脑 器 质 性 精 神 障 碍

70
脑 脑 脑 脑 脑 脑 脑 脑 Mental disorders due to brain diseases

Upload: lucas-gilliam

Post on 04-Jan-2016

135 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

脑 器 质 性 精 神 障 碍. Mental disorders due to brain diseases. 第一节 概 述. 基 本 概 念. 脑器质性精神障碍:脑部病理或病理生理学改变所致的一类精神障碍。 分类:急性 慢性. 诊 断 依 据. 有引起精神障碍的脑部疾病、脑损伤或脑功能不全的证据 脑病变和精神症状发作有时间上的关系 精神障碍可因原发脑部疾病的变化而发生相应的变化 精神症状不由其他病因引起. 常 见 综 合 征. 一 谵 妄. delirium. - PowerPoint PPT Presentation

TRANSCRIPT

Page 1: 脑 器 质 性 精 神 障 碍

脑 器 质 性 精 神 障 碍

Mental disorders due to brain diseases

Page 2: 脑 器 质 性 精 神 障 碍

第一节 概 述

Page 3: 脑 器 质 性 精 神 障 碍

基 本 概 念•脑器质性精神障碍:脑部病理或病理生理学改变所致的一类精神障碍。

•分类:急性 慢性

Page 4: 脑 器 质 性 精 神 障 碍

诊 断 依 据

•有引起精神障碍的脑部疾病、脑损伤或脑功能不全的证据

•脑病变和精神症状发作有时间上的关系•精神障碍可因原发脑部疾病的变化而发生相应的变化

•精神症状不由其他病因引起

Page 5: 脑 器 质 性 精 神 障 碍

常 见 综 合 征

Page 6: 脑 器 质 性 精 神 障 碍

一 谵 妄

delirium

Page 7: 脑 器 质 性 精 神 障 碍

•概念:又称为急性脑病综合征 (acute brain syndrome) ,为急性、一过性、广泛性的认知障碍,以意识障碍为主要特征。

•病因:感染、代谢及内分泌紊乱、电解质紊乱、颅内损伤、手术后状态、药物等

•发病机制:社会心理应激、神经递质等

Page 8: 脑 器 质 性 精 神 障 碍

临 床 特 点•意识障碍•昼轻夜重•大量恐怖性幻觉、错觉,继发激惹、冲动行为

•记忆障碍,好转后遗忘•睡眠觉醒周期紊乱

Page 9: 脑 器 质 性 精 神 障 碍

诊 断•病史•临床表现•体格检查•实验室检查•鉴别诊断

Page 10: 脑 器 质 性 精 神 障 碍

治 疗•病因治疗•支持治疗•对症治疗:抗精神病药;要求小剂量、短期、个体化

Page 11: 脑 器 质 性 精 神 障 碍

二 痴 呆

dementia

Page 12: 脑 器 质 性 精 神 障 碍

概 念•又称为慢性脑病综合征 (chronic brain syndrome) ,指后天获得的智能、记忆和人格的损害,没有意识障碍。临床可表现为创造性思维受损,抽象、理解、判断推理能力下降,记忆力、计算力下降,生活自理能力下降等。

Page 13: 脑 器 质 性 精 神 障 碍

病 因•中枢神经系统变形性疾病:阿尔茨海默病、额 -颞叶痴呆、亨廷顿病、克 -雅氏病

•血管性疾病:血管性痴呆•颅内疾病:占位、感染、创伤•代谢障碍和内分泌障碍:甲低、甲亢•中毒、缺氧:酒精、重金属、一氧化碳、缺氧

Page 14: 脑 器 质 性 精 神 障 碍

临 床 表 现•认知障碍:记忆减退,以近记忆、瞬时记忆为重;虚构;学习能力减退;语言障碍

•人格改变•行为精神症状、情绪障碍•社会功能受损

Page 15: 脑 器 质 性 精 神 障 碍

诊 断•病史•体格检查•精神检查•智能检查•实验室检查:血常规、血钙、磷、血糖、肝肾功、甲状腺功能、血维生素 B12和叶酸

•影像学检查

Page 16: 脑 器 质 性 精 神 障 碍

治 疗•病因治疗•改善认知•对症治疗:抗精神病药、抗抑郁药、睡眠药

•训练康复治疗

Page 17: 脑 器 质 性 精 神 障 碍

叁 遗忘综合征amnestic syndrome

•概念:又称柯萨可夫综合征( Korsakof’s syndrome) ,是由脑器质性病理改变所导致的一种选择性或局限性认知功能障碍,以近记忆障碍为主要特征,无意识障碍,智能相对完好。

Page 18: 脑 器 质 性 精 神 障 碍

病 因•酒精滥用: VB1缺乏

•缺氧•一氧化碳中毒•脑炎•血管性疾病

Page 19: 脑 器 质 性 精 神 障 碍

特 征•识记能力障碍,以近记忆障碍为主•虚构•时间定向障碍•顺行或逆行性遗忘

Page 20: 脑 器 质 性 精 神 障 碍

阿 尔 茨 海 默 病

Page 21: 脑 器 质 性 精 神 障 碍

概 念• AD:是一组病因未明的原发性退行性脑变性疾病。多起病于老年期,潜隐起病,病程缓慢不可逆。临床表现为痴呆综合征。

• 大体病理改变:脑皮质弥漫性萎缩,以颞、顶、前额叶最明显;

• 组织学检查:神经纤维缠结、老年斑、神经元颗粒空泡变性、血管壁淀粉样蛋白变性

Page 22: 脑 器 质 性 精 神 障 碍

脑 萎 缩

AD病人的脑中有严重的神经元丢失,伴随部分脑皮质的萎缩,这是被大家公认的脑萎缩的过程。这主要是额叶,颞叶和顶叶中神经元和突触数量的减少。

正常大脑 AD病人的大脑

额叶区

顶叶区

Page 23: 脑 器 质 性 精 神 障 碍

脑 萎 缩

Page 24: 脑 器 质 性 精 神 障 碍

流 行 病 学•患病率: 65 岁以上 4%--7%• 80 岁以上可达 20%•发病率: 65 岁以上 1%•发病危险因素:年龄、家族史、脑外伤、抑郁症史、低教育水平

Page 25: 脑 器 质 性 精 神 障 碍

病 因•不明•可能机制• 遗传因素• 神经递质:乙酰胆碱缺乏• 微量元素中毒;铝、硅• 脑外伤 • 慢病毒感染

Page 26: 脑 器 质 性 精 神 障 碍

临 床 表 现

• 起病潜隐、缓慢进展• 记忆障碍:主要累计瞬时记忆、近记忆及学习新知识

困难• 生活自理能力下降• 言语障碍:语意 --命名 --语法 --音素 --胡乱发音

或缄默不语• 失认:如不认识镜中的自我• 智力障碍:对既往获得知识、经验及其运用障碍;为

全面性,包括理解、推理、判断、抽象概括、计算等

Page 27: 脑 器 质 性 精 神 障 碍

• 人格改变:懒散、退缩、自我中心、敏感多疑、不讲卫生、藏匿物品、不知羞耻、不修边幅、性脱抑制等

• 精神症状:幻觉、妄想、冲动吵闹、欣快、无自知力

• 进食、睡眠、行为障碍• 神经系统症状:肌张力增高、震颤、原始反射等

Page 28: 脑 器 质 性 精 神 障 碍

分 期•轻度:个人生活基本自理

•中度:个人生活部分自理

•重度:个人生活完全不能自理

•预后:不良

Page 29: 脑 器 质 性 精 神 障 碍

诊 断• 老年期或老年前期发生的进行性认知障碍• 以记忆尤其近记忆障碍、学习新知识能力下降为首发症状,后出现智力减退、定向障碍、人格改变

• 查体无肿瘤、外伤、脑血管病证据• 实验室、影象学不能揭示特殊病因• 无物质依赖或其他精神病史

Page 30: 脑 器 质 性 精 神 障 碍

鉴 别 诊 断

• VD• 起病较急,常有高血压

史• 病程波动或阶梯恶化• 部分性痴呆• 情感脆弱• 神经系统症状、体症• 影象学:梗塞• HIS 评分大于 7

• AD• 隐渐

• 进行性缓慢发展• 全面性痴呆• 淡漠或欣快• 多无• 萎缩• 小于 4

Page 31: 脑 器 质 性 精 神 障 碍

治 疗•对症治疗• 抗焦虑药• 抗抑郁药• 抗精神病药•改善认知功能:脑复新、脑复康、都可喜•胆碱能药:•钙离子拮抗剂

Page 32: 脑 器 质 性 精 神 障 碍

•自由基清楚剂: VE•营养因子•其他

Page 33: 脑 器 质 性 精 神 障 碍

AD治疗的胆碱能通路

被大家公认的是,在 AD病人的脑中,利用乙酰胆碱作为神经递质的神经元逐渐受到损害。

在 AD病人的脑中,乙酰胆碱的浓度显著减少。

在 AD病人中,胆碱能活动的减少与认知功能的减退显著相关。

胆碱能功能的恢复可以显著地减少认知功能丧失所造成的危害。

Page 34: 脑 器 质 性 精 神 障 碍

乙酰胆碱酯酶抑制剂

•盐酸多奈哌齐(安理申 ) :哌啶类药物、可逆性、特异性

•石杉碱甲: (哈伯因、双益平 )•重酒石酸卡巴拉汀(艾斯能):假性不可逆性、双向抑制性

Page 35: 脑 器 质 性 精 神 障 碍

降低兴奋毒性的治疗• 降低兴奋毒性损伤• NMDA(谷氨酸受体之一,即N-甲基 D-门冬氨酸 N-methy-D-aspatrate,NMDA受体)受体阻断

• 减少钙的细胞内流,以缓解钙相关的变性• 体外实验资料表明具有一定神经保护作用• 美金刚( Memantine, Namenda)

Page 36: 脑 器 质 性 精 神 障 碍

康复治疗:认知功能下降包括记忆、注意、定向判断能力及思维活动。痴呆患者常伴有性格、情感、精神及行为异常。因此帮助患者进行记忆,注意,思维及运动训练十分关键,康复训练也能改善患者的痴呆症状。

继发性痴呆的治疗及预防主要是针对其原发疾病进行治疗。如血管性痴呆 ,治疗脑血管病并对其危险因素进有效预防可降低血管性痴呆的发生。通过保持血压、血糖、血脂、心脏情况正常,可降低脑血管病发生。

Page 37: 脑 器 质 性 精 神 障 碍
Page 38: 脑 器 质 性 精 神 障 碍

血 管 性 痴 呆•凡与血管因素有关的痴呆。•血管因素主要指脑内血管,即颈动脉与椎基底动脉两大系统。

•也可是颅外大血管及心脏的病变,间接影响脑内血管

Page 39: 脑 器 质 性 精 神 障 碍

一、流 行 病 学•痴呆病因的构成差别很大•欧美: AD占 50%, VD占 20%,混合型占 10%-20%

•日本: VD占 60%, AD占 30%,混合型占 10% •上海地区在一份 3779名的人口普查中( 60 岁以上)发现痴呆占 4.21% ,其中 AD占 74.80%, VD占 20.1%。

Page 40: 脑 器 质 性 精 神 障 碍

二、临 床 类 型

•多梗死性痴呆•大面积脑梗死性痴呆•皮质下动脉硬化性脑病•丘脑性痴呆•分水岭区梗死性痴呆。

Page 41: 脑 器 质 性 精 神 障 碍

1 .多梗死性痴呆•最常见•由于多发性脑梗死所致•患者常有高血压、动脉硬化、高血脂、糖尿病

•反复发作的脑血管病及每次发作后遗留下的神经精神症状,积少成多,最终成为全面的严重的智力衰退。

Page 42: 脑 器 质 性 精 神 障 碍

2 .大面积脑梗死性痴呆•由于脑动脉主干闭塞,引起大面积脑梗死、严重脑水肿、甚至脑疝。

•大部分病人可能死于急性期,少数存活的病人遗留不同程度的神经精神异常,包括痴呆。

Page 43: 脑 器 质 性 精 神 障 碍

3 .皮层下动脉硬化性脑病 (Binswanger 病 )

•表现为严重的脑动脉硬化,皮层下白质萎缩,

•由于影像学的进展,可通过头颅 CT或 MRI得出此病的正确诊断。

Page 44: 脑 器 质 性 精 神 障 碍

•4 .丘脑性痴呆:指由于双侧丘脑(偶为一侧丘脑)局灶性梗死或病变引起的痴呆,罕见。

•5 .分水岭区梗死性痴呆:指由于大脑前、中、后动脉分布区交界处的长期低灌注,导致梗死引起痴呆;较少见。

Page 45: 脑 器 质 性 精 神 障 碍

三、病因

•脑梗死,绝大多数病因,继发于血栓形成或栓塞。如动脉粥样硬化,各种类型的心脏病,尤心律失常者。

•各种类型的炎症性脑血管病;•分水岭区梗死:如心功能不全或长期低血压,分水岭区出现低血流灌注,缺血严重时可出现梗塞。

Page 46: 脑 器 质 性 精 神 障 碍

五、临床表现•精神症状

– 情绪改变:早期出现,如抑郁、情绪不稳、情 感失禁等,

– 网眼样痴呆:智能损害有时只涉及某些特定的、局限的认知功能,如计算、命名等;而推理、判断可在相当一段时期内保持完好。

•血管病导致脑损害的神经症状– 各异,失语,失用,失读,失写,失算、运动、感觉及锥体外系障碍。

Page 47: 脑 器 质 性 精 神 障 碍

病 程

•多梗死性痴呆常呈阶梯样发展,症状逐次叠加,直致智能全面衰退成为痴呆

•大面积梗死性痴呆多病情严重,存活者遗留严重的神经系统症状体征。痴呆的表现亦严重;

•皮层下动脉硬化性脑病病情可长期相对稳定,可因急性脑血管病而加重;

Page 48: 脑 器 质 性 精 神 障 碍

六、辅助检查• TCD: • CT: • MRI:分辨率高,能显示 CT不易辨别的微小病灶及位于脑干的病灶

Page 49: 脑 器 质 性 精 神 障 碍

七、诊 断• ICD-10标准

• CCMD- 3诊断标准

Page 50: 脑 器 质 性 精 神 障 碍

八、鉴别诊断•良性遗忘

–见于某些正常人,特别是老年人常有记忆力减退

–有自知力,–日常生活自理,–不伴有神经系统器质性体征及其他认知障碍,–实险室检查也正常。

Page 51: 脑 器 质 性 精 神 障 碍

九、治 疗• 脑血管病的治疗

– 治疗高血压并维持适当水平,收缩压一般控制在 135~ 150mmHg。

– 改善脑循环,如钙离子拮抗剂、三七总皂甙、葛根。– 抗血小板聚集,如阿斯匹林。 – 脑代谢活化剂,如脑复康、脑活素、包二磷胆碱、– 自由基清除剂,如维生素 E、银杏叶制剂等。 – 康复治疗,心理治疗,语言、肢体功能训练及高压氧治疗

Page 52: 脑 器 质 性 精 神 障 碍

• 2. 精神症状的治疗

–根据不同类型精神症状–抗精神病药,小剂量、缓慢加量、短期使用;–抗抑郁药–抗焦虑药

Page 53: 脑 器 质 性 精 神 障 碍

躯体疾病所致精神障碍

Mental disorders due to physical diseases

Page 54: 脑 器 质 性 精 神 障 碍

概念

躯体疾病

脑功能紊乱

精神障碍

Page 55: 脑 器 质 性 精 神 障 碍

发病机制•毒素•能量供应不足(血、氧)•水电解质代谢、酸碱平衡紊乱•应激反应•神经递质改变•诱发因素

Page 56: 脑 器 质 性 精 神 障 碍

*共同特点

1.精神障碍的发生、发展、严重程度、转归与躯体疾病病程一致

2.精神症状昼轻夜重3.有相应躯体疾病的症状、体征、实验

室阳性结果

Page 57: 脑 器 质 性 精 神 障 碍

诊 断( CCMD-3 )

• 一、症状标准:躯体疾病的证据及至少有下列一项智能障碍、遗忘综合征、人格改变、意识障碍、精神病性症状、情感障碍、神经症症状、或以上症状的混合状态;

• 二、严重程度标准:社会功能受损• 三、病程标准:精神障碍的发生、发展、病程与 原发躯体疾病相关

• 四、排除标准:精神分裂症、情感性精神障碍、 酒药滥用、应激因素

Page 58: 脑 器 质 性 精 神 障 碍

* 治疗原则

• 病因治疗为主(原发疾病的治疗)

• 对症治疗为辅(精神症状的治疗):慎用精神

药物,小剂量、缓慢加量、短期使用、注意药物副反

应。

• 支持治疗、护理

Page 59: 脑 器 质 性 精 神 障 碍

常见疾病1.躯体感染:肺炎2.内脏疾病• 心血管:冠心病、风心病、心内膜炎、先心病• 呼吸:肺性脑病、支气管哮喘、慢性阻塞性肺• 部疾病• 肾脏:肾性脑病、肾透析、慢性肾脏疾患• 消化:肝炎、肝硬化、肝癌、肝性脑病 胰腺炎,胰腺癌

Page 60: 脑 器 质 性 精 神 障 碍

常见疾病3 .内分泌疾病• ( 1)甲状腺机能亢进 减退• ( 2)甲状旁腺机能亢进 减退• ( 3 )垂体前叶机能亢进 减退• ( 4)肾上腺皮质机能亢进 减退• ( 5)性腺功能异常:月经期、妊娠期、产后、 更年期综合征、周期性精神病• ( 6)糖尿病、低血糖

Page 61: 脑 器 质 性 精 神 障 碍

常见疾病

4.营养缺乏:烟酸、维生素 B1、叶酸 水电解质代谢紊乱 5.结缔组织疾病:•系统性红斑狼疮•多发性肌炎与皮肌炎•风湿、类风湿

Page 62: 脑 器 质 性 精 神 障 碍

常见疾病

6.血液病:白血病 贫血7.其他• 手术前后• 癌症• 烧伤• 躯体外伤

Page 63: 脑 器 质 性 精 神 障 碍

◆ 肝 性 脑 病

• 严重肝病引起,以代谢紊乱为基础的中枢神经系统损害,表现为意识障碍和昏迷

•急性肝性脑病:多见于爆发性肝炎、亚急性肝坏死,以意识障碍为主要表现,可呈嗜睡、谵妄、昏迷、或兴奋躁动、喊叫等,

•慢性肝性脑病:慢性肝炎、肝硬化多见,表现为人格和智能改变。晚期出现意识障碍。

Page 64: 脑 器 质 性 精 神 障 碍

• 治疗:无特效,要点为:祛除诱因、降低血氨、保肝、支持

• 精神症状的处理:禁用或慎用麻醉药、镇静剂、抗精神病药,以避免诱发肝昏迷,必要时慎用

Page 65: 脑 器 质 性 精 神 障 碍

◆ 肾 性 脑 病

•又称尿毒症性脑病,是指各种原因引起的急性、慢性肾功能衰竭所导致的精神和神经障碍。

•精神症状:神经衰弱综合征,多为初期症状;抑郁焦虑、幻觉妄想、躁狂;意识障碍;痴呆;

•治疗:治疗原发病、避免诱发因素、纠正血中的代谢产物;慎用抗精神病药与镇静安眠药,兴奋躁动可用安定;透析治疗对躯体、精神症状均有效。

Page 66: 脑 器 质 性 精 神 障 碍

◆ 肺 性 脑 病• 是指由慢性肺部疾病引起重度肺功能不全或呼吸衰竭所致的精神神经障碍。

• 发病机理: CO2潴留和脑缺氧。• 精神症状:意识障碍,可有嗜睡、谵妄、昏睡、昏迷;躁狂状态;焦虑抑郁状态;幻觉妄想状态;认知障碍;

• 血气分析:血氧分压下降,二氧化碳分压升高。• 治疗:主要为改善肺通气功能;慎用麻醉药、催眠药、

抗精神病药;兴奋过剧时可慎用氟哌啶醇;

Page 67: 脑 器 质 性 精 神 障 碍

• 慢性阻塞性呼吸系统疾病:常出现焦虑症状,多为惊恐障碍,机理可能为高碳酸血症刺激去甲肾上腺系统活性增高所致。治疗慎用苯二氮卓类,可用小剂量抗抑郁剂。

• 肺栓塞可表现为惊恐发作,术后或静脉炎的患者突然出现惊恐障碍应注意是否并发肺栓塞。

Page 68: 脑 器 质 性 精 神 障 碍

◆ 甲亢所致精神障碍• 躁狂综合征:情绪不稳、易激惹、烦躁、话多、失眠、

• 精神分裂综合征:幻视、幻听、被害妄想;• 谵妄(甲状腺危象)• 淡漠型甲状腺功能亢进:多见于老年人,出现淡漠、抑郁、认知障碍等

Page 69: 脑 器 质 性 精 神 障 碍

◆ 甲减所致精神障碍

• 抑郁综合征(情绪低落、思维迟缓、反应迟钝 记忆减退、注意不集中)• 情感平淡或淡漠• 智能障碍退缩、痴呆• 妄想和幻觉 • 粘液水肿性昏迷

Page 70: 脑 器 质 性 精 神 障 碍

◆ 低血糖所致精神障碍

•意识清晰水平下降,不认识人•烦躁、狂躁、打人•血糖纠正后不能回忆