แผนงานป้�องกัน ควบค�มโรคไม� ติ�ดติ�อเร��อรง (เบาหวานและความ

ดนโลห�ติสู�ง) ป้� 2557

พญ. นริ�ศริา สุนนท์�

องค ป้ระกัอบหลกั

ลดป้!จจยเสู$%ยงใน

ป้ระชากัรและช�มชน

กัารป้รบเป้ล$%ยน

พฤติ�กัรรมในกัล��มเสู$%ยง

คล�น�กั NCD ค�ณภาพ

ผ�-จดกัารป้ระสูานระบบป้�องกันควบค�มโรคไม�

ติ�ดติ�อเร��อรง(syste

m manager)

ระดบจงหวด/อ.าเภอ

สูร-างเสูร�มสู�ขภาพและว�ถี$ช$ว�ติในสู�%งแวดล-อม

ป้�องกันกัารเพ�%มข1�นของป้ระชากัรที่$%ม$ป้!จจยเสู$%ยง

ป้�องกันกัารเกั�ดโรคในกัล��มเสู$%ยงสู�ง

ป้�องกันและชลอกัารด.าเน�นโรคสู��ภาวะแที่รกัซ้-อนและกัารเป้4นซ้.�า

ความเสู$%ยงติ.%า ความเสู$%ยงสู�ง ม$สูญญาณผ�ดป้กัติ� เป้4นโรค ม$อากัาร ม$สูภาวะแที่รกัซ้-อน พ�กัาร

ป้ระชากัรที่�งหมด

กัารป้�องกัน 3 ระดบลดว�ถี$ช$ว�ติเสู$%ยง ลดกัารเกั�ดโรค ลดกัารเข-าอย��ใน รพ. ลดความพ�กัาร

เพ�%มค�ณภาพช$ว�ติ

ป้ระชากัรม$ความติระหนกั จดกัารลดเสู$%ยง ลดโรค ลดเจ6บป้7วย ได-รบความค�-มครอง ได-รบกัารบร�กัารอย�างม$ค�ณภาพ เพ�%มค�ณภาพช$ว�ติ

ลดความร�นแรงของภาวะแที่รกัซ้-อน

กัารจดกัารรายกัล��มกัารจดกัารรายบ�คคล

ลดป้!จจยเสู$%ยงในป้ระชากัรและช�มชน

ผ�-จดกัารป้ระสูานระบบป้�องกันควบค�มโรคไม�ติ�ดติ�อเร��อรง(system manager) ระดบจงหวด/อ.าเภอ

กัารป้รบเป้ล$%ยนพฤติ�กัรรมในกัล��มเสู$%ยง คล�น�กั NCD ค�ณภาพ

กัารลดป้!จจยเสู$%ยงในป้ระชากัรและช�มชน

“Hit the trunk; branches will fall automatically”

อมพฤกัษ์

ป้อดอ�ดกั�นเร��อรงหวใจขาดเล�อด

กัล-ามเน��อหวใจติาย

เบาหวาน

ความดนโลห�ติสู�ง

น.�าหนกัเกั�นสู�บบ�หร$%แอลกัอฮอล

พฤติ�กัรรมกัารกั�นอาหาร

ออกักั.าลงกัาย/เคล�%อนไหวน-อยมลพ�ษ์/อากัาศ

กัารป้�องกันและควบค�ม สูหป้!จจยเสู$%ยงหลกัและสูร-างเสูร�มสู�ขภาพ ใน ที่�กัช�วงช$ว�ติ ของ ครอบครวและช�มชน

ม$ป้ระสู�ที่ธิ�ผลสู�ง

ม$หลกัฐานป้!จจ�บนที่$%ชดเจน ว�า ....

ลดป้!จจยเสู$%ยงหลกั

กัารขบเคล�%อน และ กัารม$สู�วนร�วม ของ

ช�มชน.

WHO ,1985

ให-ความร�-และเสูร�มที่กัษ์ะสูร-าง

พฤติ�กัรรม

มาติรกัารสูงคม/นโยบาย

สูาธิารณะ/พนธิะสูญญา

กัารจดกัารสู�%งแวดล-อม

ในช�มชน

กัล��มเป้�าหมาย : ช�มชน โรงเร$ยน สูถีานที่$%ที่.างานกัล��มเด6กั วยที่.างาน ผ�-สู�งอาย�กัล��มป้กัติ� กัล��มเสู$%ยง ผ�-ป้7วย

มาติรกัารหลกัๆในแผนงาน

กัารลดป้!จจยเสู$%ยงในป้ระชากัรและช�มชน

• กัารด.าเน�นงานของช�มชนและองค กัรเพ�%อสู�งเสูร�มพฤติ�กัรรมสู�ขภาพและม$กัารป้รบเป้ล$%ยนสู�%งแวดล-อมที่$%เอ��อติ�อพฤติ�กัรรมลดป้!จจยเสู$%ยง

• สูถีานบร�กัารสูาธิารณสู�ขและช�มชนม$กัารสู�%อสูารสูาธิารณะ(3อ 2สู + อ-วน/น.�าหนกัเกั�น)

• จงหวด/อ.าเภอ/ติ.าบล/ช�มชน สู�งเสูร�มกัารใช-มาติรกัารที่างกัฎหมาย/มาติรกัารที่างสูงคมเพ�%อลดกัารบร�โภคยาสู�บและแอลกัอฮอล

1. ช�มชนและองค กัรม$กัารด.าเน�นงานสู�งเสูร�มพฤติ�กัรรมสู�ขภาพและป้รบเป้ล$%ยนสู�%งแวดล-อมที่$%เอ��อติ�อพฤติ�กัรรมลดป้!จจยเสู$%ยง -หม��บ-านป้รบเป้ล$%ยนพฤติ�กัรรม - ศ�นย กัารเร$ยนร�-องค กัรติ-นแบบไร-พ�งจั งหวั ดละ 2 แห�งใหม่� - ติ.าบลจดกัารสู�ขภาพอำ�าเภอำละ 2 แห�ง (1,756 ตำ�าบล)

- สูถีานป้ระกัอบกัารป้ลอดโรค ป้ลอดภย กัายใจเป้4นสู�ข อำย่�างน อำย่ 3setting/จั งหวั ด (ขนาดใหญ� ขนาดกลาง และวั�สุาหก�จัชุม่ชุน)

2. จ.านวนคนอ-วน/น.�าหนกัเกั�นในหม��บ-านติ-นแบบไม�เพ�%มข1�น

ผลลพธิ กัารด.าเน�นงานที่$%คาดหวง

จงหวด/อ.าเภอ/ติ.าบลด.าเน�นกัารบงคบใช-กัฎหมายหร�อมาติรกัารที่างสูงคมในพ��นที่$%

• คณะกัรรมกัารควบค�มเคร�%องด�%มแอลกัอฮอล จงหวดม$ด.าเน�นกัารควบค�มกัารบร�โภคเคร�%องด�%มแอลกัอฮอล และยาสู�บ

• นโยบายสูถีานบร�กัารสูาธิารณสู�ขและสู�งเสูร�มสู�ขภาพป้ลอดบ�หร$% เป้�าหมาย 100%

• จดให-สูถีานที่$%สูาธิารณะ (สูถีานบร�กัาร ศาสูนสูถีาน โรงเร$ยน) เป้4นเขติป้ลอดบ�หร$% สู�รา

• สูร-างเคร�อข�ายเฝ้�าระวงกัารกัระที่.าผ�ดกัฎหมาย• กัารพฒนามาติรกัารที่างสูงคมเพ�%อควบค�มกัารบร�โภคเคร�%องด�%ม

แอลกัอฮอล เช�น งานบ�ญ งานป้ระเพณ$ป้ลอดเหล-า เป้4นติ-น

ผลลพธิ กัารด.าเน�นงานที่$%คาดหวง (ยาสู�บและแอลกัอฮอล )

กัารป้รบเป้ล$%ยนพฤติ�กัรรมในกัล��มเสู$%ยง

กัารค-นหากัล��มเสู$%ยงและผ�-ที่$%ม$ป้!จจยเสู$%ยง-ภาวะน.�าหนกัเกั�นและอ-วน -กัล��มที่$%ม$ป้!จจยเสู$%ยง -กัล��มเสู$%ยงสู�ง(pre-DM , pre-HT)

ให-ค.าป้ร1กัษ์า เสูร�มที่กัษ์ะ และพลงความสูามารถีในกัารป้รบเป้ล$%ยนพฤติ�กัรรมสู�ขภาพ

ผลลพธิ ที่$%คาดหวง-คนอ-วน / น.�าหนกัเกั�นไม�เพ�%มข1�น -ป้ระชาชนกัล��มเสู$%ยงโรค DM/HT ที่$%ม$กัารป้รบพฤติ�กัรรม 3อ 2สู และ

ลดเสู$%ยง

กัารคดกัรอง DM/HT ในป้ระชาชนอาย� 15 ป้�ข1�นไป้

รพสูติ.ด.าเน�นงานคล�น�กั DPAC ร-อยละ 50 ที่�กัอ.าเภอ

รพศ., รพที่.,รพช.ด.าเน�นงานคล�น�กั DPAC ร-อยละ 100

ศ�นย กัารป้ร1กัษ์าพฒนาพฤติ�กัรรมสู�ขภาพ (Health Coaching Center) ริพท์/ริพศจั�านวัน 1 แห�ง/เคริ%อำข�าย่บริ�การิ (ย่กเวั นเคริ%อำข�าย่บริ�การิท์&' 5, 6, 7)

คล�น�กั NCD ค�ณภาพ

เคร�อข�ายของคล�น�กั/คล�น�กั/ศ�นย ในสูถีานบร�กัาร ที่$%เช�%อมโยงในกัารบร�หารจดกัารและด.าเน�นกัารที่างคล�น�กั ให-เกั�ดกัระบวนกัาร ป้�องกัน ควบค�มและด�แลจดกัารโรคเร��อรง

รพสูติ.พ.ศ. 2552

เป้�าหมายคล�น�กั NCD ค�ณภาพ ป้� 2555

รพช. รพที่. รพศ.

ร�ป้แบบกัารจดกัารโรคเร��อรง

oConfirmed Dx

oPre DM, Pre HT

oผ�-ป้7วยรายใหม�oผ�-ป้7วยที่$%ไม�ม$ภาวะ

แที่รกัซ้-อนoผ�-ป้7วยที่$%ม$ภาวะ

แที่รกัซ้-อน

-กัารด�แลลดป้!จจยเสู$%ยง/โอกัาสูเสู$%ยง - รกัษ์า ควบค�มความร�นแรงของโรค -เพ�%มความสูามารถีกัารจดกัารตินเอง -สู�งติ�อกัารรกัษ์าด�แลที่$%จ.าเป้4นในระหว�างที่$มใน/

ระหว�างที่$มและเคร�อข�ายกัารบร�กัาร

•ผ�-มารบบร�กัารสูามารถีควบค�ม ป้�องกันป้!จจยเสู$%ยงร�วม/โอกัาสูเสู$%ยงได-หร�อด$ข1�น (Control behavioral , physiological , biochemical risk, social and environmental determinants )

•กัล��มโรค/ป้7วยสูามารถีควบค�มสูภาวะของโรคได-ติามค�าเป้�าหมาย (controllable)

•ลดภาวะแที่รกัซ้-อนของระบบหลอดเล�อด (vascular complication and related)

•ลดกัารนอนโรงพยาบาลโดยไม�ได-คาดกัารณ ล�วงหน-า (unexpected admission rate)

•ลดอติรากัารเสู$ยช$ว�ติที่$%สูมพนธิ โดยติรงจากัโรคเร��อรงที่$%มารบบร�กัาร ในช�วงอาย� 30 - 70 ป้� (premature death rate)

เป้�าหมายป้�2556 :

รพช /รพที่ /รพศ

1 )กัารป้รบว�สูยที่ศน เป้�าป้ระสูงค และกัลย�ที่ธิ ด.าเน�นกัารให-เกั�ดกัารบ�รณากัารกัารบร�กัาร เพ�%อให-เอ��อติ�อกัารป้�องกันและจดกัารโรคได-ด$ข1�น

2) พฒนาคล�น�กั NCD ให-ม$ค�ณภาพโดยป้ระย�กัติ กัารจดกัารโรคเร��อรง (Integrated chronic care model) และย1ดผ�-ป้7วยเป้4นศ�นย กัลาง (patient centered)

3) 4c : - comprehensive care โดยบ�รณากัารกัารป้�องกันในกัาร

จดกัารโรคเร��อรง - coordination of care

- continuity of care - community/family participation

4) เพ�%มค�ณภาพในกัระบวนกัารจดกัาร (management quality) และค�ณภาพกัารด�แลรกัษ์า (clinical quality)

แนวที่างกัารพฒนา

การิบริ�หาริจั ดการิโริคเริ%)อำริ ง การิบริ�หาริจั ดการิโริคเริ%)อำริ ง ค%อำ การิ

บริ�หาริจั ดการิโริคในภาพริวัม่แบบเชุ�งริก (Pro-active,Population-Based Approach) เพ%'อำริะบหริ%อำค นหาผู้+ ป่-วัย่โริคเริ%)อำริ งตำ )งแตำ�เริ�'ม่แริกขอำงวังจัริการิเก�ดโริค(ซึ่/'งย่ งไม่�ม่&ภาวัะแท์ริกซึ่ อำน) เพ%'อำป่1อำงก นหริ%อำชุะลอำภาวัะแท์ริกซึ่ อำนท์&'ม่&แนวัโน ม่จัะเก�ดข/)น

อำงค�ป่ริะกอำบสุ�าค ญขอำงการิบริ�หาริจั ดการิโริคเริ%)อำริ งป่ริะกอำบด วัย่

1) การิด+แลริ กษาเชุ�งริกท์&'ม่&การิวัางแผู้นล�วังหน าโดย่ให ควัาม่สุ�าค ญ ก บการิม่&สุขภาพท์&'ด&ขอำงผู้+ ป่-วัย่เท์�าท์&'เป่3นไป่ได ม่ากกวั�าการิคอำย่ตำ )งริ บเม่%'อำผู้+ ป่-วัย่ม่&อำาการิก�าเริ�บ

2) ผู้+ ป่-วัย่และคริอำบคริ วัเป่3นศ+นย่�กลางขอำงการิริ กษา โดย่ผู้+ ป่-วัย่ม่&บท์บาท์เชุ�งริกในการิจั ดการิภาวัะสุขภาพขอำงตำนเอำง

3) การิด+แลริ กษาอำย่�างเป่3นริะบบและเชุ%'อำม่โย่ง ป่ริะกอำบด วัย่การิตำริวัจัค ดกริอำงภาวัะแท์ริกซึ่ อำนอำย่�างสุม่�'าเสุม่อำ สุน บสุนนการิจั ดการิตำนเอำง ชุ�วัย่เหล%อำในการิป่ริ บเป่ล&'ย่นพฤตำ�กริริม่และวั�ถี&ชุ&วั�ตำ

4) การิด+แลริ กษาริ�วัม่ก นริะหวั�างสุหสุาขาวั�ชุาชุ&พ 5) ให การิด+แลริ กษาอำย่�างตำ�อำเน%'อำง ณ จัดบริ�การิท์&'เหม่าะ

สุม่

แบบแผู้นการิด+แลริ กษาอำย่�างตำ�อำเน%'อำง(Chronic Care Model)

• Wagner Model เอำ7ดเวั�ริ�ด วัากเนอำริ�เสุนอำวั�าการิจั ดการิโริคเริ%)อำริ งไม่�ได ตำ อำงการิอำะไริม่ากไป่กวั�าการิป่ริ บเป่ล&'ย่นการิด+แลริ กษาจัากริะบบเชุ�งริ บท์&'ตำอำบสุนอำงเม่%'อำม่&การิเจั7บป่-วัย่เก�ดข/)นไป่สุ+�ริะบบเชุ�งริกและเน นการิด+แลริ กษาให ผู้+ ป่-วัย่ย่ งคงม่&สุขภาพด&เท์�าท์&'เป่3นไป่ได

• 2.1 นโยบายขององค กัรสู�ขภาพ (Health Care Organization)

ติ-องสู�งเสูร�มวฒนธิรรมริะบบและกลไก ท์&'สุน บสุนนการิด+แลริ กษาท์&'ม่&คณภาพและม่าตำริฐาน สุ�'งสุ�าค ญค%อำผู้+ บริ�หาริตำ อำงเป่3นผู้+ น�าและสุน บสุนนการิเป่ล&'ย่นแป่ลงริะบบการิจั ดบริ�การิท์&'ค นเคย่ก บการิตำ )งริ บและตำอำบสุนอำงเม่%'อำม่&การิเจั7บป่-วัย่ไป่สุ+�การิจั ดบริ�การิเชุ�งริกท์&'ม่&การิวัางแผู้นตำาม่แบบแผู้นการิด+แลริ กษาอำย่�างตำ�อำเน%'อำงและสุน บสุนนการิพ ฒนาในท์กริะด บอำย่�างเป่3นริ+ป่ธริริม่

• 2.2 ระบบสูารสูนเที่ศที่างคล�น�กั ( Clinical Information System)

เพ�%อจดกัารข-อม�ลผู้+ ป่-วัย่และกล�ม่เสุ&'ย่งสุ+ง ให เป่3นหม่วัดหม่+� สุาม่าริถีใชุ ตำ�ดตำาม่การิด+แลริ กษาได อำย่�างม่&ป่ริะสุ�ท์ธ�ผู้ล สุ�'งสุ�าค ญค%อำ หน�วัย่บริ�การิป่ริะจั�า และเคริ%อำข�าย่ตำ อำงจั ดให ม่&การิลงท์ะเบ&ย่นผู้+ ป่-วัย่โริคเบาหวัาน ควัาม่ด นโลห�ตำสุ+ง และกล�ม่เสุ&'ย่งสุ+ง ป่ริะกอำบด วัย่ข อำม่+ลท์างป่ริะชุากริและข อำม่+ลบริ�การิด+แลริ กษาท์&'สุ�าค ญ เชุ�น วั น/เด%อำน/ป่;ท์&'ตำริวัจั ชุน�ดการิตำริวัจั ผู้ลการิตำริวัจัขอำงแตำ�ละริาย่การิ

• 2.3 ระบบสูนบสูน�นกัารติดสู�นใจ (Decision Support) เพ�%อสู�งเสูร�มกัารด�แลรกัษ์าท์างคล�น�กท์&'อำ�งหล กฐานเชุ�งป่ริะจั กษ�และ

สุอำดคล อำงก บริสุน�ย่ม่และวั�ถี&การิด�าริงชุ&วั�ตำขอำงผู้+ ป่-วัย่ สุ�'งสุ�าค ญค%อำ ใชุ แนวัท์างเวัชุป่ฏิ�บ ตำ�สุ�าหริ บโริคเบาหวัานและควัาม่ด นโลห�ตำสุ+งเป่3นแนวัท์างในการิด+แลริ กษาผู้+ ป่-วัย่หริ%อำอำ�งหล กฐานท์&'ได ริ บการิย่%นย่ น ท์ )งน&)การิด+แลริ กษาควัริสุอำดคล อำงก บควัาม่สุนใจัและริสุน�ย่ม่ขอำงผู้+ ป่-วัย่ อำธ�บาย่ให ผู้+ ป่-วัย่ท์ริาบ แนวัท์างการิด+แลริ กษาเพ%'อำให ม่&สุ�วันริ�วัม่และจั ดการิตำนเอำง จั ดท์�าManagement Protocol/Care Pathway เพ%'อำบอำกถี/งข )นตำอำนและริาย่ละเอำ&ย่ดวั�ธ&ป่ฏิ�บ ตำ�การิด+แลริ กษาท์&'ริะด บคล�น�กผู้+ ป่-วัย่นอำกขอำงหน�วัย่บริ�การิป่ริะจั�าจันถี/งริะด บหน�วัย่บริ�การิป่ฐม่ภ+ม่� การิสุ�งตำ�อำ/สุ�งกล บ จั ดริะบบการิให ค�าป่ริ/กษาริะหวั�างแพท์ย่�ผู้+ เชุ&'ย่วัชุาญ ก บแพท์ย่�เวัชุป่ฏิ�บ ตำ�ท์ 'วัไป่ ริะหวั�างแพท์ย่�ก บท์&ม่ด+แลผู้+ ป่-วัย่ และริะหวั�างแพท์ย่�/ท์&ม่ด+แลผู้+ ป่-วัย่ท์&'หน�วัย่บริ�การิป่ริะจั�าก บพย่าบาลผู้+ ด+แลท์&'หน�วัย่บริ�การิป่ฐม่ภ+ม่�ผู้�านท์างโท์ริศ พท์� วั�ท์ย่ Skype Telemedicine

• 2.4 กัารออกัแบบระบบกัารให-บร�กัาร (Delivery System Design)

เพ�%อให-ม%นใจว�าได-ให-บริ�การิด+แลริ กษา ท์&'ม่&ป่ริะสุ�ท์ธ�ภาพและสุน บสุนนการิจั ดการิตำนเอำง สุ�'งสุ�าค ญค%อำ การิก�าหนดบท์บาท์และแบ�งงานก นให ชุ ดเจันภาย่ในท์&ม่สุหสุาขาวั�ชุาชุ&พท์&'ด+แลริ กษาผู้+ ป่-วัย่ จั ดให ม่& Case/DiseaseManager เพ%'อำป่ริะสุานท์&ม่ผู้+ ด+แลริ กษาผู้+ ป่-วัย่ และท์บท์วันท์ะเบ&ย่นเพ%'อำป่ริะเม่�นการิจั ดบริ�การิผู้+ ป่-วัย่เป่3นริาย่บคคลและภาพริวัม่ท์กๆ ริอำบ 3-4 เด%อำน และริอำบ 1 ป่; ม่&การิวัางแผู้นล�วังหน าในการิให บริ�การิท์&'อำ�งหล กฐานเชุ�งป่ริะจั กษ� ม่&การิให บริ�การิด+แลท์&'เข ม่ข นและลงริาย่ละเอำ&ย่ดสุ�าหริ บผู้+ ป่-วัย่ท์&'ม่&ภาวัะโริคซึ่ บซึ่ อำน ให ค�าแนะน�าการิด+แลริ กษาท์&'ผู้+ ป่-วัย่สุาม่าริถีเข าใจัได ง�าย่และสุอำดคล อำงก บวั�ถี&ชุ&วั�ตำ จั ดริะบบน ดหม่าย่อำย่�างสุม่�'าเสุม่อำริวัม่ท์ )งการิตำ�ดตำาม่ท์างโท์ริศ พท์�หริ%อำไป่ริษณ&ย่� จั ดริะบบและศ+นย่�ป่ริะสุานการิสุ�งกล บ/สุ�งตำ�อำไป่ย่ งหน�วัย่บริ�การิป่ฐม่ภ+ม่�หริ%อำหน�วัย่บริ�การิริ บสุ�งตำ�อำ และป่ริะสุานตำ�ดตำาม่การิด+แลผู้+ ป่-วัย่ท์&'สุ�งกล บไป่ย่ งหน�วัย่บริ�การิป่ฐม่ภ+ม่�อำย่�างสุม่�'าเสุม่อำ

• 2.5 กัารสูนบสูน�นกัารจดกัารด�แลตินเอง (Self-Management Support)

เพ�%อพฒนาศ กย่ภาพขอำงผู้+ ป่-วัย่ ให พริ อำม่และสุาม่าริถีจั ดการิตำนเอำงท์ )งสุขภาพและการิด+แลริ กษาได สุ�'งสุ�าค ญค%อำเน นหริ%อำให ควัาม่สุ�าค ญ ก บบท์บาท์ขอำงผู้+ ป่-วัย่ในการิจั ดการิสุขภาพตำนเอำง ใชุ วั�ธ&การิสุน บสุนนการิจั ดการิด+แลตำนเอำงท์&'ม่&ป่ริะสุ�ท์ธ�ผู้ล ซึ่/'งป่ริะกอำบด วัย่การิป่ริะเม่�นตำนเอำง การิตำ )งเป่1าหม่าย่ การิวัางแผู้นป่ฏิ�บ ตำ�ตำ วั การิแก ป่>ญหาและการิน ดพบอำย่�างตำ�อำเน%'อำง การิสุน บสุนนให ผู้+ ป่-วัย่และญาตำ�ริวัม่ตำ วัก นเป่3นกล�ม่หริ%อำชุม่ริม่เพ%'อำแลกเป่ล&'ย่นเริ&ย่นริ+ ชุ�วัย่เหล%อำ ซึ่/'งก นและก น จั ดหาสุ�'งสุน บสุนนท์ )งจัากภาย่ในและภาย่นอำกหน�วัย่บริ�การิและชุม่ชุนเพ%'อำให การิสุน บสุนน การิจั ดการิด+แลตำนเอำงอำย่�างตำ�อำเน%'อำง

• 2.6 กัารเช�%อมติ�อกับช�มชน (Community) เพ%'อำแสุวังหาท์ริ พย่ากริและสุ�'งสุน บสุนนในชุม่ชุนให สุนอำง

ตำอำบควัาม่จั�าเป่3นขอำงผู้+ ป่-วัย่ สุ�'งสุ�าค ญค%อำ ค นหาวั�าม่&กล�ม่หริ%อำชุม่ริม่ อำาท์� ชุม่ริม่ผู้+ ป่-วัย่โริคเบาหวัานและโริคควัาม่ด นโลห�ตำสุ+ง ชุม่ริม่สุขภาพด านการิอำอำกก�าล งกาย่หริ%อำอำาหาริในชุม่ชุนหริ%อำไม่�เพ%'อำแนะน�าผู้+ ป่-วัย่ไป่เข าริ�วัม่ก�จักริริม่ สุ�งตำ�อำผู้+ ป่-วัย่ไป่ใชุ บริ�การิด+แลตำ�อำเน%'อำงท์&'หน�วัย่บริ�การิป่ฐม่ภ+ม่�หริ%อำสุถีานพย่าบาลอำ%'น สุริ างควัาม่ริ�วัม่ม่%อำ ก บอำงค�กริชุม่ชุนเพ%'อำสุน บสุนนและสุ�งเสุริ�ม่ในสุ�วันท์&'หน�วัย่บริ�การิไม่�สุาม่าริถีจั ดให ได เสุนอำแนะผู้+ บริ�หาริอำงค�กริป่กคริอำงสุ�วันท์ อำงถี�'นหริ%อำหน�วัย่งานท์&'ม่&ศ กย่ภาพสุน บสุนนการิด+แลริ กษาผู้+ ป่-วัย่ เชุ�น จั ดให ม่&บริ�การิวั ดควัาม่ด นโลห�ตำ ตำริวัจัริะด บน�)าตำาล

• 2.7 หน�วยบร�กัารป้ระจ.า สุาม่าริถีใชุ แบบแผู้นการิด+แลริ กษาอำย่�างตำ�อำเน%'อำง

เป่3นกริอำบในการิป่ริะเม่�นตำนเอำงเพ%'อำค นหาโอำกาสุขอำงการิพ ฒนาหริ%อำสุ�'งท์&'จัะตำ อำงเป่ล&'ย่นแป่ลงเชุ�งริะบบซึ่/'งจั�าเป่3นสุ�าหริ บการิป่ริ บป่ริงการิด+แลริ กษาผู้+ ป่-วัย่โริคเบาหวัานและควัาม่ด นโลห�ตำสุ+ง การิจั ดการิเชุ�งริะบบจัะท์�าให ม่ 'นใจัวั�าเก�ดการิบริ�การิเชุ�งริก ท์&'บ+ริณาการิและย่/ดผู้+ ป่-วัย่เป่3นศ+นย่�กลาง การิพ ฒนาริะบบบริ�การิให เป่3นแบบแผู้นการิด+แลอำย่�างตำ�อำเน%'อำง ตำ อำงจั ดล�าด บควัาม่สุ�าค ญท์&'จัะด�าเน�นการิ ไม่�ม่&ควัาม่จั�าเป่3นตำ อำงท์�าท์กอำงค�ป่ริะกอำบไป่พริ อำม่ก น

การิบริ�การิ Secondary Preventionในผู้+ ป่-วัย่โริคเบาหวัานและควัาม่ด นโลห�ตำสุ+ง

หม่าย่ถี/งการิด�าเน�นการิค ดกริอำง หริ%อำป่1อำงก นภาวัะแท์ริกซึ่ อำนขอำงโริคโดย่ให การิวั�น�จัฉั ย่ภาวัะแท์ริกซึ่ อำนแตำ�แตำ�เน�'นๆ และหากตำริวัจัพบภาวัะแท์ริกซึ่ อำนตำ อำงให การิด+แลริ กษาอำย่�างท์ นท์�วังท์& ซึ่/'งม่&ก�จักริริม่ท์&'สุ�าค ญป่ริะกอำบด วัย่

1) การิริ กษาด วัย่ย่า 2) การิตำริวัจัค ดกริอำงควัาม่เสุ&'ย่ง/ภาวัะแท์ริกซึ่ อำน 3) การิสุน บสุนนการิจั ดการิด+แลตำนเอำงแก�ผู้+ ป่-วัย่

กล�ม่ป่-วัย่ซึ่ บซึ่ อำน, ภาวัะแท์ริกซึ่ อำน

กล�ม่ป่-วัย่

กล�ม่ป่กตำ�ป่ริะชุากริ 70-80%

จั ดการิริาย่กริณ&

ป่ริะสุานจั ดการิเบาหวัาน

ป่ริ บเป่ล&'ย่นพฤตำ�กริริม่ป่1อำงก นโริค

สุริ างเสุริ�ม่สุขภาพ

กล�ม่เสุ&'ย่ง จดกัาร ด�แลตินเอง

บร�กัารสู�ขภาพ

กริอำบกริะบวันการิท์�างานในริะบบการิจั ดการิโริคเริ%)อำริ ง

(S.Potisat adapted from Pippa Hague : Chronic disease self management . 2004)

IMRTAMedical Research & Technology Assessment

สูวป้สูถีาบนว�จยและป้ระเม�นเที่คโนโลย$ที่างกัารแพที่ย

Chronic Care Model คล�น�กัNCD ค�ณภาพ

The Expanded Chronic Care Model(Victoria Barr et al,2002)

1) ม$ที่�ศที่างและนโยบาย 2) ม$กัารป้รบระบบและกัระบวนกัารบร�กัาร3) จดบร�กัารเช�%อมโยงช�มชน4) ม$ระบบสูนบสูน�นกัารจดกัารตินเอง 5) ม$ระบบสูนบสูน�นกัารติดสู�นใจ6) ม$ระบบสูารสูนเที่ศ

องค ป้ระกัอบหลกั

1 •ม$ที่�ศที่างและนโยบาย

2• ม$กัารป้รบระบบและกัระบวนกัารบร�กัาร

3• จดบร�กัารเช�%อมโยงช�มชน

4• ม$ระบบสูนบสูน�นกัารจดกัารตินเอง

5• ม$ระบบสูนบสูน�นกัารติดสู�นใจ

6• ม$ระบบสูารสูนเที่ศ

1• ม$กัารระบ�ว�สูยที่ศน (ที่�ศที่าง) และเป้�าหมายเช�งกัระบวนกัาร ผลลพธิ และผลกัระ

ที่บที่$%เกั�ดข1�นเน-นป้�องกันและจดกัารอย�างม$ระบบ อย�างม$ป้ระสู�ที่ธิ�ผล

2• วางแผน และติกัลงที่.างานร�วมกันอย�างติ�อเน�%องเพ�%อเสูร�มสูร-างความเข-มแข6งของ

ระบบบร�กัารในกัารป้�องกันและจดกัาร ด�แลรกัษ์าโรคเร��อรง

3• สู�%อสูารที่�ศที่างและนโยบายไป้ยงผ�-ม$สู�วนร�วมที่�กัระดบ

4• ที่บที่วนความกั-าวหน-าและที่�ศที่างกัารด.าเน�นงานให-บรรล�เป้�าป้ระสูงค

1.ม$ที่�ศที่างและนโยบาย

2. กัารป้รบระบบและกัระบวนกัารบร�กัาร2.1

• ให การิวั�น�จัฉั ย่และลงท์ะเบ&ย่นผู้+ ป่-วัย่ริาย่ใหม่� กล�ม่เสุ&'ย่งสุ+งท์&'สุ�งตำ�อำจัากเคริ%อำข�าย่

2.2

• ม่&การิป่ริะเม่�น ริะย่ะขอำงโริค ควัาม่เสุ&'ย่ง โอำกาสุเสุ&'ย่งและป่>จัจั ย่ก�าหนดขอำงผู้+ ริ บบริ�การิ

2.3

• ให การิบริ�การิป่1อำงก นควับคม่โริค และด+แลริ กษาสุอำดคล อำงก บริะย่ะขอำงโริค โดย่สุหวั�ชุาชุ&พ

2.4• ม่&ผู้+ ป่ริะสุานงานโริคเริ%)อำริ ง (NCDs Case

Manager/Coordinator)

2.5• ม่&เคริ%อำข�าย่การิด+แลริ กษาโริคเริ%)อำริ งขอำง

สุถีานบริ�การิและเชุ%'อำม่โย่งไป่ชุม่ชุน

2.6

• ม่&ริะบบสุ�งตำ�อำท์ )งไป่และกล บท์&'ท์�าให ผู้+ ริ บบริ�การิเข าถี/งบริ�การิได ง�าย่ และได ริ บการิด+แลท์&'ตำ�อำเน%'อำง

กั�จกัรรม ผ�-ป้7วยใหม�และกัล��มเสู$%ยงสู�ง

ผ�-ป้7วยที่$%ยงไม�ม$ภาวะแที่รกัซ้-อน

ผ�-ป้7วยที่$%ม$ภาวะแที่รกัซ้-อน

1.ป่ริะเม่�นป่>จัจั ย่เสุ&'ย่งริ�วัม่เพ%'อำการิสุ�งตำ�อำคล�น�ก ป่ริ บเป่ล&'ย่นและจั ดการิตำนเอำงเพ%'อำลดเสุ&'ย่งลดโริค

2. สุ%'อำสุาริข อำม่+ลสุ ญญาณเตำ%อำน/อำาการิท์&'ตำ อำงม่าริพ. โดย่ด�วัน ริวัม่ท์ )ง โริคห วัใจัขาดเล%อำด โริคหลอำดเล%อำดสุม่อำง (อำ ม่พฤกษ�, อำ ม่พาตำ)

3. ด+แล ป่1อำงก นและจั ดการิโริคตำาม่เป่1าหม่าย่ ผู้ลล พธ�/เป่1าหม่าย่การิบริ�การิ แนวัท์างป่ฏิ�บ ตำ�และ แนวัท์างการิเพ�'ม่คณภาพการิบริ�การิท์&' จั งหวั ด/คณะกริริม่การิด านโริคเริ%)อำริ งจั ดท์�าข/)น

4. ตำ�ดตำาม่ผู้ลการิป่1อำงก นและการิจั ดการิด+แลท์ )งโดย่ การิใชุ ย่าและไม่�ใชุ ย่าในการิลดเสุ&'ย่ง/โอำกาสุเสุ&'ย่ง ลดโริคและภาวัะแท์ริกซึ่ อำน

5.สุอำนท์ กษะการิด+แลและการิจั ดการิตำนเอำงและ กริะตำ นให ไป่ริ บบริ�การิอำย่�างตำ�อำเน%'อำง

6. ค นหา เฝ้1าริะวั งภาวัะแท์ริกซึ่ อำน ป่1อำงก นและชุะลอำการิเก�ดภาวัะแท์ริกซึ่ อำน

7. ให การิด+แลริ กษา/สุ�งตำ�อำเพ%'อำการิริ กษาตำาม่ม่าตำริฐานเม่%'อำม่&ภาวัะแท์ริกซึ่ อำน

8. ก�าหนด case และตำ�ดตำาม่เย่&'ย่ม่บ านโดย่ ท์&ม่สุหวั�ชุาชุ&พ

9. ก�จักริริม่ฟื้B) นฟื้+ผู้+ ป่-วัย่ท์&'ม่&ภาวัะแท์ริกซึ่ อำนหริ%อำพ�การิ

3. จดบร�กัารเช�%อมโยงช�มชน3.1

• ม่&การิสุ%'อำสุาริ และเสุริ�ม่ท์ กษะให ชุม่ชุนสุาม่าริถีจั ดการิเพ%'อำลดป่>จัจั ย่เสุ&'ย่งสุ+งหล กๆ ในชุม่ชุนได

3.2

• สุน บสุนนการิป่ริ บสุภาพแวัดล อำม่ขอำงชุม่ชุนท์&'เอำ%)อำตำ�อำการิป่1อำงก นการิเก�ดโริคในกล�ม่เสุ&'ย่งและป่ริะชุาชุนท์ 'วัไป่และสุน บสุนนการิจั ดการิตำนเอำงขอำงผู้+ เป่3นโริค/ป่-วัย่ และกล�ม่เสุ&'ย่งสุ+ง

3.3

• สุน บสุนนการิจั ดก�จักริริม่เพ%'อำสุขภาพอำย่�างตำ�อำเน%'อำงและ/หริ%อำจั ดตำ )งกล�ม่/ชุม่ริม่เพ%'อำสุขภาพสุน บสุนน การิป่1อำงก นควับคม่โริค ในชุม่ชุน

3.4

• สุ�งเสุริ�ม่สุน บสุนนการิด+แล ตำ�ดตำาม่ ริะด บน�)าตำาลในเล%อำด การิวั ดควัาม่ด นโลห�ตำ และป่>จัจั ย่เสุ&'ย่งหล กริ�วัม่ด วัย่ตำนเอำง ในกล�ม่เสุ&'ย่งสุ+ง ผู้+ เป่3นโริค/ป่-วัย่ โดย่การิม่&สุ�วันริ�วัม่ขอำงอำสุม่.

3.5

• สุน บสุนนการิจั ดก�จักริริม่เพ%'อำแลกเป่ล&'ย่นเริ&ย่นริ+ แนวัท์างการิด+แลตำนเอำงขอำงกล�ม่/ชุม่ริม่ ผู้+ เป่3นโริค/ป่-วัย่ โริคเริ%)อำริ งในชุม่ชุน

4. ม$ระบบสูนบสูน�นกัารจดกัารตินเองจดระบบเพ�%อให-ม$กัารสูนบสูน�นสู�งเสูร�มกัารติดสู�นใจ วางแนว/แผนกัารด�แล กั.ากับและจดกัารด�แล โดยผ�-เป้4นโรค/ป้7วยด-วยตินเองอย�างติ�อเน�%องรวมที่�งกัารจดระบบเติ�อนหร�อกัารติ�ดติามเย$%ยมบ-าน และสูนบสูน�นกัารรวมกัล��ม กัารแลกัเป้ล$%ยนเร$ยนร�- ของผ�-เป้4นโรค/ผ�-ป้7วย/กัล��มเสู$%ยงสู�ง

ค�นและแลกัเป้ล$%ยนข-อม�ล รวมที่�งแนะน.ากัารใช-ยา แกั�ผ�-รบบร�กัาร/ บ�คคลในครอบครว เพ�%อกัารติดสู�นใจใน กัารสูร-างเสูร�มพฤติ�กัรรม กัารป้�องกันและลดพฤติ�กัรรมเสู$%ยง/โอกัาสูเสู$%ยง ความติ�อเน�%องในกัารใช-ยาที่$%จ.าเป้4น และเที่คน�คกัารด�แลตินเองในช$ว�ติป้ระจ.าวน

เสูร�มสูร-างพลง/ความสูามารถีกัารจดกัารตินเอง รวมที่�ง กัารจดกัารอารมณ และผลกัระที่บที่างสูงคม ที่$%ติ-องเผช�ญกับสูถีานกัารณ กัารเป้4นโรคเร��อรง

สูนบสูน�นกัารเร$ยนร�-/สูร-างที่กัษ์ะกัารติ�ดติามอากัาร ระดบกัารเป้ล$%ยนแป้ลงของโรค ป้!จจยเสู$%ยง และพฤติ�กัรรมเสู$%ยง รวมที่�งแนวที่างกัารติอบสูนองจดกัารผลกัารเป้ล$%ยนแป้ลง

5. ม$ระบบสูนบสูน�นกัารติดสู�นใจ

5.1

• ม$เป้�าหมายผลลพธิ /เป้�าหมายกัารบร�กัาร แนวที่างป้ฏิ�บติ�และแนวที่างกัารเพ�%มค�ณภาพกัารบร�กัาร ที่$%จงหวด/คณะกัรรมกัาร ด-านโรคเร��อรงจดที่.าข1�นติามแนวที่างป้ฏิ�บติ�

5.2

• ระบบกัารป้ระสูานงานให-ค.าป้ร1กัษ์าระหว�างผ�-เช$%ยวชาญ/สูถีานบร�กัารที่$%ม$ป้ระสู�ที่ธิ�ภาพกับผ�-ให-บร�กัารคล�น�กั /สูถีานบร�กัารในเคร�อข�าย

5.3

• Chronic Case Conference / KM เพ�%อแลกัเป้ล$%ยนเร$ยนร�-กัารด�แลและจดกัารโรค

6.ม$ระบบสูารสูนเที่ศ6.1

• ม$ระบบที่ะเบ$ยนข-อม�ลของกัล��มผ�-รบบร�กัารที่�งรายบ�คคลและรายกัล��ม ข-อม�ลกัารให-บร�กัาร ที่$%ครอบคล�มที่�งกัารป้�องกัน ควบค�มโรค ที่$%ม$ความสูมบ�รณ ครบถี-วน เป้4นป้!จจ�บน และอาจจดเกั6บในระบบคอมพ�วเติอร

6.2

• ม$ระบบสูารสูนเที่ศและข-อม�ลที่$%เช�%อมโยง แลกัเป้ล$%ยนเพ�%อกัารบร�กัารติ�อเน�%องในเคร�อข�ายและเช�%อมโยงกับ data center ของ จงหวด

6.3

• น.าข-อม�ลมาว�เคราะห เพ�%อพฒนาค�ณภาพกัารป้�องกัน ควบค�ม รกัษ์า ด�แล และออกัแบบบร�กัารสู�ขภาพ ที่�งใน รายบ�คคล กัล��มผ�-รบบร�กัารเป้�าหมาย และกัล��มป้ระชากัรในพ��นที่$%รบผ�ดชอบ

สูสูจ.System

Manager จงหวด/Management

Team• ด�ภาพรวมที่�งจงหวดในที่�กั population กัล��มป้กัติ� กัล��มเสู$%ยง กัล��มป้7วย (รวมติ�ดติามป้ระเม�น)

CUPSystem

manager อ.าเภอ/

Management Team• ด�ภาพรวมที่�ง CUP/ติ.าบล ใน

ที่�กั population กัล��มป้กัติ� กัล��มเสู$%ยง กัล��มป้7วย (รวมติ�ดติามป้ระเม�น)

Case Manager

(ผ�-ป้ระสูานงานโรคเร��อรงหร�อผ�-

จดกัารรายกัรณ$)

• ผ�-จดกัารของที่$มสูหว�ชาช$พ ของ หน�วยบร�กัาร ออกัแบบรายบ�คคล

System manager ระดบจงหวด/อ.าเภอSystem manager ระดบจงหวด/อ.าเภอ

กัารลดป้!จจยเสู$%ยงในป้ระชากัรและช�มชน

กัารลดป้!จจยเสู$%ยงในป้ระชากัรและช�มชน

กัารป้รบเป้ล$%ยนพฤติ�กัรรมในกัล��มเสู$%ยง

(น.�าหนกัเกั�นและอ-วน กัล��มป้!จจยเสู$%ยง กัล��มเสู$%ยงสู�ง

คล�น�กั NCD ค�ณภาพ(รพศ., รพที่., รพช.)คล�น�กั NCD ค�ณภาพ(รพศ., รพที่., รพช.)

· ช�มชนและองค กัรม$กัารด.าเน�นงานสู�งเสูร�มพฤติ�กัรรมสู�ขภาพและป้รบเป้ล$%ยนสู�%งแวดล-อมที่$%เอ��อติ�อพฤติ�กัรรมลดป้!จจยเสู$%ยง

-หม��บ-านป้รบเป้ล$%ยนพฤติ�กัรรม-คนไที่ยไร-พ�ง(ศ�นย กัารเร$ยนร�-องค กัรติ-นแบบไร-พ�ง)

-ติ.าบลจดกัารสู�ขภาพ - สูถีานป้ระกัอบกัารป้ลอดโรค ป้ลอดภยกัายใจเป้4นสู�ข·สูถีานบร�กัารสูาธิารณสู�ขและช�มชนม$กัารสู�%อสูารสูาธิารณะ(3อ 2สู + อ-วน/น.�าหนกัเกั�น)· จงหวด/อ.าเภอ/ติ.าบล/ช�มชน สู�งเสูร�มกัารใช-

มาติรกัารที่างกัฎหมาย/มาติรกัารที่างสูงคมเพ�%อลดกัารบร�โภคยาสู�บและแอลกัอฮอล

1.จดที่.าและสูนบสูน�นแนวที่าง/ค��ม�อ/มาติรกัาร/สู�%อ2.พฒนาศกัยภาพบ�คลากัร 3.จดเวที่$แลกัเป้ล$%ยนเร$ยนร�-4.พฒนาและผลกัดนนโยบายรวมที่�งกัารบงคบใช-กัฎหมาย

· รพศ./รพที่./รพช.พฒนาคล�น�กั NCD ค�ณภาพ

· คล�น�กัNCDม$กัารติ�ดติามผลลพธิ กัารรกัษ์าด�แลผ�-ป้7วยDM,HT

1.กัารลดพฤติ�กัรรมเสู$%ยงของผ�-ป้7วย 2.กัารคดกัรองกัารสู�บบ�หร$% 3.กัารคดกัรองภาวะซ้1มเศร-า ป้ระเม�นภาวะเคร$ยดและกัารติ�ดสู�รา 4.ป้ระเม�นความเสู$%ยงติ�อโรคหวใจและหลอดเล�อด(CVD Risk)5.ผ�-ป้7วยDM/HT ควบค�มระดบน.�าติาล/ระดบความดนโลห�ติได-ด$6. กัารคดกัรองภาวะแที่รกัซ้-อน 7. กัารด�แลรกัษ์า/สู�งติ�อผ�-ที่$%ม$ภาวะแที่รกัซ้-อน

1.จดที่.าและสูนบสูน�นแนวที่าง/ค��ม�อ/เกัณฑ์ 2.พฒนาศกัยภาพบ�คลากัร 3.สู��มสู.ารวจกัารป้ระเม�นค�ณภาพ

· ค-นหากัล��มเสู$%ยงผ�-ที่$%ม$ป้!จจยเสู$%ยง และผ�-ป้7วยรายใหม�ในป้ระชาชนอาย� 15 ป้�ข1�นไป้

· เสูร�มพลงความสูามารถีในกัารป้รบเป้ล$%ยนพฤติ�กัรรมสู�ขภาพแกั�กัล��มที่$%ม$ภาวะอ-วน/น.�าหนกัเกั�น กัล��มเสู$%ยงสู�ง และกัล��มป้7วย

1.จดที่.าและสูนบสูน�นแนวที่าง/ค��ม�อมาติรกัาร/สู�%อ2.พฒนาศกัยภาพบ�คลากัร (นกัป้รบเป้ล$%ยนพฤติ�กัรรมสู�ขภาพ)

จงหวด

สู�วนกัลาง

กัรอบแนวค�ดในกัารพฒนาระบบกัารด�แลผ�-ป้7วยโรคเร��อรง : WHO ,2002

43

ผ�-ป้7วย และครอบครว

prepared

เช�%อมโยงช�มชน ระบบบร�กัารสู�ขภาพ

Better Outcomes for Chronic conditions

กัรอบความค�ดในกัารพฒนาระบบเพ�%อด�แลผ�-ที่$%ม$ป้!ญหาเร��อรง

• จั ดริะบบ & ท์&ม่บริ�การิท์&'ด&• สุน บสุนนการิด+แลตำนเอำง

• ตำ�ดตำาม่ ป่ริะเม่�น• ใชุ ข อำม่+ลเพ%'อำด+แล ตำ ดสุ�นใจั

• ผ�-น.า สูนบสูน�น• สูนบสูน�น ป้ระสูาน ที่รพยากัร • กัระติ�-นความติระหนกั

ลดป้มด-อย• ร�วมให-บร�กัารเสูร�ม

เพ�%มความเข-มแข6งภาค$เคร�อข�ายสูนบสูน�นกัารป้ฏิ�บติ�ติามกัฎหมาย

บ�รณากัารนโยบายป้ระสูาน สู�%อสูาร ที่�งภายในและระหว�างองค กัร

สูนบสูน�นงบป้ระมาณพฒนาและจดสูรรที่รพยากัรบ�คคล

บท์บาท์หน าท์&'ขอำงหน�วัย่งานท์&'เก&'ย่วัข อำง

• หน�วัย่บริ�การิป่ริะจั�าและเคริ%อำข�าย่2.1 หน�วยบร�กัารป้ระจ.า 2.1.1 ผู้+ บริ�หาริก�าหนดเป่3นนโย่บาย่ท์&'จัะพ ฒนาริะบบ

บริ�การิโริคเริ%)อำริ งโดย่ใชุ แบบแผู้นการิด+แลริ กษาอำย่�างตำ�อำเน%'อำง สุน บสุนนการิพ ฒนาศ กย่ภาพบคลากริและสุริ างแริงจั+งใจั

2.1.2 ก�าหนดให ม่&คณะหริ%อำท์&ม่งานด+แลผู้+ ป่-วัย่โริคเบาหวัานและควัาม่ด นโลห�ตำสุ+งและม่&ผู้+ ริ บผู้�ดชุอำบจั ดการิในภาพริวัม่เป่3น Case/Care/Disease Manager เพ%'อำเชุ%'อำม่โย่งและป่ริะสุานบริ�การิตำลอำดจันการิป่ริะเม่�นท์บท์วันท์ะเบ&ย่นผู้+ ป่-วัย่เป่3นริาย่บคคลและภาพริวัม่ โดย่ใชุ แบบแผู้นการิด+แลริ กษาอำย่�างตำ�อำเน%'อำง

2.1.3 ป่ริะเม่�นตำนเอำงเก&'ย่วัก บการิจั ดบริ�การิด+แลริ กษาผู้+ ป่-วัย่โริคเบาหวัานและควัาม่ด นโลห�ตำสุ+ง ท์&'ด�าริงอำย่+�โดย่ใชุ แบบป่ริะเม่�นการิด+แลริ กษาอำย่�างตำ�อำเน%'อำงด วัย่ตำนเอำง (เล%อำกใชุ แบบใดแบบหน/'ง)และวัางแผู้นการิพ ฒนาตำนเอำงไป่สุ+�แบบแผู้นการิด+แลริ กษาอำย่�างตำ�อำเน%'อำง

2.1.4 ลงท์ะเบ&ย่นผู้+ ป่-วัย่โริคเบาหวัานและควัาม่ด นโลห�ตำสุ+งริวัม่ท์ )งกล�ม่เสุ&'ย่งสุ+งท์กริาย่ท์&'ม่&สุ�ท์ธ� UC ท์&'ลงท์ะเบ&ย่นก บหน�วัย่บริ�การิ (Hmain) ริวัม่ท์ )งผู้+ ม่&สุ�ท์ธ�อำ%'น ในริ+ป่ขอำงเล7กท์ริอำน�กสุ�

2.1.5 ให บริ�การิด+แลริ กษาตำาม่แนวัท์างเวัชุป่ฏิ�บ ตำ�สุ�าหริ บผู้+ ป่-วัย่โริคเบาหวัานและควัาม่ด นโลห�ตำสุ+ง และบริ�การิ Secondary Prevention สุ�าหริ บผู้+ ป่-วัย่ท์&'ย่ งไม่�ม่&ภาวัะแท์ริกซึ่ อำน

2.1.6 พ ฒนาศ กย่ภาพเคริ%อำข�าย่หน�วัย่บริ�การิป่ฐม่ภ+ม่�เพ%'อำริอำงริ บการิด+แลผู้+ ป่-วัย่อำย่�างตำ�อำเน%'อำงท์&'ชุม่ชุน ตำาม่แผู้นการิริ กษาท์&'ตำกลงริ�วัม่ก บผู้+ ป่-วัย่

2.1.7 สุ�งเสุริ�ม่สุน บสุนนชุม่ริม่ผู้+ ป่-วัย่โริคบาหวัานและควัาม่ด นโลห�ตำสุ+ง

2.1.8 ป่ริะสุานเชุ%'อำม่โย่งชุม่ชุนเพ%'อำแสุวังหาท์ริ พย่ากริสุน บสุนนการิด+แลผู้+ ป่-วัย่หริ%อำแนะน�าให ผู้+ ป่-วัย่ใชุ ท์ริ พย่ากริในชุม่ชุน

2.1.9 สุ�งข อำม่+ลผู้+ ป่-วัย่และบริ�การิท์&'จั�าเป่3นให สุ�าน กงานสุาธาริณสุขจั งหวั ด

2.1.10 ป่ริะเม่�นผู้ลการิจั ดบริ�การิ

• หน�วยบร�กัารป้ฐมภ�ม� 2.2.1 ค นหากล�ม่เสุ&'ย่งสุ+งและผู้+ ป่-วัย่โริคเบาหวัานและควัาม่ด น

โลห�ตำสุ+งริาย่ใหม่�ด วัย่การิตำริวัจัค ดกริอำงผู้+ ท์&'ม่&อำาย่ 15ป่;ข/)นไป่ 2.2.2 สุ�งตำ�อำผู้+ ป่-วัย่ริาย่ใหม่�ตำริวัจัย่%นย่ นและไป่ลงท์ะเบ&ย่นท์&'

หน�วัย่บริ�การิป่ริะจั�า พริ อำม่ท์ )งริ บและวัางแผู้นการิริ กษาก บแพท์ย่�ท์&'หน�วัย่บริ�การิป่ริะจั�าหริ%อำศ+นย่�แพท์ย่�ชุม่ชุน

2.2.3 จั ดให ม่&บริ�การิด+แลริ กษาผู้+ ป่-วัย่โริคเบาหวัานและควัาม่ด นโลห�ตำสุ+ง ท์�าท์ะเบ&ย่นผู้+ ป่-วัย่โริคเบาหวัานและควัาม่ด นโลห�ตำสุ+งท์&'ริ บสุ�งกล บและด+แลอำย่�างตำ�อำเน%'อำงตำาม่แผู้นการิริ กษาท์&'แพท์ย่�และท์&ม่ด+แลผู้+ ป่-วัย่โริคเบาหวัานควัาม่ด นโลห�ตำสุ+งขอำงหน�วัย่บริ�การิป่ริะจั�าตำกลงริ�วัม่ก บผู้+ ป่-วัย่

• 2.2.4 สุ�งเสุริ�ม่สุน บสุนนชุม่ริม่ผู้+ ป่-วัย่โริคเบาหวัานและควัาม่ด นโลห�ตำสุ+ง

• 2.2.5 ป่ริะสุานเชุ%'อำม่โย่งชุม่ชุนเพ%'อำแสุวังหาท์ริ พย่ากริสุน บสุนนการิด+แลผู้+ ป่-วัย่หริ%อำแนะน�าให ผู้+ ป่-วัย่ ใชุ ท์ริ พย่ากริในชุม่ชุน

การิตำ�ดตำาม่ ป่ริะเม่�นผู้ลและตำ วัชุ&)วั ดตำ วัชุ&)วั ด1 ตำ วัชุ&)วั ดกริะบวันการิ สุ�าน กงานสุาธาริณสุขจั งหวั ด 1) ม่&คณะกริริม่การิป่1อำงก นควับคม่และริ กษาโริคเบาหวัาน

และควัาม่ด นโลห�ตำสุ+งขอำงจั งหวั ด (NCD Board) ซึ่/'งด+แลภาพริวัม่การิด�าเน�นการิในท์กริะด บตำ )งแตำ�ริะด บป่ฐม่

ภ+ม่� ท์ตำ�ย่ภ+ม่� และตำตำ�ย่ภ+ม่� 2) ม่&ผู้+ จั ดการิหริ%อำผู้+ ริ บผู้�ดชุอำบริะบบบริ�หาริจั ดการิโริค

เริ%)อำริ ง (System Manager)อำย่�างชุ ดเจัน 3) ม่&แผู้นย่ท์ธศาสุตำริ�/แผู้นงาน/แผู้นป่ฏิ�บ ตำ�การิในการิ

ป่1อำงก นและควับคม่โริคเบาหวัานและควัาม่ด นโลห�ตำสุ+งท์&'ม่&การิบ+ริณาการิงานก บหน�วัย่งานท์&'เก&'ย่วัข อำง

4) ม่&การิจั ดท์�าแนวัท์างการิจั ดการิโริคเบาหวัานและ ควัาม่ด นโลห�ตำสุ+งในภาพริวัม่ขอำงจั งหวั ด โดย่อำ างอำ�ง

แนวัท์างเวัชุป่ฏิ�บ ตำ�ท์&'จั ดท์�าข/)นโดย่สุม่าคม่วั�ชุาชุ&พ 5) ม่&ริะบบและฐานข อำม่+ลโริคเบาหวัานและควัาม่ด นโลห�ตำ

สุ+งในภาพริวัม่ขอำงจั งหวั ด 6) ม่&การิจั ดริะบบการิตำริวัจัตำาด วัย่ Fundus Camera

หริ%อำการิชุ นสุ+ตำริท์างห อำงป่ฏิ�บ ตำ�การิ อำย่�างเป่3นริะบบในภาพริวัม่ขอำงจั งหวั ด

7) ม่&แผู้นพ ฒนาก�าล งคนและศ กย่ภาพท์&'เก&'ย่วัข อำงก บการิควับคม่ป่1อำงก นและริ กษาโริคเบาหวัานและควัาม่ด นโลห�ตำสุ+งภาย่ในจั งหวั ด8) ม่&การิจั ดการิควัาม่ริ+ และแลกเป่ล&'ย่นเริ&ย่นริ+ ภาย่ในจั งหวั ด

หน�วัย่บริ�การิป่ริะจั�า 1) ม่&ผู้+ ริ บผู้�ดชุอำบจั ดการิโริคเบาหวัานและควัาม่ด นโลห�ตำสุ+ง

(Case Manager)ในภาพริวัม่ท์&'ชุ ดเจัน 2) ม่&การิป่ริะเม่�นตำนเอำงด วัย่แบบป่ริะเม่�นการิด+แลริ กษาอำย่�าง

ตำ�อำเน%'อำงด วัย่ตำนเอำงและผู้ลป่ริะเม่�นการิด+แลริ กษาผู้+ ป่-วัย่ป่ริะจั�า ป่; แล วัจั ดท์�าแผู้นพ ฒนาในสุ�วันท์&'ย่ งไม่�ถี/งเกณฑ์�

3) ม่&ท์ะเบ&ย่นผู้+ ป่-วัย่โริคเบาหวัานและควัาม่ด นโลห�ตำสุ+งในริ+ป่แบบอำ�เล7กท์ริอำน�กสุ�

4) ม่&การิด+แลริ กษาผู้+ ป่-วัย่โริคเบาหวัานและควัาม่ด นโลห�ตำสุ+งตำาม่แนวัเวัชุป่ฏิ�บ ตำ�

5) สุ�งตำ�อำผู้+ ป่-วัย่ไป่ด+แลตำ�อำเน%'อำงท์&'หน�วัย่บริ�การิป่ฐม่ภ+ม่�ไม่� น อำย่กวั�าริ อำย่ละ 50ขอำงผู้+ ป่-วัย่

6) ม่&การิพ ฒนาศ กย่ภาพบคลากริภาย่ในและเคริ%อำข�าย่เพ%'อำริอำงริ บการิจั ดการิโริคเริ%)อำริ ง

7) ม่&การิสุน บสุนนชุม่ริม่และเชุ%'อำม่โย่งก บชุม่ชุน

หน�วัย่บริ�การิป่ฐม่ภ+ม่� 1) ม่&การิสุน บสุนนชุม่ริม่และเชุ%'อำม่โย่งก บ

ชุม่ชุน 2) ค นหาผู้+ ป่-วัย่ริาย่ใหม่� สุ�งตำ�อำเพ%'อำตำริวัจั

ย่%นย่ นและลงท์ะเบ&ย่นท์&'หน�วัย่บริ�การิป่ริะจั�า 3) ม่&การิจั ดบริ�การิริอำงริ บการิด+แลริ กษาผู้+

ป่-วัย่โริคเบาหวัานและควัาม่ด นโลห�ตำสุ+งท์&'ถี+กสุ�งกล บม่าอำย่�างตำ�อำเน%'อำงตำาม่แผู้นการิริ กษา

4) ม่&การิสุน บสุนนชุม่ริม่ผู้+ ป่-วัย่โริคเบาหวัานและควัาม่ด นโลห�ตำสุ+งและเชุ%'อำม่โย่งก บชุม่ชุน

ความครอบคล�มกัารติรวจคดกัรองภาวะแที่รกัซ้-อนในผ�-ป้7วยโรคเบาหวานและความดนโลห�ติสู�ง

1) อำ ตำริาการิตำริวัจั HbA1c อำย่�างน อำย่ 1 คริ )งตำ�อำป่;2) อำ ตำริาการิตำริวัจั LDL หริ%อำ Lipid Profile อำย่�างน อำย่

1 คริ )งตำ�อำป่;ในผู้+ ป่-วัย่โริคเบาหวัาน3) อำ ตำริาการิตำริวัจั Microalbuminuria อำย่�างน อำย่ 1

คริ )งตำ�อำป่;4) อำ ตำริาการิตำริวัจัจัอำป่ริะสุาท์ตำาอำย่�างน อำย่ 1 คริ )งตำ�อำป่;5) อำ ตำริาการิตำริวัจัเท์ าอำย่�างละเอำ&ย่ด อำย่�างน อำย่ 1 คริ )งตำ�อำป่;6) อำ ตำริาการิตำริวัจั LDL หริ%อำ Lipid Profile อำย่�างน อำย่

1 คริ )งตำ�อำป่;ในผู้+ ป่-วัย่โริคควัาม่ด นโลห�ตำสุ+ง

2) ด านคณภาพการิด+แลริ กษาผู้+ ป่-วัย่โริคเบาหวัานและควัาม่ด นโลห�ตำสุ+ง

2.1) อำ ตำริาผู้+ ป่-วัย่โริคเบาหวัานท์&'ม่&ริะด บHbA1c ตำ�'ากวั�า 7%

2.2) อำ ตำริาผู้+ ป่-วัย่โริคเบาหวัานท์&'ม่&แผู้ลท์&'เท์ า2.3) อำ ตำริาผู้+ ป่-วัย่โริคควัาม่ด นโลห�ตำสุ+งม่&ค�า

BP ตำ�'ากวั�า 140/90 mmHg

นอำกจัากน&) หน�วัย่บริ�การิป่ริะจั�าสุาม่าริถีใชุ ตำ วัชุ&)วั ดตำ�อำ ไป่น&)ซึ่/'งป่ริะกอำบด วัย่ Process

Indicator,Outcome Indicator และหริ%อำStructure Indicator ในการิป่ริะเม่�นตำนเอำงและ

เป่ริ&ย่บเท์&ย่บก บหน�วัย่บริ�การิอำ%'น และพ ฒนาตำนเอำงม่�งสุ+� คณภาพ เชุ�น ตำ วัชุ&)วั ดโริคเบาหวัาน ใชุ ตำ วัชุ&)วั ดท์&'พ ฒนา

และก�าหนดโดย่เคริ%อำข�าย่ TCEN (Toward Clinical Excellence’ Network) ด งน&)

1) อำ ตำริาผู้+ ป่-วัย่โริคเบาหวัานท์&'ม่&ริะด บ Fasting Blood Sugar อำย่+�ในเกณฑ์�ท์&'ควับคม่ได ( สุ+งกวั�าหริ%อำเท์�าก บ70 mg/dl และ ตำ�'ากวั�าหริ%อำเท์�าก บ 130 mg/dl)

2) อำ ตำริาผู้+ ป่-วัย่โริคเบาหวัานท์&'ได ริ บการิเจัาะ HbA1c ป่ริะจั�าป่;3) อำ ตำริาผู้+ ป่-วัย่โริคเบาหวัาน ท์&'ม่&ริะด บ HbA1c ตำ�'ากวั�า 7%4) อำ ตำริาการิริ บไวั ริ กษาในโริงพย่าบาลเน%'อำงจัากภาวัะ

แท์ริกซึ่ อำนเฉั&ย่บพล นจัากโริคเบาหวัาน5) อำ ตำริาผู้+ ป่-วัย่โริคเบาหวัานท์&'ได ริ บการิตำริวัจั Lipid Profile

ป่ริะจั�าป่;6) อำ ตำริาผู้+ ป่-วัย่โริคเบาหวัานท์&'ม่&ริะด บ LDL ตำ�'ากวั�า 100

mg/dl7) อำ ตำริาริะด บควัาม่ด นโลห�ตำในผู้+ ป่-วัย่โริคเบาหวัานท์&'ม่&ริะด บ

ควัาม่ด นโลห�ตำตำ�'ากวั�าหริ%อำเท์�าก บ 130/80 mmHg8) อำ ตำริาผู้+ ป่-วัย่โริคเบาหวัานท์&'ได ริ บการิตำริวัจั Micro

Albuminuria ป่ริะจั�าป่;

9) อำ ตำริาผู้+ ป่-วัย่โริคเบาหวัานท์&'ม่& Micro Albuminuria ท์&'ได ริ บ การิริ กษาด วัย่ ACE Inhibitor หริ%อำ ARB

10) อำ ตำริาผู้+ ป่-วัย่โริคเบาหวัานท์&'ได ริ บการิตำริวัจัจัอำป่ริะสุาท์ตำาป่ริะจั�าป่;

11) อำ ตำริาผู้+ ป่-วัย่โริคเบาหวัานท์&'ได ริ บการิตำริวัจัสุขภาพชุ�อำงป่ากป่ริะจั�าป่;

12) อำ ตำริาผู้+ ป่-วัย่โริคเบาหวัานท์&'ได ริ บการิตำริวัจัเท์ าอำย่�างละเอำ&ย่ดป่ริะจั�าป่;

13) อำ ตำริาผู้+ ป่-วัย่โริคเบาหวัานท์&'ม่&แผู้ลท์&'เท์ า14) อำ ตำริาผู้+ ป่-วัย่โริคเบาหวัานท์&'ได ริ บการิตำ ดน�)วัเท์ า, เท์ า หริ%อำขา15) อำ ตำริาผู้+ ป่-วัย่โริคเบาหวัานท์&'ได ริ บการิสุอำนให ตำริวัจัและด+เท์ า

ด วัย่ตำนเอำงหริ%อำย่�างน อำย่ 1 คริ )งตำ�อำป่;

16) อำ ตำริาผู้+ ป่-วัย่โริคเบาหวัานท์&'สุ+บบหริ&'ซึ่/'งได ริ บค�าแนะน�าป่ริ/กษาให เล�กสุ+บบหริ&'

17) อำ ตำริาผู้+ ป่-วัย่โริคเบาหวัานท์&'เป่3นDiabetic Retinopathy

18) อำ ตำริาผู้+ ป่-วัย่โริคเบาหวัานท์&'เป่3นDiabetic Nephropathy

19) อำ ตำริาผู้+ ป่-วัย่โริคเบาหวัานริาย่ใหม่�จัาก กล�ม่เสุ&'ย่ง Impaired Fasting

Glucose(IFG)

การิด+แลริ กษาโริคควัาม่ด นโลห�ตำสุ+ง หน�วัย่บริ�การิ ป่ริะจั�าอำาจัใชุ ตำ วัชุ&)วั ด ด งน&)

1) อำ ตำริาผู้+ ป่-วัย่โริคควัาม่ด นโลห�ตำสุ+งท์&'ม่&ควัาม่ด น โลห�ตำอำย่+�ในเกณฑ์�ท์&'ควับคม่ได (SBP ตำ�'ากวั�า 140

และ DBP ตำ�'ากวั�า 90)2) อำ ตำริาผู้+ ป่-วัย่โริคควัาม่ด นโลห�ตำสุ+งท์&'ได ริ บการิตำริวัจั

ริ�างกาย่ป่ริะจั�าป่;3) อำ ตำริาผู้+ ป่-วัย่โริคควัาม่ด นโลห�ตำสุ+งท์&'ได ริ บการิตำริวัจั

ท์างห อำงป่ฏิ�บ ตำ�การิป่ริะจั�าป่;4) อำ ตำริาผู้+ ป่-วัย่โริคควัาม่ด นโลห�ตำสุ+งท์&'ม่&ภาวัะ

แท์ริกซึ่ อำนห วัใจัและหลอำดเล%อำด

5) อำ ตำริาผู้+ ป่-วัย่โริคควัาม่ด นโลห�ตำสุ+งท์&'ม่&ภาวัะแท์ริกซึ่ อำนหลอำดเล%อำดสุม่อำง

6) อำ ตำริาผู้+ ป่-วัย่โริคควัาม่ด นโลห�ตำสุ+งท์&'ม่&ภาวัะแท์ริกซึ่ อำนท์างไตำ

7) อำ ตำริาผู้+ ป่-วัย่โริคควัาม่ด นโลห�ตำสุ+งท์&'สุ+บบหริ&'ซึ่/'งได ริ บค�าแนะน�าป่ริ/กษาให เล�กสุ+บบหริ&'

สุ�'งท์&'คาดหวั ง คาดหวั งท์&'จัะให เก�ดการิเป่ล&'ย่นแป่ลงท์&'สุ�าค ญในชุ�วัง 5 ป่;

ริะหวั�าง พ.ศ. 2556-2560 ด งน&)3.1 ระดบติ.าบล/เที่ศบาล โดย่กอำงท์นสุขภาพ อำบตำ./ เท์ศบาล สุน บสุนนให

ม่&การิตำริวัจัค ดกริอำงควัาม่เสุ&'ย่งและ สุน บสุนนการิจั ดตำ )ง ชุม่ริม่ผู้+ ป่-วัย่โริคเบาหวัานและควัาม่ด นโลห�ตำสุ+ง และม่&

ก�จักริริม่การิด�าเน�นงานท์กชุม่ชุน โดย่ศ+นย่�แพท์ย่�ชุม่ชุน โริงพย่าบาลสุ�งเสุริ�ม่สุขภาพตำ�าบล และสุถีาน&อำนาม่ ย่ม่&การิ

จั ดริะบบการิให บริ�การิผู้+ ป่-วัย่โริคเบาหวัานและควัาม่ด น โลห�ตำสุ+ง ท์&'เป่3นเคริ%อำข�าย่เชุ%'อำม่โย่งก บโริงพย่าบาลแม่�ข�าย่

ริวัม่ท์ )งม่&การิสุน บสุนนก�จักริริม่ขอำงกอำงท์นสุขภาพอำบตำ./เท์ศบาลและชุม่ริม่ผู้+ ป่-วัย่คริอำบคลม่ท์กพ%)นท์&'

3.2 หน�วยบร�กัารป้ระจ.าระดบอ.าเภอและจงหวด ม่&การิป่ริ บการิบริ�การิคล�น�กโริคเบาหวัานให

เป่3นบริ�การิด+แลริ กษาอำย่�างตำ�อำเน%'อำง (Chronic Care Model) ม่&ผู้+ จั ดการิริ บผู้�ดชุอำบการิจั ด

บริ�การิ (Case Manager) ป่ริะสุานเชุ%'อำม่โย่ง บริ�การิ จั ดให ม่&ข อำม่+ลและริะบบ การิสุ�งตำ�อำผู้+ ป่-วัย่สุ+�

เคริ%อำข�าย่หน�วัย่บริ�การิป่ฐม่ภ+ม่� ริวัม่ท์ )งเพ�'ม่การิม่& สุ�วันริ�วัม่ในการิเริ&ย่นริ+ และด+แลตำนเอำง ขอำงผู้+ ป่-วัย่

และญาตำ�อำย่�างเป่3นริ+ป่ธริริม่ ตำาม่แนวัท์างคล�น�กNCD คณภาพขอำงริะบบService Plan ขอำงกริะท์ริวังสุาธาริณสุข

3.3 สู.านกังานสูาธิารณสู�ขจงหวด จั ดให ม่&หน�วัย่งานเจั าภาพและผู้+ ริ บผู้�ด

ชุอำบในการิด�าเน�นงานบริ�หาริจั ดการิโริคเบา หวัานและควัาม่ด นโลห�ตำสุ+ง (System

Manager) ท์�าหน าท์&'เป่3นศ+นย่�กลางฐาน ข อำม่+ลเพ%'อำการิบริ�หาริจั ดการิในจั งหวั ด โดย่ม่&

ฐานข อำม่+ลขอำงจั งหวั ดท์&'คริบถี วันสุม่บ+ริณ�และม่&คณภาพ

3.4 ระดบเขติ ม่&การิบ+ริณาการิท์ )งหน�วัย่งานและงบ

ป่ริะม่าณเพ%'อำสุน บสุนนงานบริ�หาริจั ดการิโริคเบาหวัานและควัาม่ด นโลห�ตำสุ+งในหน�วัย่บริ�การิและอำงค�กริภาค&ท์&'เก&'ย่วัข อำง

3.5 องค กัรว�ชากัารที่างกัารแพที่ย และสูาธิารณสู�ข กริะตำ นให เก�ดการิศ/กษาวั�จั ย่และพ ฒนาอำงค�

ควัาม่ริ+ การิด+แลริ กษาโริคเบาหวัานและควัาม่ด น โลห�ตำสุ+งอำย่�างม่&สุ�วันริ�วัม่ และจั ดให ม่&ก�จักริริม่และ เวัท์&วั�ชุาการิในริะด บตำ�างๆ เพ%'อำแลกเป่ล&'ย่นเริ&ย่นริ+ ใน

ท์กริะด บ ท์&'หลากหลาย่และตำ�อำเน%'อำง

3.6 สู.านกังานหลกัป้ระกันสู�ขภาพแห�งชาติ�และกัระที่รวงสูาธิารณสู�ข

สุน บสุนนการิจั ดการิบริ�หาริจั ดการิโริคเบาหวัานและควัาม่ด นโลห�ตำสุ+งเป่3นนโย่บาย่เน นหน กริวัม่ถี/งสุน บสุนนกลไก

การิท์�างานขอำงคณะกริริม่การิและคณะท์�างานในริะด บตำ�างๆ ให สุาม่าริถีท์�างานได อำย่�างม่&ป่ริะสุ�ท์ธ�ภาพ และให กอำงท์นตำ�างๆ

บ+ริณาการิการิท์�างานอำย่�างเป่3นริ+ป่ธริริม่3.7 สูงคม เก�ดกริะแสุสุ งคม่ท์&'ใสุ�ใจัก บภ ย่เง&ย่บขอำงโริคเบาหวัาน

และควัาม่ด นโลห�ตำสุ+ง เพ%'อำกริะตำ นให สุ งคม่ห นม่าตำริะหน กและม่&สุ�วันริ�วัม่ในการิป่ริ บเป่ล&'ย่นพฤตำ�กริริม่และสุ�'งแวัดล อำม่เพ%'อำป่1อำงก นและควับคม่โริคเบาหวัานและควัาม่ด นโลห�ตำสุ+งอำย่�างเป่3นริ+ป่ธริริม่

ผู้ลกริะท์บท์&'คาดวั�าจัะเก�ดข/)น