　　　　　　　　　　　　地域生活

医療支援

生活支援

行動制限（隔離・身体拘束）

障害福祉計画

介護保険計画

医療計画

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参考サイト

http://www.ncnp.go.jp/nimh/syakai/index.html

「精神疾患の医療計画について」

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