天津医院脊柱外科 徐宝山 吉宁 夏群 胡永成天津医院脊柱外科 徐宝山 吉宁 夏群 胡永成

法国波尔多法国波尔多 BagatelleBagatelle 医院 医院 DESTANDAU JeanDESTANDAU Jean

可动式椎间盘镜系统治疗可动式椎间盘镜系统治疗腰椎间盘突出和椎管狭窄症腰椎间盘突出和椎管狭窄症

MEDMED （（ microendoscopic discectomymicroendoscopic discectomy ））历史回顾历史回顾2020 世纪世纪 8080 年代，经皮髓核镜、侧入路镜、椎间孔镜等年代，经皮髓核镜、侧入路镜、椎间孔镜等19971997 年年 FoleyFoley 和和 SmithSmith ：： MEDMED优点优点达到开窗髓核摘除、侧隐窝和神经根通道减压达到开窗髓核摘除、侧隐窝和神经根通道减压对正常组织结构破坏少、稳定性好对正常组织结构破坏少、稳定性好出血少、恢复快、微创、美观出血少、恢复快、微创、美观治疗腰椎间盘突出症的主流术式治疗腰椎间盘突出症的主流术式

MEDMED 应用现状应用现状器械闲置多：器械闲置多：国内国内 218/300≈73%218/300≈73% （中国微创外科杂志，傅贤波）（中国微创外科杂志，傅贤波）

主要原因：主要原因：操作困难，手术时间长操作困难，手术时间长

回归：回归：回归开放手术或小切口手术（显微镜）回归开放手术或小切口手术（显微镜）

器械发展：器械发展：自制器械、自制器械、 METRMETRXX 系统器械改良，加粗通道等系统器械改良，加粗通道等

微创入路手术微创入路手术（（ minimal access spinal surgery, MASSminimal access spinal surgery, MASS ））

扩大的通道、光源、直视下操作，未充分发挥扩大的通道、光源、直视下操作，未充分发挥 MEDMED 优势优势

（（ X-Tube,Medtronic SofamoX-Tube,Medtronic Sofamorr ））

微创入路手术微创入路手术

操作困难的原因：操作困难的原因： METRMETRX X (Medtronic, Sofamor)(Medtronic, Sofamor)

工作通道固定：工作通道固定：视野局限，操作空间小，调整位置烦琐；视野局限，操作空间小，调整位置烦琐；

器械操作方向受限，不能随意倾斜或摆动器械操作方向受限，不能随意倾斜或摆动

所有器械均经同一通道：所有器械均经同一通道：相互干扰，不便同时操作相互干扰，不便同时操作

镜头深度不能调节镜头深度不能调节

工作通道与椎板贴附差，周围软组织容易进入，影响显露工作通道与椎板贴附差，周围软组织容易进入，影响显露

椎板增生者进入椎管困难椎板增生者进入椎管困难

我院我院 MEDMED 的发展过程的发展过程

第一阶段：第一阶段： 2000-20042000-2004 ，， METRMETRXX (Medtronic, Sofamor Danek)Ⅱ(Medtronic, Sofamor Danek)Ⅱ

2525 例：操作困难、闲置例：操作困难、闲置

第二阶段：第二阶段： 2004-20052004-2005 ，部分，部分 StorzStorz 器械（包括椎板安全钻）器械（包括椎板安全钻）

88 例：局麻增加安全性、术中疼痛、首例损伤马尾神经例：局麻增加安全性、术中疼痛、首例损伤马尾神经

第三阶段：第三阶段： 2007.4-2008.92007.4-2008.9 ，可动式椎间盘镜系统，可动式椎间盘镜系统

8282 例：操作方便、适应证扩大（间盘突出→椎管狭窄） 例：操作方便、适应证扩大（间盘突出→椎管狭窄）

Hopital BagatelleHopital Bagatelle Dr. Jean DestandauDr. Jean Destandau

器械设计：器械设计： Destandau JeanDestandau Jean

器械设计：器械设计：法国波尔多法国波尔多 BagatelleBagatelle 医院神经外科医院神经外科 DestandauDestandau 博士博士引进方式：引进方式：公派访问学者（公派访问学者（ 2006.3-2007.42006.3-2007.4 ），参加手术近），参加手术近 200200 例例

法国法国

波尔多波尔多

器械特点器械特点可动式：不与手术床固定可动式：不与手术床固定自平衡式：可平衡直立在切口内自平衡式：可平衡直立在切口内手术套管随吸引器、手术器械移动和摆动 手术套管随吸引器、手术器械移动和摆动

操作套管操作套管

钝头内芯钝头内芯

手术套管手术套管 两套管经滑槽固定两套管经滑槽固定 33 个圆形通道个圆形通道＋＋神经拉钩滑槽神经拉钩滑槽

锥形操作套管＋手术套管，断面扁圆形锥形操作套管＋手术套管，断面扁圆形滑槽固定：手术套管、神经拉钩可调深度滑槽固定：手术套管、神经拉钩可调深度33个圆形通道：直径个圆形通道：直径 8mm8mm 工作通道＋工作通道＋ 4mm4mm 内镜、吸引器内镜、吸引器

内镜与工作通道呈内镜与工作通道呈 12°12° 角、视野无死角 角、视野无死角

前直视前直视 0°0°镜，镜头接近术野，深度可调镜，镜头接近术野，深度可调

器械特点器械特点

膝胸卧位膝胸卧位

手术方法：一、麻醉与体位手术方法：一、麻醉与体位

术中术中Endospine,StorzEndospine,Storz 系系统统

全麻：无痛操作、同样安全全麻：无痛操作、同样安全腰麻：患者通过前方显示器观看手术过程腰麻：患者通过前方显示器观看手术过程膝胸卧位：腹部悬空减少出血、张开椎板间隙膝胸卧位：腹部悬空减少出血、张开椎板间隙

二、术前定位器透视定位二、术前定位器透视定位

定位器定位器 CC 臂透视、无影灯方向与通道一致臂透视、无影灯方向与通道一致 定位器两翼与椎间隙重叠定位器两翼与椎间隙重叠

术前透视确定位置和方向术前透视确定位置和方向

术中一般不需再次定位确认术中一般不需再次定位确认

棘突旁纵切口：棘突旁纵切口： 1.5-2cm1.5-2cm

锐性剪开深筋膜：双极电凝止血锐性剪开深筋膜：双极电凝止血

缝线固定的小纱布卷：止血、挡开肌肉缝线固定的小纱布卷：止血、挡开肌肉

插入操作通道：直视下清除通道内软组织插入操作通道：直视下清除通道内软组织

三、显露椎板间隙三、显露椎板间隙

外上角突破外上角突破咬除上位椎板下缘黄韧带附着点、关节突内缘咬除上位椎板下缘黄韧带附着点、关节突内缘椎管狭窄、增生重：高速磨钻椎管狭窄、增生重：高速磨钻分离后咬除黄韧带：显露硬膜囊分离后咬除黄韧带：显露硬膜囊近侧塞入棉片：止血、推开神经根和硬膜囊近侧塞入棉片：止血、推开神经根和硬膜囊

四、进入椎管，显露硬膜囊四、进入椎管，显露硬膜囊

降低手术套管：视野放大降低手术套管：视野放大沿硬膜囊外侧减压：显露神经根（小心）沿硬膜囊外侧减压：显露神经根（小心）远侧塞棉片：止血、推开神经根和硬膜囊远侧塞棉片：止血、推开神经根和硬膜囊显露不满意：神经拉钩挡开神经根和硬膜囊显露不满意：神经拉钩挡开神经根和硬膜囊

五、显露神经根，神经根通道减压五、显露神经根，神经根通道减压

捅破后摘除髓核捅破后摘除髓核冲洗器插入椎间隙内：冲洗、清除碎屑冲洗器插入椎间隙内：冲洗、清除碎屑探查神经根袖、神经根通道减压：以免遗漏游离髓核探查神经根袖、神经根通道减压：以免遗漏游离髓核止血：双极电凝、棉片压迫止血：双极电凝、棉片压迫

六、摘除髓核，探查、神经根通道减压六、摘除髓核，探查、神经根通道减压

中央型突出：中央型突出：自症状严重侧操作，神经钩挤压、钩出自症状严重侧操作，神经钩挤压、钩出

侧方椎管狭窄：侧方椎管狭窄：高速磨钻、枪钳高速磨钻、枪钳

双侧椎管狭窄：单侧开窗双侧减压：双侧椎管狭窄：单侧开窗双侧减压：自症状严重侧操作，棉片自症状严重侧操作，棉片

压低硬膜囊，经棘突根部潜行减压对侧；或同一切口双侧操作压低硬膜囊，经棘突根部潜行减压对侧；或同一切口双侧操作

特殊类型特殊类型

应用情况：一般资料应用情况：一般资料天津医院天津医院 法国法国 BagatelleBagatelle 医院医院

时间时间 2007.4-2008.92007.4-2008.9 2006.8-2006.122006.8-2006.12

例数例数 8282 206206

单纯腰椎间盘突出症单纯腰椎间盘突出症 4242 7171

间盘突出合并侧方狭窄 间盘突出合并侧方狭窄 2525 8181

椎管狭窄症 椎管狭窄症 1111 5454

椎管狭窄合并失稳椎管狭窄合并失稳 4(B-Twin4(B-Twin 椎体间融椎体间融合合 ))

//

手术史手术史 无无 IDET 12IDET 12 ，， MED 6MED 6 例，例， 开窗 开窗 55 例，半椎板例，半椎板 33例 例

手术节段手术节段 单节单节 6363 例，两节例，两节 99 例例 单节单节 204204 例，两节例，两节 22例例

手术情况手术情况天津医院天津医院 法国法国 BagatelleBagatelle 医院医院

手术时间手术时间 45-120,45-120, 平均平均 6060min,1min,1 例例 150min150min 25-45min25-45min ，平均，平均 3535minmin

术中出血量术中出血量 40-400,40-400, 平均平均 100100ml,1ml,1 例例 800ml800ml 15-100ml15-100ml ，平均，平均 3030mlml

定位错误定位错误 22 例，术中矫正例，术中矫正 无无

中转开放中转开放 22 例（第例（第 1616 、、 1919 例）例） 无无

神经根损伤神经根损伤 部分损伤部分损伤 22 例（第例（第 1111 、、 1414 例）例） 无无

硬膜囊撕裂硬膜囊撕裂 44 例例 11 例例

切口引流切口引流 首例无、皮片首例无、皮片 55 ，负压细管，负压细管 7676 例 例 无无

切口内积血切口内积血 33 例（首例、例（首例、 22 例皮片引流不例皮片引流不畅）畅）

无无

术后疗效术后疗效天津医院天津医院 法国法国 BagatelleBagatelle 医院医院

切口愈合差切口愈合差 22 例例 无无

下床活动下床活动 1-31-3 天天 当天当天

术后住院术后住院 3-143-14 天，平均天，平均 55 天天 1-21-2 天，平均天，平均 1.21.2 天天

术后随访术后随访 1-18mon1-18mon ，平均，平均 10mon10mon 12-18mon12-18mon ，平均，平均 15mon15mon

疗效疗效 MacnabMacnab 优优 80.5%80.5% ，良，良 14.6%,14.6%, 可可 4.9% 4.9% 优优 89.3%,89.3%, 良良 7.8%,7.8%, 可可 2.2.9%9%

33 周内恢复原周内恢复原工作或生活工作或生活

62.2% 62.2% 94.2%94.2%

满意率满意率 92.7% 92.7% 96.6% 96.6%

操作方便、显露清楚操作方便、显露清楚开窗开窗

显露硬膜囊、神经根显露硬膜囊、神经根

显露椎间盘显露椎间盘

男，男， 2525 岁，左下肢放射疼，岁，左下肢放射疼， L45 MEDL45 MED 后症状消失后症状消失

骨性结构破坏少，不影响稳定性骨性结构破坏少，不影响稳定性

术前术前 术后术后

中央型突出：可达到彻底减压中央型突出：可达到彻底减压

男，男， 2626 岁，岁， L45L45 中央型间盘突出症：术后症状基本消失中央型间盘突出症：术后症状基本消失

退变增生严重者：磨钻开窗有限减压退变增生严重者：磨钻开窗有限减压

男，男， 7474 岁，退行性腰椎病伴岁，退行性腰椎病伴 L45L45 间盘突出症：术后症状消失间盘突出症：术后症状消失

男，男， 4848 岁，右下肢疼痛无力，岁，右下肢疼痛无力， L45+L5S1 MEDL45+L5S1 MED 后症状基本消失后症状基本消失

钙化间盘切除、两节段减压钙化间盘切除、两节段减压

术前术前 术后术后

男，男， 7777 岁，岁， L45L45 椎管狭窄症，双侧椎管狭窄症，双侧 MEDMED 后症状基本消失后症状基本消失

椎管狭窄症：磨钻双侧开窗，充分减压椎管狭窄症：磨钻双侧开窗，充分减压

术后术后术前术前

女，女， 6060 岁，下肢放射疼伴间歇性跛行，岁，下肢放射疼伴间歇性跛行， L4-5L4-5 椎管狭窄伴失稳症椎管狭窄伴失稳症

椎管狭窄伴失稳症（椎管狭窄伴失稳症（ L4-5L4-5 ））

镜下减压、铰刀处理椎间隙、植骨、透视下植入镜下减压、铰刀处理椎间隙、植骨、透视下植入 B-TwinB-Twin

MEDMED 下下 L4-5L4-5 双侧减压，双侧减压， B-TwinB-Twin 椎体间融合后症状基本消失椎体间融合后症状基本消失

MEDMED 减压、减压、 B-TwinB-Twin融合术后症状基本消失融合术后症状基本消失

男，男， 5959 岁，双下肢麻木伴间歇性跛行，岁，双下肢麻木伴间歇性跛行， L3-4L3-4 、、 L4-5L4-5 椎管狭窄伴椎管狭窄伴 L45L45 失稳症失稳症

L3-L3-44

L4-L4-55

两节段椎管狭窄（两节段椎管狭窄（ L3-4L3-4 、、 L4-5L4-5 ）伴失稳症（）伴失稳症（ L4-5L4-5 ））

MEDMED 下下 L3-4L3-4 左侧、左侧、 L4-5L4-5 双侧减压，双侧减压， L4-5 B-TwinL4-5 B-Twin 椎体间融合后症状基本消失椎体间融合后症状基本消失

MEDMED 减压、减压、 B-TwinB-Twin融合术后症状基本消失融合术后症状基本消失

自平衡、可动式系统：随时改变术野位置自平衡、可动式系统：随时改变术野位置

器械操作不受通道限制：可随意倾斜或摆动器械操作不受通道限制：可随意倾斜或摆动

33个通道：镜头、吸引器、手术器械互不干扰个通道：镜头、吸引器、手术器械互不干扰

视野无死角：镜头靠近术野可活动，不同角度显示视野无死角：镜头靠近术野可活动，不同角度显示

锥形套管末端扁圆形：与椎板间隙贴附良好锥形套管末端扁圆形：与椎板间隙贴附良好

可调深度的神经拉钩：挡开硬膜囊和神经根可调深度的神经拉钩：挡开硬膜囊和神经根

单手操作：左手持吸引器，右手操作器械单手操作：左手持吸引器，右手操作器械

可动式椎间盘镜系统的特点可动式椎间盘镜系统的特点

结论：可动式椎间盘镜治疗腰椎间盘突出、椎管狭窄症结论：可动式椎间盘镜治疗腰椎间盘突出、椎管狭窄症

有效克服有效克服 METRMETRXX 系统的不足系统的不足

操作方便，减压彻底（充分有效、有限减压）操作方便，减压彻底（充分有效、有限减压）

微创减压破坏少，保留稳定性（保留小关节外侧半）微创减压破坏少，保留稳定性（保留小关节外侧半）

最适合单节段，两节段也可应用最适合单节段，两节段也可应用

伴失稳者：伴失稳者： MEDMED 下下 B-TwinB-Twin 椎体间融合椎体间融合