學生及其家庭之愛滋照護經驗與處理

台大醫院 施鐘卿2irene.s@gmail.com

0968-663196

99/06/28

台灣地區本國籍感染人類免疫缺乏病毒者依危險因子統計表

危險因子累積個案數

女 百分比 男 百分比 總計 百分比

異性戀 634 42.75% 3478 21.66% 4112 23.44%

同性戀 0 0.00% 5667 35.29% 5667 32.31%

雙性戀 3 0.20% 1294 8.06% 1297 7.39%

血友病患 0 0.00% 53 0.33% 53 0.30%

注射藥癮者 810 54.62% 5356 33.36% 6166 35.15%

接受輸血者 9 0.61% 11 0.07% 20 0.11%

母子垂直感染15 1.01% 15 0.09% 30 0.17%

不詳 12 0.81% 183 1.14% 195 1.11%

總計 1,483 100.00% 16,057 100.00% 17,540 100.00%

台灣地區本國籍感染人類免疫缺乏病毒者依年齡別統計表HIV 診

斷年齡

累積個案數女 百分比 男 百分比 總計 百分比

0-913 0.88% 27 0.17% 40 0.23%

10-1931 2.09% 375 2.34% 406 2.31%

20-29 596 40.19% 5900 36.74% 6496 37.04%

30-39 461 31.09% 5824 36.27% 6285 35.83%

40-49 220 14.83% 2634 16.40% 2854 16.27%

50-59 108 7.28% 869 5.41% 977 5.57%

60-69 41 2.76% 274 1.71% 315 1.80%

70-79 10 0.67% 125 0.78% 135 0.77%

80 以上 1 0.07% 17 0.11% 18 0.10%

不詳 2 0.13% 12 0.07% 14 0.08%

總計1,483 100.00% 16,057 100.00% 17,540 100.00%

愛滋病毒傳染的機率 輸一袋愛滋病毒污染的血 : 95%-100% 母子垂直感染 : 25-40%

使用抗愛滋藥物預防 , 剖腹生產 , 以牛乳代替母乳哺育可降低至 4% 以下

帶血針頭針扎或深部暴露 : 0.67% 未帶血針頭針扎或表淺暴露 : 0.32% 靜脈藥癮者共用汙染針約為 1% 一次的不安全性行為

男同性戀 0 號 : 0.1-0.3%; 1 號 : 0.03%

異性戀 女 : 0.08-0.2%; 男 : 0.03-0.09%

N Engl J Med 1997;336:1072-8.

愛滋媽媽的小孩 100 infants born to HIV-infected women who breastfeed, without any interventions

60 to 75 infants will not be HIV-infected

25 to 40 infants will be HIV-infected

5–10 infants

infected during

pregnancy

About 15 infants

infected during labour

and delivery

5–15 infants

infected during breast-feeding

PMTCT—Generic Training Package Participant Manual, CDC, USA

愛滋病婦女垂直傳染的機率

未接受任何治療 + 的機率約25~30%

產前接受雞尾酒治療 + 的機率約2%

• 出生時 (48 hours) 、 1-2 個月、 3-6 個月大時抽血– 越早越好– 勿抽臍帶血送檢，因其偽陽性率太高

• 採用以下檢驗均可– HIV-1 DNA PCR– HIV-1 RNA 測定– 病毒培養

• 抗體不能用來診斷– 除非 >18 個月仍呈陽性

• 不建議測定 HIV-1 p24 抗原– 敏感度太低

確定嬰兒是否遭受愛滋病毒感染

兩次不同檢體呈現陽性 診斷確定

病毒學檢驗• 若有任何檢驗呈陽性，立刻再次採檢以確認之。

– 兩次不同檢體呈現陽性診斷確定• 若所有檢驗均呈陰性，在寶寶滿週歲時做血清學試驗– 若沒有愛滋病毒抗體即可確認未感染愛滋病毒。– 若呈陽性，於 18 個月大時再次採檢：

• 若沒有愛滋病毒抗體即可確認未感染愛滋病毒。• 若呈陽性，表示有愛滋病毒感染，須立刻再次採檢以確認之。

常見的臨床症狀• 嬰兒期即發病的患孩

– 病程進展快– 肺炎 ( 包括 TB)– 肺囊蟲肺炎

• 死亡率很高，平均存活 1-4 個月• 4-6 weeks 開始 prophylaxis

– 反覆性細菌感染– 其他常見的症狀：腹瀉、生長遲緩、消耗症 (wasting

syndrome) 及腦病變。• 較晚發病的患孩

– 常見的症狀包括反覆性細菌感染、全身淋巴腺腫大、肝腫大、淋巴性間質性肺炎 (lymphocytic interstitial pneumonitis) 、耳下腺腫大等等。

一、 小孩的抗反轉錄病毒療法

• (1)何時該開始抗反轉錄病毒療法 ?

• 當患童有臨床症狀或有免疫功能障礙的表徵時，即應接受抗反轉錄病毒療法。

• 不滿一歲的孩子只要確定診斷即應考慮開始治療

• 一歲以上無症狀的患童是否開始治療，需考慮免疫功能及病毒量

表一、一歲以上感染愛滋病毒的孩童建議開始使用抗病毒藥物 治療的時機 1

臨床分級CD4 淋巴球數百分比

血漿愛滋病毒量

建議

出現 1993 年美國CDC 愛滋病診斷標準其中的任一病症；或嚴重的症狀

或 < 15% 任何數值 開始治療

輕到中度症狀（臨床分級 A 或 B） 或 15-25% 或 >

100,000/ml考慮開始治療 2

無症狀 且 > 25% 且 < 100,000/ml

大多數醫師傾向暫緩用藥，並密切追蹤

二、伺機性感染的預防愛滋病童的伺機性感染須早期診斷與治療。肺囊蟲肺炎是愛滋病童最常見的伺機性感染，而且預後相當不好。

愛滋病毒帶原的母親生下的嬰孩建議在小孩4-6週大即開始給予肺囊蟲肺炎的預防性治療，直到一歲大。

若在四個月大時能排除愛滋病毒感染之可能則可停藥。

須給予肺囊蟲肺炎預防性治療的情況

• 愛滋病童曾經感染肺囊蟲肺炎• 或 CD4淋巴球數遠低於同年齡的參考值

（ CD4+ < 15%）

三、預防接種

• 感染愛滋病毒的小孩預防接種與一般兒童大致相同，只有減毒小兒麻痺口服疫苗不可接種，應改注射不活性小兒麻痺疫苗

• 發病的愛滋病童不應給予卡介苗

• 免疫功能嚴重低下者不應給予痲疹、腮腺炎、德國麻疹、水痘等活性減毒疫苗。

•若父母是愛滋病毒帶原者，家裡的小孩也不能接種口服小兒麻痺減毒疫苗 !!

• 愛滋病毒帶原者對疫苗無法產生終生免疫，疫苗效果可能只持續短暫期間。

•由於麻疹疫苗於愛滋病毒感染兒的效果不佳，所以接種過的病童一旦接觸麻疹，仍應接受免疫球蛋白的治療

•水痘、破傷風疫苗亦然。

常見的臨床症狀• 嬰兒期即發病的患孩

– 病程進展快– 肺炎 ( 包括 TB)– 肺囊蟲肺炎

• 死亡率很高，平均存活 1-4 個月• 4-6 weeks 開始 prophylaxis

– 反覆性細菌感染– 其他常見的症狀：腹瀉、生長遲緩、消耗症 (wasting

syndrome) 及腦病變。• 較晚發病的患孩

– 常見的症狀包括反覆性細菌感染、全身淋巴腺腫大、肝腫大、淋巴性間質性肺炎 (lymphocytic interstitial pneumonitis) 、耳下腺腫大等等。

生長異常 ( 低下 ) ，是將發病的前兆 ! 營養 : 生長曲線較低、營養不良會加速疾病惡化 抗病毒藥物影響食慾及攝取 症狀 ( 腸胃炎、腹瀉等 ) 影響進食 疼痛 : 1.與感染有關 --口腔念珠菌感染、單純皰疹、肝炎、 2.與藥物治療有關 --胰臟炎、腎結石、頭痛

愛滋兒童常見的健康問題

營養不良

愛滋寶寶的照護

合併療法出現以前，小孩活不過 5 歲合併療法出現以後，小孩可以活到高中，甚至更久

早年感染 HIV ，會影響其發展：生理、心理、情緒等

HIV對小孩的影響

造成小孩對細菌、病毒感染的免疫不全( 如 chicken pox)

小孩無法發展出 memory cell 導致無法抵抗 PCP 、 MAC 、 CMV等感染

如果母親酗酒、用藥 (IDU)則更嚴重

HIV對小孩的影響

HIV 小孩的病毒量較成人高 需每 2 個月測

VL

大部分合併療法也可用於治療小孩，但須視體重加以調整劑量

愛滋寶寶的照護原則

維持他的抵抗力及健康狀況 規律就醫、治療及追蹤其他小孩有傳染性疾病時，視情況需預防他被感染。隔離其他小孩不要傳染給別人， ( 包括他 )!!

如何告知小孩 HIV 診斷 !!!

太小的小孩不適合告知，他也不了解其意

國外經驗，約 8 歲左右可以告知，以了解自己為何必須吃藥

建議不要隨便告知老師及朋友診斷 澎湖學童事件

如何幫助 HIV+ 的大小孩 --Teenage

最嚴重的問題： 1.服藥順從性很差 2.告知診斷後的內心想法，偏激、自憐 3.交男女朋友後，必須做「安全性行為」

進入青春期前必須告知診斷，以了解必須做「安全性行為」

不喜歡和別人不一樣 建議成立互相支持的團體

愛滋兒童的照護評估重點疾病病程評估 :每 3 個月規律追蹤的 CD4百分比及 HIV病毒量、伺機性感染症狀疫苗接種狀況 ( 包含其他手足 ) 、是否有感染其他疾病 ( 如 :B、 C 型肝炎、梅毒等 ) 、是否有伴隨出現其他惡性腫瘤

愛滋兒童的照護評估重點愛滋病治療狀況出生後有無服用預防性投藥目前有哪些抗病毒藥物治療服藥順從性如何、有無出現藥物副作用、副作用出現時間及嚴重程度、有無藥物抗藥性、有無加強服藥順從性之輔具 ( 如 : 藥盒、空針筒等 ) 、是否抗拒服藥、在何處規律就醫治療、案童或家人對接受抗病毒藥物治療之態度如何

愛滋兒童的照護評估重點生理狀況評估 :生長曲線百分比、體重BMI、各身體功能狀況 ( 如 : 吞嚥、行動能力等 ) 、營養狀況、中樞神經系統發展狀況、淋巴結有無腫大、口腔狀況、腸胃吸收功能如何、呼吸狀況、肌肉骨骼發展狀況、排泄狀況、

脂肪分布情形、父母或親人有使用非法 ( 成癮性 ) 藥物之案童，尿液是否出現非法藥物反應

愛滋兒童的照護評估重點

心理與社會發展評估智力發展狀況、社會發展狀況、與同儕相處狀況、是否有非感染愛滋手足社會排斥、學習能力、學業狀況、若是收養 ( 寄養 ) 案童本人知道否、

愛滋兒童的照護評估重點家庭功能評估 :父母或親人照護能力、手足是否也有感染愛滋、父母是否感染愛滋、若是寄養 ( 收養 ) 家庭，其他親人是否有社會排斥、居住狀況是否穩定、父母或親人是否有使用非法 ( 成癮性 ) 藥物、父母或親人是否同住、父母或親人是否需服刑、使用非法 ( 成癮性 ) 藥物的父母或親人是否有規律接受美沙冬替代治療服務或清潔針具交換服務

愛滋兒童的照護評估重點

家庭經濟評估 :家庭整體經濟狀況、經濟狀況是否穩定、是否需社會福利資源協助

性發展評估 :是否隨著年齡發展有受到正確完善的性教育、性別認同如何、是否有性行為、是否有受到正確安全性行為之衛教

愛滋兒童的照護評估重點

法律與權益評估 :案童有無醫療服務卡、父母是否為外籍人士父母若為外籍人士是否需被遣返父母若是感染者是否也有醫療服務卡、案童若被收養，收養父母是否已知案童的感染狀況、是否已告知學校人員有關病情之診斷、是否受到社會排斥

我想要小孩？！

• 母親因診斷 PCP ，而知HIV+

• 結婚多年，與先生做試管人工受孕

龍鳳胎• 剖腹產

我的小孩長大了？！把拔，我一定要每天吃藥嗎 ?

我喜歡隔壁女生…… *%^#$

討論• 疑似與確診 HIV 小孩，混搭的風險 ?• 針對藥癮母親的小孩，長期追蹤其養育與健康狀況的機制 ?

• 藥癮母親小孩在成長發育的評估與協助復健 ?

如何保護學生 - 隱私權• 教育部於 93年公告之「各級學校防治後天免

疫缺乏症候群處理要點」• 感染愛滋病病毒的學生 ( 或教職員工 ) 的名字

應絕對保密，如當事人已成年，學校非經當事人同意，不得通知學生家長、監護人及其他第三人。校長和教師如得知有學生受愛滋病病毒感染，均不應透露有關消息。在某些情況下， 家長可能有特定的需要，須向班導師和學校社工透露這些資料。

• 各相關人士應對受感染學生抱諒解的態度，並把所有資料保密。

如何保護學生 - 隱私權 當教師擔心其他同學不小心被感染的情況

下，應以血液傳染相關疾病的方式，告訴其他學生如何避免接觸別人的血液 !!

所有人都必須被教導，不要接觸到別人的體液 !!包括血液 !!

但是一定要先跟學生及家長溝通，並介入社服人員，完善小心的處理，以免對感染者造成傷害。

兒童未來人生的幸福， 端賴父母的力量， 他無法選擇父母、 也無力掙脫原生家庭的桎悎，如果你願意伸出手，他的未來將充滿光和希望 !!