НОВЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ...

НОВЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА

д.м.н. Е.Н. Александрова

Москва2011

Ревматоидный артрит (РА) – аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом (синовитом) и системным воспалительным поражением внутренних органов

• Наиболее распространенное аутоиммунное заболевание человека.

• Регистрируется во всех странах мира, климатогеографических зонах, возрастных, расовых и этнографических группах.

• Поражает 0,5-2% населения в наиболее работоспособном возрасте 30-35 лет.

• У 60-70% больных имеет тяжелое, неуклонно прогрессирующее течение.

• В отсутствие эффективной терапии приводит к ранней инвалидизации и сокращению продолжительности жизни больных.

Патогенез ревматоидного артрита

• РА - сложное, многофакторное, гетерогенное заболевание.

• В основе патогенеза РА лежит генетически детерминированная и индуцированная факторами внешней среды персистирующая активация приобретенного и врожденного иммунного ответа против широкого спектра патогенов, что приводит к нарушению иммунологической толерантности в отношении собственных антигенов организма, развитию воспаления, тканевого повреждения и гибели клеток.

• Гетерогенность патогенетических механизмов РА на клеточном, молекулярном и генетическом уровнях определяет многообразие клинических и иммунологических проявлений данного заболевания..

Иммунопатогенез РА

• Важным фактором патогенеза РА является антиген-специфическая активация CD4+ T-лимфоцитов по Th-1 типу с преобладанием синтеза провоспалительных (ИЛ-12, ИФН γ, ФНОα, ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-7, ИЛ-15 ИЛ-17, ИЛ-18) над противовоспалительными (ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-10, ИЛ-13, ТФРβ) цитокинами.

• Другой фундаментальный механизм иммунопатогенеза РА – активация В клеток, приводящая к синтезу аутоантител (ревматоидные факторы,

антитела к цитрулинированным белкам), которые, активируя систему комплемента, индуцируют воспаление и деструкцию тканей организма.

Маркер Чувствительность (%)

Специфичность (%)

Метод определения

Норма

РФ (IgM) 50-90 80-93 Латекс-тестВаалер-Розе тестНефелометрия

ИФА

1:40Отсутствие агглютинации

0-15 Ме/мл0-20 Ме/мл

Антитела к цитруллинированным белкам

Антиперинуклеарный фактор*

40-91% 92-99 НРИФ <1:80

Антикератиновые антитела*

48,6 95-97 НРИФ <1:10 (Immco Diagnostics)

Антифилаггриновые антитела*

50-67,1 68-98 ИммуноблотингИФА

absСтандартизованный метод осутствует

АЦЦП* 49-91 73-99 ИФА 0-5 Ед/мл (Axis-Shield,Euroimmun)0-6,25 Ед/мл (Genesis) 0-20 Ед/мл (Inova)0-25 Ед/мл (Euro-Diagnostica)

АМЦВ* 20-75 95 ИФА 0-20 Ед/мл (Orgentec)

Антитела к цитруллинированному фибриногену*

59-80 95-99 ИФА Стандартизованный метод осутствует

Другие аутоантитела

Антитела к RA33 30 90 НРИФИммуноблотинг

abs

Антитела к BiP 60 96 (?) ИФА Стандартизованный метод осутствует

Антитела к калпастатину 31,1-57 63-71 ИФА Стандартизованный метод осутствует

Антитела к α-энолазе 24,8 97,2 Иммуноблотинг abs

Аутоантитела выявляемые при РА

*-специфические маркеры РА; ИФА- иммуноферментный анализ, НРИФ- непрямая иммунофлюоресценция

►

►

РЕВМАТОИДНЫЙ ФАКТОР (РФ)

IgM антитела к Fс-IgGМЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ: ЛАТЕКС-АГГЛЮТИНАЦИЯ (>1/40), ИФА (>15 МЕ/мл), НЕФЕЛОМЕТРИЯ (>15 МЕ/мл)

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ: 60-80%, СПЕЦИФИЧНОСТЬ: 80-93%

www.bio.davidson.edu

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ КРИТЕРИЙ РА

В ВЫСОКИХ ТИТРАХ ПОЛЕЗНЫЙ ТЕСТ ДЛЯ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ БЫСТРОПРОГРЕССИРУЮЩЕГО ДЕСТРУКТИВНОГОПОРАЖЕНИЯ СУСТАВОВ И СИСТЕМНЫХПРОЯВЛЕНИЙ ПРИ РА

ПОЛЕЗНЫЙ ТЕСТ ДЛЯ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИТЕРАПИИ ГИБП

Чувствительность и специфичность IgM РФ при раннем РА в зависимости верхней границы нормы (ВГН)

авторы Ранний РА ВГН = 15 МЕ/мл ВГН= 50 МЕ/мл

Jansen A et al., 2002;

Hueber et al., 2003;

Nell V et al., 2003,

Sinclair D., 2003;

Steiner G et al.,2009

Чувствительность (%) 56 45

Специфичность (%) 89 96

Новиков А.А., Александрова Е.Н., Лучихина Е.Л., Каратеев Д.Е., 2010

Чувствительность (%) 68 48

Специфичность (%) 86 91Ч

ув

ств

ите

ль

но

сть

1-специфичность

AUC=0,769

АНТИТЕЛА К ЦИКЛИЧЕСКОМУ ЦИТРУЛЛИНИРОВАННОМУ ПЕПТИДУ (АЦЦП)

АЦЦП – аутоантитела, взаимодействующие с синтетическими циклическими пептидами, содержащими аминокислоту – цитруллин

Серологический классификационный критерий РА 2010

Диагностика раннего РА

Дифференциальная диагностика РА с другими ревматическими заболеваниями

Подтверждение диагноза серонегативного РА

Предиктор тяжелого деструктивного поражения суставов при РА

Полезный тест для прогнозирования ответа на терапию метотрексатом и ГИБП

авторы Маркер Чувствительность %

Специфичность %

Zeng X., 2003Nievold T., 2007

АЦЦП1 43-48 93-98

АЦЦП2 39-71 96-97


АЦЦП2 58 95

Чувствительность и специфичность АЦЦП при раннем РА

Чу

вс

тви

тел

ьн

ос

ть


AUC=0,707

АНТИТЕЛА К МОДИФИЦИРОВАННОМУ ЦИТРУЛЛИНИРОВАННОМУ ВИМЕНТИНУ (АМЦВ)

WWW.ORGENTEC.COM

виментин

http://academic.brooklyn.cuny.edu/ Eugen Feist. Current perspectives and innovation in autoantibody testing in rheumatoid arthritis. Berlin, 2008

хрящ

кость

Костная резорбция

паннус

Синовиальная жидкость

АМЦВ

макрофагПлазм.клетка

B-клетка

B-клетка

B-клетка

Т-клетка

Дендр. кл.

ФНО-аФНО-а

ИЛ

авторы

Чувствительность (%) Специфичность (%) “Cut-off” (ЕД/мл)

Ursum J., 2007 67 71 20

63 75 20*

57 88 30*

Dejaco C., 2006 59,3 92,3 20


62 8020*

При определении оптимального “cut-off” использовался ROC-анализ

Чувствительность и специфичность АМЦВ при раннем РА

Чу

вс

тви

тел

ьн

ос

ть


AUC=0,74

Сравнительная характеристика АЦЦП и IgM РФ

Показатель АЦЦП IgM РФ

Сероконверсия - +

Увеличение частоты серопозитивных результатов С

ВОЗРАСТОМ

РА - -

Здоровые лица - +

Связь с маркерами воспаления (СОЭ, СРБ)

- +

Антитела к цитрулинированным белкам/пептидам и ревматоидные факторы – две различные системы аутоантител

Ursum J., Bos W.H., van de Stadt R.J. et al. Different properties of and IgM-RF derived from a lardge dataset: further evidence o two distinct autoantibody systems. Arthritis Res. Ther., 2009,11, R75

Valesini G., Alessandri C. Anticitrullinated protein/peptide antibodies and rheumatoid factors: two distinct autoantibody systems. Arthritis Research & Therapy, 2009, 11, 125

Результаты определения уровней АЦЦП и IgM РФ в 22427 образцах сывороток 18658 пациентов сети ревматологических клиник Института Jan Van Breemen (г.Амстердам, Нидерланды).

РА с наличием антител к цитруллинированным протеинам (АЦП) и РА с отсутствием (АЦП) - два различных класса заболевания с различным молекулярным патогенезом и различными подходами к терапии

признак РА АЦЦП + РА АЦЦП -

Появление АЦЦП задолго до первых симптомов РА +++ +

Развитие РА в течение 3 лет у пациентов с НА +++ +

Развитие тяжелого эрозивного поражения суставов +++ +

Увеличение общей летальности ++ +

Развитие сердечно-сосудистых осложнений +++ +

Образование инфильтратов в синовиальной ткани (эктопический лимфонеогенез с образованием зародышевых центров)

+++ +

Ассоциация с генетическими факторами риска (HLA-DRB1, PTPN22, PAD14, TRAF1-C5, STAT4, OLIG3-AIP3)

+++ -

Ассоциация с наличием внешних факторов риска (курение в комбинации с носительством HLADRB1)

++ -

Ответ на терапию ингибиторами фНО-а (инфликсимаб)

Ответ на терапию ритуксимабом

+

++

++

+

Ответ на терапию метотрексатом ++ +

Van Beers J., 2009Klareskog L., 2009

Лабораторные маркеры воспаления

СОЭ

СРБ

Ферритин

ГаптоглобинSАА

Фибриноген

Прокальцитонин

Кальпротектин

Высокочувствительный, но неспецифичный и нестабильный маркер системного воспаления.

Факторы ускорения СОЭ: острофазовые белки (фибриноген, бета-, альфа- и гаммаглобулины, гаптоглобин), анемия, гипоальбуминемия, гиперлипопротеинемия, эстрогены и прогестерон, повышение уровня креатинина в сыворотке, пожилой возраст.

Факторы замедления СОЭ: стероиды, микроцитоз, сфероцитоз, полицитемия, лейкоцитоз, гипофибриногенемия, криоглобулинемия, полиглобулинемия, гипербилирубинемия, увеличение вязкости крови

Методы определения. Рекомендуется международный метод определения СОЭ по Вестергрену как наиболее чувствительный при повышении СОЭ.

Норма. Верхняя граница СОЭ в норме по Вестергрену зависит от возраста и пола, рассчитывается по формуле: для женщин СОЭ (мм/час)=(возраст в годах+10)/2; для мужчин СОЭ (мм/час) =(возраст в годах)/2.

Клиническое значение. Лабораторный классификационный критерий РА-2010. Определение СОЭ может быть полезным для оценки активности РА (индекс DAS).

СОЭ

ВЫЯВЛЕНИЕ СУЩЕСТВЕННОГО УВЕЛИЧЕНИЯ УРОВНЯ СРБ НА ФОНЕ ИНФЕКЦИИ, ОСТРОГО И

ХРОНИЧЕСКОГО ВОСПАЛЕНИЯ.

РАДИАЛЬНАЯ ИММУНОДИФФУЗИЯ, ИММУНОТУРБИДИМЕТРИЯ, ИММУНОНЕФЕЛОМЕТРИЯ

ДИАПАЗОН ИЗМЕРЯЕМЫХ КОНЦЕНТРАЦИЙ 5,0-500,0 МГ/Л

С-РЕАКТИВНЫЙ БЕЛОК

КЛАСИЧЕСКИЙ ОСТРОФАЗОВЫЙ БЕЛОК ПЛАЗМЫ КРОВИ, НАИБОЛЕЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНЫЙЛАБОРАТОРНЫЙ МАРКЕР ИНФЕКЦИИ, ВОСПАЛЕНИЯ И ТКАНЕВОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ.

МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ:

ДИАПАЗОН ИЗМЕРЯЕМЫХ КОНЦЕНТРАЦИЙ < 5,0 МГ/Л (0,1-10,0 мг/л)

ОЦЕНКА РАСПРЕДЕЛЕНИЯ НОРМАЛЬНОГО УРОВНЯ СРБ, МОГУТ БЫТЬ ИСПОЛЬЗОВАНЫ ДЛЯ ОЦЕНКИ КАРДИОВАСКУЛЯРНОГО РИСКА

Увеличение базальной концентрации СРБ ассоциируется с повышенным риском развития рентгенологических изменений, свидетельствующих о тяжелом деструктивном поражении суставов. Лабораторный классификационный критерий РА-2010

СРБ наиболее тесно коррелирует с индексом активности DAS 28 по сравнению с другими острофазовыми белками

Клиническое значение СРБ при РА

Причины несовпадения результатов пределения СОЭ и СРБ при РА

СОЭ СРБ – инфекции, почечная недостаточность, гипоальбуминемия

СРБ СОЭ – гипоальбуминемия

►

►

►

►

Clinical and Experimental Rheumatology 2007; 25; 746-749

СТАДИИ РАЗВИТИЯ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА

Cu

rren

t Rh

eu

ma

tolo

gy R

evie

ws, 2

00

5, 1

. 1-7

Проблемы ранней диагностики РА

Единственным реальным способом остановить неуклонное прогрессирование РА являются максимально ранняя диагностика (при длительности заболевания менее 3 месяцев) и раннее начало активной терапии.

ОДНАКО:

• Классическая клиническая картина наблюдается, как правило, у пациентов с длительно текущим РА, а в начале болезни целый ряд типичных клинических (ульнарная девиация пальцев кисти, ревматоидные узелки) и ренгенологических (костные эрозии) признаков может отсутствовать.

• Для дебюта РА характерна выраженная гетерогенность клинической симптоматики.

• При РА нет по-настоящему патогномоничных симптомов.

В связи с этим при обследовании больных с ранним артритом особую роль играет иммунологическая диагностика, включающая, в первую очередь, определение аутоантител (РФ, антител к цитруллинированым белкам) и маркеров воспаления (СОЭ, СРБ).

Диагностические критерии РА (ARA, 1958 г.)

Классификационные критерии РА (ARA, 1987 г.)

Лабораторные критерии классификации РА

B. Серологические нарушения (достаточно результатов 1 теста) Баллы

РФ (-) и антитела к цитруллинированным белкам (-) 0

РФ (+) или антитела к цитруллинированным белкам (+) 2

РФ (++) или антитела к цитруллинированным белкам (++) 3

С. Острофазовые показатели (достаточно результатов 1 теста)

Нормальный уровень СРБ и нормальная СОЭ 0

Повышенный уровень СРБ или повышенная СОЭ 1

(-) негативные (≤ВГН), (+) низкопозитивные (≤3ВГН), (++) высоко-позитивные уровни РФ и антител к цитруллинированным белкам (>3ВГН)

Показатель Метод Изготовитель Результат определения

Негативный

(-)

Низкопозитивный

(+)

Высокопозитивный

(++)

РФ иммунонефелометрияТУРБИДИМЕТРИЯ

- ≤15 МЕ/мл 16-45 МЕ/мл >45 МЕ/мл

латекс-агглютинация - ≤ 1/40 >1/40 -

иммуноферментный Orgentec ≤ 20 МЕ/мл 21-60 МЕ/мл >60 МЕ/мл

АЦЦП иммуноферментный Axis-Shield ≤ 5 Ед/мл 6-15 Ед/мл >15 Ед/мл

Euroimmun

иммунохемилюминисценция Roche ≤ 17 Ед/мл 18-50 Ед/м >50 Ед/мл

Серологические критерии РА (2010)

Негативный результат - меньше или равен верхней границе нормыНизкопозитивный результат - превышает верхнюю границу нормы не более, чем в три разаВысоко-позитивный результат - превышает верхнюю границу нормы более, чем в три раза

Ан

тите

ла

к

ци

трул

ли

ни

ров

анн

ым

бел

кам

Острофазовые показатели и классификационные критерии РА (2010)

Показатель Метод Результат определения

нормальный повышенный

СРБ Нефелометрия ≤10 мг/л > 10 мг/л

СОЭ По Вестергрену ≤25 мм/час > 25 мм/час

Ревматоидный артрит (РА)

Несоответствие классификационным критериям РА

Начало обследования

>10 суставов

4-10 мелких суставов

1-3 мелких сустава

2-10 крупных суставов

Серология++



Серология+

Серология+

Серология+/++

Длительность ≥6 нед.




Повышение СОЭ, СРБ





ДаНет

Да

Да

Да

Да

Да

Да

Да

Да

Да

Да

Да

Да

Да

Да

ДаДа

ДаДа

Нет

Нет

Нет

НетНет

Нет

Нет

Нет

НетНетНет

Нет

Нет

Нет

Нет

Нет

Нет

Нет

Серология+

РФ: 16-45 Ме/мл; >1/40или

АЦЦП: 18-50 Ед/ мл


РФ: >45 Ме/млили

АЦЦП: >50 Ед/ мл

Серология+/++

РФ: >15 Ме/мл ; >1/40или

АЦЦП: >17 Ед/ мл


СОЭ >25 мм/часили

СРБ >10 мг/ л

Клиническое значение уровней позитивности РФ и АЦЦП

Рекомендуется выделение:-негативных-низкопозитивных-высокопозитивных уровней исследуемых показателей

Цель:

- применение РФ и АЦЦП в качестве классификационных критериев РА- 2010- прогнозирование скорости развития деструктивного поражения суставов, системных проявлений РА- выбор метода фармакотерапии - прогнозирование ответа на применение ГИБП - лабораторный мониторинг эффективности терапии РА - установление кратности определения РФ и АЦЦП у больных РА - улучшение внутри- и межлабораторной сопоставимости результатов анализов при использовании различных тест-систем

Базальный уровень АЦЦП

негативный низкопозитивный высокопозитивный

Развитие РА в течении 3 лет у пациентов с НА

- - +++

Развитие тяжелого эрозивного поражения суставов

-/+ + +++

Ответ на

терапию

Метотрексат + + +++

Ингиб. ФНО-α ++ ++ +

Ритуксимаб + + +++

Сероконверсия + + -

Необходимость определения антител к др. цитруллинированным белкам (АМЦВ, АКА, АПФ)

+++ + -

Клиническое значение АЦЦП в зависимости от уровня позитивности

Базальный уровень IgM РФ

негативный низкопозитвный

высокопозитивный

Развитие тяжелого эрозивного поражния суставов

- + +++

Ответ на

терапию

Ингиб. ФНО-α

++ ++ +

Ритуксимаб + + +++

Сероконверсия + + +

Клиническое значение IgM РФ в зависимости от уровня позитивности

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ !

НОВЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ...

Documents