Кейс –менеджмент.Мотивационное

интервьюДаша Очерет

В рамках этой сессии

Кейс-менеджментЧто такое кейс-менеджмент?Структура сервисаТипичные «женские кейсы»Мотивационное интервьюЧто это такое?Обзор средств мотивационного интервьюИспользование «листа принятия решений»

при консультировании беременных ПИН

Что такое кейс-менеджмент?

• Единого определения не существует• «Кейс-менеджмент» и «социальное сопровождение» -

это одно и то же?• Профессионалы или «равный равному»?

Деятельность можно считать кейс-менеджментом, если

она• предназначена для клиентов, входящих в социально

изолированные, труднодоступные сообщества • предназначена для тех, кто без специальной помощи не

сможет получить доступ к лечению ВИЧ или другому жизенноважному лечению

• обеспечивает комплексное решение медико-социальных проблем, которые мешают клиенту получить доступ к этому лечению

• предполагает длительную индивидуальную работу с клиентом 

• включает несколько обязательных компонентов: оценка ситуации клиента, выработка плана, консультирование, сопровождение клиента в службы, предоставляющие необходимые социальны и медицинские услуги, и мониторинг ситуации после обращений

Аутрич, консультирование и кейс-менеджмент (по CDC)

Уличная аутрич-работа

Консультирование и обследование на ВИЧ

Кейс-менеджмент

Низкая интенсивность

Средняя интенсивность

Высокая интенсивность

Краткосрочное Краткосрочное Долгосрочное

Потенциальный охват большого числа людей

Охват среднего числа людей

Охват небольшого числа людей

Низкие затраты на клиента

Средние затраты на клиента

Высокие затраты на клиента

“Равные” или парамедики

Парамедики или профессионалы

В основном профессиональные специалисты

Вопрос №1 – для кого?• Активный потребитель инъекционных наркотиков – то есть

человек, в течение последних 30 дней употреблявший наркотики инъекционным путем

• Нуждающийся в лечении – и готовый к тому, чтобы действовать для того, чтобы это лечение получить

• Не имеющий доступа к этому лечению, в связи с • отсутствием документов: медицинского полиса, регистрации,

паспорта и т.д., или• абстинентным синдромом, если это мешает пребыванию в

инфекционной больнице, или• наличием ВИЧ, если это ограничивает возможности

наркологического лечения, или• серьезными бытовыми проблемами, в том числе отсутствие

жилья и средств к существованию, или• отсутствием родственников, которые могли бы заботиться о

клиенте на период его болезни (а также о детях клиентам)

Критерии клиента

• Вырабатывают до начала работы• Не меняются (не «подгоняются» под клиента, которому

захотелось помочь)• Если клиент не соответствуют критериям, то ему

предоставляются другие услуги: консультирование, обмен шприцев, тестирование и т.д.

Случай из практики: Люда• Люда, 27 лет, употребляет инъекционные наркотики на

протяжении более чем 10 лет, в настоящий момент - героин и «винт». Не работает. Не замужем. Проживает в своей квартире вместе с дочерью 2,5 лет.

• На протяжении нескольких месяцев Люда практически не выходит из квартиры из-за воспаления тазобедренного сустава , по квартире передвигается на костылях. Люда обратилась в программу в связи с тем, что хочет прекратить употребление опиатов, но не может лечь в наркологическую больницу, потому что ей не с кем оставить ребенка. Амбулаторное посещение нарколога невозможно, так как она не в состоянии самостоятельно передвигаться по городу.

• Для Люды были организованы консультации нарколога на дому и патронаж на время детоксикации, а также транспортировка к хирургу.

Случай из практики: Света• Света, 35 лет, употребляет инъекционные наркотики на

протяжении более чем 15 лет. В последнее время эпизодически употребляла опиаты. Инфицирована ВИЧ с 1999 года, на учете в СПИД-центре не состояла.

• Первый контакт со Светой был сделан в стационаре московского СПИД-центра, где она навещала мужа. Через некоторое время Света обратилась в проект и сообщила кейс-менеджерам о том, что она беременна и что у нее нет необходимых документов для того, чтобы наблюдаться в женской консультации по месту жительства. Свету проконсультировали по вопросам профилактики вертикальной трансмиссии ВИЧ и сопроводили в МГЦ СПИД, где она встала на учет и сдала все необходимые анализы…

(продолжение)

• Вскоре муж Светы умер. Возникла угроза выкидыша. Гинеколог из МГЦ СПИД порекомендовал Свете лечь на сохранение, но она отказалась от госпитализации. Однако несколько дней спустя она позвонила кейс-менеджеру и сказала, что состояние ухудшается. Кейс-менеджер приехал к Свете домой, помог вызвать «скорую», собрать вещи и сопроводил ее до больницы. После смерти мужа близких родственников у Светы не осталось, а сообщать дальним родственникам или знакомым о том, что у нее ВИЧ, она не хотела и боялась, что те узнают о ее статусе, когда увидят, что она лежит в отделении для ЛЖВ. Единственными людьми, которые навещали ее в больнице, были сотрудники фонда.

• В дальнейшем беременность протекала без осложнений, Света получила профилактику вертикальной трансмиссии. Когда подошел срок родов, Свету сопроводили в СПИД-центр, где она родила мальчика.

• Сотрудники фонда собрали детские вещи для ребенка; кейс-менеджеры еженедельно навещали Свету на дому до завершения проекта.

• Какие «типичные женские кейсы» встречались в вашей практике?

Услуги

• (а) услуги, предоставляемые непосредственно сотрудниками проекта = прямой сервис

и

• (б) услуги партнерских организаций, доступ к которым клиент получает в результате работы проекта = опосредованные услуги

Потребность в сервисе

Как мы уже говорили, что кейс менеджмент предназначен для тех, кто без специальной помощи не сможет получить доступ к лечению ВИЧ или другому жизенноважному лечению

• В какой помощи нуждаются женщины, употребляющие наркотики, чтобы получить доступ к лечению?

Прямой сервис

• Регистрация клиента в программе• Консультирование• Сопровождение-----------------------• «Горячая линия» / телефонное консультирование-----------------------Восстановление документов, предоставление

материальной помощи, консультации инфекциониста/нарколога, трудоустройство, тестирование на ВИЧ, патронаж и т.д. и т.п. не относятся к прямым услугам кейс-менеджмента, но могут быть предоставлены клиенту опосредованно в рамках других проектов организации (или партнерских организаций).

Пример перечня опосредованных услуг

• Тестирование на наличие ВИЧ – на базе клиники САНАМ• ВААРТ- Федеральный центр СПИД • Профилактика вертикальной трансмиссии• Диагностика и лечение оппортунистических инфекций• Тестирование на наличие ИППП и лечение - на базе

клиники САНАМ• Детоксикация – в НБ №17, в том числе в случае

отсутствия московской прописки и без постановки на учет

• Психотерапия – на базе ННЦ Наркологии• Реабилитация – в двух реабилитационных центрах, по

направлению ННЦ Наркологии• Услуги правозащитника – консультирование и содействие

правозащитника Льва Левинсона

Случай из практики: Оля • Ольга вышла замуж на последнем месяце беременности.

Взяв фамилию мужу, она сменила фамилию в паспорте, а поменять медицинский полис не успела.

• В родильном отделении МГЦ СПИД и Оля, и ребенок получали полный спектр услуг, включая назначении Вирамуна в сиропе для профилактики вертикальной трансмиссии ВИЧ. Однако когда подошло время выписки, оказалось, что Оля не имеет права получить Вирамун на руки, из-за того что она не имеет действующего медицинского полиса. При этом достать Вирамун надо было в течение суток, так как держать Олю в родильном отделении сверх положенного срока никто не собирался.

• Руководитель фонда в срочном порядке связался с донором, и было принято решение приобрести сироп из средства гранта.

Случай из практики: Карина• Карина, 27 лет, употребляет опиаты и стимуляторы («винт») около

13 лет, проживает совместно с мужем и десятилетней дочерью.• Карина обратилась в программу для того, чтобы получить

правовую консультацию – она была задержана сотрудниками госнаркоконтроля и ей собирались вменить сбыт наркотических средств. Однако в изъятом у нее порошке никаких нелегальных веществ обнаружено не было, и она хотела понять, грозит ли ей в таком случае уголовное наказание и что ей делать дальше, чтобы обезопасить себя от преследования.

• Когда Карина проходила процедуру регистрации в программе и первичное консультирование, выяснилось, что она давно не сдавала анализы на ВИЧ и, в целом, плохо информирована о профилактике и возможностях лечения. Поэтому, помимо консультации юриста, Карине было предложено пройти обследование на наличие ВИЧ и ИППП и гинекологический осмотр. Кейс-менеджер предложил мужу Карины, который вместе с ней приехал в фонд, тоже сдать анализы на ВИЧ…

(продолжение)

• Результаты анализа на ВИЧ у Карины оказались отрицательными, а у ее мужа – положительные. Гинеколог, проводивший обследование, установил, что Карина беременна (срок беременности – около 8 недель).

• В послетестовом консультировании упор был сделан на объяснение того, что такое серонегативное окно, и на профилактику вертикальной трансмиссии. Для мужа Карины также были проведены до- и послетестовое консультирование и выдано направление для постановки на учет в СПИД-центре.

• В связи с тем, что ситуация Карины была оценена сотрудниками проекта как «тяжелая», ей были предоставлены бесплатные услуги адвоката. Дело, возбужденное наркоконтролем, было закрыто.

Детали…При планировании работы проекта проработайте детали

каждой услуги:

• для какого типа клиентов предоставляется услуга,• кто именно предоставляет услугу,• алгоритм представления услуги,• возможные финансовые затраты (например, оплата пошлины

за бланк паспорта),Информация о клиенте и обо всех представленных услугах

должна быть зафиксирована во время или сразу после контакта. Разработайте мониторинговые формы и базу данных, куда будет внесена вся записанная кейс-менеджерами информация.

Примеры форм отчетности• Форма первичного контакта: форма, которая

заполнялась при первичном контакте с клиентом и в которой содержалась вся «постоянная» информация о клиенте – социально-демографические показатели, контактная информация, заболевания. Эта форма могла дополняться и обновляться с течением времени

• Ежедневная форма отчетности: форма, заполняющаяся кейс-менеджером отдельно при каждом контакте с клиентом. Эта форма позволяла отслеживать количество представленных услуг, проводить follow-up визитов к специалистам, а также фиксировать рабочие часы кейс-менеджеров. Общим правилом было то, что рабочий день не мог быть засчитан, если кейс-менеджер не заполнил эту форму во время или сразу после контакта с клиентом.

Менеджмент кейс-менеджмента

• Не прекращайте обучение сотрудников. Кейс-менеджер – «специалист широкого профиля».

• Проводите еженедельные рабочие собрания.• На каждом рабочем собрании уделяйте внимание вопросам

мониторинга и отчетности, разбору «удачных» и «тяжелых» кейсов и потребностям клиентов.

• Анализируя потребности клиентов, расширяйте список «опосредованных» услуг за счет построения партнерства.

• Периодически возвращайтесь к вопросам безопасности.• Организуйте регулярную клиническую супервизию для

полевой команды.• Если среди кейс-менеджеров есть люди, употребляющие или

ранее употреблявшие наркотики, супервизию может проводить психиатр-нарколог.

МОТИВАЦИОННОЕ ИНТЕРВЬЮ

Что это такое?

Мотивационное интервью – это

• Метод коммуникации (общения)• Направленный на то, чтобы подготовить клиента к

изменению• Одновременно директивный и сконцентрированный на

пациенте• Направленный на повышение мотивации• Через исследование и преодоление амбивалентности

(противоречий, двойственности)

Амбивалентность• От лат. ambo — оба и valentia — сила• Широко используется в психоанализе. Один и тот же

объект вызывает у человека одновременно противоположные чувства, например одновременно любовь и ненависть к своим родителям

В контексте мотивационного интервью: • Поведение человека определяется различными мотивами,

которые могут противоречить друг другу.Я хочу похудеть, чтобы влезть в любимые джинсы,

и для этого я не должна есть на ночь; сегодня у меня плохое настроение, и я хочу побаловать себя чем-то вкусненьким перед сном. В итоге я то «срываюсь» и наедаюсь на ночь, то вообще ничего не ем сутками.

• Для того чтобы следовать принятому решению, нужно преодолеть амбивалентность, то есть усилить одни мотивы и снизить значимость других. Только тогда изменение поведения будет стабильным.

Если я выброшу джинсы, которые мне малы, то я смогу спокойно есть пирожные по ночам и не париться

• Какие примеры амбивалентности, которые определяют поведение женщин, употребляющих наркотики, вы можете привести?

Принятие решения

Польза от сладкого

Отрицательные стороны поедания сладкого

Проблемы, вызванные

злоупотребелением сладкого

Преимущества

отказа от сладкого

Я не ем это пирожноеЯ ем это пирожное

Мотивационное интервью позволяет

• Наладить сотрудничество между клиентом и консультантом, направленное на преодоление амбивалентности и следованию принятым решениям

• Способность клиента изменить ситуацию – это не черта личности (сильная или слабая воля), но результат эффективного взаимодействия между ним и консультантом

• Причины для изменения существующего положения исходят от клиента, а не от консультанта

• Именно клиент, а не консультант, преодолевает амбивалентность, которая сопровождает любое решение об изменении существующего положения

• Техники мотивационного интервью позволяют наладить доверительный контакт и преодолеть сопротивление клиента

Техники мотивационного интервью

• …разнообразны…• …и их изучение требует

достаточно большого количества времени…

• …которого у нас сейчас нет…

Лист принятия решенийМотивирующие факторы, чтобы остаться таким, как есть

Мотивирующие факторы, чтобы измениться

Что я приобрету, если продолжу …Что хорошего есть в нынешней ситуации? О чем вы пожалеете, если бы отказались от этого?)

Что я приобрету, если изменюсьЧто хорошего произойдет, если будет изменение? Что может стать лучше в ближайшем времени? Что может стать лучше в долгосрочном плане?

Что я потеряю, если изменю поведениеКакие усилия и затраты могут потребоваться для изменения? Это будут скорее краткосрочные или долгосрочные издержки или же и так, и так?

Что я потеряю, если продолжу прогуливать колледжЧто в нынешней ситуации идет «не так»?

• +7 903 173 9927

• dasha.ocheret@gmail.com