นิ�ทั�ศนิ� รายยวา1 ตค 2556

เป้�าป้ระสงค� ธงนิ�า“ ”เป้�าป้ระสงค� ธงนิ�า“ ” ป้ระชาชนิทั�กกลุ่��มว�ยม�ส�วนิร�วมในิ

การดู�แลุ่ตนิเอง แลุ่ะม�ผู้�#ร�บผู้�ดูชอบดู�แลุ่เสม%อนิ หมอป้ระจำ�าครอบคร�ว“ ”

200423/ / 2

กลุ่��มบ�คคลุ่กลุ่��มบ�คคลุ่W - Working age group : ว�ยทั�างานิE - Education age group : ว�ยร��นิว�ยเร�ยนิC - Child : ว�ยเดู(ก - 06 ป้*A - ANC : ต�+งครรภ์�แลุ่ะคลุ่อดูN - โรคไม�ต�ดูต�อ : โรคเบาหวานิ/ความดู�นิD - Disable : ผู้�#พิ�การO - Old age : ผู้�#ส�งอาย�

200423/ / 3

การจำ�ดูแบ�งป้ระชากรในิความร�บผู้�ดูชอบของ นิสคการจำ�ดูแบ�งป้ระชากรในิความร�บผู้�ดูชอบของ นิสค..รพิรพิ..สตสต..นิาบ�ว อนิาบ�ว อ..เพิ(ญ จำเพิ(ญ จำ..อ�ดูรธานิ�อ�ดูรธานิ�

143, 1 คน

125, 4 คน

107

9 คน

58

7 คน

142

4 คน

165

8 คน

743Pop: , 3 คน

นิางจำร�ญศร� ป้2ญญาดู ผู้�#อ�านิวยการ รพิ.สต.

นิางศ�นิสนิ�ย� บ�วผู้�นิพิยาบาลุ่ว�ชาช�พิช�านิาญการ

นิางลุ่�าพิ�นิ ม�3งม�ลุ่พิยาบาลุ่ว�ชาช�พิช�านิาญการ

นิางสาวจำ�นิทั�ภ์า ผู้องส�วรรณจำพิ.ทั�นิตสาธารณส�ขช�านิาญงานิ

นิางสาวพิรพิ�มลุ่ หารเง�นิเจำพิ.สาธารณส�ขช�มชนิ

นิางสาวมาลุ่�ณ� พิ�ทัธมานิ�กว�ชาการสาธารณส�ข

รายงานิการเย�3ยมบ#านิรายงานิการเย�3ยมบ#านิ

ป้ระชากรทั�3ตนิเองต#องดู�แลุ่ใกลุ่#ช�ดู

1 : 1250

7

ป้ระชากรทั�3ตนิเองต#องดู�แลุ่ใกลุ่#ช�ดู

0-6 ปี�

7-18 ปี�

19-60 ปี�

1. .……….

2. .……….

3. .……….

1. .……….

2. .……….

3. .……….

1. .……….

2. .……….

3. .……….

1. .……….

2. .……….

3. .……….

1. .……….

2. ……….3. .

……….

1. .……….

2. .……….

3. ……….

1. ……….2. ……….3 . ……….

1. .……….

2. .……….

3. .……….

1.ดู.ช .……….2.ดู.ช .……….3.ดู.ช .……….

1. .……….

2. .……….

3. .……….

มากกว่า 60 ปี� ผู้� พิ�การ ผู้� ปี�ว่ยเบาหว่าน

ผู้� ช่ว่ยเหลื�อตนเองไมได้

หญิ�งต� งครรภ์"แลืะเด้%กคลือด้

จำ'านว่น อสม.

จำ'านว่นศู�นย"เด้%กเลื%ก

อสม

ดู�แลุ่ป้ระชาชนิ 6.6 5 ลุ่#านิคนิ

...

...

...

1

20

1

20

1

20

แพิทัย�

นิสค.

1

...

1 ...

...

...

1

152

1

152

1

152

...

...

1,250

...

...

...

...

1,250

1,2509

การเช%3อมโยงเคร%อข�ายป้ฐมภ์�ม� การเช%3อมโยงเคร%อข�ายป้ฐมภ์�ม� ((แพิทัย� นิสคแพิทัย� นิสค . . แลุ่ะ อสมแลุ่ะ อสม..))

1 :12

1:12

1:1

2

1

1 :25

1 :25

1 :25

ป้ระชาชนิ ป้ระชาชนิ

การดู�แลุ่ส�ขภ์าพิผู้�านิป้ฐมภ์�ม�ครบวงจำร

C:เดู(ก A:ต�+งครรภ์� N:โรคเร%+อร�ง D:พิ�การ O:ผู้�#ส�งอาย�

E:ว�ยร��นิ

W:ทั�างานินิสค. แพิทัย�เวชศาสตร�

ครอบคร�วแพิทัย�เฉพิาะทัาง

อสม.

รพิ.สต./ศสม. รพิช./รพิทั./รพิศ.

รพิทั./รพิศ. ช�มชนิ

A B C D

ปีระช่าช่นแพิทย"เว่ช่ศูาสตร"

ครอบคร�ว่นสค.

C = Consultation 24x7

C = Consultation 24x7

แพิทย"เฉพิาะทางป้ระชาชนิ ป้ระชาชนิ

นิสค. นิสค. แพิทัย�เวชศาสตร� ครอบคร�วแพิทัย�เวชศาสตร� ครอบคร�ว

แพิทัย�เฉพิาะทัาง แพิทัย�เฉพิาะทัาง

ป้ร7กษาทัางไกลุ่ พิ73งไดู#เหม%อนิญาต�

“ หมอครอบคร�ว ป้ระจำ�าต�วทั�กคร�วเร%อนิ” “ หมอครอบคร�ว ป้ระจำ�าต�วทั�กคร�วเร%อนิ”

6.65 ลุ่#านิ5,500 460

1:1250

1:12:15000

11

2200,900,1300,1100 180,75,110,95

หมอครอบคร�วหมอครอบคร�วพิ.เช�3ยวชาญ

นิสค .1 : 1,250

พิ.เวชศาสตร� 1 : 12: 15,000

ป้ชช = 6.65 ลุ่#านิคนิรพิ.สต . = 750 เคร%อข�าย (1,20 0 แห�ง)ศสม . = 165 แห�งนิสค . = 5,500 คนิพิ.เวชฯ = 460 คนิ

200423/ / 1

2

แม�แลุ่ะเดู(ก เดู(กป้ฐมว�ย ว�ยร��นิ ส�งอาย� ผู้�#พิ�การ เบาหวานิ ความดู�นิโลุ่ห�ตส�ง ห�วใจำ/Stemi ทั�นิตกรรม ส�ขภ์าพิจำ�ต

ทั�3มาทั�3มา::แนิวทัางการพิ�ฒนิางานิ แนิวทัางการพิ�ฒนิางานิ Service Service PlanPlan

ป้ระชาชนิ

นิสค.1:1250

รพิ.สต./ศสม.

แพิทัย�เวชป้ฎิ�บ�ต�

แพิทัย�เช�3ยวชาญ

14

ลุ่ดูจำ�านิวนิผู้�#ป้<วย

สร#างอ�านิาจำการพิ73งพิาตนิเอง

อ�านิวยการเข#าถึ7งบร�การ

ภ์ารก�จำ นิสค.

จำ�ดูการงานิต�อเนิ%3อง ดู�จำญาต�

นิสคนิสค..ดู�แลุ่ป้ระชาชนิดู�จำญาต�ม�ตรดู�แลุ่ป้ระชาชนิดู�จำญาต�ม�ตร1 .บ�นิทั7กข#อม�ลุ่ป้ระชาชนิ 1250, คนิ

ในิคอมพิ�วเตอร�พิกพิา แลุ่ะป้ร�บป้ร�ง (Up date ) ทั�นิเวลุ่า

2. เย�3ยมเย�ยนิทั�กกลุ่��ม ทั�กว�ย ทั�กสถึานิการณ� ดู� เส�3ยง ป้<วย

3. กรณ�เก�นิข�ดูความสามารถึม� พิ.เวชศาสตร� ทั�3ป้ร7กษาดู�แลุ่ใกลุ่#ช�ดู

200423/ / 1

5

นิสคนิสค . . เป้>นิ เป้>นิ Generalist Generalist ม�ทั�กษะอย�างนิ#อย ม�ทั�กษะอย�างนิ#อย 2 2 ป้ระเภ์ทัป้ระเภ์ทั

1 .การร�กษาเบ%+องต#นิ2. การให#ค�าป้ร7กษา3. การสอบสวนิโรคเบ%+องต#นิ4. การป้ร�บเป้ลุ่�3ยนิพิฤต�กรรม5. การจำ�ดูการแผู้นิทั�3ทัางเดู�นิย�ทัธศาสตร�

200423/ / 1

6

อ�ป้กรณ�เคร%3องอ�านิวยความสะดูวกอ�ป้กรณ�เคร%3องอ�านิวยความสะดูวก

1. Test Kit ง�ายๆ2 .รถึจำ�กรยานิยนิต�เย�3ยมบ#านิ3. คอมพิ�วเตอร�พิกพิา4. โทัรศ�พิทั�ม%อถึ%อเพิ%3อต�ดูต�อก�บป้ระชาชนิ

200423/ / 1

7

เสร�มขว�ญก�าลุ่�งใจำเสร�มขว�ญก�าลุ่�งใจำ1 .สถึานิทั�3ทั�างานินิ�าอย��2 .ค�าตอบแทันิเช�งร�ก P4PP3 .ความม�3นิคงในิต�าแหนิ�งหนิ#าทั�3การงานิ4. ไดู#ร�บการพิ�ฒนิาความร�#

200423/ / 1

8

การเสร�มพิลุ่�งจำากกรมการเสร�มพิลุ่�งจำากกรมสบช่ . อบรม NP

กรมอนาม�ย อบรมน�กปีร�บเปีลื,-ยน พิฤต�กรรมส/ขภ์าพิกรมคว่บค/มโรค อบรม SRRT

กรมส/ขภ์าพิจำ�ต อบรม counselling

กรม สบส . อบรม SRM

200423/ / 1

9

หนิ�วยงานิร�บผู้�ดูชอบหนิ�วยงานิร�บผู้�ดูชอบ

รพิรพิ..สตสต . .ต�าบลุ่ต�าบลุ่//ศสมศสม

เขตส�ขภ์าพิเขตส�ขภ์าพิ กก เขตฯกก เขตฯรพิชรพิช.+.+สสอสสอ . .

อ�าเภ์ออ�าเภ์อ

รพิศรพิศ././รพิรพิ..ทั ทั //สสจำสสจำ . . จำ�งหว�ดูจำ�งหว�ดู

20

DHSDHS **พิลุ่�งข�บเคลุ่%3อนิอ�าเภ์อส�ขภ์าพิเข#มแข(งพิลุ่�งข�บเคลุ่%3อนิอ�าเภ์อส�ขภ์าพิเข#มแข(ง** DHSDHS **พิลุ่�งข�บเคลุ่%3อนิอ�าเภ์อส�ขภ์าพิเข#มแข(งพิลุ่�งข�บเคลุ่%3อนิอ�าเภ์อส�ขภ์าพิเข#มแข(ง**

- ใช#อ�าเภ์อเป้>นิฐานิ- ผู้อ.รพิช . + สสอ . เป้>นิม�ตรใกลุ่#ช�ดู- ทั�มงานิ รพิช . + สสอ . เป้>นิผู้�#สนิ�บสนิ�นิ- รพิ.สต . (ศสม .) เป้>นิผู้�#ป้ฏิ�บ�ต�เข(มแข(ง (POWER FULL)

ย�ทัธศาสตร�ย�ทัธศาสตร� 1 สร#างองค�กรนิ�าข�บเคลุ่%3อนิม�ป้ระส�ทัธ�ภ์าพิ

2 เสร�มพิลุ่�งผู้�#ป้ฏิ�บ�ต�งานิอย�างเต(มทั�3 3 ป้ระสานิ/ร�วมม%อ อป้ทั “ร�วมใจำ ทัรงพิลุ่�ง”

4 บ�รณาการทั�กภ์าคส�วนิ “เป้>นิห�#นิส�วนิ” 5 สร#างการม�ส�วนิร�วมช�มชนิ “เฝ้�าระว�ง”

24

1.1 “รวมคนิ รวมเง�นิ รวมงานิ” พิ%+นิทั�3อ�าเภ์อเป้>นิเป้�าหมาย

1.2 สร#างการม�ส�วนิร�วมย�3งย%นิ “ร�วมดู�าเนิ�นิงานิ ร�วมป้ระเม�นิ ร�วม

ร�บผู้�ดูชอบ” 1.3 เร�3มป้ฐมภ์�ม�เช%3อมโยง 9 ป้ระเดู(นิ

1.4 ดู�แลุ่ป้ระชาชนิจำากคร�วเร%อนิ

2.1 เสร�มคนิ นิสค : ป้ชก =1 : 1250 2.2 เสร�มทั�กษะ(ความร�# ความสามารถึ) 2.3 เสร�มก�าลุ่�ง พิาหนิะ IT โป้รม%อถึ%อ 2.4 เสร�มใจำ ความก#าวหนิ#า ค�าตอบแทันิ 2.5 เสร�มแนิวทัาง “ข#อม�ลุ่ ม�ไว#ใช# ป้ระเม�นิ”

3.1 “ บทับาทัใหม� ภ์ารก�จำใหม�” 3.2 เป้�าหมายช�ดูเจำนิ “ทั�กคนิ ทั�กป้ระเดู(นิ ทั�กเวลุ่า” 3.3 เร�งร�ดูงานิ “แบบห�#นิส�วนิ”

4.1 ระดูมว�ชาการ ทั�กษะ หนิ�นิช�วยพิ%+นิทั�34.2 ร�วมก�าหนิดูธงนิ�าแบบม�ส�วนิร�วม

“ทั�กเร%3อง ทั�กหนิ�วย ทั�กป้2ญหา”4.3 จำ�ดูแพิทัย�ทั�3ป้ร7กษา 1:12(พิ.เวช)

5.1 เช%3อมโยงป้2ญหาส��การเฝ้�าระว�ง “ช�มชนิเฝ้�าระว�งก�นิเอง” 5.2 ป้ระชาชนิม�บทับาทัแลุ่ะม�โครงการ 5.3 ช�มชนิก�าหนิดูมาตรการทัางส�งคม

1 จำ�ดูองค�กร “ต�ดูตาม ต�อเนิ%3อง สม�3าเสมอ”2 ป้ระชาชนิ “ดู� เส�3ยง ป้<วย ค%อเป้�าหมาย”3 นิสค เป้>นิญาต�ดู�แลุ่แบบ “หมอครอบคร�ว”4 นิสค ม�แพิทัย�ทั�3ป้ร7กษา “คร� ผู้�#ม�ภ์ารก�จำ ร�วมดู�แลุ่ครบวงจำร”5 จำ�ดูป้ร7กษา ป้ชช ถึ7ง นิสค ต�อหาแพิทัย�6 เต�มทั�กษะ นิสค สม�3าเสมอ ต�อเนิ%3อง

ระบบระบบ1.1.หมอครอบคร�วหมอครอบคร�ว

นสค

พิ.เช่,-ยว่ช่าญิเช่�-อมโยงแนบแนน

พิ.เว่ช่

ป้ชช

1:1,250ม,คว่ามสามารถม,ต�ว่ช่ว่ยก'าลื�งใจำ

1:1 ต'าบลืท,-ปีร4กษาอารมณ์"ปีฐมภ์�ม�

2 1. C onsultation

2.2 A tele doctor @ hosp nearby

2.3 R emote monitor and FU. @ home

2.4 E xtend personel Health promotion program

- - ป้ร7กษาทัางไกลุ่ป้ร7กษาทัางไกลุ่พิ73งไดู#เหม%อนิญาต�พิ73งไดู#เหม%อนิญาต�

- - พิบหมอใกลุ่#ต�วพิบหมอใกลุ่#ต�ว ทั�3วถึ7งออนิไลุ่นิ�ทั�3วถึ7งออนิไลุ่นิ�

- แผู้นสงเสร�มส/ขภ์าพิแผู้นสงเสร�มส/ขภ์าพิ รายคน ช่/มช่น รายคน ช่/มช่น รว่มแรงแข%งข�น รว่มแรงแข%งข�น

- ด้�แลืถ4งบ านด้�แลืถ4งบ าน เบ�กบานถ ว่นท�-ว่เบ�กบานถ ว่นท�-ว่

เช่�-อม�-นแลืะท'าให เปี8นจำร�ง