心房颤动抗凝治疗指南解读

阜外心血管病医院朱俊

Wolf et al. 1991

房颤是卒中强烈的独立危险因素

P ＜ 0.001

卒中发生率

（％）

卒中发生率

（％）

疾病风险率

( 与无疾病个体相比 )房颤 4.8心衰 4.3高血压 3.4

冠心病 2.4

抗心律失常药

室率控制

抗凝治疗

基础疾病的治疗——“上游治疗”

消融

转复

阵发无症状 持续 长期持续 永久

AF

抗凝是房颤治疗的重要策略

抗凝治疗

Camm AJ et al. Eur Heart J 2012

最新房颤处理指南

2012 ESC 心房颤动指南 2012 美国胸科医师协会 ACCP 9

2012 英国 NICE 心房颤动指南 2012 加拿大心房颤动指南 2012 心房颤动导管和外科消融专家共识 2012 心房颤动抗凝治疗中国专家共识 2013 EHRA 新型口服抗凝药临床应用指导

卒中风险评估 出血风险评估 抗凝策略和选择 不同抗凝药物评价 抗凝药物的监测 特殊患者的抗凝治疗

ESC 2010 房颤指南推荐使用CHA2DS2-VASc 评分评估卒中风险

(b) 基于危险因素的 CHA2-DS2-VASc 评分

危险因素 评分

心力衰竭 / 左心室功能不全 1

高血压 1

年龄≥ 75 岁 2

糖尿病 1

卒中 / 一过性脑缺血发作 / 血栓－栓塞 2

血管疾病 a 1

年龄 65 － 74 岁 1

性别因素 ( 如女性 ) 1

最多得分 9

卒中、 TIA 或系统性栓塞，以及年龄超过 75 岁被认为是主要危险因素，其余则为与临床相关的非主要危险因素

Camm AJ et al. Eur Heart J 2012

CHA2-DS2-VASc 评分

患者(n=73538)

1 年随访中的卒中与血栓血栓事件发生率 (%)

9 46 23.64

8 285 22.38

7 1420 21.50

6 4244 19.74

5 8942 15.26

4 13887 9.27

3 17371 5.92

2 12771 3.71

1 8023 2.01

0 6369 0.78

Olesen JB,et al.BMJ. 2011;342:d124.

CHA2DS2-VASc 评分和卒中风险的关联性

CHA2DS2-VASc 与 CHADS2

找出真正低危患者

无卒

中/血

栓栓

塞的

患者

比例

自出院起的天数

在 CHADS2=0 的患者中， c 统计量为0.537(0.539 － 0.608) ；当包含

CHA2DS2-VASc 时，该统计量增加至0.641(0.610 － 0.671) 。

Olesen et al Thromb Haemost. 2012 Jun;107(6):1172-9

美国 ACCP 9 、加拿大 2012 房颤指南仍然继续推荐 CHADS2

• 简单实用• 适合发现真正的高危患者

心房颤动抗凝治疗中国专家共识 2012VanWalraven C, et al. Arch Intern Med 2003; 163:936. Nieuwlaat R, et al. Eur Heart J. 2006 Dec;27(24):3018-26.

CHADS2 评分 分数 罹患率 (%)

充血性心力衰竭 1 32

高血压 1 65

年龄 >75 岁 1 28

糖尿病 1 18

中风或 TIA 2 10

CHADS2 评分的优点

风险 分数 罹患率 (%)

中高危险 ≥2 50--60

低危险 0-1 40-50

CHADS2 评分适合发现真正的高危患者

两种评分的差别——背景与理念• 两种评分的出台的背景 ——CHADS2 产生于非瓣膜病抗凝理念初期，多

数患者没有接受抗凝治疗 ——CHA2DS2-VAS 产生于抗凝治疗高度普及和

标准化的欧洲• 两种评分的理念 ——CHADS2 ：进行危险分层，找出高危患者，

给高危患者抗凝 ——CHA2DS2-VAS ：淡化危险分层，找出真正

低危，不要给低危患者抗凝，其他均抗凝

引自引自 20112011 年年 88 月欧洲心脏病大会的发言月欧洲心脏病大会的发言

房颤抗凝治疗中国专家共识卒中风险的评估

“ 目前国内主要采用 CHASD2 评分系统评估卒中风

险。 CHADS2 评分系统是临床应用最为广泛的评

估工具，随着 CHADS2 评分的增高，房颤患者未

来发生缺血性卒中的风险逐渐增高”

中华医学会心血管病学分会 ; 心房颤动抗凝治疗中国专家共识 [J]; 中华内科杂志 ;2012 年 11 月第 51 卷第 11期

卒中风险评估 出血风险评估 抗凝策略和选择 不同抗凝药物评价 抗凝药物的监测 特殊患者的抗凝治疗

房颤患者出血风险评估的标准

1. Pisters R, et al. Chest 2010;138:1093–1100.2. Gage BF, et al. Am Heart J 2006;151:713–719.3. Fang MC, et al. J Am Coll Cardiol 2011;58:395–401.

1

2

3

HAS-BLED( 高血压，肾脏 /肝脏功能异常，卒中，具有出血病史或倾向， INR易变，老年，共用药物 /酒精 )1

ATRIA( 心房颤动的抗凝治疗与危险因素 )3

HEMORR2HAGES(肝脏或肾脏疾病，酒精滥用，恶性肿瘤，年长如年龄超过 75 岁 ) ，血小板计数或功能降低，具有再出血风险的高血压 ( 未控制 ) ，贫血，遗传因素，跌倒风险过高，以及卒中 2

HAS-BLED评分是唯一对颅内出血具有显著预测意义的评分标准 (c-index； 0.75；p=0.03)

根据 Cox回归分析和 ROC分析， ATRIA评分>3分和任何临床相关出血均不具有显著相关性。

HAS-BLED 具有更强的预测性

Apostolakis S,et al.J Am Coll Cardiol. 2012 Aug 28;60(9):861-7.

ESC 2012 房颤指南对出血风险的推荐意见

推荐 推荐级别 证据水平抗凝治疗的同时应评估患者的出血风险 I A

HAS-BLED≥3 分为出血高危患者，应谨慎使用抗栓药物，且需定期评估其出血风险

IIa A

HAS-BLED 评分有助于用于鉴别可逆的危险因素 ( 如未控制的高血压， INR 不稳定等 ) 以及合并用药 ( 如 NSAIDs, ASA 等 )

IIa B

HAS-BLED 评分并不能是抗凝治疗的禁忌症 IIa B

抗血小板治疗 ( 包括阿司匹林单药治疗 ) 和口服抗凝药的出血风险接近

IIa B

Camm AJ et al. Eur Heart J 2012

加拿大房颤指南对出血风险评估的推荐

• 推荐所有的房颤患者（阵发性的、持久性的以及永久性的）都使用CHADS2 评分系统进行卒中风险分层和 HAS-BLED 评分系统进行出血风险评估，并且大多数患者应该接受口服抗凝药和阿司匹林治疗（强烈推荐，高质量证据）

• 指南推荐：与其他复杂的评分方法相比， HAS-BLED 评分简单易记、使用方便，是最合适的出血风险评定方法。

Skanes AC, Can J Cardiol. 2012 Mar-Apr;28(2):125-36. 

正确使用 HAS-BLED 评分

• 评分为 0~2 分者属于出血低风险患者，评分≥3 分时提示患者出血风险增高• 不应将HAS-BLED 评分增高视为抗凝治疗禁忌证• 当评分增高时，应谨慎地进行获益风险的评估，制定适应的抗凝措施• 在使用新型抗凝药时，若HAS-BLED 评分≥ 3 分，应使用低剂量：达比加群110mg

bid（ IIaB），利伐沙班15mg qd（ IIaC）

卒中风险评估 出血风险评估 抗凝策略和选择 不同抗凝药物评价 抗凝药物的监测 特殊患者的抗凝治疗

Camm AJ et al. Eur Heart J 2012

ESC 2012 房颤指南：抗凝药物的选择

< 65 岁和孤立性房颤患者，包括女性

卒中风险评估 (CHA2DS2-VASc 评分 )

0 1 ≥2

评估出血风险 (HAS-BLED 评分 ); 考虑患者评价 /偏好

新型抗凝药 ; 利伐沙班 , 达比加群

阿哌沙班维生素 K 拮抗剂不进行抗栓治疗

口服抗凝药

是

非瓣膜性房颤 瓣膜性房颤

2012 年加拿大房颤指南

CHADS2=0 CHADS2=1 CHADS2≥2

无抗凝 ASA OAC

卒中风险升高

OAC OAC

无卒中额外风险因素

女性或血管疾病

≥65 岁或合并女性和

血管疾病

* 存在明显风险 /利益的患者， ASA 是一种合理选择方案

在 CHADS2 评分低（ CHADS2=0）的情况下，年龄 >65 岁、

血管疾病和女性等额外风险因素会增加卒中风险

Canadian Journal of Cardiology 28 (2012) 125–136

心房颤动抗凝治疗中国专家共识 2012

在常规监测 INR 的情况下，中高危房颤患者长期使用华法林的疗效已经经过多个临床试验证实，要优于安慰剂、阿司匹林、阿司匹林 + 氯吡格雷

中国专家共识中有关抗凝治疗策略的特点

• 充分考虑了我国的国情。• 强调近期的重点是抓好高危患者的抗凝• 没有完全否定阿司匹林，特别是在中危患者• 没有强调双联抗血小板治疗• 介绍了新型口服抗凝药

卒中风险评估 出血风险评估 抗凝策略和选择 不同抗凝药物评价 抗凝药物的监测 特殊患者的抗凝治疗

阿司匹林在老年患者中疗效较差缺血性卒中

OAC vs. 安慰剂 (P=0.07)缺血性卒中

AP vs. 安慰剂 (P=0.01)

Van Walraven C,et al. Stroke. 2009;40:1410-16

危害

比

OAC ：口服抗凝药； AP ：抗血小板药物

年龄

年龄

严重出血AP vs. 安慰剂 (P=0.72)

ESC2012 ：抗血小板药物地位进一步降低

2012 年推荐意见 推荐等级 证据水平当患者拒绝接受 OAC 治疗时 ( 无论是 VKAs 还是 NOACs)，可考虑采用抗血小板治疗，即每日联合服用 75 － 100 mg阿司匹林和 75 mg 氯吡格雷，或仅服用 75 － 325 mg 阿司匹林 ( 疗效较差 )

IIa B

2010 年推荐意见 推荐等级 证据水平具有一种“临床上相关非主要”危险因素的患者为中等风险患者，建议进行抗血栓治疗，或为： A/B

OAC 治疗 ( 例如 VKA) ，或 I A

阿司匹林 75~325mg ，一次 / 日 I B

European Heart Journal 2010; 31:2369–2429.doi:10.1093/eurheartj/ehq278 European Heart Journal 2012 - doi:10.1093/eurheartj/ehs253

心房颤动抗凝治疗中国专家共识

根据我国具体情况，建议对于 CHADS2 评分为 1分且不适于或不接受抗凝药物治疗的房颤患者可选用阿司匹林（ 75-100mg/d ）治疗；CHADS2 为 0 分者一般无需阿司匹林治疗

中华医学会心血管病学分会 ; 心房颤动抗凝治疗中国专家共识 ; 中华内科杂志 ;2012 年 11 月第 51 卷第 11 期

推荐意见 推荐类别 证据级别

在华法林剂量调整用药 INR 不稳定或相关不良反应，或不能接受 INR 监测时推荐应用 NOACs

I B

根据净临床获益，大多数的非瓣膜性房颤患者优先选择 NOAC而非华法林

IIa A

Camm AJ et al. Eur Heart J 2012

ESC 2012 房颤指南 :

所有新型抗凝药均优先于华法林

新型口服抗凝药 : 临床试验主要终点

30

• RE-LY (III 期 , 110, 150 与华法林 )

• ROCKET – AF (III 期 , 20 mg 与华法林 )

• ARISTOTLE (III 期 , 5 mg 与华法林 )

1. De Caterina et al. J Am Col Cardiol 2012;59:1413-1426.

新型口服抗凝药 : 临床试验主要安全性终点

31

• RE-LY (III 期 , 110, 150 与华法林 )

• ROCKET – AF (III 期 , 20 mg 与华法林 )

• ARISTOTLE (III 期 , 5 mg 与华法林 )

1. De Caterina et al. J Am Col Cardiol 2012;59:1413-1426.

2012 CCS 指南对 NOAC 的评价

• 当需要 OAC 治疗时，相比华法林，患者应该优选应用达比加群酯、利伐沙班或阿哌沙班（高质量证据），因为：

A.预防卒中风险效果方面， 达比加群酯和阿哌沙班疗效显著优于华法林，利伐沙班与华法林相似；

B.大出血风险方面，达比加群酯和利伐沙班不多于华法林，而阿哌沙班少于华法林。

C.上述三种新型口服抗凝药相对华法林更方便使用、且颅内出血更低

Skanes AC, Can J Cardiol. 2012 Mar-Apr;28(2):125-36. 

心房颤动抗凝治疗中国专家共识新型口服抗凝药

• 有关达比加群酯的 RE-LY研究、有关利伐沙班的 ROCKET-AF研究以及有关阿哌沙班的 ARISTOTLE 和 AVERROES研究表明，新型口服抗凝药物预防房颤患者卒中事件的疗效不劣于或优于华法林，而发生严重出血性并发症（特别是颅内出血）的风险低于华法林。此外，阿哌沙班的 AVERROES研究表明，阿哌沙班较阿司匹林更为有效的预防卒中与全身血栓栓塞事件，且不增加严重出血事件风险

中华医学会心血管病学分会 ; 心房颤动抗凝治疗中国专家共识 [J]; 中华内科杂志 ;2012 年 11 月第 51 卷第 11期

优势

用法简单 药代动力学特性稳定

不需要常规监测凝血指标

较少受食物和其他药物影响

卒中风险评估 出血风险评估 抗凝策略和选择 不同抗凝药物评价 抗凝药物的监测 特殊患者的抗凝治疗

2012 ACCP 9 ：INR 的监测频率

2012 年 2008 年对于接受 VKA 治疗且 INR 持续稳定的患者，建议 12周以上监测一次，而不是每 4 周一次(Grade 2B)

2.3.2. 对于接受稳定剂量口服抗凝剂的患者，建议不超过 4 周间隔监测一次(Grade 2C)

Holbrook A. Chest 2012;141(2 suppl):e152S-84S.Ansell J. Chest 2008;133 （ 6 suppl ） :160S-198S.

指南或共识 剂量监测

心房颤动抗凝治疗中国专家共识 2012

应用华法林治疗初期，至少应每 3-5日检测一次 INR 。当 INR达到目标值、华法林剂量相对固定后，每 4 周检测一次即可

中国专家共识建议剂量稳定后每月或 4 周监测 1次

心房颤动抗凝治疗中国专家共识关于 INR 监测和华法林剂量的调整

分类 需采取的措施

INR ＞ 3.0 但≤ 5.0 （无出血并发症）

适当降低华法林剂量或停服 1 次， 1-2d 后复查 INR 。当 INR 回复到目标值以内后调整华法林剂量并重新开始治疗

INR ＞ 5.0 但＜ 9.0 （无出血并发症）

停用华法林，肌注维生素 K1 （ 1.0-2.5mg ）， 6-12h 后复查 INR 。 INR ＜ 3 后重新以小剂量华法林开始治疗

INR≥9.0 （无出血并发症）

停用华法林，肌注维生素K1 （ 5mg ）， 6-12h 后复查 INR 。 INR＜ 3 后重新以小剂量华法林开始治疗；若患者具有出血高危因素，可考虑输注凝血因子

严重出血（无论 INR 水平如何）

停用华法林，肌注维生素 K1 （ 5mg ），输注凝血因子，随时监测 INR 。病情稳定后需要重新评估应用华法林治疗的必要性

中华医学会心血管病学分会 ; 心房颤动抗凝治疗中国专家共识 [J];中华内科杂志 ;2012年 11月第 51卷第11期

1. 新型抗凝药如达比加群和 Xa 因子抑制剂，剂量与血药浓度和抗凝效应呈线性关系，出血风险不显著，且为固定剂量，半衰期短，不需要常规监测。

2.但某些情形下仍需评估凝血功能，如急诊、极低体重或肥胖患者、儿科患者、肝肾功能不佳的患者、出现出血或血栓并发症的患者、外科干预前等。

3.传统出凝血指标如 PT/INR 和 aPTT可能并不完全适合。

新型抗凝药抗凝活性的“监测”

Thromb Haemost 2010;103:34-39.

aPTT增高可用于估计达比加群出血风险。敏感性 PT可用于利伐沙班出血性风险aPTT增高可用于估计达比加群出血风险。敏感性 PT可用于利伐沙班出血性风险

卒中风险评估 出血风险评估 抗凝策略和选择 不同抗凝药物评价 抗凝药物的监测 特殊患者的抗凝治疗

2012 HRS/EHRA/ECAS

房颤导管与外科消融共识

2007 年共识 2012 年共识

术后服用华法林至少 2 月 术后服用华法林、直接凝血酶抑制剂或Ⅹ a 因子抑制剂至少 2 月

根据 CHADS2 评分决定术

后是否长期抗凝

根据 CHADS2 或

CHA2DS2VASc 评分决定术后是

否长期抗凝

不建议 CHADS2 评分≥ 2

者术后停用 OAC

CHADS2 或 CHA2DS2VASc 评

分≥ 2 者术后不建议停用 OAC存在争论，患者本人意愿起重要作用存在争论，患者本人意愿起重要作用

根据卒中风险选择抗栓药物

根据风险和获益权衡选择抗栓药物

根据风险和获益权衡选择抗栓药物

稳定型冠心病 PCI最近 ACS

CHADS2

=0CHADS2

≥1CHADS2

≥2CHADS2

≤1CHADS2

≥2CHADS2

≤1

阿司匹林 口服抗凝药 阿司匹林+氯吡格雷+口服抗凝药

阿司匹林+氯吡格雷+口服抗凝药

阿司匹林+氯吡格雷

阿司匹林+氯吡格雷

加拿大 2012 房颤指南：房颤合并冠心病

CCS Atrial Fibrillation Guidelines 2012: Prevention of Stroke and Systemic Thromboembolism in Atrial Fibrillation and Flutter

ESC 房颤指南房颤行 PCI 时抗凝策略

提出了明确的思路，对冠心病介入医生提出了要求：• 术前必须对患者进行出血的危险分层• 对需要抗凝的房颤患者，避免使用药物涂层支架（限用于长病变，小血管和糖尿病）（ IIa C）

• 对 ACS 和出血风险≥ 3 分者，建议使金属裸支架• 尽量使用挠动脉途径• 对血栓栓塞高危且正在接受华法林治疗的患者，建议不要停用，保持 INR2-3 （ IIa C），没有推荐用肝素或 LMWH桥接

EHRA 关于新型口服抗凝药的应用指南（ 2013 年 5 月 1日公布）

• NOAC开始使用和日后随访• 如何观测 NOAC 的抗凝作用• NOAC 的药代动力学和药物相互作用• 抗凝治疗的转换• 保证患者的服药顺从性• 如何处理服药错误• 慢性肾病的患者• 如何处理超量服用而没有出血的患者和血凝化验有危险异常的患者• 如何处理出血并发症• 需要外科手术或介入治疗的患者• 需要急诊外科手术的患者• 房颤合并冠心病患者• 心脏复律• 用 NOAC 的患者发生急性卒中• 合并恶性肿瘤的房颤患者

起始治疗前准备

• 评估抗凝指征• 是否选择 NOAC• 根据地域及经济因素合理选择

NOACs• 必要时考虑合用 PPI 以减少出血

风险• 监测基线血红蛋白，肝肾功能

权衡风险获益比 进行患者教育

• 提供患者卡片，掌握患者信息• 强调依从性的重要性——

NOACs 的半衰期很短，漏服可能造成危险！

PPI:质子泵抑制剂

随访间期 3 个月 6 个月 1 年 灵活监测

随访项目临床常规随访项目

血红蛋白，肝肾功能(CrCl:15-30ml/min)

临床常规随访项目血红蛋白，肝肾功能(CrCl:30-60ml/min)

临床常规随访项目血红蛋白，肝肾功能

(肾功能正常 )

临床常规随访项目血红蛋白，肝肾功能(根据影响肝肾功能

的特殊情况 )

治疗前准备并制定随访方案

Europace (2013) 15, 625–651

指导医生制定随访方案：随访间期及随访项目

临床常规随访项目包括：依从性、血栓栓塞征象、合并用药、不良反应、出血事件

INR≤2.0 ，立即起始 NOACs2.0<INR<2.5 ，立即起始 NOACs( 最好第二天起始 )INR≥2.5 ，预估 INR<2.5 所需时间，监测 INR 值

普通肝素：停药后 (半衰期 ±2h) ，立即起始 NOACs低分子肝素：下次注射低分子肝素时起始 NOACs

阿司匹林或者氯吡格雷停药后，立即起始 NOACs

如何进行药物转换

药物相互转换要在保持抗凝作用的同时最大限度减少出血的风险

VKAs NOACs

注射用抗凝药物 NOACsNOACs

阿司匹林或氯吡格雷 NOACsNOACs

Europace (2013) 15, 625–651

如何从传统抗凝药物转换为 NOACs

保证用药的顺从性NOACs在用药后 12-24小时抗凝作用将大大减低，因此患者依从性对抗凝治疗至关重要。提出 8条保证顺从性的建议

虽然一日一次比一日两次依从性更好，但并不知道服药次数与疗效和安全性的关系

患者及家属教育

制定严密随访计划 采取辅助措施 *

Europace (2013) 15, 625–651

* 短信提醒等

使用 NOACs 时出血处理

•延迟或停止一次剂量

•考虑合并用药的影响

支持措施：•机械按压•手术止血•补液•输血•新鲜冰冻血浆•血小板替代对于达比加群•利尿•考虑血液透析

以下措施作为参考：•PCC ： 25 U/kg•aPCC ： 50IE/kg ；最大剂量 200 IE/kg/ 天•rFVIIa ： 90 mg/kg

Europace (2013) 15, 625–651

如何处理出血并发症NOACs 的短半衰期使得停药时间成为最重要的“拮抗剂”

维生素 k 和新鲜血浆一般无用，除非有其他指征

小 结抗凝治疗是房颤治疗的核心策略之一应根据我国的具体情况推行风险评估加强高危房颤患者的抗凝治疗是我国当前的重要任务

华法林仍然为抗凝治疗的首选药物新型抗凝药将逐渐发挥其优势，在抗凝治疗中将占有重要地位，但需正确应用，加强管理

谢谢！