認識與協助學習障礙與情緒障礙兒童

2007/12/15王素卿講師

身心障礙學生的類型

• 智能障礙。• 視覺障礙。• 聽覺障礙。• 語言障礙。• 肢體障礙。• 身體病弱。

• 嚴重情緒障礙。• 學習障礙。• 多重障礙。• 自閉症。• 發展遲緩。• 其他顯著障礙。

學習障礙原因？

優勢能力 vs. 弱勢能力

• 每個人都有某種學習上的優勢與障礙， 每個人都 可能 有某種「學習上的困難」

• 一個人是否有學習障礙，或者應該說，一個人是否會被認定為學習障礙，完全視其能力和所處社會的交互作用。而 不是 一種絕對的結果。

學習障礙的定義 ( 一 )

• 特殊教育法 ( 民國 88 年 )– 統稱因神經心理功能異常而顯現出注意、記

憶、理解、推理、表達、知覺或知覺動作協調等能力有顯著問題，以致在聽、說、讀、寫、算等學習上有顯著困難者；其障礙並非因感官、智能、情緒等障礙因素或文化刺激不足、教學不當等環境因素所直接造成之結果。

學習障礙的定義 ( 二 )

• 疾病的診斷 (DSM-IV)– 學習疾患 (Learning Disorders)

在有關閱讀、數學、或文字表達的標準化個人測驗中，成就表現顯著低於就其年齡、教育程度、及其智能水準所預期應有的水準。

「顯著低於」通常定義為其成就與其智商之間相差兩個標準差以上。

盛行率及伴隨的問題

– 盛行率 2%-10% 。美國公立學校學生約 5% ， 60%-80% 為男性。 台北市： 835/4365 ，全國： 6713/35668 （ 2005/05 ，國小） 閱讀疾患：約 4% 。 數學疾患： 1% 。 文字表達疾患（寫作）：未確定，但影響大。

– 伴隨的特質與疾患 學習動機低落、低自尊、適應困難，思考衝動。 特定疾患很少單獨存在，通常是伴隨或同時發生的。 低年級的表現尚可維持或接近一般水準，中年級以後其困難才

日益明顯。 早期發現及早期處理，預後較好。

疑似閱讀障礙者• 閱讀時動作緊張，不安定。

• 閱讀過程中速度緩慢，會有省略、替換、停頓、斷詞不當、讀錯等現象。

• 閱讀後，有困難完整說出文中基本事實或文中情節前後關係。

疑似數學障礙者

• 基礎數學運算緩慢，可以觀察到藉用手指或點算等策略。

• 答題時表現出不確定答案是否正確的態度。

• 當沒有時間的壓力，他們可以作對某一些數學題目。當有時間壓力，他們可能放棄答題，表示作不出來。

• 每一類型題目的錯誤有一模式可尋。

疑似文字表達障礙者

• 文字書寫或抄寫能力特別差

• 常寫錯字

• 聽寫表現不佳

如何協助學習障礙者 ( 一 )

• 處理原則– 早期發現，早期介入能提供最有效的幫助。– 瞭解學障者的特質，利用優勢能力來學習。– 依據學障者的特質訂定個別教學化的策略。– 依據學障者的情況作適當的教學安置。– 幫助學障者瞭解自己的困難與優點，並建立自信心。– 協助其他人瞭解學習障礙，以免學習障礙者受到誤

解。

如何協助學習障礙者 ( 二 )

• 具體方法– 用聽的方式取代閱讀、用口語回答代替書寫–由上而下的學習（ Top-Down ）–電腦輔助教學– 對於文字的學習，用切割的方式化繁為簡，漸進式的聯結學習（先學字的結構、解碼）

– 不以時間為要求

應著重的學習策略

• 注意力的提昇– 減少分心刺激– 增加學習過程中的主動參與

• 記憶力的提昇– 關鍵聯結– 背誦

• 執行力的提昇– 規律習慣的養成– 以少量多次的方式執行作業要求

何謂情緒障礙何謂情緒障礙 ??

情緒障礙的定義 ( 一 )

• 特殊教育法 ( 民國 88 年 )–長期情緒或行為反應顯著異常，嚴重影響生活適應者；其障礙並非因智能、感官或健康等因素直接造成之結果。

– 情緒障礙之症狀包括精神性疾患、情感性疾患、畏懼性疾患、焦慮性疾患、注意力缺陷過動症或有其他持續致情緒或行為問題者。

情緒障礙的的定義 ( 二 )

• 疾病的診斷 (DSM-IV)– 情感性疾患– 注意力缺陷過動症–焦慮性疾患–畏懼性疾患–品行疾患– 對立性反抗疾患

當個案符合診斷準則時…• 個案有一系列，而非單一的症狀，所以

對個案功能的影響大。• 在相當的程度上，行為（症狀）的出現

與不出現，個案並無法控制。• 疾病的成因通常尚無明確定論，但一般

認為，生物因素與心理因素都扮演了一定程度的角色。

• 認知與行為層面的治療，即使無法根治，但對個案有一定程度的幫助。

情感性疾患

• 憂鬱性疾患 (憂鬱情緒≠憂鬱症 )– 嚴重憂鬱疾患（ Major Depressive

Disorder ）• 憂鬱心情、失去興趣或喜樂。• 在兒童與青少年，心情可為易怒而非憂傷。

– 低落性情感疾患（ Dysthymic Disorder ）

• 幾乎整天憂鬱心情，憂鬱心情的日子比非憂鬱心情的日子為多，可由主觀陳述或他人觀察而顯示，為期至少兩年。

憂鬱症診斷準則

A. 至少兩週內，同時五項以上（ 1/2,5/9 ）1. 憂鬱心情，幾乎整天都有、幾乎每日都有，

可由主觀報告（如感覺悲傷或空虛）或由他人觀察（如看來含淚欲哭）而顯示。注意：在兒童或青少年可為易怒的心情。

2. 在所有或幾乎所有的活動、興趣或喜樂都顯著減少，幾乎整天、幾乎每日都如此。（可由主觀報告或他人觀察而顯示）。

憂鬱症診斷準則 ( 續一 )

3. 非處於節食而明顯體重下降，或體重增加（如：一個月內體重變化量超過 5% ）；或幾乎每天都食慾增加或減少。

4. 幾乎每日失眠或嗜睡。 5. 幾乎每日精神運動性激動或遲滯

（ psychomotor agitation or retardation ）（可由他人觀察得到，而非僅主觀感受不安定感或被拖滯感）。

憂鬱症診斷準則 ( 續二 )

6. 幾乎每日疲累或失去活力。7. 幾乎每日有無價值感，或過分或不合宜的罪惡感（可達妄想程度）（並非只是對生病的自責感或罪惡感）。

8. 幾乎每日思考能力或專注能力減退、或無決斷力（ indecisiveness ）（可由主觀陳述或經由他人觀察而顯示）。

9. 反覆想到死亡（不只是害怕自己即將死去）、重覆出現無特別計劃的自殺意念、有過自殺嘗試、或已有實行自殺的特別計劃。

憂鬱症診斷準則 ( 續三 )

‧‧‧E. 此症狀無法以傷慟反應

（ bereavement ）作更佳解釋。意即在所愛的人死亡之後，症狀持續超過兩個月以上，或症狀特徵為：顯著的功能損害、病態地專注於無價值感、自殺意念、精神病性症狀、或精神運動性遲滯。

憂鬱症與憂鬱情緒的差別？憂鬱情緒• 通常是對某些事件，或因疲勞，或不愉快的想法，所產生的反應。

• 很少嚴重的影響日常生活，或持續很長的時間。

• 憂鬱情緒所帶來的自我檢視動力，甚至會是有助益的。

兒童期的憂鬱症

• 基本上診斷準則與成人是相同的。• 患者常同時符合其他診斷（注意力缺失／過動、對立性行為疾患、焦慮症…）。

• 較常被提及的致病因子：遺傳、批評性的親子互動、照顧者的憂鬱情緒、負向認知歸因與信念的學習。

• 治療方式有時會考慮「遊戲治療」，特別是針對沒有足夠語彙的患者。

焦慮性疾患 ( 一 )

• 畏懼症– 對特定無害的情境或物體有強烈的、非理

性的極度害怕以及經由害怕產生的逃避行為，患者深覺痛苦而達到影響生活的程度。患者雖然瞭解他們的害怕是非理性的，但害怕並未因此而消除。

–臨床上分為「特定對象畏懼症」及「社會畏懼症」兩種。

焦慮性疾患 ( 二 )

• 強迫性疾患– 持續和不可控制的思想或重複的特定行為導

致明顯苦惱及干擾日常生活。•強迫思考 (obsession) ：反覆出現揮之

不去的念頭、意象或衝動。常見的內容有三類：感染、暴力、和懷疑。

•強迫行為 (compulsive) ：個人表現出重複、儀式化的固著行為以避免某種災難的發生，通常要避免的災難與患者的強迫思考有關。

選擇性緘默症的診斷標準A. 選擇性緘默症的基本特質是在原預期應說話的特定

社會情境 ( 如學校、與同伴玩耍時 ) ，一貫地不說話，但在其他情境仍可說話。

B. 障礙妨害此人教育或職業的成就，或有礙其社會溝通。

C. 此障礙必須延續至少一個月，且不限於剛開學的第一個月 ( 因為這段時期許多孩童可能很害羞而不肯說話 ) 。

D. 若個案的不說話僅是因為缺乏在此社會情境說話需要的知識、身心安適、或語言，則不可作選擇性緘默症的診斷 。

選擇性緘默症的特性

並非語言障礙，而是社交功能性行爲問題 。 個案並不使用標準言語方式來溝通，反而利用手勢、點頭搖頭、拉或推、某些個案所用單調簡短的單音節字、或用改變的聲調來進行溝通。

社會及學業功能會嚴重損害，常受到同儕嘲弄或被當為代罪羔羊。

通常學校成員最後會對個案採取一種「妥協」的做法，即「忽視」他們的存在。既然「問而不答」，只好「視而不見」。相對的，這些個案也會練就一套「躲避」技巧，並且將就學校的環境，許多個案因而被埋沒在茫茫學生群中。

注意力缺失診斷準則（依 DSM-IV ）

• 有注意力不良系列症狀（以下九項有六項或以上）。

• 至少持續六個月有前述系列症狀。• 有些症狀在七歲以前即出現。• 症狀存於兩種以上的場合。

注意力缺失診斷準則 ( 續一 )

• 經常無法密切注意細節，或在學校作業、工作、或其他活動上經常粗心犯錯。

• 在工作或遊戲活動時經常有困難維持注意力。

• 經常看來不專心聽別人正在對他說的話。• 經常不能照指示把事情做完，並且不能完

成學校作業、家庭瑣事、或工作場所的職責。﹙並非故意或不了解指示﹚。

注意力缺失診斷準則 ( 續二 )

• 經常有困難規劃工作及活動。• 經常逃避、不喜歡、或排斥參與需全

神貫注的任務。• 經常遺失工作或活動必備之物。• 經常容易外受外界刺激影響分心。• 在日常活動經常遺忘事物。

過動症診斷準則（依 DSM-IV ）

• 有過動或易衝動系列症狀（以下九項有六項或以上）。

• 至少持續六個月有前述系列症狀。• 有些症狀在七歲以前即出現。• 症狀存於兩種以上的場合。

過動症診斷準則 ( 續一 )

• 經常手忙腳亂或坐時扭動不安。• 在必須安坐的場合不時離座。• 不適當地活動量過度。• 難以安靜地遊玩。• 如馬達般持續活躍。• 多話。

過動症診斷準則 ( 續二 )

• 在他人問題未說完即搶說答案。• 經常打斷別人的說話或遊戲。• 在輪流等作某些活動時難以等待。

過動症與調皮搗蛋的差別？

• 真的很難分；活潑好動本來就是幼兒的正常特性。

• 過動症患者通常在早年（幼稚園，甚至更早）即出現若干症狀

• 調皮搗蛋者通常在施以獎勵或處罰的情況下，比較容易地即可克制自己的行為。

當學生符合精神疾患診斷時…

• 增加對疾病本質、症狀、病程、預後的正確了解。

• 需有治療團隊的介入。• 需評估使用藥物的必要性與效果。• 認知與行為策略的介入。• 支持性的介入。

為什麼孩子會出現情緒障礙 ？

情緒障礙的成因

• 生理因素：基因、產前環境與生產過程、生理損傷、大腦生化失衡…

• 心理因素：心理需求未獲滿足、認知謬誤、不適宜的防衛機轉、錯誤的學習…

• 社會文化因素：家庭結構與溝通模式、社會組織網絡、社會支持系統、社會情況、社會標記…

要怎麼做，才能真的幫助孩子？

做我能做的 vs. 做我該做的

處理者的身份

• 家長• 導師• 任課老師 • 輔導老師• 訓導人員• 志工

• 司法人員• 臨床心理師• 諮商心理師• 社工師

• 醫師

情緒管理策略 ( 一 )

• 處理前的評估– 引發情緒的事件– 生氣時，兒童的身體訊號、想法訊號、行動訊號

– 表達能力（ 8-10y/o 以下，先教如何表達感覺）

– 表達方式

情緒管理策略 ( 二 )

• 處理的目的–轉移注意力–宣洩負向情緒– 恢復自我控制–制止傷害他人的言行–保護自身的安全

教導孩子放鬆的方法1. 深呼吸：慢慢吐氣。2. 視覺想像： ex. 躺在湖中的小艇上；面前的蠟燭…

3. 機器人／布娃娃技巧：肌肉緊繃／放鬆，輪流各 15秒。

4. 系統性的肌肉放鬆訓練： 11 y/o 以上

情緒管理策略 ( 三 )

• 處理的原則– 傾聽– 同理 --分享經驗– 策略教導、模仿學習（自己成功經驗、他人）

• 暫時隔離法 (Time-out)– 先和孩子解釋及討論暫時隔離法的步驟。– 及早辨識孩子是否過度亢奮。 – 暫時隔離至孩子冷靜下來 。

行為管理策略 ( 一 )

• 安排契合兒童能力的活動。• 避開那些會引發兒童不當的行為的狀況。• 使用清楚、明確、易瞭解的紀律規則。• 幫孩子建立有規律的生活作息。• 提醒孩子：停想做！• 和孩子一起討論及訂定行為的準則及獎賞標準。• 孩子的行為若不影響其他孩子的學習，可以忽略。若行為會干擾活動的進行，則必需中斷其活動。

行為管理策略 ( 二 )

• ABC 行為法則先行事件 A→ 情境中的行為 B → 結果 C

行為法則常失靈的原因

• 沒有考慮「先行事件」• 先從處罰著手 → 增強物的運用• 沒有選對增強物與處罰方案• 只注意欲消除的行為 → 希望增加出現頻率

的行為• 缺乏持續的觀察• 無法每次立即給予規則內的獎勵與處罰

小建議：給予有效的命令• 說話算話；情緒性的承諾• 命令就是命令，不要用糖衣去包• 確定聽令者有在聽、有心理空間可聽• 最好一次給一、二個命令就好• 如果有討論空間，就先進行討論，不要直接給命令

藥物的使用…

• 抗鬱劑對處理伴隨的情緒或焦慮症狀有某種程度的效果。

• 藥物的長期效果是否被充分研究，特別是對成長中的兒童的長期作用。

• 常被提及的副作用：焦慮、失眠、頭痛﹙暈﹚、胃痛、食欲下降、噁心腹瀉、懼光等。

• 有被濫用、誤用的風險。

其他提醒

• 老師的情緒管理與調適。• 勿讓老師獨立負擔教師＋治療師的任務。

• 學校與家庭在學習方式與行為管理上的一致性。

• 家長支持性團體。

推薦參考書籍• 探索學習障礙兒童。呂偉白譯。民 91 。洪葉文化。• 學習障礙者教育。洪儷瑜。民 89 。心理出版社。• 兒童偏差行為。梁培勇等著。民 93 。心理出版社。• 行為障礙症兒童的技巧訓練：父母與治療者指導手冊。陳信昭、陳碧玲譯。民 88 。心理出版社。

• 不聽話的孩子：臨床衡鑑與親職訓練手冊。趙家琛、黃惠玲譯。民 91 。心理出版社。

• 分心不是我的錯。丁凡譯。 2000 。遠流。• 分心也有好成績。丁凡譯。 2006 。遠流。• 教育部特教小組出版品… .

謝謝大家的耐心聆聽！請多多指教！