Новые технологии и Новые технологии и стандарты неотложной стандарты неотложной терапии бронхиальной терапии бронхиальной

астмы у больных на астмы у больных на догоспитальном этапедогоспитальном этапе

Актуальность проблемыАктуальность проблемы

Гиподиагностика БА в России Во многих случаях тяжесть БА

недооценивается больными и врачами, а степень контроля переоценивается

Утяжеление течения современной БА и увеличение числа госпитализаций вследствие неадекватного лечения и прежде всего обострения

Отсутствует настороженность в отношении специально выделенных групп риска

Роль СМПРоль СМП

Первая инстанция, куда обращаются больныеДоля БА составляет 3-5% от общего

количества вызовов10-15% больных госпитализируютсяДогоспитальная летальность 0,04% от общего

количества вызовов

Количество вызовов по поводу Количество вызовов по поводу

обострений БАобострений БА

0

10000

20000

30000

40000

50000

60000

1998 г.

1999 г.2000 г.

Традиционная терапия СМП Традиционная терапия СМП (ННПОСМП, 2001)(ННПОСМП, 2001)

90%45%

19%14%

12%9%

28%17%

16%12%

9%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%

глюконат кальция

анальгин

фуросемид

папаверин

но-шпа

сердечные гликозиды

димедрол

реланиум

адреналин

супрастин

эуфиллин

Нормативные документы по Нормативные документы по лечению бронхиальной астмылечению бронхиальной астмы

•Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (2003 г.)

•Глобальная стратегия по профилактике и лечению БА, ВОЗ (2002 г.)

•Российская национальная программа по профилактике и лечению БА (1996 г.)

Цель исследованияЦель исследования

Разработать и внедрить отраслевой Стандарт и Протокол преемственного ведения больных с обострением бронхиальной астмы на догоспитальном этапе

Задачи исследованияЗадачи исследования1. Оценить распространенность и медико-социальное значение

бронхиальной астмы на догоспитальном этапе.2. Предложить методику повышения образования врачей и

фельдшеров СМП и обеспечить технические условия для современной помощи больным с обострением бронхиальной астмы.

3. Установить наиболее оптимальный препарат, дозу и способы введения при оказании неотложной помощи больным бронхиальной астмой различной степени тяжести, возраста и сопутствующей патологии.

4. Выявить Ig-E-опосредуемый механизм аллергических реакций, вызванный сенсибилизацией организма к экзогенным аллергенам, для назначения соответствующей базисной противовоспалительной и специфической иммунотерапии.

Задачи исследованияЗадачи исследования

5. Создать систему преемственного ведения больных бронхиальной астмой на догоспитальном этапе и оценить её эффективность.

6. Создать Протокол и Стандарт ведения больных с обострением бронхиальной астмы на догоспитальном этапе.

Научная новизнаНаучная новизна

Создан реестр вызовов СМП по г. Москве и округам РФ по поводу обострения БА.

Внедрены образовательные программы для врачей и фельдшеров СМП, а также больных с БА.

Создана этапная система по внедрению небулайзерной терапии на СМП с последующей оценкой её эффективности.

Впервые создан Стандарт и Протокол ведения больных с БА на догоспитальном этапе.

Общее количество, методы обследования Общее количество, методы обследования и лечения больных БАи лечения больных БА

Методы обследования и лечения Количество больных

>17 лет 17 лет

Астма-школа 2742 -

Анкетирование (по телефону) 770 180

НБТ* (Iгруппа) в том числе: 2797 208

беродуал (IA группа) 1622 -

вентолин (IБ группа) 1175 -

оптимальная доза беродуала 995 -

оптимальная доза вентолина 730 -

эффективность у пожилых 1600 -

эффективность с сопутствующими ССЗ 1579 -

ТРТ* (II группа) в том числе: 2409 46

эффективность у пожилых 1420 -

эффективность с сопутствующими ССЗ 1207 -

Этапы исследованияЭтапы исследования

Создание реестра вызовов СМП в РФ и выбор центров для исследования

Оценка исходной информированности больных БА и сотрудников СМП. Обучение медицинского персонала СМП и больных, оснащение бригад СМП небулайзерами, пикфлуометрами и медицинскими препаратами, необходимыми для исследования

I этап

II этап

Проведение открытого, контролируемого, многоцентрового исследования

и оценка его эффективности

III этап

Организация, внедрение и оценка эффективности преемственного

ведения больных с обострением БА на догоспитальном этапе

IV этап

Создание отраслевого стандарта и Протокола ведения больных с БА

на догоспитальном этапе

V этап

Методика НБТМетодика НБТ

• Лечение осуществлялось в зависимости от степени бронхиальной обструкции

• Ингаляция бронхолитика через небулайзер 5-10 мин.

• Оценка клинического состояния через 20 мин.• Беродуал – 4 мл, вентолин – 5 мг, сальгим – 5 мг

препарат разводился на физ. растворе

Методика ТРТМетодика ТРТ

Эуфиллин 2,4% - 10,0 мл в\вПреднизолон 60 – 90 мг или

гидрокортизон 125 мг в\в (при наличии гормонозависимости)

Оксигенотерапия увлажненным кислородом

Эффективной считалась Эффективной считалась терапия:терапия:

При уменьшении одышки, ЧСС, АДПри уменьшении возбуждения,

нормализации речиУменьшении количества сухих хрипов в

легкихУвеличении ПСВ на 60 л\мин (>15%)или

до 70% и более от должной (наилучшей) величины для данного больного

Результаты исследования: Результаты исследования: обучение в астма-школеобучение в астма-школе

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Непридерживалисьрекомендаций

Придерживалисьрекомендаций втечение 1 года

Результаты исследования: Результаты исследования: обучение в астма-школеобучение в астма-школе

132,7

218,2

0

50

100

150

200

250

5,8

3,1

0

1

2

3

4

5

6Прирост ПСВ,л/мин

Частота вызововСМП*

*

63,50%

21,20%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

*

Госпитализация

*различия достоверны, р<0,001

Внедрение современных образовательных программдля больных и врачей повышает эффективность и безопасность лечения, качество жизни больных, снижает количество обращений на СМПи частоту госпитализаций.

Эффективность лечения Эффективность лечения больных БА старше 17 летбольных БА старше 17 лет

9320,00%

88,4

95,1

92,5 93,1

87

92

83,1

76788082848688

90929496

всего легкая средняя тяжелая

НБТ

ТРТ

*

*

*

*

* р<0,001

%

Клинические показатели у больных Клинические показатели у больных старше 17 летстарше 17 лет

0

20

40

60

80

100

120

140

160

НБТ ТРТ НБТ ТРТ

САД до лечения

САД после лечения

ДАД до лечения

ДАД после лечения

0

5

10

15

20

25

30

НБТ ТРТ

ЧДД до

ЧДДпосле

0

50

100

150

200

250

НБТ ТРТ

ПСВ долечения

ПСВ послелечения

Различия достоверны во всех случаях

мм рт ст

л\мин

Результаты лечения Результаты лечения больных старше 17 летбольных старше 17 лет

93,288,4

3,4

33,5

3,1 611,515

0102030405060708090

100

эффективностьпобочныеэффекты

повторныевызовы

госпитализация

НБТ

ТРТ

%

Результаты лечения больных Результаты лечения больных старше 17 летстарше 17 лет

результат НБТ ТРТ

Эффективность 93,2% 88,4%

Побочные эффекты 3,4% 33,5%

Повторные вызовы 3,1% 6,0%

Госпитализация 11,5% 15,0%

Эффективность и Эффективность и переносимость НБТ беродуалом переносимость НБТ беродуалом

и вентолиноми вентолиномберодуал вентолин

эффективность

Всего больных 93,5% 93,1%

Легкая степень 96,7% 95,2%

Средняя 93,8% 92,0%

Тяжелая 92,4% 90,2%

ПСВ (л\мин) до лечения 123,7±3,1 130,1±8,5

ПСВ (л\мин) после лечения 228,8±4,5* 216,0±6,3*

Прирост ПСВ (%) 85,0 66,0

Эффективность НБТ и ТРТ у Эффективность НБТ и ТРТ у больных пожилого возрастабольных пожилого возраста

92,9

88,2

94,892 92

86,4

91,1

80,1

70

75

80

85

90

95

всего легкая средняя тяжелая

НБТ

ТРТ

%

Результаты лечения Результаты лечения больных пожилого возрастабольных пожилого возраста

93,288,2

4,2

42,8

3,6 6,512,715,6

0102030405060708090

100

эффективность побочныеэффекты

повторныевызовы

госпитализация

НБТ

ТРТ

%

Результаты лечения Результаты лечения больных пожилого возрастабольных пожилого возраста

Результат НБТ ТРТ

Эффективность 93,2% 88,2%

Побочные эффекты 4,2% 42,8%

Повторные вызовы 3,6% 6,5%

Госпитализация 12,7% 15,6%

Эффективность и Эффективность и переносимость НБТ и ТРТ у переносимость НБТ и ТРТ у

больных БА с больных БА с сопутствующими ССЗсопутствующими ССЗ

74,3% больных БА имеют АГ или ИБС23,2% бесконтрольно (до 20 раз)

применяли ДАИ, прежде, чем вызвать СМП

22,2% больных с сопутствующей патологией до вызова СМП самостоятельно применяли 4-5 препаратов одновременно

Результаты лечения Результаты лечения больных БА с больных БА с

сопутствующими ССЗсопутствующими ССЗ

93 89

3,5

43

1,7 3,712,714,2

0

20

40

60

80

100

эффективностьпобочныеэффекты

повторныевызовы

госпитализация

НБТ

ТРТ

%

Эффективность и Эффективность и переносимость НБТ и ТРТ у переносимость НБТ и ТРТ у

больных младше 17 летбольных младше 17 лет

60,9

88,2

50

28,6

0

20

40

60

80

100

всего легкийприступ

среднейтяжести

тяжелый

НБТ

ТРТ

%

Результаты лечения Результаты лечения больных младше 17 летбольных младше 17 лет

100

60,9

0

26,1

8,2

30,4 29,1

45,6

0102030405060708090

100

эффективностьпобочныеэффекты

повторныевызовы

госпитализация

НБТ

ТРТ

%

Результаты анкетирования детей и родителей:

Хорошая Плохая

100 % 0%

Действие небулайзерной терапии по сравнению с дозированным ингалятором

«более быстрое»- 45,9%

«более длительное» -39,6%

«более эффективное»-60,4%

Результаты внедрения небулайзерной терапии на СМП

при лечении БА у детей

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

Частота вызовов СМП

VII-XII.1999

I-VI.2000

VII-XII.2000

I-VI.2001

VII-XII.2001

I-VI.2002

Эффективность Эффективность преемственного ведения преемственного ведения

больных детей БАбольных детей БА• 18 пациентов направлены врачами СМП в

ОСЗТ для обследования и базисного лечения• Наследственность по аллергическим

заболеваниям выявлена у 15 пациентов• Высокий уровень Ig-E отмечен у 17 пациентов• После назначения базисной терапии СМП за 6

мес. вызывали лишь 1 раз к одному ребенку

Оказание медицинской помощи при БА

Пациент с БА

Скорая помощь

СтационарСМП

Поликлиника

Аллергологическое отделение

АллергологКДЦ

ОСЗТ

25,92

15,91

Традиционная терапия Небулайзерная терапия

руб.

Фармакоэкономический анализ медикаментозной терапии

Стоимость лечения одного больного

*

Выводы Выводы 1. Бронхиальная астма является наиболее частым

поводом для вызова скорой медицинской помощи в РФ. Её частота составляет примерно 3-4% от всех вызовов СМП и половину от вызовов, обусловленных бронхолегочными заболеваниями и синдромами, требующих экстренной медицинской помощи.

2. Пациенты с обострением БА ориентированные на лечение по СМП (частота вызовов более 5 раз в год) имеют средне тяжелое и тяжелое обострение и сопутствующую сердечно-сосудистую патологию, длительный стаж заболевания, отягощенный аллергоанамнез, неадекватную амбулаторную терапию и низкий семейный доход.

3. Образовательные программы для врачей, фельдшеров СМП и больных БА повышает эффективность и безопасность лечения, улучшает качество жизни пациентов, способствуют снижению в 2-3 раза частоту вызовов СМП и госпитализацию больных. 4. Традиционная терапия обострения БА характеризуется высокой эффективностью только при легкой степени обострения. При средней и тяжелой степени обострения эта терапия, как правило, включающая три и более препаратов вводимых парентерально сопровождается побочными эффектами, малоэффективна, требует частой госпитализации и повторных вызовов СМП, и экономически невыгодна.

5. Новые технологии лечения с использованием неинвазивной небулайзерной терапии, в отличие от традиционной, являются высокоэффективными, безопасными и экономически оправданными способами догоспитальной помощи больным БА. Небулайзерная терапия эффективна у 93,2% больных, способствует уменьшению частоту побочных эффектов по сравнению с традиционной терапией на 30,1%, сокращает количество госпитализаций и повторных вызовов на 3,5% и 2,9% соответственно. При этом расходы на одного больного в 1,7 раза ниже, чем при традиционном лечении.

6. У детей небулайзерная терапия также обладает большими преимуществами по сравнению с традиционной, за счет высокой эффективности и безопасности, удобства, неинвазивности и безусловного предпочтения детей и их родителей. Небулайзерная терапия в сравнении с традиционной позволяет уменьшить количество повторных вызовов на 22,2%, госпитализаций на 16,3% и обеспечивает значительный фармакоэкономический эффект.

7. При сравнительно одинаковой и высокой эффективности беродуала и вентолина (93,5% и 93,1% соответственно), применение беродуала реже сопровождается побочными эффектами и в большей степени сокращает число госпитализаций и повторных вызовов.

8. Эффективность небулайзерной терапии у больных с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями была выше традиционной (93,0% и 89,0% соответственно) и сопровождалась значительно меньшим количеством побочных эффектов (на 39,5%) и госпитализаций.

9. Часто вызывающие СМП дети с БА должны направляться врачом СМП в специализированный аллергологический центр. Преемственное ведение больных БА детей и подростков сопровождается сокращением числа госпитализаций и повторных вызовов.

10.У детей с БА, часто вызывающих СМП, в результате обследования выявляется IgE-опосредуемый механизм аллергических реакций, вызванный сенсибилизацией организма к экзогенным аллергенам, высокий уровень IgE, атопическая форма БА, что требует соответствующей базисной противовоспалительной терапия и аллерген специфической иммунотерапии (АСИТ). Своевременно и правильно подобранная базисная противовоспалительная терапия снижает степень тяжести и частоту обострений БА у детей и подростков.