Визель Александр Андреевич - профессор, заведующий...
DESCRIPTION
Купирование бронхообструктивного синдрома на догоспитальном этапе. Визель Александр Андреевич - профессор, заведующий кафедрой фтизиопульмонологии КГМУ -. Казань, 2 декабря 2009 года. Ривьера. КАК МНОГО У ВАС БОЛЬНЫХ, КОТОРЫМ ВЫ ВЫСТАВИЛИ ДИАГНОЗ «ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ» - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Визель Александр Андреевич - профессор, заведующий кафедрой
фтизиопульмонологии КГМУ -
Казань, 2 декабря 2009 года. Ривьера.
Купирование бронхообструктивного
синдрома на догоспитальном этапе
КАК МНОГО У ВАС БОЛЬНЫХ, КОТОРЫМВЫ ВЫСТАВИЛИ ДИАГНОЗ «ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ»БЕЗ ИЗМЕРЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ?
КАК МНОГО У ВАС БОЛЬНЫХ, КОТОРЫМВЫ ВЫСТАВИЛИ ДИАГНОЗ «САХАРНЫЙ ДИАБЕТ»БЕЗ ИЗМЕРЕНИЯ СОДЕРЖАНИЯ САХАРА В КРОВИ?
КАК МНОГО У ВАС БОЛЬНЫХС ОДЫШКОЙ,КОТОРЫМ НЕ ПРОВЕДЕНАОЦЕНКА ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГОДЫХАНИЯ?
Спирометрия форсированного выдоха
Оценка состояния больного: анамнез, физикальное,
лабораторное обследование и спирометрия форсированного выдоха (с бронхолитиком).
ФЖЕЛОФВ1ПСВМОС25,50,75СОС2575СОС7585
ПУЛЬСОКСИМЕТРИЯ
Наиболее частые причины БОС
Бронхиальная астмаХОБЛ
Задачи в терапии острого БОС
диагностировать БОСснять спазмснять воспаление
11
Больному с приступом средней тяжести ингалируют сальбутамол и дают преднизолон внутрь и наблюдают не менее 2 часов. Если состояние остаётся стабильным хотя бы в течение 1 часа после сальбутамола, его можно отправить домой.
Ait-Khaled N., Enarson D.A. Managing acute attacks of asthma // Int. J. Tuberc. Lung. Dis. — 2006. — Vol. 10. — N 5. — P.484-489.International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, Paris, France. [email protected]
ВЛИЯНИЕ НА БРОНХОСПАЗМ
ингаляция адреномиметика короткого действия (фенотерол, сальбутамол) или их комбинация с ипратропием
вв ввение эуфиллина (медленно!) применение комбинации
формотерол/будесонид
ВЛИЯНИЕ НА ВОСПАЛЕНИЕ
Применение глюкокортикостероидов
Вопрос № 1Системные стероиды
Внутривенно или внутрь?
Пероральные ГКС обычно не уступают по эффективности внутривенным ГКС и являются предпочтительными средствами в связи с неинвазивным характером введения и меньшей стоимостью.
В большинстве случаев достаточными дозами препаратов являются 40 мг метилпреднизолона или 200 мг гидрокортизона вв.
Вопрос № 2Глюкокортикостероиды
Системные или ингаляционные?
?
в ткани легких попадает не более 3-5% от принятой дозыв ткани легких попадает не более 3-5% от принятой дозы
Биодоступность80-95%
Связанная с белком
фракция 90-95%
Свободнаяфракция существенно
увеличивается при использовании высоких доз
Нежелательные эффекты
Нежелательные эффекты
Метаболизм и выведение
Т1/2 2-3,5 часов
Фармакокинетика Преднизолона
свободная фракция в крови - около 2% от принятой дозысвободная фракция в крови - около 2% от принятой дозы
10-50%
50-90%
Пероральная биодоступность
11%
Легочная биодоступность
7%
эфиры жирных кислот
Связанная с белком
фракция 88%
Свободнаяфракция 12% Нежелательные
эффектыНежелательные
эффекты
Метаболизм и выведение
Т1/2 2,8 часов
Derendorf. Eur Respir J 2006; 28: 1042–1050
Фармакокинетика Суспензии Будесонида
Пульмикорт не подавляет уровень кортизола в плазме крови,
в отличие от преднизолона
Пульмикорт не подавляет уровень кортизола в плазме крови,
в отличие от преднизолона
Плацебо 5 мг 10 мг 20 мг Преднизолон 1 мг 2 мг 4 мг Пульмикорт
Пульмикорт
Преднизолон
500
400
300
200
100
Уро
вень
кор
тизо
ла
В п
ла
зме
кров
и н
мол
ь/л
Wilson AM. Chest 1998;114:1022–7.
Влияние на подавление функции надпочечников
0
0.4
0.824 часа
48 часов
ОФ
В1
(изм
енен
ие
от
исх
од
но
го)
Пульмикорт(4 мг каждые 8
часов)
Преднизолон(40 мг на 0, 24 и 48 часов)
Будесонид при тяжелом обострении бронхиальной астмы: ОФВ1
Higenbottam et al. BioDrugs 2000; 14: 247–254
«Бронхиальная астма. Неотложная терапия»
2-я Программа
Проф. Лещенко И.В.,г. Екатеринбург
Средне-тяжелые приступы БА
Тяжелые приступы БА
Раствор беродуала
2,0 мл : Фенотерол 1,0мг Ипратропиум бромид 0,5 мг Суспензия пульмикорта 4, 0 мл (2 мг)
O 2 Раствор беродуала 3,0-4,0 мл Суспензия пульмикорта 4, 0 мл (2 мг) Эуфиллин в/в 240 мг Преднизолон в/в 90 мг
Лекарственные средства
Екатеринбург, И.В.Лещенко
комбинированной терапией
небулизированными растворами
АП не купирован
у 46 больных (97,9%):АП купирован:
у 12 больных (25,6%)
у 34 больных (72,3%)
у 1 больного (2,1%)
25,6% 72,3%
2,1%
Продолжительность лечения 40 - 60 мин.
Госпитализировано - 4 больных, из них 1 с АП, 3 - с пароксизмальной тахикардией
1 б-ной c АГ (2,1%) р-р 25% 10,0 мл MgSO4
Результаты неотложной терапии у больных с тяжелым обострением БА, количество (%)
Небулайзерная терапия обострений бронхиальной астмы на госпитальном этапе у взрослых г.Екатеринбургпроф. И.В.Лещенко (2007)
Сочетанная небулайзер-терапия беродуалом и пульмикортом оказывает выраженный положитель-ный эффект у больных с астматическим приступом (АП) в условиях СМП и стационара. Сочетанная терапия небулизированными беродуа- лом и пульмикортом у больных с АП эффективнее более, чем в 4 раза, по сравнению с терапией раство-ром беродуала в сочетании с СКС. Сочетанная терапия небулизированными беродуа- лом и пульмикортом не требует назначения антиги-пертензивных препаратов у больных с АП и АГ .
Эффективность терапии Пульмикортом суспензией обострений БА у взрослых.
100110120130140150160170180190200
Пульмикорт суспензия 1000 мкг, однократно Флунизолид 3250 мкг, 13 инг по 250 мкг за 2,2 ч Преднизолон 40 мг однократно
При
рост
ОФ
В1
(%)
Цой А.Н. и др. Пульмонология; 2002, №3
Применение Пульмикорта суспензии для купирования
умеренных и тяжелых обострений БА у взрослых (18-60 лет) демонстрирует
более высокую эффективность и более быстрое начало действия,
чем лечение преднизолоном перорально.
0
Снижение дозы преднизолона на фоне небулайзерной терапии суспензией Пульмикорта
Доза преднизолона снизилась с 15,4 до 6,21 мг, в том числе у 65% больных удалось снизить дозу преднизолона более, чем на 50% от начальной дозы)
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19
дни терапии
дозы
пр
еп
ар
ата
, м
г/су
тки
суспензияпульмикортапреднизолон
Овчаренко С.И., Передельская О.А., Морозова Н.В.,
ММА им. И.М. Сеченова, 2002
Применение суспензии будесонида через небулайзер может быть альтернативой назначению СГКС при лечении тяжелого обострения БА. Суточная и курсовая доза суспензии Пульмикорта зависит от исходной тяжести заболевания, которая определяет и выбор разовой дозы препарата.
Овчаренко С.И., Передельская О.А., Морозова Н.В.,
ММА им. И.М. Сеченова, 2002
0
10
20
30
40
50
60
70
80
0 3 д 7 д
Изменение ОФВ1 у больных с обострением
бронхиальной астмы
БудесонидПреднизолон
Авдеев С.Н. и соавт. Пульмонология 2006; №4: 58-67*p<0.05 **p<0.01 ***p<0.001
Опыт применения у 5 500 беременных женщин Пульмикорт - первый и единственный ГКС, одобренный FDA для
применения у беременных женщин, больных астмой Пульмикорт рекомендован к применению у беременных American
College of Allergy, Asthma and Immunology (ACAAI) Пульмикорт - первый и единственный ГКС, для которого в 2007 году
было проведено исследование проникновения препарата в организм ребенка, вскармливаемого молоком матери, получавшей Пульмикорт. Оказалось, что средняя концентрация в плазме крови младенцев почти в 600 раз меньше концентрации в плазме крови матерей
NAEPP. Managing Asthma During Pregnancy. Recommendations for Pharmacologic Treatment. Update 2004. NIH Publication No. 05-5236. Revised March 2005.
J Allergy Clin Immunol 2007;120:798-802.
Доказанная безопасность Пульмикорта стала основанием для одобрения его применения у беременных женщин и детей с 6
месячного возраста
Препарат вводится только с помощью компрессорного небулайзера
Пульмикорт Суспензию можно смешивать в одном небулайзере с 0,9% раствором натрия хлорида, раствором тербуталина, раствором сальбутамола, раствором фенотерола, раствором ипратропиума бромида раствором ацетилцистеина, раствором натрия кромогликата,
Объем вводимого раствора - 3 - 4 мл Дозы у взрослых пациентов:
Начало терапии – 1 - 2 мг/сутки Дозы при поддерживающем лечении - 0,5 - 4 мг/сутки Обострение – доза может быть увеличена (до 4 - 8 мг/сутки)
Рекомендуемые дозы не зависят от массы тела
Как применять Пульмикорт Суспензию?
Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной
астмы (GINA)
“Оба компонента, будесонид и формотерол, назначаемые по потребности, способствуют усилению защиты от тяжелых обострений у пациентов, получающих комбинированную поддерживающую терапию, и обеспечивают улучшению контроля над бронхиальной астмой на фоне сравнительно низких доз терапии.”
Global Initiative for Asthma, page 31, 2007. www.ginasthma.com.
● Быстрое купирование симптомов /бронхопротективный эффект (например, стабилизация мембран тучных клеток)
● Уменьшение числа нейтрофилов (при воздействии вирусов)
● Уменьшение отека
Нейтрофилы Тучные клетки Эпителиальныеклетки
ЭозинофилыT2
Лимфоциты
Формотерол Будесонид
● Сосудосуживающий эффект в течение 30 минут
● Увеличение активности 2-рецепторов в течение 2 часов
● Уменьшение числа эозинофилов и уровня окиси азота в течение 6 часов
По потребности
Barnes PJ. Eur Respir J 2007;29:587–595.
Будесонид и формотерол способствуют предотвращению обострений при назначении в качестве и поддерживающей и симптоматической терапии
Будесонид/формотерол в комбинации с тиотропиумом улучшает контроль над
заболеванием у пациентов с ХОБЛ
Welte T, Miravitlles M, Peterson S, Polanowski T, Kessler RAm J Respir Crit Care Med 2009; 179:A6192
Представлено на ATS конгрессе
15th–20th May 2009
Tobias Welte, ERS, Германия
Исследование CLIMB, 2009
*Все дозы отмеренные†Пероральные и парентеральные стероиды не использовались в течение 4 недель до рандомизации
Дизайн исследования3-месячное, двойное слепое, рандомизированное
Вводный период
Тиотропиум 18* мкг 1 р/д + будесонид/формотерол Турбухалер 320/9* мкг 2 р/д n = 329
Тиотропиум 18* мкг 1 р/д + плацебо Турбухалер 2 р/д n = 331
Включено: 990Рандомизировано: 660
Тиотропиум 18* мкг 1 р/д
R
Включение
Тербуталин 0.5* мг/доза по потребности
Период лечения
Отмена ДДБА за 48 ч. до визита 2
Отмена ИКС на визите 1†
–2 6 1210–2
Визит:
Неделя:
1 5 6432
Am J Respir Crit Care Med 2009; 179:A6192
ХОБЛ
“When you can’t breathe,
nothing else matters”
“Если ты не можешь
дышать, ничто иное не
имеет значение”
БЛАГОДАРЮЗА ВНИМАНИЕ!