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营养与代谢性疾病营养与代谢性疾病 (1)(1)

上海交通大学医学院上海交通大学医学院附属仁济医院临床营养科附属仁济医院临床营养科

万燕萍万燕萍2002008.38.3

许多人不是死于疾病许多人不是死于疾病 ,, 而是死于无知而是死于无知 世界卫生组织前总干事中岛宏世界卫生组织前总干事中岛宏

聪明人投资健康聪明人投资健康 ,, 管理健康管理健康 ,, 结果健康增值结果健康增值 ,, 长命百岁长命百岁明白人关注健康明白人关注健康 ,, 维护健康维护健康 ,, 结果健康保值结果健康保值 ,, 平安八十平安八十普通人漠视健康普通人漠视健康 ,, 随心所欲随心所欲 ,, 结果健康贬值结果健康贬值 ,, 活到六十活到六十糊涂人透支健康糊涂人透支健康 ,, 病魔缠身病魔缠身 ,, 结果健康归零结果健康归零 ,, 不到四十不到四十为了您的健康为了您的健康 , , 为了您和您的家人为了您和您的家人 , , 为了您的事业为了您的事业为了您的未来为了您的未来 ,, 选择做个聪明人吧选择做个聪明人吧 !!

代谢性疾病代谢性疾病

腹型肥胖腹型肥胖 IGR (IGRIGR (IGR 包括包括 IGTIGT 或和或和 IFG)IFG)

脂代谢紊乱脂代谢紊乱 //AS/CHDAS/CHD

高血压高血压 高尿酸血症高尿酸血症 // 痛风痛风 脂肪肝脂肪肝

代谢性疾病代谢性疾病

腹型肥胖腹型肥胖 IGT IGT 糖耐量损害 糖耐量损害

（（ IMPAIRED GLUCOSE TOLERATION IMPAIRED GLUCOSE TOLERATION ））

代谢性疾病代谢性疾病

腹型肥胖腹型肥胖 IGTIGT

IFGIFG 空腹血糖调节受损空腹血糖调节受损

（ （ IMPAIRED FASTING GLYCAEMIAIMPAIRED FASTING GLYCAEMIA ））

代谢性疾病代谢性疾病

腹型肥胖腹型肥胖 IGTIGT

IFGIFG

IGRIGR 糖调节受损糖调节受损

（ （ IMPAIRED GLUCOSE REGULATIONIMPAIRED GLUCOSE REGULATION ））

代谢性疾病代谢性疾病

腹型肥胖腹型肥胖 IGTIGT

IFGIFG

IGR (IGRIGR (IGR 包括包括 IGTIGT 或和或和 IFG)IFG)

脂代谢紊乱脂代谢紊乱 //ASAS 动脉硬化动脉硬化

（ （ ARTERIOSCLEROSIARTERIOSCLEROSISS ））

代谢性疾病代谢性疾病

腹型肥胖腹型肥胖 IGTIGT

IFGIFG

IGR (IGRIGR (IGR 包括包括 IGTIGT 或和或和 IFG)IFG)

脂代谢紊乱脂代谢紊乱 //AS/AS/CHDCHD

高血压高血压 高尿酸血症高尿酸血症 // 痛风痛风 脂肪肝脂肪肝

冠心病 冠心病

（ （ CORONARY HEART CORONARY HEART DISEASEDISEASE ））

代谢综合征诊断标准比较代谢综合征诊断标准比较

组分组分机构机构

WHO(1999)WHO(1999) NCEP-ATP (2001)ⅢNCEP-ATP (2001)Ⅲ IDF(2005)IDF(2005) CDS(2004)CDS(2004)

初选人群初选人群 高血糖及胰岛素抵抗人群高血糖及胰岛素抵抗人群 全人群中全人群中 中心性肥胖人群中心性肥胖人群 全人群中全人群中

组成成分数组成成分数 初选人群中至少初选人群中至少 22 项其他组分项其他组分 至少三项至少三项 初选人群中至少初选人群中至少 22 项其他组分项其他组分 至少三项至少三项

肥胖肥胖

BMI(kg/BMI(kg/㎡㎡ )) ＞＞ 3030 ———— ———— ≥≥25.025.0

WC(cm)WC(cm) ———— ＞＞ 102102 （男）（男） ,,＞＞ 8888 （女）（女） ≥≥ 9090 （男）（男） , ≥ 80, ≥ 80 （女）（女）

WHRWHR ＞＞ 0.900.90 （男）（男） , , ＞＞ 0.850.85 （女）（女） ———— ————

血脂紊乱血脂紊乱

TG(mmol/L)TG(mmol/L) ≥≥1.701.70 ≥≥1.701.70 ＞＞ 1.701.70

HDL-C(mmol/L)HDL-C(mmol/L) ＜＜ 0.9(0.9(男男 )) ，＜，＜ 1.0(1.0(女女 )) ＜＜ 1.04(1.04(男男 )) ，＜，＜ 1.30(1.30(女女 )) ＜＜ 1.0(1.0(男男 )) ，＜，＜ 1.30(1.30(女女 )) ＜＜ 0.9(0.9(男男 )) ，＜，＜ 1.0(1.0(女女 ))

高血压高血压

SBP/DBP(mmHg)SBP/DBP(mmHg) ≥≥140/90140/90 ≥≥130/85130/85 ≥≥130/85130/85及及 // 或已确认高血压并治疗者或已确认高血压并治疗者 ≥≥140/90140/90及及 // 或已确认高血压或已确认高血压并治疗者并治疗者

高血糖高血糖

FPG(mmol/L)FPG(mmol/L) ≥≥6.16.1及及 // 或或 ≥≥6.16.1 ≥≥5.65.6 ≥≥6.16.1及及 // 或或

2hPG(mmol/L)2hPG(mmol/L) ≥≥7.87.8及及 //或或 DMDM 者者 ———— ≥≥7.87.8及及 //或或 DMDM 者者 ≥≥7.87.8及及 //或或 DMDM 者者

胰岛素抵抗胰岛素抵抗 高胰岛素正糖钳夹试验的高胰岛素正糖钳夹试验的 MM 值上四值上四分位数分位数

———— ———— ————

微量蛋白尿微量蛋白尿

尿白蛋白尿白蛋白 (ug/min)(ug/min) ≥≥2020 ———— ———— ————

尿白蛋白尿白蛋白 // 肌酐肌酐(mg/g)(mg/g)

≥≥3030 ———— ———— ————

注： WHO ：世界卫生组织； NCEP-ATPⅢNCEP-ATPⅢ ：美国国家胆固醇教育纲要成人教育组第三次报告；：美国国家胆固醇教育纲要成人教育组第三次报告； IDFIDF ：国际糖尿病联盟；：国际糖尿病联盟； CDSCDS ：中华医学会糖尿病学：中华医学会糖尿病学分会分会

* NCEP-ATPⅢ* NCEP-ATPⅢ及及 IDFIDF 诊断标准中，高诊断标准中，高 TGTG 和低和低 HDL-CHDL-C 分别作为分别作为 22 个单独的组分个单独的组分Ref ：贾伟平。中国人代谢综合症的现状及临床特点。 中华内分泌代谢杂志， 2005-2006： 30-32

代谢综合征的病因及发病因素代谢综合征的病因及发病因素遗传（易感性）营养（能量↑运动↓ ）

向心性肥胖（异位分布）

脂肪细胞数量、体积↑

脂肪细胞因子↑、炎症因子↑

慢性炎症综合征高尿酸血症、痛风

脂肪肝

纤维蛋白原↑

PAI-1↑

脂代谢紊乱 sLDL↑

HDL↓

高血压

IFG

IGT

IGR

HIS←→ IR

糖尿病

Ref: Paresh Dandona et al. Circulation 111:1448;2005

近近 55 年来代谢综合征发病率年来代谢综合征发病率（（ ATPATPⅢⅢ诊断标准诊断标准））

国际： 国际： ①①美籍墨西哥人：美籍墨西哥人： 38%38% 美籍阿拉伯人及非洲人：美籍阿拉伯人及非洲人： 28%28% 美籍白人：美籍白人： 24% 24% （（ 20012001 年）年）

中国： 中国： ②②成人：成人： 13.13.7%7% （（ 2001-20022001-2002 年）年）

男性：男性： 38%38% ；女性：；女性： 33%33% （至少拥有一种（至少拥有一种 MSMS 组分）组分）

①①RefRef ：项坤山 中华糖尿病杂志，：项坤山 中华糖尿病杂志， 20042004，， 1212（（ 33 ）：）： 156-156-161161

②② RefRef ：顾东风 中华糖尿病杂志，：顾东风 中华糖尿病杂志， 20052005，， 1313（（ 33 ）：）：181-185181-185

世界第一小胖墩！

肥胖病肥胖病（（ obesityobesity））肥胖炎（肥胖炎（ obesisobesis ））

概况概况 肥胖病在全世界呈流行趋势肥胖病在全世界呈流行趋势

肥胖病既是一个独立疾病肥胖病既是一个独立疾病

肥胖病又是代谢综合征和多种癌症肥胖病又是代谢综合征和多种癌症的主要危险因素的主要危险因素

肥胖病的流行病学肥胖病的流行病学

美国美国 (1998(1998 年年 ))

成人超重 成人超重 54% 54% 成人肥胖 成人肥胖 22%22%

儿童肥胖 儿童肥胖 25%25%

欧洲 欧洲 成人肥胖 成人肥胖 25%25%

中国中国 (1997(1997 年年 ))

成人超重 成人超重 21.5% 21.5% 成人肥胖 成人肥胖 2.92%2.92%

儿童超重 儿童超重 6-17% 6-17% 儿童超重 儿童超重 2-10%2-10%

肥胖病的定义肥胖病的定义 定义 定义 肥胖病是指能量摄入超过消耗，导致体内脂肪肥胖病是指能量摄入超过消耗，导致体内脂肪积累过多，达到危害健康的一种多因素引起的积累过多，达到危害健康的一种多因素引起的慢性代谢性疾病慢性代谢性疾病

特点特点 不良的正能量平衡和体重增长不良的正能量平衡和体重增长 储存脂肪过量储存脂肪过量 过量脂肪分布异常（腹腔内，腹型）过量脂肪分布异常（腹腔内，腹型） 脂肪细胞数量增多和脂肪细胞体积增大脂肪细胞数量增多和脂肪细胞体积增大

评价肥胖的临床指标评价肥胖的临床指标

体质指数 体质指数 ((body mass index,BMI) (kg/mbody mass index,BMI) (kg/m22))

腰围 腰围 ((waist circumference,WC)waist circumference,WC)

腰臀比 腰臀比 ((waist to hip ratio,WHR)waist to hip ratio,WHR)

中心性肥胖中心性肥胖 WHRWHR

男 男 >0.9>0.9

女 女 >0.8>0.8

欧洲肥胖诊断标准与并发症危险性关系欧洲肥胖诊断标准与并发症危险性关系

类 别 BMI(kg/m2) 并发症危险性

低于正常体重 <18.5 低(但有其他并发症的危险)

正常体重 18.5-24.9 一般

超重 ≥ 25

准肥胖 25-29.9 升高

肥胖 I 30-34.9 轻度升高

肥胖 II 35-39.9 严重升高

肥胖 III ≥ 40 升高非常严重，属病态肥胖

亚洲成年人亚洲成年人 BMIBMI、、 WCWC 与肥胖并发症危险性与肥胖并发症危险性

类 别 BMI(kg/m2) 腰 围(cm)

<90(男), <80(女) ≥ 90(男), ≥ 80(女)

低于正常体重 <18.5 低(但有其他并发症的危险) 一般

正常体重 18.5-22.9 一般 升高

超重 ≥ 23

准肥胖 23-24.9 升高 轻度升高

肥胖 I 25-29.9 轻度升高 严重升高

肥胖 II ≥ 30 严重升高 非常严重升高

BMIBMI 与代谢性疾病相关性 与代谢性疾病相关性 19901990 年起，我国年起，我国 1313 项总计项总计 2424 万人口大规模流行万人口大规模流行病学调查病学调查 ,,与与 BMIBMI 正常者相比，正常者相比， BMI≥24BMI≥24 者者

高血压发病率 高血压发病率 3-43-4 倍倍 糖尿病发病率 糖尿病发病率 2-32-3 倍倍 具有具有 22 项或项或 22 项以上危险因素聚集 项以上危险因素聚集 3-43-4 倍倍

55 项危险因素项危险因素 高血压、高血糖、高高血压、高血糖、高 TCTC 、、高高 TGTG 、、低低 HDLHDL

腰围与代谢性疾病相关性腰围与代谢性疾病相关性

WCWC

男男 >90>90cm,cm, 女女 >80>80cmcm ，，与与WCWC 正常者相比正常者相比 高血压发病率 高血压发病率 3.53.5 倍倍 糖尿病发病率 糖尿病发病率 2.52.5 倍倍 有有 22 项或项或 22 项以上危险因素聚集者 项以上危险因素聚集者 44 倍倍

肥胖病相关的营养因素肥胖病相关的营养因素 (1)(1)

人工喂养与固体辅食添加过早人工喂养与固体辅食添加过早 失去母乳喂养奶量自动调节机制 失去母乳喂养奶量自动调节机制 过早添加固体食物过早添加固体食物

过食过食 高能量、高渗奶高能量、高渗奶 可诱发渴感增加水的摄入可诱发渴感增加水的摄入

肥胖相关的营养因素肥胖相关的营养因素 (2)(2)

偏食、多食、饮食结构不良、食物能量密度高偏食、多食、饮食结构不良、食物能量密度高 中国人的大餐中国人的大餐 欧洲人的快餐欧洲人的快餐 肥胖双亲 肥胖子女肥胖双亲 肥胖子女 炸土豆片、软饮料、甜食等炸土豆片、软饮料、甜食等

肥胖病相关代谢变化肥胖病相关代谢变化 (1)(1)

脂肪组织的变化脂肪组织的变化

脂肪细胞数量 体 积 脂肪量

正常 (20-25)× 109 50-100m3 0.6g

肥胖 (50-150)× 109 100-150m3 1.0g

细胞数增多 婴儿、青春发育期 儿童

细胞体积增大

+ 细胞数增多慢性持久肥胖 成人

多余脂肪组织异位分布

肥胖病相关代谢变化肥胖病相关代谢变化 (2)(2)

能量代谢的变化能量代谢的变化BMR

大多数无异常

少数降低

寒冷的环境

瘦者 BMR 增加 33%

肥者 BMR 增加 11%

肥胖病相关代谢变化肥胖病相关代谢变化 (3)(3)

胰岛素抵抗胰岛素抵抗 ((insulin resistance,IR)insulin resistance,IR)

指一定量的胰岛素产生生物学效应指一定量的胰岛素产生生物学效应低于预期水平，即胰岛素在促进葡萄糖摄低于预期水平，即胰岛素在促进葡萄糖摄取和利用方面受损，机体代偿性地分泌过取和利用方面受损，机体代偿性地分泌过多胰岛素，形成高胰岛素血症多胰岛素，形成高胰岛素血症 ((HIS)HIS) 这样这样才能使血糖维持在正常水平才能使血糖维持在正常水平

肥胖者肥胖者 IRIR和和 HISHIS 的发生机制的发生机制

脂肪细胞肥大增生 胰岛素受体数目脂肪细胞肥大增生 胰岛素受体数目

酪氨酸激酶异常 胰岛素受体活性酪氨酸激酶异常 胰岛素受体活性

酪氨酸激酶酪氨酸激酶 定义定义 酪氨酸激酶（酪氨酸激酶（ Protein Tyrosine Protein Tyrosine KinaseKinase，， PTKPTK ）是一类催化）是一类催化 ATPATP上上 y-y-磷酸转磷酸转移到蛋白酪氨酸残基上的激酶。能催化多种底物移到蛋白酪氨酸残基上的激酶。能催化多种底物蛋白质酪氨酸残基磷酸化。在细胞生长、增殖、蛋白质酪氨酸残基磷酸化。在细胞生长、增殖、分化中起到重要作用。其家族成员，包括胰岛素分化中起到重要作用。其家族成员，包括胰岛素受体（受体（ Insulin receptorInsulin receptor，， IRIR ）、胰岛素）、胰岛素样生长因子样生长因子 -1-1受体（受体（ Insulin-like growth Insulin-like growth factor-1 receptorfactor-1 receptor，， IGF-1RIGF-1R ）、胰岛素相）、胰岛素相关受体（关受体（ Insulin related Insulin related receptorreceptor，， IRRIRR ）等等。）等等。

酪氨酸激酶酪氨酸激酶机理：机理：PTK +PTK + 蛋白酪氨酸磷酸酶（蛋白酪氨酸磷酸酶（ PTP-1BPTP-1B ） →） →调解细胞功能调解细胞功能目前已证实的生理功能主要有：目前已证实的生理功能主要有：

胰岛素信号传导胰岛素信号传导↓↓

瘦素信号传导↓↓

控制细胞生长、分化Ref ：邹大进 国外医学内分泌学分册 2005： 25（ 3 ）： 148-150

肥胖患者肥胖患者 IRIR和和 HISHIS 对机体的影响对机体的影响

HISHIS 主要引起脂质代谢和糖代谢变化主要引起脂质代谢和糖代谢变化

IRIR和和 HISHIS 是是肥胖病并发代谢综合症肥胖病并发代谢综合症的重要原因的重要原因

IRIR和和 HISHIS 对脂质代谢影响对脂质代谢影响

脂蛋白酶活性 脂蛋白酶活性 VLDLVLDL清除清除

肝脂肪酶HDL 分解 HDL

TG、 TC、 VLDL 合成

IRIR、、 HISHIS 和动脉粥样硬化和动脉粥样硬化

sLDLsLDL 分子中的分子中的 VitEVitE 和和辅酶辅酶 QQ1010含量含量

内皮细胞变性、坏死、脱落单核细胞 巨噬细胞 （ TC 在巨噬细胞内大量聚集）巨噬细胞变形、坏死 泡沫细胞

大动脉血管中层平滑 肌变性增殖

BPC粘附、聚集促进血栓形成

抗氧化能力 易被氧化

胰岛素作为一种生长因子 LDL颗粒内多聚不饱和

脂肪酸易氧化

ox-LDL 具有细胞毒性

BPC激活

A

S

IRIR、、 HISHIS 和高血压和高血压肾小管使肾小管使 NaNa++ 重吸收 重吸收 NaNa++ 水潴留水潴留 交感神经活性 血管收缩交感神经活性 血管收缩 脂肪组织产生前列腺素 脂肪组织产生前列腺素 ((两者有扩血管作用两者有扩血管作用 )) PGIPGI、、 PGE PGE 周围血管阻力周围血管阻力 血管平滑肌细胞水平干扰阳离子血管平滑肌细胞水平干扰阳离子

IRIR CaCa22＋＋ -Mg-Mg22＋＋ -ATP-ATP酶活性↓酶活性↓ (( 细胞内细胞内 CaCa22＋＋↑↑ MgMg22＋＋↓↓))

NaNa++- K- K+ + -ATP-ATP酶活性 ↓酶活性 ↓ (( 细胞内细胞内 NaNa++ ↑ ↑ KK++ ↓ ) ↓ )

NaNa++-H-H++ 交换 交换 CaCa2+2+

细胞内碱化

HBP

蛋白合成和细胞生长

管腔狭窄

IRIR 与心病脑血管疾病与心病脑血管疾病

高血糖高血糖

脂质代谢紊乱脂质代谢紊乱

高血压高血压

AS心脑血管疾病

图 1、胰岛素抵抗、高胰岛素血症及其影响

胰岛素抵抗

高胰岛素血症

L-HDL升高

2型糖尿病

肥胖

高尿酸血症（痛风）高 PAI-Fx

高血压

高甘油三酯血症

胰岛素抵抗

内皮功能受损

多囊卵巢综合征

肥胖（向心性）

糖耐量降低

高血压

2型糖尿病

动脉粥样硬化

高脂血症

凝血纤溶障碍

黑棘皮病

图 2 、胰岛素抵抗的危害

肥胖病的临床表现肥胖病的临床表现 (1)(1)

一般表现一般表现 气喘：呼吸道机械性压迫气喘：呼吸道机械性压迫

关节病或畸形关节病或畸形

疲劳：体重大、睡眠呼吸暂停综合症疲劳：体重大、睡眠呼吸暂停综合症

抑郁：抑郁： 疲劳、生活质量低、社会歧视疲劳、生活质量低、社会歧视

性生活质量下降性生活质量下降

肥胖病的临床表现肥胖病的临床表现 ((2)2)

代谢综合征的各项表现 代谢综合征的各项表现 一般人群

糖尿病或微量蛋白尿者： 135/75mmHg

收缩压 ≥ 140mmHg 和（或）舒张压≥ 90mmHg1 级（轻度）： 140~159/90~99mmHg

2 级（中度）： 160~179/100~109mmHg

3 级（重度）： 收缩压≥ 180 或舒张压≥ 110mmHg 高血压高血压

尿蛋白者 (>1g/d)： 125/75mmHg

脂代谢紊乱 脂肪肝 高尿酸血症和痛风 糖尿病或糖尿病前期

肥胖病的防治肥胖病的防治 肥胖是一种病因复杂的慢性疾病肥胖是一种病因复杂的慢性疾病 涉及 涉及 生化、生理、遗传、环境生化、生理、遗传、环境 文化、社会、心理等多方面文化、社会、心理等多方面

慢性病程复杂病因

综 合

治 疗

肥胖病的防治肥胖病的防治（轻度肥胖）（轻度肥胖）

改变不良生活习惯改变不良生活习惯

适度的饮食控制适度的饮食控制

适当的增加运动适当的增加运动

肥胖病的防治肥胖病的防治（中度肥胖）（中度肥胖）

改变不良生活习惯改变不良生活习惯

适当的增加运动适当的增加运动

调整饮食结构调整饮食结构

每日热能控制每日热能控制 12001200kcal-1600kcalkcal-1600kcal

肥胖病的防治肥胖病的防治 (( 重度肥胖合并代谢综合重度肥胖合并代谢综合症症 ))

改变不良的生活习惯改变不良的生活习惯

适当的增加运动适当的增加运动

调整饮食结构调整饮食结构

每日热能控制 每日热能控制 10001000kcal-1200kcalkcal-1200kcal （住院治疗）（住院治疗）

如每日能量亏损如每日能量亏损 500-1000500-1000kcalkcal

11mm 可减轻体重可减轻体重 2-52-5kgkg （（住院治疗）住院治疗）

药物治疗药物治疗

肥胖饮食治疗注意点肥胖饮食治疗注意点 (1)(1)

总能量一般不要低于总能量一般不要低于 12001200kcal/dkcal/d

易引起电解质紊乱维生素和微量元素缺乏易引起电解质紊乱维生素和微量元素缺乏

瘦体组织群丢失易引起组织器官功能异常瘦体组织群丢失易引起组织器官功能异常

及时补充维生素和微量元素及时补充维生素和微量元素 VitBVitB、、 CC 、、脂溶性维生素脂溶性维生素 促进脂肪分解促进脂肪分解 调节胆固醇代谢调节胆固醇代谢 改善脂质代谢紊乱改善脂质代谢紊乱 冠心病糖尿病等肥胖相关并发症冠心病糖尿病等肥胖相关并发症

肥胖饮食治疗注意点肥胖饮食治疗注意点 (2)(2)

保证优质蛋白质摄入保证优质蛋白质摄入 牛奶、鸡蛋、鱼牛奶、鸡蛋、鱼

肥胖饮食治疗注意点肥胖饮食治疗注意点 (3)(3)

饮食结构比例饮食结构比例

Pro 15-25%Pro 15-25%

Fat 20-30%Fat 20-30%

CHO 45-50%CHO 45-50%

小 结（要求）小 结（要求） 掌握肥胖定义、临床表现、诊断掌握肥胖定义、临床表现、诊断

掌握肥胖治疗原则及注意点掌握肥胖治疗原则及注意点

熟悉代谢综合征的诊断及病因熟悉代谢综合征的诊断及病因

了解代谢综合征的发病机理了解代谢综合征的发病机理