Почему страшит лекарственное страхование, или что для...

Почему страшит лекарственное, страхование

– или что для России важнее ?процесс или результат Попович Лариса, Директор Института экономики здравоохранения Национальный исследовательский Университет Высшая Школа экономики

, 2011Москва

2 Распоряжение Мэра Москвы 20.10.1995 . № 551-от г РМ

• Страхование лекарственного обеспечения в РФ впервые начало реализовываться в виде 01.11.1995 ., , эксперимента с г в Южном Центральном и Зеленоградском . административных округах• Была внедрена автоматизированная система учета рецептов и формирования счетов , за отпущенные лекарственные препараты по номенклатуре и стоимости для аптек , медицинских учреждений а также лицевых счетов застрахованных по ОМС в страховых компаниях МАКС и РОСНО• , Была создана система информационного обмена между аптеками медицинскими, , , учреждениями страховыми компаниями МГФОМС органами управления здравоохранения и фармации• Было установлено подушевое финансирование расходов на лекарственное обеспечение и размер платежей на обязательное медицинское страхование в части лекарственного , обеспечения за население Южного Центрального и Зеленоградского административных округов• Страховыми компаниями МАКС и РОСНО начали проводиться расчеты с аптеками, Южного Центрального и Зеленоградского административных округов за отпущенные , лекарственные средства по рецептам врачей со скидкой или бесплатно и одновременно .в рамках ОМС проводился контроль обоснованности назначений• Введение системы позволило уже в первые месяцы существенно упорядочить льготный отпуск лекарств и расходы бюджета

•

Организационная схема московскогоэксперимента

ПЕРЕЧЕНЬ ЛС

ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ (СТРАХОВАТЕЛЬ)

СТРАХОВЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ

АПТЕКИ

ПРОВАЙДЕРЫ АМБУЛАТОРНО-

ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

1. Поручение МГФОМС выполнять функции страхователя

2. Договор страхования лекарственного обеспечения

3. Пластиковая карточка медицинского страхования

МГФОМС

4. Договор на предоставление лекарственной помощи населению


1

3

2

Счет+реестры отпущенных

ЛС+базы данных

рецептов

Рецепт

4

Положение о порядке бесплатного и

льготного отпуска ЛС и ИМН в г. Москве

Положение о порядке бесплатного и

льготного отпуска ЛС и ИМН в г. Москве

Комиссия по Генеральному

соглашению о ценах (тарифах)

на ЛС и ИМН, отпускаемые по

рецептам врачей бесплатно или со скидкой

Перечень и цены на ЛС и ИМН

Перечень и цены на ЛС и ИМН

3

Финансовая схема московскогоэксперимента


ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ

СТРАХОВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ

АПТЕКИ



1. Страховые взносы в размере ассигнований, предусмотренных на оплату медикаментов по льготным рецептам

2. Страховые взносы в размерах, пропорциональных долям участия Страховщиков в состраховании рисков по покрытию расходов на обеспечение Застрахованных лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения

3. Оплата пациентом части стоимости лекарств по рецепту

МГФОМС

4. Оплата лекарственной помощи в соответствии с представленными счетами и реестрами в режиме «аванс-расчет»


1

3

2

Счет+реестр отпущенных

ЛС

Рецепт

4

Комиссия по Генеральному

соглашению о ценах (тарифах)

на ЛС и ИМН, отпускаемые по

рецептам врачей бесплатно или со скидкой

5 Итоги московского эксперимента

• Была разработана унифицированная система однозначной идентификациизастрахованных

• Все застрахованные получили индивидуальную пластиковую карточку - , медицинского страхования унифицированный носитель информации содержащий уникальный идентификатор застрахованного и облегчающий ему доступ в систему• Выписка льготных рецептов застрахованным стала проводиться во всех- . , амбулаторно поликлинических учреждениях г Москвы работающих в системе обязательного медицинского страхования• Пациенты могли получить лекарственные средства по льготным рецептам 468 . , в любой из аптечных организаций г Москвы участвующих в

эксперименте• Была актуализирована база данных о потребностях в лекарственном 3,5 . , обеспечении млн жителей Москвы относящихся к льготным группам

населения• Было налажено регулярное утверждение перечня лекарственных средств , , и изделий медицинской техники отпускаемых по льготным рецептам основанное на данных о реальном потреблении лекарств населением• , Удалось увеличить информационную безопасность системы так как выписка лекарственных средств льготным категориям граждан производилась на двойных цветных модифицированных рецептурных ( . № 148-1/ -88) бланках ф у измененного дизайна

6, Проблемы приведшие к прекращению = московского эксперимента риски любой системы лекарственного страхования

• Экономические проблемы в стране и серьезный дефицит финансирования. здравоохранения Достигаемая в рамках эксперимента экономия не могла компенсировать реального недостатка выделяемых ресурсов• Отсутствие системы ценового регулирования• , Отсутствие ограничений в перечне лекарственных средств отпускаемых в ( 890 – )рамках эксперимента условия Постановления• , Отсутствие соплатежей пациентов приводящее к эскалации расходов• : Асимметрия процессов в системе

– , Затраты формировались медицинскими учреждениями которые при . этом не несли никаких финансовых рисков– , Оплата проводилась страховщиками у которых не было действенной . системы влияния на затраты– Планирование ресурсов проводилось органами власти без учета актуарной стоимости рисков– , Контроль обоснованности выписки проводился но стандарты выписки ( ) . формуляры практически не применялись– Контроль комплайнса и возможного наличия сговора с врачом( ) . давление на врача при выписке не применялись Поэтому получение бесплатных для пациента лекарств сверх необходимого с . целью перепродажи было постоянной практикой

7

Высшая школа экономики, Москва, 2011

фото

фото

фото

Биотехнологии, Биотехнологии, биосистемы и биосистемы и синтетическая синтетическая

биологиябиология

Нанотехнологии, Нанотехнологии, науки о материалах науки о материалах и микроинженерияи микроинженерия

Когнитивные Когнитивные технологии, технологии, управление управление знаниямизнаниями

Конвергенция технологий в здравоохранении

Источник: Burrill & Company, 2010

8


фото

фото

фото

Complex Biosignature ProfilingComplex Biosignature Profiling

Genomics Proteomics Immunosignature

Signature Detection, Deconvolution and Multivariate AnalysisSignature Detection, Deconvolution and Multivariate Analysis

multiplex assays novel test devices (POC) new algorithms

Высокие технологии на службе: здравоохранения новые возможностидиагностики


9


фото

фото

фото

Повышение доступности информации


10


фото

фото

фото

Эволюция молекулярной биологии и: фармацевтики переход к персонализированной медицине

Источник: George Poste, 2010

11


фото

фото

фото

45

The Strategic Future of Healthcare

Economic Unsustainability Reform and Rational Care

Confronting the Imbalance Between Infinite Demand and Finite Resources

or

Source: George Poste

Проблемы выбора стоят перед всеми

12


фото

фото

фото

Источник: Sean Keehan & oth. (2008): “Health Spending Projections Through 2017: The Baby Boom Generation is Coming to Medicare”

:Рост потребности в ресурсах прогноз затрат на здравоохранение в США

13


фото

фото

фото

Фармразработки

Изменение фокуса внимания в разработках Силиконовой долины

Источник: Monthly Labor Review, 2009

14


фото

фото

фото

Будущее аптечного бизнеса

Вот мой!генотип


15


, Страны имеющие формализованную национальную лекарственную политику

фото

фото

фото

Источник: ВОЗ, 2009

Особенности национальной лекарственной политики в странах с разным уровнем дохода( по материалам World Bank,2010)

Источник: Всемирный банк, 2010

17


Сравнение подушевого уровня потребления лекарств и уровня компенсации их стоимости (2008 )для пациентов год

Страна Объем потребления лекарственных средств на душу населения($PPP)

Объем государственного участия в расходах на ЛС на душу ($PPP)населения

Долягосударственно го участия в расходах на ЛС на душу (%)населения

ВВП на душу($PPP)*населения**

*Россия 114 27,7 24,3 16568**Чехия 363 223,6 61,6 24769**Эстония 262 112,4 42,9 20669**Франция 607 403,7 66,5 34084*Германия* 563 431,3 76,6 35572**Венгрия 454 257,4 56,7 19277**Польша 274 104,9 38,3 17675*Словакия* 489 349,1 71,4 22041**Англия 368 311,7 84,7 35880Источник: *МЗСР, 2010; **Данные ЕРБ ВОЗ, 2010; *** Данные ЦРУ, 2011

Сравнение подушевого ВВП и уровня государственного участия в расходах ( =1)на лекарства Россия

Источник: МЗСР, 2010; Данные ЕРБ ВОЗ, 2010

19 Основные аргументы МЗСР против немедленного внедрения системы лекарственного возмещения в России

Неразвитость российской (« фармацевтической промышленности Мы не хотим оплачивать развитие зарубежной»)фарминдустрии :Кроме того Отсутствие организационной модели Отсутствие стандартов медицинской

помощи Отсутствие расчетов необходимого

финансирования Отсутствие необходимых ресурсов

Источник: МЗСР (2010)

-2020Стратегия Фарма

Финансирование ФЦП

22


( ), Перечень лекарственных средств МНН приоритетных для производства

Источник: Минпромторг, 2010

23


Система государственного лекарственного возмещения в России

Источник: МЗСР, 2010

24


Численность населения России в сентябре2010 141,8 . млн человек

• – Численность пенсионеров в России 38 . млн человек• 2010 –Средняя начисленная пенсия в сентябре 8 156 .руб• , Процент населения вынужденного время от времени или - часто отказываться от приобретения лекарств из за их – дороговизны 69%

80 . Более млн человек в 2010 России в сентябре года имели душевой доход 15 менее тысяч .рублей в месяц У каждого СЕДЬМОГО россиянина доход ниже прожиточного минимума Численность безработных в сентябре2010 – года 5,032 . млнчеловек

Сумма ежемесячного , подушевого дохода руб.

56,9 %

Источник: ГКС (2010), ВЦИОМ, 2009

25

РЕГИОНАЛЬНЫЙ/МУНИЦИПАЛЬНЫЙ БЮДЖЕТЫ

РАБОТОДАТЕЛИ


АПТЕКИ



1. Страховые взносы страхователей на добровольное лекарственное страхование

2. Рецепт на ЛС по программе добровольного лекарственного страхования

3. Оплата пациентом полной стоимости лекарств по рецепту

4. Предоставление документов о затратах на ЛС

5. Полная или частичная компенсация затрат в соответствии с программой страхования

ПРОГРАММА ДЛС

1

3

4

2

ГРАЖДАНЕ

11

5

Базовая страховая модель возмещения стоимости лекарств

Системные преимущества использования рисковой страховой модели

1. Использование преимуществ рыночных отношений: Более адекватное потребности определение программы страхования и перечня необходимых препаратов

(в том числе вне рамок ЖНВЛП). Возможность использования конкурентных механизмов Наличие сильной денежной мотивации. Возможность использования более высокого кадрового потенциала.

2. Включение в систему высокомотивированного элемента, интересы которого полностью совпадают с интересами государства: Обеспечение эффективного контроля за использованием финансовых ресурсов в рамках системы

лекарственного обеспечения. Возможность использование СК как эффективного инструмента отбора фармацевтических поставщиков.

3. Передача избыточных функций от государственных учреждений и органов власти: Осуществление более эффективного лекарственного обеспечения без увеличения численности служащих

государственных учреждений и органов власти. Повышение общей эффективности системы лекарственного обеспечения за счет сокращения избыточных

функций государственных учреждений и органов власти.

4. Обеспечение большей финансовой гибкости и эффективности системы: Возможность компенсирования пиковых колебаний убыточности системы за счет других рисков,

принимаемых СК на страхование. Возможность межвременного компенсирования колебаний убыточности системы за счет сформированных СК

резервов. Расширение лимитов финансирования системы за счет дополнительных обязательств, принимаемых

страховыми компаниями (рисковая составляющая).

Дополнительные преимущества рисковой страховой модели

1. Использование существующей инфраструктуры страховых компаний: Сокращение части затрат в рамках системы лекарственного обеспечение за счет параллельного использования

инфраструктуры СК в рамках данной системы и других линий бизнеса. Более быстрое создание работоспособной инфраструктуры системы по осуществлению учета, контроля

использования средств и проведения медицинской экспертизы.

2. Использование имеющихся у страховых компаний решений и опыта: Использование уже имеющихся у СК работоспособных IT-решений по осуществлению учета, контроля

использования средств и проведения медицинской экспертизы позволят гораздо быстрее обеспечить эффективное исполнение данных функций в рамках системы.

Имеющийся у СК значительный опыт проведения экспертиз качества медицинской помощи позволит проводить медицинские экспертизы гораздо эффективнее.

3. Привлечение в систему дополнительных финансовых ресурсов за счет дохода от инвестирования.

4. Использование противозатратных механизмов при введении системы соплатежей населения

Заболеваемость жителей разных возрастных групп в разных регионах

Регион N

Регион M

Регион N Регион M

Регион N Регион M

Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ 50,54 48,64 109,25 50,02 40,46 84,3

Болезни нервной системы 100,83 110,45 21,91 30,78 28,07 23,72

Болезни глаза и его придаточного аппарата 116,08 138,52 256,43 89,24 73,63 196,12

Болезни уха и сосцевидного отростка 39,49 67,01 63,94 26,84 22,11 48,97

Болезни системы кровообращения 25,61 47,42 857,99 155,84 105,08 632,48

Болезни органов дыхания 875,73 918,53 177,27 195,64 162,68 151,61

Болезни органов пищеварения 133,58 463,17 148,81 88,54 302,89 400,05

Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани 64,61 110,02 280,6 182,07 114,21 197,2

Болезни мочеполовой системы 61,77 95,35 113,38 140,76 120,54 102,61

Наименование классов болезней

Дети (до 18 лет) Взрослые трудоспособного

возраста

Взрослые старше трудоспособного

возраста

Программы страхования должны различаться в разных регионах и строиться на основании реальной потребности населения

29 Принципы адаптации к различным условиям страхования

1000 5000 10000 25000 50000 100000

убыточность 0,3 22,9 22,3 22,1 22 21,9 21,9убыточность 0,4 30,5 29,7 29,5 29,3 29,2 29,1убыточность 0,5 38,2 37,1 36,9 36,6 36,5 36,4убыточность 0,6 45,8 44,5 44,2 44 43,8 43,7убыточность 0,7 53,4 52 51,6 51,3 51,1 51убыточность 0,8 61,1 59,4 59 58,6 58,4 58,3

Число договоров страхования

- Изменение величины брутто ставки в зависимости от величины ( ) убыточности отношение средней выплаты к страховой сумме и числа договоров страхования

Регион N Регион MДети до 18 59,154 61,44

Взрослые трудоспособного возраста 41,965 42,401

Взрослые старше трудоспособного возраста 60,44 57,305

ЗастрахованныеБрутто-ставка

- Изменение величины брутто ставки в зависимости от возраста и заболеваемости в регионе

Страховые взносы будут зависеть от демографических условий региона

Структура реального потреблениялекарств и Перечень ЖНВЛП

Источник: ЦМИ «Фармэксперт»,1-3 квартал 2010 г. Перечень ЖНВЛП мало отражает реальную потребности населения в. лекарствах При формировании программ страхования необходимо либо пересмотреть , этот перечень либо использовать отдельные специальные страховые перечни и возмещение по референтным ценам

Оценка возможностей рынка осуществлять рисковую модель лекарственного обеспечения( )оптимистический вариант

Основной проблемой для внедрения рисковой модели лекарственного . обеспечения является низкая капитализация страхового рынка в РФ Даже , при оптимистическом сценарии реальный риск который может быть взят на , собственное удержание рынком балансируется только при большой доле фармстрахования в общем объеме страховых операций

1Вариант 2Вариант 3Вариант

Доляфармстрахованияв общемобъеместрахового

рынка0,1 0,15 0,2

Возможныйобъемфармриска ( . )наудержании млрдруб

155,9 233,9 311,8

Франшиза 0,2 0,3 0,3

Реальныйобъемимеющегося ( . )риска млрдруб

299,6 273,9 273,9

Возможная роль фондов и страховых компаний в лекарственном обеспечении

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ БЮДЖЕТ

ФЦП 1


ФЦП 2

РЕГИОНАЛЬНЫЙ/МУНИЦИПАЛЬНЫЙ БЮДЖЕТЫ

РАБОТОДАТЕЛИ


ФОМС

АПТЕКИ



2. Страховые взносы на СЛС неработающего населения

3. Страховые взносы на СЛС работающего населения

4. Страховой взнос на СЛС в системе ОМС

6. Оплата пациентом части стоимости лекарств по рецепту

ТФОМС

7. Оплата основной части стоимости лекарств по счету аптеки

1. Финансирование отдельных федеральных целевых программ

5. Оплата лекарственной помощи по тарифу в системе ОМС


1а.

1б.

1

2 3

6

7

5

4

Счет+реестр отпущенных ЛС

Рецепт

8. Экспертиза медицинской и лекарственной помощи в системе ОМС и СЛС

8

8

МОДЕЛЬ СОЦИАЛЬНОГО ЛЕКАРСТВЕННОГО СТРАХОВАНИЯ С ФРАНШИЗОЙ

33 № 326 « ФЗ Об обязательном »медицинском страховании

• 1 2011 31 2012 С января года по декабря года территориальная программа обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации может включать в себя оказание медицинской помощи при , отдельных заболеваниях и состояниях здоровья не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, без соблюдения , условия выполнения нормативов установленных базовой программой , обязательного медицинского страхования при сохранении объема финансового обеспечения территориальной программы обязательного 2010 , медицинского страхования не ниже уровня года в том числе в пределах . базовой программы обязательного медицинского страхования

• , Дополнительные основания виды и условия оказания медицинской помощи, перечень страховых случаев, а также связанные с ними объемы страхового обеспечения утверждаются территориальной программой обязательного медицинского страхования , , раздельно от установленных оснований видов , , условий оказания медицинской помощи перечня страховых случаев объемов соответствующего страхового обеспечения базовой программой (обязательного медицинского страхования 4 51часть статьи данного).документа

34 – Новые решения ?новые возможности

•

7 2011 . №60Постановление от февраля г О ПОРЯДКЕ РЕАЛИЗАЦИИ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ПОВЫШЕНИЮ ДОСТУПНОСТИ АМБУЛАТОРНОЙ , МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРОВОДИМЫХ В РАМКАХ РЕГИОНАЛЬНЫХ ПРОГРАММ МОДЕРНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СУБЪЕКТОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ• 8 50 В соответствии с частью статьи Федерального закона « Об обязательном медицинском » страховании в Российской Федерации Правительство Российской Федерации :постановляет

• 1. , 2011-2012 Установить что в рамках реализуемых в годах региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации мероприятия по повышению доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе - ( ), предоставляемой врачами специалистами специалистами с высшим медицинским образованием проводятся органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации по :следующим направлениям• ) - а обеспечение укомплектованности медицинских организаций врачами специалистами и , специалистами со средним медицинским образованием оказывающими амбулаторную ;медицинскую помощь

• ) б предоставление амбулаторной медицинской помощи, -в том числе врачами, , специалистами в соответствии со стандартами ее оказания включая обеспечение лекарственными препаратами , и расходными материалами необходимыми для проведения диагностических и ;лечебных мероприятий

• ) -в введение ориентированной на результаты деятельности системы оплаты труда врачей , специалистов и специалистов со средним медицинским образованием оказывающих .амбулаторную медицинскую помощь

http://www.government.ru/

35 1 В расчете на жителя и на единицу объемаАПП

При полной компенсации затрат на покупку рецептурных ГЛС для 1 2010 . амбулаторного лечения на жителя в год в г могло бы потребоваться дополнительно 1345 рублей(17,5% подушевого норматива программы государственных.)гарантий

Общая сумма необходимого финансирования программы –с учетом включения программы ОНЛС 213 . .млрд руб

36 Страхование лекарственного , обеспечение больных требующих редких технологий лечения

• Подушевые нормативы финансового обеспечения составляют в среднем 7633,4 рубля, из них:•4102,9 рубля - за счет ;средств ОМС

•3530,5 - рубля за счет средств бюджетов

Общаячисленность населенияРФ 140 000 000,0

, Числобольных требующих редкихтехнологийлечения

( )ВЗН 150 000,0

Вероятность заболеванияВЗН 0,001071

S средняястраховаясумма 1 ( .)по договору руб 1 000 000,0

Стоимость полисанагод( .)руб 612,12

Совокупность взносов на ( . .)население млрд руб 85,70

Расчеты необходимыхстраховыхрезервов , длялечениябольных требующихредких

технологийлечения

Программа Государственных 2011Гарантий

8% подушевогонорматива

Обращение к стационарной помощи в России очень часто обусловлено недоступностью лекарств при амбулаторном лечении. Особенно характерна эта ситуация для пожилых и малообеспеченных.

ТАКИХ ГРАЖДАН В РОССИИ – 56,9%

Почти треть всех госпитализаций пациентов связана с неэффективной

работой первичного звена

Почти треть всех госпитализаций пациентов связана с неэффективной

работой первичного звена

Структура причин госпитализаций

Структура затрат на госпитализацию

Почти половина госпитализаций граждан пенсионного возраста имеет не

медицинские, а социальные причины

Почти половина госпитализаций граждан пенсионного возраста имеет не

медицинские, а социальные причины

Неэффективное управление затратами на медицинскую помощь в России

38 Обязательное медицинское страхование 2009 . в Российской Федерации в году 2010Отчет ФФОМС

• «… Экономия страхового платежа- из за неполной оплаты счетов медицинских организаций по результатам контроля объемов и качества медицинской помощи составила12,59 . .»млрд руб

При этом в системе ОМС экспертизе подвергается 2 5% от до страховых случаев

, Это означает что общий объем« внутренних» – резервов системы 250 . более млрдрублей

39 - Эндаумент новые возможности для здравоохранения

• - – Эндаумент фонд это новые возможности для , благотворительных организаций где целевой капитал, созданный за счет, пожертвований инвестируется на , фондовом рынке а полученные доходы от управления фондом идут на нужды получателя пожертвований• Эндаумент может инвестировать свои средства с , целью извлечения дохода однако обязан направлять весь полученный доход в , пользу тех организаций для поддержки . которых он был создан Отличием эндаумента является строго целевой характер деятельности• - Эндаумент фонды существуют достаточно давно и , распространены за рубежом наиболее – крупные фонды Нобелевский фонд и . Гарвардский фонд В России есть опыт – , частных эндаументов например фонд

Сколково

• Целевой капитал- эндаумент фонда – здравоохранения акции государственных, компаний включая.сырьевые

• Доход от их – размещения целевой источник финансирования социальных программ

• « » Появление длинных денег на рынке позволит переходить к стратегическому планированию социальных программ

40

Выводы

• Демографические вызовы и социальная ситуация в России требуют принятия , радикальных мер в первую очередь повышение доступности лекарственного обеспечения для всего населения• Внедрение программы возмещения стоимости лекарств является широкой , мировой практикой обеспечивающей , доступность медикаментов в том числе для лечения редких заболеваний• В России в настоящее время есть юридические возможности для начала реализации программы лекарственного

возмещения• Необходимые финансовые ресурсы для внедрения программы лекарственного возмещения могут быть точно определены и могут быть найдены при повышении эффективности системы ОМС• Существуют дополнительные возможности получения ресурсов для социальных программ за счет приватизации государственных активов

• В России есть условия для решения проблемы лекарственного обеспечения всегонаселения

• Почему программа лекарственного возмещения до сих ? пор не внедряется

• ?Чего не хватает

101000, Россия, Москва, Мясницкая ул., д. 20Тел.: (495) 621-7983, факс: (495) 628-7931

www.hse.ru

Спасибо за внимание

Почему страшит лекарственное страхование, или что для...

Documents