췌장암의 진단과 치료

이지선임상시험센터 약국

Epidemiology

• 2013년에 발표된 중앙암등록본부 자료에 의하면 2011년에 우리나라에서는 연 218,017건의 암이 발생하였는데 , 그 중 췌장암은 연 5,080건 발생하여 전체 암 발생의 2.3%로 8위를 차지함 . 인구 10만 명당 조발생률은 10.1건임

• 남녀의 성비는 1.2:1로 남자에게서 더 많이 발생 . 발생건수는 남자가 연 2,807건으로 남성의 암 중에서 8위를 차지하였고 , 여자는 연 2,273건으로 여성의 암 중에서 9위를 차지함 .

• 남자는 연 남녀를 합쳐서 본 연령대별로는 70대가 31.8%로 가장 많고 , 60대가 27.2%, 50대가 17.5%의 순의 발생비율을 보임 .(보건복지부 중앙암등록본부 2013년 12년 26일 발표 자료 )

• 췌장암은 고형종양 가운데 치사율이 가장 높은 종양에 해당하며 , 이 질병의 모든 병기에서 5년 후 생존률은 5%미만 .

Location

Location

• 이자라고도 불리는 췌장은 길이 약 15cm에 가늘고 긴 형태를 하고 있으며 두부 (머리 ), 체주 (몸통 ), 미부 (꼬리 )의 세 부분으로 구분됨 .

• 위장은 췌장의 뒤쪽에 위치하여 십이지장과 연결되어 있으며 , 췌장의 끝부분에는 비장이 자리함

• 췌장에서 생산된 소화효소를 운반하는 췌관은 간에서 생산된 담즙을 운반하는 담도와 만나 십이지장으로 연결되는데 담도가 십이지장으로 들어오는 부위는 십이지장 팽대부(유두 )라고 부름

• 췌장의 주위에는 위 , 십이지장 , 간 , 비장 , 대장 등의 장기들이 인접해 있음 .

• 간에서 생산된 담즙이 흘러가는 담도 , 소장과 대장에 혈액을 공급하는 장간동맥 , 소화관에서 흡수한 영양분을 간으로 실어 나르는 장간막정맥과 간문맥 등 주요혈관이 복잡하게 지나감

Pathogenesis

• 췌장암에는 여러 종류가 있으나 90% 이상은 외분비세포에서 발생함 . 특히 췌관에 잘 발생 (~90%) 하여 일반적으로 췌장암이라고 하면 췌관 선암을 말함 . 그 외 낭종선암 ( 낭선암 ), 내분비 종양 등이 일부에서 발생할 수 있음 .

• 췌장암은 췌장의 어느 부위에 발생했는지에 따라서 분류하기도 하는데 , 췌장의 머리 부분에 발생하는 경우는 약 60-70% 정도이며 , 몸통은 5-10%, 꼬리 부분에서 발생하는 경우는 약 10-15% 정도임 .

• Molecular epidemiology

1. K-ras 유전자 이상이 췌장암의 85% 이상에서 발견됨 2. p16 tumor-suppressor gene 이 95% 이상의 췌장암에서 불활성화 .

( 그 외에 p53, DPC4 tumor-suppressor gene 도 불활성화 )

3. EGFr 과 HER2 과발현

Risk factors

• 흡연 : 흡연시 췌장암의 상대 위험도는 2~5배 증가함 . 췌장암의 3분의 1 가량이 흡연으로 인한 것이며 , 흡연자는 비흡연자에 비하여 췌장암이 발생할 위험이 1.7배 높음 . 하루에 한 갑 이상의 담배를 피울 때는 췌장암에 걸릴 위험이 3배 이상 증가함 .

• 당뇨 : 인슐린 비의존성 당뇨병 (제2형 당뇨병 )이 있는 경우 췌장암 발생 위험은 1.8배 높음 . 우리나라 췌장암 환자의 당뇨병 유병률은 28~30%로 일반인의 당뇨병 유병률에 비하여 3배 이상 높음

• 만성 췌장염 , 가족성 췌장염• 식이• 음주• 나이• 화학물질

Clinical manifestation• 복부 통증: 가장 중요한 통증 . 병이 진행된 경우나 전이가 있는 경우 약 90% 에서 나타남 . 통증은 주로 명치끝에서 가장 흔함 . 허리통증도 흔함 . 요통 , 상복부나 등까지 통증이 심한 경우 병이 진행된 경우가 많음 .

• 황달: 췌장암의 가장 흔한 증상으로 붉은 소변 , 흰색 또는 회색 대변 , 피부가려움증을 동반함 . 황달은 췌장 머리 부분에 위치한 종양이 총담관에서 십이지장으로 이어지는 부분을 폐쇄하여 담즙의 흐름을 막아 혈액 내 빌리루빈 수치가 높아져서 생김 . 췌장 머리 부분에서 발생하는 암의 약 80% 에서 황달이 나타남 .

• 체중 감소 : 이상적인 체중을 기준으로 10% 이상의 체중감소• 소화장애• 당뇨병• 오심 , 구토 , 쇠약감 , 식욕 부진 등 비특이적인 증상이 자주 나타남 . 환자의 5%

이하에서는 위장관 출혈 , 우울증 , 정서 불안 등의 정신 장애 , 표재성 혈전성 정맥염이 나타나기도 함 .

Diagnosis

• 혈액검사• Tumor Marker: CA 19-9

• 복부 초음파 검사• 복부 CT : 췌장암의 진단이나 병기 측정에 유용

• 내시경적 초음파 검사 (EUS) :췌장암의 진단에 매우 정확도가 높은 검사 . 내시경 기기를 위 뒤에 위치한 췌장에 바짝 근접시켜 초음파 검사를 시행할 수 있기 때문에 췌장 질환의 진단에 매우 유용하게 사용됨 . 병리학적 검사도 가능함 .

• 내시경적 역행성 담췌관 조영술 : 식도와 위를 지나 십이지장까지 내시경을 삽입해 담관과 췌관의 협착과 폐쇄 등을 직접 눈으로 확인하거나 , 췌관의 영상을 얻어 정확한 진단을 내리는 데 유용한 검사 . 정확도도 높음 .

• 조직검사

Diagnosis• 진행단계

Diagnosis

Treatment modality• 수술

1. 휘플씨(Whipple's) 수술 : 췌장의 머리 , 십이지장 , 소장의 일부 , 위의 하부 , 총담관과 담낭을 절제하며 , 소장을 남은 췌장 , 담관과 위의 상부에 붙여주는 방법 . 최근에는 위의 일부분을 절제하지 않는 유문부 보존 췌십이지장 절제술 이 일반적으로 시행됨 .

2. 유문보존 췌십이지장 절제술

3. 췌전절제술(Total pancreatectomy): 췌장을 전부 절제 . 암이 췌장 전체에 걸쳐있는 경우 시행 .

4. 원위부 췌장절제술(distal pancreatectomy): 췌장의 몸통이나 꼬리에 암이 발생한 경우에 시행 .

Treatment modality• 항암화학요법1. 5-FU

2. Gemcitabine: 전이성 췌장암의 일차치료제 . 현재 Gemcitabine을 기반으로 하는 여러 항암 약물 조합들이 임상시험에 적용되고 있음 . Gemc-itabine 단독치료가 5-FU 단독치료보다 우월함

3. 표적치료제 : 활발히 연구 중 . 이 중 Erlotinib은 Gemcitabine과 병합치료로 생존 연장 효과가 보고된바 있어 사용되고 있음 . 이외에도 여러 약제들이 개발 중에 있음 .

Standard front-line therapy for metastatic pacreatic cancer is gemcitabine based on the following

Burris et al. J Clin Oncol 1997;15:2403-13

Gemcitabine 1000mg/m2 Day 1.8.15 every 4weeks

5-FU 600mg/m2 weekly

Median survivla1-yr survivalClinical benefit response[p=0.0022]

5.65 months18%23.8%

4.41 months2%4.8%

Treatment modality• NCCN First-line recommendations for metastatic pan-

creatic cancer

1. Monotherapy - Gemcitabine - Capecitabine

2. Combination options (for patients with good performance status) - Gemcitabine + Erlotinib - FOLFIRINOX - Gemcitabine + Cisplatin - Gemcitabine + nab-paclitaxel - …

Treatment modality

• 방사선치료1. 절제가 불가능하지만 전이가 없는 약 40% 정도의 환자에게는 방사선 치료 시행

가능 .

2. 수술 후 5-FU와 방사선 병합치료를 하는 경우 생존기간 연장시킬 수 있다고 알려짐

3. 수술 중 방사선 치료를 하는 경우 , 주위 조직의 손상을 줄이면서 암조직에 많은 양의 방사선 조사를 하는 것이 가능함

4. 뼈전이가 있는 경우 통증을 완화하기 위한 목적으로 방사선 치료를 시행하기도 함

• 증상치료1. 내시경적 역행성 담즙 배액술 (ERBD; endoscopic retrograde biliary

drainage): 종양으로 인한 담관 폐쇄에서 황달을 내시경을 통해 담관에 스텐트를 삽입하여 치료하는 시술

2. 통증조절 : 마약성 진통제 , 복강 신경총 (celiac ganglion)의 신경마취

TH-302 Presentation agenda

• Tumor hypoxia• TH-302 molecule • Combination strategies, including

pivotal studies• Development Strategy

Tumor hypoxia is a Hallmark of Can-cer

• Results from rapid cancer cell proliferation and disorganized tumor vasculature

TH-302 =Br-IsophosphoramideMustard that is Specifi-callyActivated in Hypoxia

Development Strategy