糖尿病视网膜病变手术治疗

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院

陈钦元

一，糖尿病视网膜病变概况•发病率•发病机理•形态•分期•转归•治疗

DR 的发病情况• 糖尿病视网膜病变是目前成人致盲的首要原因，

糖尿病患者失明的危险性比正常人高25倍。

• 糖尿病的人群发病率,发达国家 9%,我国（城市）3-7%

• 糖尿病例的DR发病率约15%； 15年后增至80％

危险因素： 高血糖 高血压 尿蛋白 其他：年龄、病程……

DR 的发病机理

视网膜微血管病变• 毛细血管阻塞 高血粘度 高血小板凝聚力 血管腔变窄 /粗细不均• 毛细血管通透性增高 周细胞消失 血眼屏障破坏

DR 的发病机理玻璃体病变 玻璃体液化 不完全性 PVD

DR 的眼底形态

• 出血微 /血管瘤• 水肿 /渗出• 棉毛斑• 新生血管 （视网膜 /视乳头）

• 纤维血管膜增殖• 牵引性 RD• 黄斑水肿

DR 的 分 期国际分期标准（三期）

非增殖期 增殖前期 增殖期 无 / 有小片缺血区 大片缺血区 大量新生血管 少量新生血管 纤维血管膜牵引 RD

DR 的分期全国眼底病学组分期标准 1984 年（二型六

期）

单纯型 增殖型1. 出血斑点 /微血管瘤 4. 新生血管 /玻血2.伴硬性渗出 5. 伴增殖3.伴棉毛斑 6. 伴牵引 RD

增殖性病变的转归

玻璃体液化 玻璃体液化腔

视网膜缺氧 新生血管

不完全 PVD

纤维血管膜 玻血

牵引视网膜

增殖性玻璃体视网膜病变新生血管性青光眼

DRDR PDRPDR

DR 的主要并发症

•玻璃体出血

•牵引性 RD

•新生血管性青光眼

DRS 研究提示

高危 PDR （有高度视力丧失危险）

具备以下四者之三： 1, 网膜前 \玻璃体出血 2, 眼底出现新生血管 3, 新生血管位于视乳头或距乳头 1PD 以内 4, 中 \重度的新生血管 PRP 可减少 50% 视力丧失的危险

DR 的光凝治疗 适应症

背景期：部分光凝（根据 FAG ）

增殖前期 / 增殖期： PRP

黄斑水肿： MGP

DR 的治疗现状• DM 患者忽视眼部并发症

•没有正规的治疗方案 •没能恰当地掌握治疗手段（药物、激光、手术）和时机

•不重视随访

二， PDR 的手术治疗

• 病变特点• 手术目的• 适应症• 主要操作方法• 术后并发症

1.PDR 病变特点

• 网膜出血、水肿、血管闭塞• 玻璃体不完全后脱离• 血管纤维膜增生• V--R 粘连含血管• 牵引性 RD

手术难度大 并发症多而严重

2. 手术适应症• 严重难吸收的玻血• 玻璃体机化伴 V-R牵引• 黄斑前 / 下出血• 早期的虹膜红变

3. 手术主要操作方法

手术要求 :• 切除全部玻璃体• 剥除 / 分割全部前膜• 全视网膜光凝

( 术后 FFAG 补充激光 )

4. 术中填充物的使用

• 重水• 气体• 硅油

重水的应用

适应证：• 视网膜活动性出血，有利止血。• 分离膜，有利剥膜。• 视网膜水肿 /脱离，使视网膜紧贴色素上皮，有利光凝。

术毕取尽眼内重水

气体的应用

•视网膜有裂孔

•视网膜水肿 /脱离

硅油的应用• 严重PDR：成片纤维血管膜≥ 2个象限• 显著的牵引性视网膜脱离、黄斑囊样水肿、• 乳头上 \前新生血管襻• 网膜前或下有较多无法清除的积血• 多处视网膜裂孔• 易出血• 独眼• 全身情况差

硅油的作用•持久顶压：有利网膜复位、减少出血

•术后及时补激光

•阻碍眼内液流动，减少虹膜新生血管 ?

•玻璃体腔透明度增加

环扎的应用•周边增殖的玻璃体残留较多

•周边牵引未能完全松解

•周边多发性视网膜变性 /裂孔 (尤其下方 )

5. 手术并发症

• 术中并发症

• 术后并发症

术中并发症 (1)角膜混浊 :•眼内压高 上皮水肿•眼内压低 后弹力膜皱褶

处理：1，尽量稳定眼内压。2，刮去上皮。3，无晶体眼，前房注透明质酸钠。

术中并发症 (2)晶体混浊：• 后囊压迹• 局限混浊• 全混• 羽毛样混浊

处理1. 尽量保留较透明的晶状体2. 晶状体摘除者保留完整前 /后囊膜3. 植入人工晶体

灌注液内每 500ml 加 50 ％葡萄糖 3-4ml，可减少术中或术后晶状体混浊。

术中并发症 (3)

瞳孔缩小：•眼内压低•虹膜受刺激

处理：1 ，滴扩瞳剂2 ，灌注液内每 500ml 加肾上腺素 0.1ml3 ，无晶体眼用虹膜钩或切开瞳孔

术中并发症 (4)眼内出血：• 眼内压低• 损伤血管• 全身凝血机制差 (肾功能差、长期服抗凝剂 )

处理：1,电凝出血点2,升高灌注压3,应用重水4,全身用止血剂

术中并发症 (5)视网膜裂孔：• 器械损伤• 膜的牵引• 基底玻璃体牵拉

处理：1 ，清除孔周前膜2 ，光 /冷凝3 ，气体 /硅油填充

术后并发症 (1)玻璃体出血：• I型糖尿病• 伴高血压 /肾功能差• 术中止血 /光凝不充分• 气体填充

处理：下列情况行玻璃体腔灌洗术1， 2周一 2月积血不吸收2，出现大量血影细胞3，眼内压升高4， B 超提示眼底有增殖病变

术后并发症 (2)眼内压升高 :• 角膜…滤帘水肿 (20-40 ％有高眼压 )• PRP ，约 31 ％发生房角关闭 (大量光凝 脉络膜 V回流 睫状体肿胀 房角关闭 )

• 气体膨胀 /硅油过量或乳化• 血影细胞 ,虹膜红变 (新生血管性青光眼 )• 环扎处理：1,药物2,对因治疗3,手术

新生血管性青光眼 是导致术后失明的主要并发症之一 发生率约 18一 33 ％• 与晶状体有关：有晶状体 (IOL)/囊膜完整眼发生率低• 与周边玻璃体视网膜增殖有关• 与有无硅油无关 中华眼底病杂志 2002.3. Vol l8 No.1处理：1,补充眼底光凝2,降压药物3,手术

术后其他并发症

•角膜病变•白内障•视网膜脱离•葡萄膜反应 /眼内炎•中央动脉阻塞•视神经萎缩

术后血糖变化

•术后 1-2h达高峰，以后下降，第 5天回落至术前水平。

•术后血糖变化与病程、术前血糖水平、手术时间及麻醉效果等有关。

•术后血糖升高与术后手术并发症有直接关系

手术的价值 ------- 手术后视力

视力改善 〉 0.l 失明黄斑未受累 51~83% 40~62% 5~17%

黄斑受牵拉 59~80% 21~58% 11~19%

牵引网脱 32~53% 25~36% 9~23%

手术有希望保持 /提高视力中华眼底病杂志 Vol 17 . No 3