胸痹心痛短气病胸痹心痛短气病脉证治第九脉证治第九

1. 三病概念

概 述概 述

胸痹：胸痹： 胸痹：胸痹： 以病位和病机命名，以胸膺满闷窒塞甚至以病位和病机命名，以胸膺满闷窒塞甚至疼痛为主证。 疼痛为主证。 以病位和病机命名，以胸膺满闷窒塞甚至以病位和病机命名，以胸膺满闷窒塞甚至疼痛为主证。 疼痛为主证。

心痛：心痛： 心痛：心痛： 以病位和症状命名，主要指心窝部位的疼以病位和症状命名，主要指心窝部位的疼痛，以心痛彻背为主要特点。痛，以心痛彻背为主要特点。 以病位和症状命名，主要指心窝部位的疼以病位和症状命名，主要指心窝部位的疼痛，以心痛彻背为主要特点。痛，以心痛彻背为主要特点。

短气：短气： 短气：短气： 为呼吸短促，常为胸痹，心痛病兼见的症为呼吸短促，常为胸痹，心痛病兼见的症状。状。 为呼吸短促，常为胸痹，心痛病兼见的症为呼吸短促，常为胸痹，心痛病兼见的症状。状。

胸痹、心痛的共同病机为“阳微阴弦”胸痹、心痛的共同病机为“阳微阴弦” 胸痹、心痛的共同病机为“阳微阴弦”胸痹、心痛的共同病机为“阳微阴弦”

第第 11条条

第第 11条条

夫脉当取太过不及，夫脉当取太过不及，阳微阴弦阳微阴弦，，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。心痛者，以其阴弦故也。

【词解】【词解】【词解】【词解】

▲▲ 太过不太过不及：及： ▲▲ 太过不太过不及：及：

指脉象改变，盛于正常的为太过，弱于正常的指脉象改变，盛于正常的为太过，弱于正常的为不及。太过主邪盛，不及主正虚。为不及。太过主邪盛，不及主正虚。 指脉象改变，盛于正常的为太过，弱于正常的指脉象改变，盛于正常的为太过，弱于正常的为不及。太过主邪盛，不及主正虚。为不及。太过主邪盛，不及主正虚。 太过：洪、大、数、滑、弦；太过：洪、大、数、滑、弦；

不及：细、小、迟、涩、沉。不及：细、小、迟、涩、沉。太过：洪、大、数、滑、弦；太过：洪、大、数、滑、弦；

不及：细、小、迟、涩、沉。不及：细、小、迟、涩、沉。

▲▲ 阳微阴弦：阳微阴弦： ▲▲ 阳微阴弦：阳微阴弦：

关前为阳，关后为阴。阳微，指寸脉微；阴关前为阳，关后为阴。阳微，指寸脉微；阴弦，指尺脉弦。弦，指尺脉弦。关前为阳，关后为阴。阳微，指寸脉微；阴关前为阳，关后为阴。阳微，指寸脉微；阴弦，指尺脉弦。弦，指尺脉弦。

【提要】 【提要】 本条通过脉象论述胸痹、心痛的病因病机。本条通过脉象论述胸痹、心痛的病因病机。 本条通过脉象论述胸痹、心痛的病因病机。本条通过脉象论述胸痹、心痛的病因病机。

讲 解讲 解11 ．临证时应注意脉象的太过与不及．临证时应注意脉象的太过与不及11 ．临证时应注意脉象的太过与不及．临证时应注意脉象的太过与不及

太过者，邪气有余太过者，邪气有余

不及者，正气虚弱不及者，正气虚弱 太过者，邪气有余太过者，邪气有余

不及者，正气虚弱不及者，正气虚弱

●● 提示：注意辨别病人提示：注意辨别病人正气正气和和邪气邪气两个方面。也是两个方面。也是“知常达变”的医学思想的体现。“知常达变”的医学思想的体现。●● 提示：注意辨别病人提示：注意辨别病人正气正气和和邪气邪气两个方面。也是两个方面。也是“知常达变”的医学思想的体现。“知常达变”的医学思想的体现。

《医宗金鉴》：“脉太过则病，不及亦病，故 《医宗金鉴》：“脉太过则病，不及亦病，故 脉当取太过不及而候病。” 脉当取太过不及而候病。” 《医宗金鉴》：“脉太过则病，不及亦病，故 《医宗金鉴》：“脉太过则病，不及亦病，故 脉当取太过不及而候病。” 脉当取太过不及而候病。”

22 ．据脉论理阐述病机 ．据脉论理阐述病机 22 ．据脉论理阐述病机 ．据脉论理阐述病机

# # 脉象脉象 寸脉微，尺脉弦 寸脉微，尺脉弦# # 病机病机 上焦阳虚，胸阳不振 上焦阳虚，胸阳不振 下焦阴寒太盛，水饮内停下焦阴寒太盛，水饮内停 （或中焦）（或中焦） 阴乘阳位，痹阻胸阳，不通则痛。阴乘阳位，痹阻胸阳，不通则痛。

阳微阴弦阳微阴弦

讲 解讲 解33 ．病机关键：．病机关键： 33 ．病机关键：．病机关键：

在于在于胸阳不足胸阳不足，既“所以然者，责其极虚也。”，既“所以然者，责其极虚也。”在于在于胸阳不足胸阳不足，既“所以然者，责其极虚也。”，既“所以然者，责其极虚也。”

44 ．阳微、阴弦二者缺一不可。．阳微、阴弦二者缺一不可。44 ．阳微、阴弦二者缺一不可。．阳微、阴弦二者缺一不可。

““ 今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”阴弦故也。” ““ 今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”阴弦故也。”

1.1. 切脉当辨“太过不及”，此诊脉之要切脉当辨“太过不及”，此诊脉之要诀。诀。

2.“2.“ 阳微阴弦”突出反应了正气、邪气在阳微阴弦”突出反应了正气、邪气在

胸痹心痛发病过程中所处的地位和作用。胸痹心痛发病过程中所处的地位和作用。

【辨治要领与思路】

胸痹证治胸痹证治•典型证 --- 栝蒌薤白白酒汤•重证—栝蒌薤白半夏汤•实证—枳实薤白桂枝汤•虚证—人参汤•轻证—茯苓杏仁甘草汤 — 桔枳姜汤•急证—薏苡附子汤

第第 33 条条第第 33 条条

胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌栝蒌薤白白酒汤薤白白酒汤主之。主之。

【提要】 【提要】

本条论述胸痹病的主证和治疗主方。本条论述胸痹病的主证和治疗主方。 本条论述胸痹病的主证和治疗主方。本条论述胸痹病的主证和治疗主方。

讲 解讲 解讲 解讲 解11 ．主症： ．主症： 11 ．主症： ．主症：

胸背痛，短气胸背痛，短气——辨证关键。辨证关键。

喘息，咳唾－可见于其它疾病（特异性差）喘息，咳唾－可见于其它疾病（特异性差） 胸背痛，短气胸背痛，短气——辨证关键。辨证关键。

喘息，咳唾－可见于其它疾病（特异性差）喘息，咳唾－可见于其它疾病（特异性差）

22 ．脉象： ．脉象： 22 ．脉象： ．脉象：

寸口脉沉而迟—胸阳不振－阳微寸口脉沉而迟—胸阳不振－阳微

关上小紧数—中焦停饮，阴寒内盛－阴弦关上小紧数—中焦停饮，阴寒内盛－阴弦 寸口脉沉而迟—胸阳不振－阳微寸口脉沉而迟—胸阳不振－阳微

关上小紧数—中焦停饮，阴寒内盛－阴弦关上小紧数—中焦停饮，阴寒内盛－阴弦

33 ．治法：．治法： 33 ．治法：．治法： 通阳宣痹，豁痰利气通阳宣痹，豁痰利气

讲 解讲 解讲 解讲 解44 ．方药： ．方药： 44 ．方药： ．方药：

栝楼薤白白酒汤栝楼薤白白酒汤 栝楼薤白白酒汤栝楼薤白白酒汤

栝楼实栝楼实栝楼实栝楼实薤白薤白薤白薤白

★★ 以酒煎药，借其辛温走串之性，其性亦轻扬上行。以酒煎药，借其辛温走串之性，其性亦轻扬上行。 ★★ 以酒煎药，借其辛温走串之性，其性亦轻扬上行。以酒煎药，借其辛温走串之性，其性亦轻扬上行。

★★ 迟数之脉并见，一者，数字误，二者，作急疾讲。迟数之脉并见，一者，数字误，二者，作急疾讲。

《医宗金鉴》《医宗金鉴》

白酒（亦做溶媒）白酒（亦做溶媒）

[[ 选选注注 ]]

《直解》：诸阳受气于胸，而转行于背，《直解》：诸阳受气于胸，而转行于背，气痹不行气痹不行，则胸背为痛而气为短也。，则胸背为痛而气为短也。

故以胸背痛，短气为辨证要点。故以胸背痛，短气为辨证要点。

第第 44 条条第第 44 条条

胸痹不得卧，心痛彻背者，胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半栝蒌薤白半夏汤夏汤主之。主之。

【提要】 【提要】

本条是论述痰饮壅盛的胸痹证治。本条是论述痰饮壅盛的胸痹证治。 本条是论述痰饮壅盛的胸痹证治。本条是论述痰饮壅盛的胸痹证治。

讲 解讲 解讲 解讲 解 11 ．如何判断为痰饮壅盛？．如何判断为痰饮壅盛？ 11 ．如何判断为痰饮壅盛？．如何判断为痰饮壅盛？

““ 胸痹”主证中，喘息咳唾之证应较上条为重。胸痹”主证中，喘息咳唾之证应较上条为重。

以方测证：此方中加入化痰散结的半夏，而通阳以方测证：此方中加入化痰散结的半夏，而通阳

宣痹的薤白从宣痹的薤白从 88两减为两减为 33 两。两。

““ 胸痹”主证中，喘息咳唾之证应较上条为重。胸痹”主证中，喘息咳唾之证应较上条为重。

以方测证：此方中加入化痰散结的半夏，而通阳以方测证：此方中加入化痰散结的半夏，而通阳

宣痹的薤白从宣痹的薤白从 88两减为两减为 33 两。两。22 ．主症．主症 : : 22 ．主症．主症 : :

胸痹不得卧，心痛彻背— 痰饮壅塞 胸痹不得卧，心痛彻背— 痰饮壅塞

胸痹而不得平卧，较上条“喘息咳唾”为重；胸痹而不得平卧，较上条“喘息咳唾”为重；

心胸痛牵彻后背亦痛，较上条“胸背痛”为剧。心胸痛牵彻后背亦痛，较上条“胸背痛”为剧。

胸痹不得卧，心痛彻背— 痰饮壅塞 胸痹不得卧，心痛彻背— 痰饮壅塞

胸痹而不得平卧，较上条“喘息咳唾”为重；胸痹而不得平卧，较上条“喘息咳唾”为重；

心胸痛牵彻后背亦痛，较上条“胸背痛”为剧。心胸痛牵彻后背亦痛，较上条“胸背痛”为剧。

33 ．治法．治法 ::豁痰下气，宣阳通痹，降逆逐饮豁痰下气，宣阳通痹，降逆逐饮33 ．治法．治法 ::豁痰下气，宣阳通痹，降逆逐饮豁痰下气，宣阳通痹，降逆逐饮

44 ．方药．方药 :: 栝楼薤白半夏汤栝楼薤白半夏汤

①① 本条胸痹病的主症是喘息不能平卧本条胸痹病的主症是喘息不能平卧，心痛彻背，据方论证，当有苔腻等症状，心痛彻背，据方论证，当有苔腻等症状。。

② ② 本条胸痹病较栝楼薤白半夏汤证为本条胸痹病较栝楼薤白半夏汤证为重，故在加入半夏的基础上，白酒用至一重，故在加入半夏的基础上，白酒用至一斗，从一般日二服改至三服。斗，从一般日二服改至三服。

【辨治要领与思路】

第第 55 条条第第 55 条条

胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤枳实薤白桂枝汤主之；主之；人参汤亦主之。 人参汤亦主之。

枳实 厚朴 薤白 桂枝 栝蒌枳实 厚朴 薤白 桂枝 栝蒌

【词解】【词解】【词解】【词解】

▲▲ 心中痞：心中痞：▲▲ 心中痞：心中痞： 此是指胸中及胃脘有痞塞不通之感。此是指胸中及胃脘有痞塞不通之感。 此是指胸中及胃脘有痞塞不通之感。此是指胸中及胃脘有痞塞不通之感。

▲▲胁下逆抢心：胁下逆抢心： ▲▲胁下逆抢心：胁下逆抢心：

指胁下气逆上冲心胸。抢：指胁下气逆上冲心胸。抢： qiangqiang指胁下气逆上冲心胸。抢：指胁下气逆上冲心胸。抢： qiangqiang

【提要】【提要】 【提要】【提要】

本条论述胸痹的虚实证治。 本条论述胸痹的虚实证治。 本条论述胸痹的虚实证治。 本条论述胸痹的虚实证治。

讲 解讲 解讲 解讲 解11 ．胸痹基本病理是“阳微阴弦”二者俱．胸痹基本病理是“阳微阴弦”二者俱在在 ..11 ．胸痹基本病理是“阳微阴弦”二者俱．胸痹基本病理是“阳微阴弦”二者俱在在 ..

临床辨治当分临床辨治当分偏实、偏虚偏实、偏虚的差异来治疗。的差异来治疗。临床辨治当分临床辨治当分偏实、偏虚偏实、偏虚的差异来治疗。的差异来治疗。22 ．主证．主证 22 ．主证．主证

“ “ 胸痹”：短气，胸背痛，喘息咳唾胸痹”：短气，胸背痛，喘息咳唾

心中痞心中痞

留气结在胸 气机闭塞逆乱之证。留气结在胸 气机闭塞逆乱之证。

胁下逆抢心胁下逆抢心

“ “ 胸痹”：短气，胸背痛，喘息咳唾胸痹”：短气，胸背痛，喘息咳唾

心中痞心中痞

留气结在胸 气机闭塞逆乱之证。留气结在胸 气机闭塞逆乱之证。

胁下逆抢心胁下逆抢心

—病位扩展至胃脘两胁之间 形成胸胃合病。—病位扩展至胃脘两胁之间 形成胸胃合病。 —病位扩展至胃脘两胁之间 形成胸胃合病。—病位扩展至胃脘两胁之间 形成胸胃合病。

讲 解讲 解讲 解讲 解33 ．偏于实证：．偏于实证：33 ．偏于实证：．偏于实证：

脉阴弦，兼有心胸满闷，腹胀，大便不畅，舌苔厚腻， 脉阴弦，兼有心胸满闷，腹胀，大便不畅，舌苔厚腻，

膨膨然气不得出等膨膨然气不得出等

脉阴弦，兼有心胸满闷，腹胀，大便不畅，舌苔厚腻， 脉阴弦，兼有心胸满闷，腹胀，大便不畅，舌苔厚腻，

膨膨然气不得出等膨膨然气不得出等 ----------------阴寒痰浊偏盛阴寒痰浊偏盛----------------阴寒痰浊偏盛阴寒痰浊偏盛

治疗：通阳散结，降逆除满治疗：通阳散结，降逆除满治疗：通阳散结，降逆除满治疗：通阳散结，降逆除满

方药：枳实薤白桂枝汤方药：枳实薤白桂枝汤方药：枳实薤白桂枝汤方药：枳实薤白桂枝汤

枳实、厚朴—行气散结，消痞除满枳实、厚朴—行气散结，消痞除满

栝楼—豁痰下气，宽畅胸膈栝楼—豁痰下气，宽畅胸膈

薤白、桂枝—通阳散结，平降逆气薤白、桂枝—通阳散结，平降逆气

讲 解讲 解讲 解讲 解44．偏于虚证：．偏于虚证： 44．偏于虚证：．偏于虚证：

脉阳微脉阳微 , , 兼有倦怠少气，甚四肢厥冷，出冷汗等兼有倦怠少气，甚四肢厥冷，出冷汗等脉阳微脉阳微 , , 兼有倦怠少气，甚四肢厥冷，出冷汗等兼有倦怠少气，甚四肢厥冷，出冷汗等

------------阳气虚馁，阴霾不散，蕴结心胸阳气虚馁，阴霾不散，蕴结心胸------------阳气虚馁，阴霾不散，蕴结心胸阳气虚馁，阴霾不散，蕴结心胸

治疗：补气助阳治疗：补气助阳治疗：补气助阳治疗：补气助阳

方药：人参汤方药：人参汤方药：人参汤方药：人参汤

人参、甘草—补气以助阳气运行人参、甘草—补气以助阳气运行

白术—健脾以消痰浊白术—健脾以消痰浊

干姜—温阳散结以消痞满干姜—温阳散结以消痞满

★★ 病情之缓急亦可判断虚实。病情之缓急亦可判断虚实。

1.1. 同为胸痹，偏于实的用枳实薤白桂枝同为胸痹，偏于实的用枳实薤白桂枝汤，以通为主。偏于虚的用人参汤，以补汤，以通为主。偏于虚的用人参汤，以补为主。为主。

2.2. 二方的应用也可提示胸痹发作性的特二方的应用也可提示胸痹发作性的特点，急性发作偏于邪实，缓解期间偏于正点，急性发作偏于邪实，缓解期间偏于正虚。虚。

【辨治要领与思路】

第第 66 条条第第 66 条条

胸痹，胸中气塞，短气，胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁茯苓杏仁甘草汤甘草汤主之；主之；桔枳姜汤桔枳姜汤亦主之。亦主之。

【提要】 【提要】

本条论述胸痹轻证的证治。本条论述胸痹轻证的证治。 本条论述胸痹轻证的证治。本条论述胸痹轻证的证治。

讲 解讲 解讲 解讲 解11 ．如何判断为胸痹轻证？．如何判断为胸痹轻证？11 ．如何判断为胸痹轻证？．如何判断为胸痹轻证？

★★ 胸痹主证为“短气，胸背痛，喘息咳唾”胸痹主证为“短气，胸背痛，喘息咳唾”

此条仅述：“胸中气塞，短气”此条仅述：“胸中气塞，短气” -- 无疼痛或较轻无疼痛或较轻

★★ 胸痹主证为“短气，胸背痛，喘息咳唾”胸痹主证为“短气，胸背痛，喘息咳唾”

此条仅述：“胸中气塞，短气”此条仅述：“胸中气塞，短气” -- 无疼痛或较轻无疼痛或较轻

饮邪偏盛—当见咳逆，吐涎沫，小便不利，舌苔白滑。饮邪偏盛—当见咳逆，吐涎沫，小便不利，舌苔白滑。

气滞偏盛—当见心下痞满，呕吐气逆。气滞偏盛—当见心下痞满，呕吐气逆。 饮邪偏盛—当见咳逆，吐涎沫，小便不利，舌苔白滑。饮邪偏盛—当见咳逆，吐涎沫，小便不利，舌苔白滑。

气滞偏盛—当见心下痞满，呕吐气逆。气滞偏盛—当见心下痞满，呕吐气逆。

★★ 气滞饮停互为因果，很难截然分开气滞饮停互为因果，很难截然分开

★★ 所用二方：茯苓杏仁甘草汤所用二方：茯苓杏仁甘草汤 --宣肺利气化饮宣肺利气化饮

— — 饮阻气滞饮阻气滞

橘枳姜汤橘枳姜汤 -- 虽可温胃行气散结，虽可温胃行气散结，

但其力远不及枳实薤白桂枝汤但其力远不及枳实薤白桂枝汤

病同证异则当病同证异则当同病异治同病异治。本条胸痹均伴。本条胸痹均伴有胸闷短气，但证候却有偏于饮阻和偏于有胸闷短气，但证候却有偏于饮阻和偏于气滞之不同，故气滞之不同，故偏于饮阻偏于饮阻的用茯苓杏仁甘的用茯苓杏仁甘草汤，草汤，偏于气滞偏于气滞的则用橘枳姜汤的则用橘枳姜汤

【辨治要领与思路】

第第 77 条条第第 77 条条

胸痹缓急者，胸痹缓急者，薏苡附子散薏苡附子散主之。主之。

【词解】【词解】【词解】【词解】

▲▲缓急：缓急： ▲▲缓急：缓急： ““ 缓急”二字是一个偏义复词缓急”二字是一个偏义复词 ,, 应着眼于 应着眼于 “急”“急”字。胸痹缓急是说胸背痛等症突然发作字。胸痹缓急是说胸背痛等症突然发作 ,, 且痛势且痛势急剧急剧 ,,此因阴寒凝聚而不散此因阴寒凝聚而不散 ,,阳气痹阻而不通。阳气痹阻而不通。

““ 缓急”二字是一个偏义复词缓急”二字是一个偏义复词 ,, 应着眼于 应着眼于 “急”“急”字。胸痹缓急是说胸背痛等症突然发作字。胸痹缓急是说胸背痛等症突然发作 ,, 且痛势且痛势急剧急剧 ,,此因阴寒凝聚而不散此因阴寒凝聚而不散 ,,阳气痹阻而不通。阳气痹阻而不通。

【提要】 【提要】

本条论述胸痹急证的治疗。本条论述胸痹急证的治疗。本条论述胸痹急证的治疗。本条论述胸痹急证的治疗。

讲 解讲 解讲 解讲 解11 ．主证：．主证：11 ．主证：．主证：

“ “ 胸痹”胸痹”

缓急缓急

筋脉拘急 筋脉拘急

“ “ 胸痹”胸痹”

缓急缓急

筋脉拘急 筋脉拘急22 ．治法：．治法： 22 ．治法：．治法：

温阳通痹，止痛以缓急温阳通痹，止痛以缓急温阳通痹，止痛以缓急温阳通痹，止痛以缓急

33．方药．方药 ::33．方药．方药 :: 薏苡附子散薏苡附子散

治病当治病当虚实缓急虚实缓急分别而治。如胸痹偏于分别而治。如胸痹偏于痰痰实实的用栝楼薤白半夏汤，偏于阳气的用栝楼薤白半夏汤，偏于阳气虚虚的的用人参汤。胸痹证情轻缓，偏于气滞的用用人参汤。胸痹证情轻缓，偏于气滞的用橘枳姜汤；证情橘枳姜汤；证情急急重，属于寒凝阳气痹阻重，属于寒凝阳气痹阻的用薏苡附子散。的用薏苡附子散。

【辨治要领与思路】

第第 88 条条第第 88 条条

心中痞，诸逆心悬痛，心中痞，诸逆心悬痛，桂枝生桂枝生姜枳实汤姜枳实汤主之。主之。

【词解】【词解】【词解】【词解】

▲▲诸逆：诸逆： ▲▲诸逆：诸逆： 泛指阴寒、痰饮向上冲逆。泛指阴寒、痰饮向上冲逆。 泛指阴寒、痰饮向上冲逆。泛指阴寒、痰饮向上冲逆。

▲▲心悬痛：心悬痛： ▲▲心悬痛：心悬痛： 指心窝部向上牵引疼痛。指心窝部向上牵引疼痛。 指心窝部向上牵引疼痛。指心窝部向上牵引疼痛。

【提要】【提要】 【提要】【提要】 本条论述寒饮上逆心痛的证治。本条论述寒饮上逆心痛的证治。本条论述寒饮上逆心痛的证治。本条论述寒饮上逆心痛的证治。

讲 解讲 解讲 解讲 解11 ．主证：．主证：11 ．主证：．主证：

心中痞—寒饮停聚，阳气不运心中痞—寒饮停聚，阳气不运

心悬痛—寒饮冲逆心悬痛—寒饮冲逆

—诸逆 胃气与阴邪上逆，可见干呕，气塞。—诸逆 胃气与阴邪上逆，可见干呕，气塞。

心中痞—寒饮停聚，阳气不运心中痞—寒饮停聚，阳气不运

心悬痛—寒饮冲逆心悬痛—寒饮冲逆

—诸逆 胃气与阴邪上逆，可见干呕，气塞。—诸逆 胃气与阴邪上逆，可见干呕，气塞。 22 ． 病 机 ：． 病 机 ： 22 ． 病 机 ：． 病 机 ：

寒饮内停，上逆攻冲于心胸部位寒饮内停，上逆攻冲于心胸部位寒饮内停，上逆攻冲于心胸部位寒饮内停，上逆攻冲于心胸部位

★★ 突出“痛、痞、逆”三字为特点突出“痛、痞、逆”三字为特点★★ 突出“痛、痞、逆”三字为特点突出“痛、痞、逆”三字为特点

33 ．治法：．治法：

温阳化饮，下气降逆 温阳化饮，下气降逆

44．方药：桂枝生姜枳实汤．方药：桂枝生姜枳实汤

讲 解讲 解

枳实，生姜 + 桔皮 ----理气散结 ---气塞为主

+ 桂枝 ----通阳降逆 ---气逆为主

枳实，生姜 + 桔皮 ----理气散结 ---气塞为主

+ 桂枝 ----通阳降逆 ---气逆为主与第 5条枳实薤白桂枝汤 比较与第 5条枳实薤白桂枝汤 比较

枳实薤白桂枝汤 桂枝生姜枳实汤

共同症状 心中痞、气逆 心中痞、气逆 主症 胸痹而心中痞 心中痞、心悬痛方药 桂枝、枳实、厚朴—下气

除痞—栝楼、薤白 豁痰宽胸

桂枝、生姜、枳实—温阳化饮，下气

降逆病情轻重 较重 较轻

第第 99 条条第第 99 条条

心痛彻背，背痛彻心，心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂乌头赤石脂丸丸主之。主之。

乌头 附子 蜀椒 干姜 赤石脂乌头 附子 蜀椒 干姜 赤石脂

【提要】 【提要】

本条论述阴寒痼结心痛重证证治。本条论述阴寒痼结心痛重证证治。本条论述阴寒痼结心痛重证证治。本条论述阴寒痼结心痛重证证治。

讲 解讲 解讲 解讲 解11 ．主症：．主症：11 ．主症：．主症：

心痛彻背，背痛彻心心痛彻背，背痛彻心

四肢逆冷四肢逆冷

脉沉紧 脉沉紧

心痛彻背，背痛彻心心痛彻背，背痛彻心

四肢逆冷四肢逆冷

脉沉紧 脉沉紧 22 ．病机：．病机： 22 ．病机：．病机：

33 ．治法：温阳逐寒，止痛救逆 ．治法：温阳逐寒，止痛救逆 33 ．治法：温阳逐寒，止痛救逆 ．治法：温阳逐寒，止痛救逆

44．方药：乌头赤石脂丸．方药：乌头赤石脂丸44．方药：乌头赤石脂丸．方药：乌头赤石脂丸

乌头、附子、蜀椒、干姜—大辛大热之品，协同使用，乌头、附子、蜀椒、干姜—大辛大热之品，协同使用，

逐寒之力极强逐寒之力极强

赤石脂—固涩，收敛阳气以防辛热之品温散太过。赤石脂—固涩，收敛阳气以防辛热之品温散太过。

阴寒痼结，寒气攻冲。阴寒痼结，寒气攻冲。

——持续不解持续不解

1.1. 本条心痛重证的辨证要点是心痛彻背，背痛彻心。本条心痛重证的辨证要点是心痛彻背，背痛彻心。2.2.治疗心痛与胸痹一样应分别证情轻重而治，轻者用 治疗心痛与胸痹一样应分别证情轻重而治，轻者用 桂枝生姜枳实汤，重者用乌头赤石脂丸。桂枝生姜枳实汤，重者用乌头赤石脂丸。3.3.治疗重证，仲景喜用附子或乌头，或两者并用。 治疗重证，仲景喜用附子或乌头，或两者并用。 4.4. 乌头乌头 -- 长于起沉寒痼冷，并可使在经的风寒得以疏散 长于起沉寒痼冷，并可使在经的风寒得以疏散 附子附子 -- 长于治在脏的寒湿，能使之得以温化。长于治在脏的寒湿，能使之得以温化。

【辨治要领与思路】

思考题思考题

1.1. 如何理解““阳微阴弦” ？如何理解““阳微阴弦” ？2.2. 举例说明胸痹的同病异治法。举例说明胸痹的同病异治法。