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焦慮與睡眠障礙處理的非藥物原則 - 以慢性失眠為例

李信謙醫師台北醫學大學附設醫院睡眠中心

雙和醫院精神科

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Outlines

• 慢性失眠的症狀、病程及可能機轉

• 慢性失眠的非藥物治療

• 慢性失眠的行為心理評估

• 合併非藥物治療原則的失眠藥物治療

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慢性失眠的症狀、病程及可能機轉

Ohayon, 2002

59.2 ％

9.8%

13.9%

5.4%

TSSM, 2009

失眠症狀的分布

慢性失眠的病程

Morin et al., 2009

Homeostaticdrive forsleep

Circadiandrive forwakefulness

9 AM 3 PM 9 PM 3 AM 9 AM

Adapted from Moore RY. Current Perspectives in Insomnia, Vol 3, 2004. http://www.medscape.com/viewprogram/3516_pnt.

Awake Sleep

Awake Sleep

睡眠的恆定與節律機制

睡眠的恆定與節律機制

Circadian System

Arousal System

Homeostatic System

Sleep

NeuroPhysiological Systems

Psychological/Behavioral Factors

Sleep cogniti

on

Behavioral Practices

Emotional

arousal

Yang CM et al. (2006) Psychiatr Clin N Am. 29;895-919.

睡眠的生理心理機轉與失眠

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• 由失眠症狀乃至失眠症，仍缺乏客觀判準

• 失眠症狀容易反覆出現，失眠症容易慢性化

• 慢性失眠的可能機轉不僅止於生理因素

• 慢性失眠與對睡眠的認知、行為及情緒有關

慢性失眠的症狀、病程及可能機轉

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慢性失眠的非藥物治療

Circadian System

Arousal System

Homeostatic System

NeuroPhysiological Systems

Psychological/Behavioral Factors

Sleep cogniti

on

Behavioral Practices

Emotional

arousal

慢性失眠的非藥物治療

2. 限眠療法

3. 刺激控制

4. 認知治療 1. 助眠行為

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• 放鬆訓練

• 固定活動與睡眠儀式

• 煩惱記事本

• 矛盾意象法

慢性失眠的非藥物治療 -1. 助眠行為

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• 根據實際入睡時間限制躺床時間，維持理想的睡眠效率

• 例：晚上 11 點躺床準備睡覺，一直到凌晨 1 點才睡著 早上 6 點醒來，賴床到 7 點下床 ----- 實際入睡 = 5 小時 ----- 躺床時數 = 8 小時 睡眠效率 = 實際入睡 / 躺床時數 =5/8×100 ％ = 62.5 ％ 有 1/3 的時間躺在床上 調整 12:30 上床， 6:00 下床，使睡眠效率達 90 ％

慢性失眠的非藥物治療 -2. 限眠療法

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• 避免在床上做與睡眠無關的活動

• 想睡的時才可以上床

• 躺床一陣子無法入睡，必須離開床做靜態放鬆活動到想睡才上床

• 固定起床時間

慢性失眠的非藥物治療 -3. 刺激控制

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• 陣子無法入睡，必須離開床做靜態放鬆活動到想睡才上床

慢性失眠的非藥物治療 -4. 認知治療

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• 實證資料支持非藥物治療的有效性

• 多層面非藥物療方式的配搭可增加療效

• 非藥物治療的施行仍較耗費專業人力

• 非藥物治療對共病性失眠仍需更多實證支持

慢性失眠的非藥物治療

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慢性失眠的行為心理評估

病史詢問病史詢問

問卷量表問卷量表

活動記錄活動記錄

生理監測生理監測

慢性失眠的行為心理評估

2-18 歲： BEARS B: Bedtime problems- 就寢問題 E: Excessive daytime sleepiness- 日間嗜睡 A: Awakenings- 夜間覺醒 R: Regularity- 睡眠規律 S: Snoring- 打鼾

18 歲以上： + 3C Co-morbidities- 共患身心疾病 Chemical- 化學藥品及物質 Cognition- 認知

慢性失眠的病史詢問

Cognition or Behavior1. 可能影響睡眠的睡前活動 Presleep Activity 使用酒精 / 咖啡因 / 尼古丁 Substance use 大吃大喝 Binge eating 運動 Exercise 閱讀 Reading 講電話 Phone call 看電視 Watching TV 工作 Work 帳務計算 Accounting2. 睡 - 醒週期改變 Circadian Rhythm 工作輪班 Shift work 週末時比平常天睡更多或更熬夜 Weekend 旅行時有時差 Jet lag 過度補眠 Compensatory sleep 3. 其他制約因素 Other Conditioning Factors 努力要入睡造成覺醒的反效果 ( 通常上床前昏沈，但沾床即醒 ) 對於睡眠的期待很負向 清醒但仍臥床的時間太長 對睡眠的認知扭曲 「我不吃藥一定睡不著」 「我內分泌不平衡」 「睡不著時，應該繼續躺床休息」 災難化思考「睡不著會毀了我」

Substances or Medications1. 酒精 Alcohol2. 咖啡因 Caffeine3. 興奮劑 / 自主神經作用劑 CNS Stimulants Amphetamines ( 安非他命 ) Methylphenidate ( 利他能 ) Modafinil ( 普衛醒 ) Appetite suppressors ( 食慾抑制劑 ) OTC decongestants: ( 充血消除劑 ) phenylephrine Pseudoephedrine ( 假麻黃鹼 ) Cocaine ( 古柯鹼 ) Ecstasy ( 忘我 )4. 氣管擴張劑 Bronchodilators Albuterol ( 舒爾管 ) Theophylline ( 茶鹼類藥物 )5. 某些抗憂鬱劑 Antidepressants Bupropion ( 威博雋 ) Fluoxetine ( 百憂解 )6. Steroids ( 類固醇 )7. Alpha-adrenergic agents ( 甲型腎上腺類藥物 )8. 降血脂劑 Anti-lipid agents9. 其他 Opiates ( 鴉片劑 ) Diuretics ( 利尿劑 ) Nicotine ( 尼古丁 )

整體睡眠品質：匹茲堡睡眠品質量表

失眠嚴重度：失眠嚴重度量表

嗜睡嚴重度：愛普渥斯嗜睡量表

睡眠呼吸疾患：柏林問卷

慢性失眠的量表評估

愛普渥斯嗜睡度量表 (ESS)愛普渥斯嗜睡度量表 (ESS)Situation Chance of dozing (0–3)

靜坐閱讀書報時 0 1 2 3

觀看電視節目時 0 1 2 3

在開會或在電影院時 0 1 2 3

靜坐於連續開了一個小時的車子時 ( 乘客 ) 0 1 2 3

下午躺下來休息時 ( 環境許可 ) 0 1 2 3

靜坐與別人交談時 0 1 2 3

午餐後安靜坐著時 ( 未曾喝酒 ) 0 1 2 3

乘坐的車子停頓幾分鐘時 0 1 2 3

Total Score 0=would never doze; 1=slight chance of dozing;

2=moderate chance of dozing; 3=high chance of dozing

Johns MW. Sleep. 1991;14:540.

睡眠日誌 Sleep Diary 2- 至少兩週：避免短期事件影響 2- 每天兩次：起床後及就寢前 ( 一段時間 ) 4- 四項參數：躺床時間，入睡需時，總睡眠時間，覺醒時間

慢性失眠的活動記錄

慢性失眠的活動記錄 - 睡眠日誌

睡眠日誌 Sleep Diary 2- 至少兩週：避免短期事件影響 2- 每天兩次：起床後及就寢前 ( 一段時間 ) 4- 四項參數：躺床時間，入睡需時，總睡眠時間，覺醒時間

活動記錄儀測量 Actigraphy 活動記錄非睡眠紀錄 與睡眠日誌互參互補 傾向低估入睡需時 較能呈現治療反應

慢性失眠的活動記錄

多頻道睡眠生理檢查 Polysomnography, PSG 睡眠醫學核心技術但非各種睡眠疾患標準檢查 結果可提供睡眠參數指標與睡眠階段分佈與佔率 過程可辨認呼吸，運動，覺醒等事件 在慢性失眠評估所佔地位不大

慢性失眠的生理監測

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• 病史詢問與自我活動記錄為主，量表為輔

• 生理監測的重要性不大

• 日間嗜睡與睡眠異常行為需留意共病可能

• 睡眠日誌可提供相當訊息，包括用藥模式

慢性失眠的行為心理評估

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合併非藥物治療原則的藥物治療

助眠藥物的心理依賴歷程

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• 修正對睡眠及藥物的偏差認知與行為

• 睡眠日誌的紀錄與藥物使用監測

• 固定睡眠週期

• 助眠技巧與放鬆方式的學習

• 對減藥過程的適當了解

• 訂定藥物使用與停用計劃

合併藥物治療原則的失眠藥物治療

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• 訂定一段時間內的使用劑量

• 訂定一段時間內的使用次數

• 需要時使用：

1. 睡前狀況不佳與謹慎的預防性使用

2. 避免失眠惡化的治療性使用

失眠藥物減藥策略

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• 失眠是普遍而可能慢性的症狀與疾病

• 適度辨認出須積極治療的慢性失眠族群相對可減少不當濫用

• 慢性失眠的非藥物治療方式雖耗時且專業，但可擷取其原則運用於藥物治療中

• 非藥物原則的運用奠基於較詳盡的行為心理評估

總結

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謝謝大家 !