谈学习： 《伤寒论》 报告人：张玉英

《伤寒论》是祖国医学的经典著作之一，是《伤寒杂病论》流传过程中形成的一部著作，它保留了《伤寒杂病论》中的大部分内容。伤寒论是研究什么的书呢？是一部阐述多种外感疾病及杂病辨证论治的专书，是我国第一部理法方药比较完善，理论联系实际的古代重要医学著作。 从现存的中医学文献资料来看，能真正将理法方药有机地结合起来，唯一的自《伤寒病论》开始，故仲景书受到历代医家的推崇和重视，被称为“方书之祖”。又因为仲景的书辨证方法精当，方药疗效可靠，经得起临床实践的重复检验，故又被称为“活人书”。《伤寒论》是中医临床医学之原始、奠基著作，其理法方药具有很高的实用性和有效性，是十分可靠的临床经验。因此迄今一直作为学习中医者的必读之书，历来是中医院校的必修课程之一。

前 言

1 ．明确学习任务、目的。 《伤寒论》是一门由基础到临床的桥梁课。其特点是将中医基础理论、生理病理、诊断方法、治则、方药等知识有机的结合起来，运用到病人身上，解决实际问题亦属于理论联系实际的一门课程。本门课程的主要任务是将理、法、方药连贯起来，联系临床实际，掌握六经辨证论治的基础理论与基本知识、方法。 目的：主要通过学习六经辨证的基本理论，辨证论治的基本方法，能熟练地将《伤寒论》六经辨证的方法及理、法、方药用于临床实践中去分析问题，解决问题，以提高辨证论治的水平，做到“古今为用”，为发展中医药理论体系打下坚实的基础。

2 ．熟读原文，弄通本意 熟读弄通原文，是入门的第一步，如果看不懂原文，就淡不上进一步研究探讨，如记不住辨证的法则、方药，那就无法在临床上应用。因此体会重要条文、方药及方后注文的要点，最好能读熟或背诵，并适当归纳、掌握、理解，这样才便于掌握张仲景的六经辨证的基本方法、理论，及他本人的一些学术思想，辨证思维方法等。要读通必须先了解伤寒论的一些文法，字词。 （ 1） 文法： ①省文法：即相关联的条文，内容详略互见。也就在某些情况下，省略条文中的某些内容，目的在于突出重点，示人在辨证遣方用药时，抓住关键。 例如：详于前略于后的笔法：就太阳病提纲第 1 条，原文“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”以下条语凡提到“太阳病”都包括第 1 条的脉证， 如第 2 条“太阳病，发热、汗出、恶风、脉缓者，名为中风”。 第 3 条“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒”，这两条都省了“脉浮，头项强痛。”

详于后略于前：蓄水证 71~74 条原文见书皆论述太阳表证及里有水饮

之口渴，小便不利，未论述蓄水证的腹部症状。

【原文 71 条】太阳病，发汗后，……若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。

【 72 条】发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。

【 74 条】中风，发热六七日，不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆。五苓散主之。

而在论蓄血证时，与蓄水证相鉴别才提出了“少腹满”，如 126 条，伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也。当下之，不可余药，宜抵当丸。“必苦里急” 127 条，以“少腹里急”，明确反映了水停于下焦部位，前后条文结合起来读对蓄水证就有一个全面的认识。

蕴涵于本之中：如 172 条“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。为少阳邪热内迫阳明之热利，为了突下利，呕之主证，省略少阳病证特点，其下利多为利下不爽，泄下物粘腻秽浊或赤白粘腻，伴有腹痛，里急后重，或口苦，胸胁满闷等，脉弦数。” 又如 154 条“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连浮心汤主之。”原文以“其脉关上浮”提示了该证的病机，病位，病性，为无形这热邪壅滞心下胃脘之热痞，并省略了热邪内扰，热结在里之火热证如心下痞，伴见心烦口渴、口苦、口臭、口舌生疮，牙龈肿痛，便秘、尿赤、舌红、苔黄、脉数有力等。又如 187 、 278 条也属于同类的。

举脉略证： 原文 51 条“脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤”。以“脉浮”省了发热，恶寒，无汗等表实证。 350 条“伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之”。其“脉滑”为本条辨证关键，脉滑为里热盛，而热盛除脉滑还有：身热、心烦、口渴欲饮，大便秘结，小便黄浊、舌红、苔黄等，若结合这些里热证，更能说明，“厥”是由于里热炽盛阻遏阳气不达四肢所致。 举方略证：如阳明三急下证和少阴三急下证，有几条原文都省略了腹满，腹痛等大承气汤的主证，如原文：

252 条 伤寒七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也。急下之，宜大承气汤。 253 条 阳明病，发热、汗多者，急下之，宜大承气汤。 254 条 发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤， 320 条 少阴病，得之二三日，口燥，咽干者，急下之，宜大承气汤。 321 条 少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤。 322 条 少阴病，六七日，腹胀，不大便者，急下之，宜大承气汤。

既言“大承气汤主之”肯定在承气汤的主证腹满，腹痛等里实证，这是人们所共知的，所以略而不提。因此关键急在“目中不了了，睛不和”这已是腑实证热毒炽盛，自身中毒反应；急在“发热汗多”，“下利清水色纯青”、“口燥咽干”，这些症状是将导致严重脱水，或已经接近脱水。至于“发汗不解”更加“腹满痛”和“腹胀”极重，而仍“不大便”，更是肠梗阻的危急症状，所以必须急下。

举变略常（举宾略主）：例如： 63 条“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。” 本来麻杏石甘汤证常见无汗而喘，身大热，原文举出“汗出而喘，无大热者”为有时见到的症状，在这儿举出的目的是与桂枝加厚朴杏子汤证相鉴别。 又如 25 条“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法……。” 桂枝汤证当有发热恶寒等表证，而脉象应为“浮缓”或“浮弱”。洪大之脉，却是偶见之脉象，举之其意在与白虎加人参汤证相鉴别。省文法：关键在无字处读出有字来。

②倒叙法（倒装法，又称汉文兜转法）

即不按文意顺序论述，或语句前后颠倒，这种文法在《伤寒论》中出现也较多。《伤寒论》条文叙述顺序一般是 : ：首述脉证——主方——末述服药后的机转，病理机制及禁忌注意事项等。（首述脉证——末述服药后的机转——主方）而有些条文把服药后的机转；及病理等位于主方之前，实则把主方放在条文之末。这就叫倒叙法。

又如 41 条，“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已，渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。”其它又如46 、 56 、 215 、 217 条等，大约有 10 条。

③插叙法：即在叙述主要问题的过程中，插入一段有关的其他问题的叙述。也就是有些条文除叙述主要脉证、主方外，并插述其他汤证的一些内容，借机对这个问题进行鉴别或说明其病变机转。 例如： 23 条 太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也；脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也；面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。 又如 338 条 伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为藏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔。令病者静，而复时烦者，为此藏寒。蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。 其它条文还有 45 、 105 、 134 、 149 、 208 、 244 、251 等都属此类笔法。

（ 2）字、词、术语方面： 由于历史的演变，有些字词涵义和用法与现代有所不同，如果用现代汉语文字去理解，就难免发生误解。 ①一词多义 如“熬”，在《伤寒论》中作“煅”和“炒”字用，（原文40 条方后注“加荛花，如一鸡子；熬令赤色；” 118 条“牡蛎二两熬”； 124 条“水蛭熬，虻虫各三十个去翅足熬”等皆作炒或煅用。） 据《说文解字》“熬，干煎也，”即烤干炒之意。而“熬”作长时间的煮，是后起之义，即今义。 “欲”字在《伤寒论》中有四种涵义和用法： “ 想，要”解一如 11 条“反欲得近衣者”。 “已经”解—— 208 条“此外欲解，可攻其里也” “ 将要”解—— 65 条“欲作奔豚”。 做“仍然，持续”解—— 23 条中“清便欲自可”即 大 小便正常或大小便仍然正常。

“欲”

“利”字在《伤寒论》中作“通畅、下法”、“腹泻、痢疾”解。

例如原文① 124 、 125 条“小便自利” 212 条“……大承气汤主之。若一服利，”“利”为通畅之意。

②381 条“伤寒，哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈”。其“利之即愈的”“利”为“下法或利小便的方法”之意。

③391 条，“吐利，发汗……” 。 273 条，太阴病……自利…… 。 314 条“少阴病，下利，白通汤主之。” 172条“自下利者”，“利”皆指腹泻，泻泄。

④371 条“热利、下重者，白头翁汤主之” 306 、 307条“下利，便脓血者，桃花汤主之”，此“利”皆作痢疾解。

“胃中”在《伤寒论》中，作胃肠消化道解，也作仓禀之官的胃解。 ①如 71 条“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦燥不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。”“胃中”指仓禀之官的胃。又如， 224 条“以汗多，胃中燥，猪苓汤复利其小便也” 。 ②又如 221 条“若下之，则胃中空虚，……。” 213 条“胃中燥，大便必硬”。 215

条“胃中必有燥屎五六枚也”。 238 条“胃中有燥屎者，可攻” 。 “胃中”皆指胃、和大肠消化道。

“ 外证”《伤寒论》中①指太阳表证如 42 条“外证未解……宜桂枝汤”。 106 条“其外不解者，尚未可攻，当先解其外，外解已，但少腹急结者，乃可攻之。宜桃核承气汤”

②指邪在里反映于外的证候：如 182 条“阳明病外证云何”指阳明病里热反映于外的证候。

“脉阴阳 俱紧、俱浮等 ” ①指切脉部位、尺、寸（寸关尺三部脉）如原文 3 、 6 、 283 、 94 条，第 3 条“脉阴阳俱紧”。 6 条“脉阴阳俱紧”。 94 条“脉阴阳俱停”。②指浮沉（切脉指力重按，轻取）如原文 12 条“阳浮而阴弱”，100 条“阳脉涩、阴脉弦”。 274 条“脉阳微阴涩而长者”以上基本上属一词多义。

②一义多词：《伤寒论》同一意义，用不词表达，反应文章用词活跃多变，有可读性，避免重复单词之弊。但理解带来一定难度。如心下（ 54 条）、心中（ 326 条）、胸下（ 273 条）皆指胃脘部。

“周时” 12 条方后注“周时观之”。“啐时” 126 条方后注“啐时当下血”。皆指一昼夜 24小时。

因一义多词在《伤寒论》应用表现较多，总之，归纳而言一、表假设关系的有“其假令，如、若、设，而：自、今、

反”等词原文可见“ 244 、 200 、 120 、 123 条。”二、表示程度轻微作程度副词的有“少、微、小、少少等，

原文见 29 、 137 、 391 、 103 条。其 103 条“微”表示稍微略微。”

三、表示将要作时间副词用“且、将、欲、自、当”等词表示。如原文 9 、 65 、 341 、 278 条。

四、表示原因作因为讲的用以、因、为、坐、缘等词表示，如原文 120 、 48 、 181 、 118 条。

③同义词连用，以协调音节，加强语气。如原文 244 条“如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也”。 332条“今反能食者，恐为除中”。条文中“如其”“今反”为组成同义复合词，其共同表示假设。

又如（ 358 条）“若转气下趋少腹者，欲自利也” 360条“下利有微热，而渴者，今自愈”。条文中“欲自”、“今自”属同义连用表示“将要”之义。又如 339 条“伤寒热少微厥”。条文中“少微”属同义连用，表示“程度”。

互文见义：即在基本相同的结构中，相同的位置，用意义相近词来表现，只要掌握其中一个词的含义，另一个词就不言自明。从修词角度称避复。如 172 条“自下利者，与黄芩汤，若呕者，黄芩加半夏汤主之。” 141 条“反不渴者，服文蛤散；若不差者，五芩散。”以上条文中“自、若”，“反、若”均为同义互文。

此外，《伤寒论》在有些字词不能拘于文字的原义去理解。如

27 条，“此无阳也”“无”作“虚”解。97 条，“血弱气尽”“尽”作“少”解。385 条，“利止亡血”“亡血”作“亡津液”解，因津血

同源。245 条“阳绝于里”（意阳热邪气极盛于里）“阳”作热

邪解“绝”作极，非常解。还有通借字、异体字、古今字等。通借字：古汉语中形体和意义本不相同，由于读音一样或

比较接近可借用。通借字（假借字）如：荣通营胎通苔，内通纳、剂—齐、趣通趋、差—瘥、少通小、小通稍、支通肢、似通续（ 12 条桂枝汤方后注文“覆取微似汗” ）“所谓微似有汗者，即微微似续有汗之谓”。

异体字：音同义同字不同的字叫异体字，也叫一字多形。

如：蚘——蛔 鞕——硬古今字义：每个汉字除表本义，还得兼表别的意

义，为了解决“兼职”过多的矛盾，后来往往另造新字，于是便产生了古今字。

如： 24 条，“先刺风池风府，却与桂枝汤”“却”是作“然后”解。

23 条“清便欲自可”“清”同圊（而所之古名），清、更衣均指大便。

“胸”，在结胸证中指“胸腹腔”非指胸腔。

3 、分析原文①相似内容的条文对比分析，例如：证状相似的条： 129 条：“何谓藏结？答曰：如结胸状，

饮食如故，时时下利，寸脉浮、关脉小细沉紧，名曰脏结。舌上白胎滑者，难治。”就原文“如结胸状”说明脏结证有类似结胸证的表现。本条仅讲了脏结证不同于结胸的表现，相同证状未具体提出，

从“如结胸状”知有似于结胸证的胸膈脘腹硬满痛等表现，以“硬满”来说又类似痞证（特别热痞）故学习本条（ 129 条）要和 128 、 135 条 137 条， 151 、 154 条结合起来对比分析掌握，其异同点。

结胸证（热实） 脏结证 痞证（热痞）

相同点皆为邪结于里，属里证，临床皆见心下（胃脘上腹部）硬满

证

候

病机

临床均见心下硬满，疼痛拒按，甚则迫及少腹等

心下痞、按之濡，其脉关上浮，又见火热内扰证心烦、口渴、口苦、口臭、口舌生疮、牙龈肿痛、吐衄或便秘，尿赤等。 无形之热邪壅滞心下，气机痞寒

心下痛，按之石硬 ，或从心下至少腹硬满而痛不可近。舌上燥而渴， 身 无 大热或小有潮热， 不 大 便 ， 不能食，寸脉浮，关脉沉 邪热内陷，与痰水结聚于胸膈（新病）

如 结胸状， 病程日久，尚可进食，时时下利无阳症状，舌苔白滑，寸脉浮，关脉小细沉紧。脏气虚衰，阴邪 凝 结 在 脏（久病）

预后 病势虽重，但可治 难治预后不良 可治 预后较好

不

同

（ 2）主治病证相似的方剂进行对比分析：《伤寒论》中有好多方剂主治证相似，具体应用时则有

些区别： 如苓桂术甘汤用于脾虚水停证， 苓桂姜甘汤（茯苓甘草汤）用于胃阳虚水停证， 苓桂草枣汤（茯苓桂枝甘草大枣汤）用于心阳虚水气

内停证。 又如《伤寒论》太阳病篇 174 、 175 条和《金匮要略》

痉湿喝病篇中有相同的三个附子汤，皆可治治疗风湿属于阳虚者。桂枝附子汤用于治疗表阳虚，风重于湿的风湿病；白术附子汤用于里阳虚，湿重于风的风湿病；甘草附子汤用于表里阳气皆虚，风湿并重的风湿病。

（象这样的内容很多）

（ 3）正反推理分析：就根据中医理论顺推或逆推以分析原文，明确其含义内容。 ①以证测方（正推），如原文： 60 条，“下之后，复发汗，必振寒，脉微细，所以然者，以内外俱虚故也”。根据本条症状，病机为表里阴阳俱虚，当用芍药甘草附子汤（ 68条）阴阳并调。又如 239 条“病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁发作有时者，此有燥屎，故使不大便也”。既然燥屎阻结大肠，府气不通，当用大承气汤峻下燥结。 ②以方测证（逆推），有些条文只列出了几个简单的症状，就提出方药，这时就现有的几个症状不好理解，就必须从所列的方药中找出应有的症状。如 262 条“伤寒，瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之”。只有一个身黄症状，以方测证：湿热发黄兼表当有恶寒发热无汗身痒等，如 177条、 131 条等。也属同类内容。

另外，有时从方后注逆推出原有的症状。如《伤寒论》阳明病篇中“茵陈蒿汤”方后说：“……分三服。……小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤，一宿腹减黄从小便去也。”从此可推出原来湿热发黄当有“腹胀满”。

广泛联系：也就是围绕讲义纵横联系①纵向联系：即本书前后联系，如桂枝汤证主要在太

阳病篇，但是在阳明病篇中也有如（ 234 条）、霍乱病篇，霍乱病里和表不解者，也用桂枝汤（ 387 条），又如少阴病的兼太阳表证辨证治疗，如 301 、 302 条说明太阳和少阴病的传变可以结合分析。阳明病兼太阳表证如 234 、 235 条等说明阳明病与太阳病传变结合分析，这样对太阳病的传变转归就更容易理解了。

②横向联系：即联系不同注家，或与《伤寒论》著作时代相近的书或内容相类似的，相互联系。

4 、善于归纳因《伤寒论》以条文叙述，往往一个条文只论述问

题的一个侧面，所以同一证治方剂往往有几条或数十条原文才叙述完整。所以只有在全面学习，系统掌握基础上才能融会贯通。为了便于掌握融会贯通，灵活应用要善于归纳，在此介绍两种归纳法：

（ 1）类方法：①按方类归纳：即以《伤寒论》中主要方剂为纲，以加

减变为目来归纳分析原文。以桂枝汤为例。功 效：调和营卫，解肌祛风

主治证：太阳中风表虚证营卫不和之杂证

加减方：

桂麻各半汤桂二麻一汤桂二越一汤桂枝加厚朴杏子汤—肺寒气逆之喘桂枝加附子汤—阳虚汗漏表不解桂枝加葛根汤—中风兼项背强几几桂枝新加汤—营气不足身痛证桂枝去芍药汤—太阳病误下胸满桂枝去芍药加附子汤—太阳病误下胸满，阳虚甚者

辛温轻剂 表郁轻证桂枝汤

（共 23个

方）

……

②以方为纲，归纳每篇的内容：如少阳病的主方是小柴胡汤，用之以和解少阳，那么如果少阳兼太阳表证者——用柴胡桂枝汤兼阳明里实证——重者用大柴胡汤 轻者用柴胡

加芒硝汤兼水饮内停——柴胡桂枝干姜汤兼烦惊谵语——柴胡加龙牡汤这样归纳，少阳篇的内容就一目了然了。

辛温发汗

桂枝汤（轻汗剂）麻黄汤（峻汗剂）桂枝麻黄各半汤（小汗剂）

（葛根汤）—（解肌发汗生津）

（小青龙汤）—（解表化饮）

辛凉发汗桂枝二越婢一汤（轻汗剂）

大青龙汤（峻汗剂）

③按法归方：按治法，如八法中的汗法。仲景时代皆为辛温发汗解表等。

又如下法：以阳明病为例归纳其方剂

大承气汤（峻下剂）小承气汤（轻下剂）调胃承气汤（和下剂）麻子仁丸（润下剂）蜜煎方等（导下剂）

④以证统方：据治疗同一证的方归纳在起：这样便于临床应用。如：治喘证《伤寒论》中明确提出的有 ：

除此，小柴胡汤、四逆汤、苓桂术甘汤、真武汤、大承气汤等也可用于咳喘，原文都有相应的论述

麻杏石甘汤

麻黄汤小青龙汤桂枝加厚朴杏子汤治咳喘证

（ 2）类证法：以《论》中主要证候为纲，进行归纳分析的方法，也就是把同一证候不同的病因病机、鉴别要点及治法等加以归类分析。①例如厥证 ：

又如下利证、热证、虚寒证（心阳虚证、肾阳虚证、脾虚证等）、心悸证、烦燥证等。这些讲义基本上按类别论述。

脏厥（内脏阳气虚衰） 338 条寒厥（阳衰阴盛） 353 、 370 条血虚寒凝厥—— 351 、 352 条冷结膀胱关元厥 340 条热厥（热盛阳郁） 350 、 335 、 339条寒热错杂厥（蛔厥） 338 条

邪陷阳郁（正虚邪陷阳郁致厥） 357 条

气厥（气滞阳郁） 318 条水厥（水停阳郁） 356 条痰食厥（痰食阻滞阳气不达） 355 条

热痞

寒热错痞痞 证

也可，以方统证，如吴茱萸汤宜在《伤寒论》中用于

又如桂枝汤、理中汤、小柴胡汤、麻黄汤等适应证。

阳明中寒证食欲呕者（ 243 条）

少阴病 中焦寒甚，浊阴上逆证，呕利厥逆者 309 条

厥阴病 肝寒犯胃证呕吐涎沫者 378 条

吴茱萸汤

（ 3）相似汤证比较鉴别：即方药、症、机相似者进行鉴别比较例如：常提到的①大小青龙汤证 ②半夏、生姜、甘草泻心汤证 ③承气汤证 ④五苓散证与猪苓汤证 ⑤苓桂术甘汤证与真武汤证 ⑥真武汤证与附子汤证 ⑦桂枝人参汤证与葛根芩连汤证 ⑧麻黄附子细辛汤证与麻黄附子甘草汤证 ⑨麻杏石甘汤证与桂枝加厚朴杏子汤证 ⑩白头翁汤证与桃花汤证 栀子厚朴汤证与枳实栀子豉汤证１１

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谢 谢！