ДЕМОНСТРАЦИЯ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ «РАЗВИТИЕ ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО КАРБОКСИТОРАКСА ПРИ

РЕТРОПЕРИТОНЕОСКОПИЧЕСКОЙ

АДРЕНАЛЭКТОМИИ.»

Лейтенант медицинской службыШустов Алексей Андреевич

Пациентка Н., 25 лет поступила в клинику факультетской хирургии 22.01.13г.Диагноз : киста правого надпочечника. Поступила для планового оперативного лечения.

При поступлении выполнены следующие лабораторные и инструментальные исследования:- Общий анализ крови;- Общий анализ мочи;- Биохимический анализ крови;- Коагулограмма;- Группа крови, резус фактор;- ЭКГ;- ИРГТ;- ФВД;- КТ органов брюшной полости, забрюшинного пространства;

Эритроциты 4,3*10^12/л

Гемоглобин 130г/л

гематокрит 39,3%

лейкоциты 4.9*10^9/л

нейтрофилы 60%

лимфоциты 31%

моноциты 8%

тромбоциты 251*109/л

ОАКглюкоза 5,0 ммоль/л

креатинин 70,6 мкмоль/л

мочевина 4,6 ммоль/л

АлТ 17 Ед/л

АсТ 18Ед/л

биллирубин 26,9 мкмоль/л

К 4,18 ммоль/л

Na 136,5 ммоль/л

Биохимический анализ крови

Протромбин 79%

МНО 1,03

фибриноген 2,74 г/л

АЧТВ 35,8 сек

Коагулограмма

Гормоны крови: АКТГ 3,3 пмоль/л (1,8-10,2)Кортизол 253,0 нмоль/л (138-690)Альдостерон 191,6м пг/мл (25-315)

КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства:В проекции правого надпочечника определяется образование с четкими ровными контурами, размером до 38 х 36 мм, не накапливающее контрастное вещество. Образование справа интимно прилежит к печени,снизу к верхнему полюсу правой почки – не исходит из последнего. Заключение: киста в проекции правого надпочечника.

ЭКГ 22.01.2013г.: вариант нормы.

ИРГТ 23.01.2013г.: Тип кровообращения гипердинамический, разовая производительность сердца нормальная, объем внеклеточной жидкости в пределах нормы.

ФВД 22.01.2013г.: ЖЕЛ в пределах нормы, проходимость дыхательных путей в пределах нормы.

Флюорография от 20.01.2013г.: органы грудной полости без патологических изменений.

Предоперационный осмотр анестезиологом реаниматологом:

Вес 57 кг., рост 173 см. Аллергологический анамнез не отягощен, Сопутствующую патологию отрицает; Предшествующих анестезий не было.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Нормостеник, ИМТ 19,6.

Сердечно сосудистая система пульс 76 в минуту, ритмичный, АД 110 и 70 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные, патологические шумы не выслушиваются.

Система дыхания : носовое дыхание свободное, ЧД 14 в минуту. Аускультативно -дыхание везикулярное выслушивается во всех отделах хрипы не выслушиваются.

Оценка ротоглотки Маллампати 2 класс, трудной интубации не прогнозируется.

Риск по ASA 1/3, риск ТЭО умеренный. Планируется выполнение ретроперитонеоскопической

правосторонней адреналэктомии. Планируемый вид и метод анестезии - общая комбинированная

анестезия с интубацией трахеи и ИВЛ.

Особенности операции:1. Положение на операционном столе;

2. Особенности расположения инструмента связанные с анатомией;

Индивидуальные различия в проекции правого илевого реберно-диафрагмального синусов.

Интраоперационная рентгеноскопия (лежа на животе). Правое легкое частично коллабировано за счет наличия в правой плевральной полости свободного газа. Толщина полоски газа между верхушкой легкого и верхней апертурой грудной клетки 4 см., между краем легкого и боковой стенкой грудной клетки 3 см. Тень средостения не расширена, не смещена. Определяется подкожная эмфизема мягких тканей шеи и груди.Заключение: правосторонний пневмоторакс.

Принято решение дренировать плевральную полость и продолжить операцию. Учитывая положение пациентки на операционном столе лежа на животе выполнена пункция и дренирование по Бюлау правой плевральной полости в 4 ом межреберье по средней подмышечной линии. При пункции из плевральной полости получен воздух. При контрольной рентгеноскопии легкое расправлено, свободного газа в плевральной полости не определяется.

Послеоперационный период: 15:40 доставлена в ОРИТ, сознание сопор на фоне остаточных явлений медикаментозной седации. Гемодинамика стабильная АД110 и 70 мм.рт.ст., ЧСС 86 в минуту. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца ясные, ритмичные, патологические шумы не выслушиваются. Продолжена ВВЛ аппаратом SIEMENS Servo 360 SIMV PC (PS) c параметрами вентиляции Vt 500мл, PC 12 см.водн.ст., PS 12 см.водн.ст., PEEP 5 см.водн.ст., f 10/общ14 в минуту, FiO2 35%, SpO2 98-99%. Аускультативно дыхание везикулярное, справа равномерно ослаблено во всех отделах, хрипы не выслушиваются. Налажена активная аспирация из плевральной полости аппаратом Каншина.Пациентка экстубирована через 1: 30 минут после восстановления сознания, мышечного тонуса.

26.01.13. Плевральный дренаж удален, на контрольной рентгенограмме: Легкие расправлены. В легких без очаговых и инфильтративных изменений. Легочный рисунок не усилен, не деформирован. Корни легких структурны, не расширены. Органы средостенья не смещены. Жидкости и свободного газа в плевральных полостях не определяется.

26.01.13.Пациентка переведена на общее отделение.

31.01.13. Выписана под наблюдение эндокринолога по месту жительства.

Спасибо за внимание.