“ 阳明法”防治老年咳喘病

龙华医院 曹 敏

咳喘的定义

咳喘病是由肺失宣肃，肺气不清所致以咳嗽，呼吸急促，甚至张口抬肩，鼻翼煽动为特征的病证。咳喘病包括哮证、喘证、肺胀等疾病，相当于西医的慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、肺心病、慢阻肺等疾病。

我国目前有 8000 万咳喘患者，每年约有 300 万人死于咳喘疾病， 500 万人因患咳喘病而致残，丧失劳动能力，死亡率在各病种中居第三位，而且发病率呈逐年上升趋势。

临床表现咳嗽、咳痰

喘息

呼吸困难

胸闷

临床表现

历史沿革 1. 《灵枢 · 经脉》所谓“是动则病肺胀满，膨膨而喘咳”； 《素问 · 咳论》“ 五脏六腑皆令人咳，非独肺也”；“ 《素问 · 至真要大论》“诸痿喘呕，皆属于上。”

2. 东汉张仲景《金匮要略 · 肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》列射干麻黄汤、葶苈大枣泻肺汤等方治疗。

3. 《诸病源候论 · 咳嗽侯》有十咳之称：风、寒、支、胆、厥阴。

4. 张景岳把喘证归纳成虚实两证“实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也。”

6. 清代叶天士明确指出实喘、虚喘之病位所在，《临证指南医案 · 喘》云：“ 在肺为实，在肾为虚。”7. 《类证治裁 · 喘症》提出治疗“喘由外感者治肺，由内伤者治肾”的治疗原则。

风寒侵袭，壅遏肺气，郁闭皮毛，肺失宣降 风热犯肺，邪热壅腑，蒸液成痰，清肃失司 外寒未解，内已化热， 肺热素盛，寒邪外束，热不得泄，为寒所郁 燥邪外袭 恣食肥甘厚味 饮食生冷 酒食伤中 痰湿郁久化热 肺热素盛，痰与热结，致痰热交阻

外邪侵袭

脾失健运，蕴生痰浊饮食不当

上干于肺

肺失宣降

肺气上逆

咳喘证

病因病机

情志不遂，肝失调达， 肺气闭阻 郁怒伤肝，肝气上逆乘 肺 忧思伤脾，脾失健运 郁怒伤肝，肝气横逆乘脾 久病肺弱，咳伤肺气 中气虚弱，肺失充养，肺阴不足 肺病日久，肺虚及肾 劳欲伤肾，精气内夺，气失摄纳 肾阳虚衰，水邪泛滥，凌心射肺

蕴生痰浊，痰浊干肺

情志失调

气失所主

久病劳欲

肾失摄纳

肺肾出纳失常

咳喘证

病因病机

咳喘的病因病机 病机不外“痰、虚、瘀”

咳喘一症固属肺的证候，虽有“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”之说，其中以肺脾肾三脏关系最为密切。

肺为气之主

肾为气之根

脾为气血生化之源

咳喘病的治疗抗生素

镇咳药

祛痰药

β2受体激动剂

抗胆碱药

糖皮质激素

龙华医院治疗经验一、分阶段论治 初起阶段 进展阶段 危重证阶段 缓解阶段

二、适宜技术 针刺 穴位外敷 中药灌肠 中药雾化方案

龙华医院治疗经验该适宜技术在“十一五”期间，已列入上期上海市公共卫生“新三年”行动计划和国家中管局优势病种方案之中

本方案已纳入国家中医药管理局第二批中医临床路径—“ 喘证”临床验证和推广项目。

老年咳喘的特点老年咳喘的特点为反复发作，病程长久，缠绵难愈。

由于反复感染、过敏、理化因素刺激等，导致气道重建，支气管弹性减退，分泌物堆积，使支气管通气障碍，最终引起肺气肿、肺心病等严重后果。

患者具有脏腑虚弱、气血不足的生理特点，多为脏器亏虚伴随气血精津液失常、痰浊水饮内生而发病。

正气虚衰是老年咳喘的重要内在原因。

老年喘咳与肺痿肺痿之证是汉代医家张仲景在《金匮要略》中提到的病名，分“寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫”的虚热肺痿和“吐涎沫而不咳者，具人不渴，必遗尿，小便数……必眩，多涎唾” 的虚寒肺痿，其基本病机是“虚”。

老年咳喘病久咳伤气，肺叶枯萎不荣，痿弱不用。

肺痿与老年咳喘尽管主要症状不同，但从病机的、“痿弱”等方面看，二者是相通的。

治痿独取阳明《素问 · 痿论》：“肺主身之皮毛，心主身之血脉，肝主身之肌肉，肾主身之骨髓…… 五脏因肺热叶焦发为痿。”

肺热叶焦则生皮痿，心气热则生脉痿，肝气热则生筋痿，脾气热则生肉痿，肾气热则生骨痿。

《灵枢 ·根结》亦云：“痿疾者，取之阳明”。

治痿独取阳明 阳明为五脏之本

《灵枢 ·本输》日：“大肠、小肠皆属于胃”。

《素问 · 五脏别论》篇说：“胃者，水谷之海……五味入口，藏于胃，以养五脏气。”

《素问 ·玉机真脏论》篇也说：“五脏者，皆禀气于胃，胃者，五脏之本也”。

治痿独取阳明

食入于胃，散精于肝，淫气于筋。食入于胃，浊气归心，淫精于脉。脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。毛脉合精，行气于府。府精神明，流于四脏，气归于权衡。权衡以平，气口成寸，以决死生。

饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时，五脏阴阳，揆度以为常也。”

食物的消化吸收与水液代谢

《经脉别论》

治痿独取阳明 - 经脉相连起于鼻之交頞中，旁纳太阳之脉，下循鼻外，入上齿中，还出挟口，环唇，下交承浆，却循颐后下廉，出大迎，循颊车，上耳前，过客主人，循发际，至额颅；其支者，从大迎前下人迎，循喉咙，入缺盆，下膈，属胃，络脾；其直者，从缺盆下乳内廉，下挟脐，入气街中；其支者，起于胃口，下循腹里，下至气街中而合，以下髀关，抵伏兔，下膝膑中，下循胫外廉，下足跗，入中指内间；

足阳明胃经

起于大指之端，循指内侧白肉际，过核骨后，上内踝前廉，上踹内，循胫骨后，交出厥阴之前，上膝股内前廉，入腹，属脾，络胃，上膈，挟咽，连舌本 ，散舌下。

治痿独取阳明 - 经脉相连

足太阴脾经

脾主肌肉脾主肌肉 ，指全身的肌肉，都要依靠脾胃所化生的水谷精气来充养，脾气健运，肌肉才能丰满、发达、健壮。

《素问 · 痿论》：“脾主身之肌肉。”即脾气健运，则肌肉丰盈而有活力。如脾有病，则肌肉痿缩不用。”《素问 ·太阴阳明论》：“脾病……筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉。

五行相关

脾土 肺金

治痿独取阳明

肺、脾胃在“痿证”的病理变化中至关重要。

阳明经为多气多血之经，阳明经是五脏六腑营养的源泉。

“ 治痿独取阳明”是求本之法，使气血生化有源也是资后天，治本求源的需要。

“ 治痿独取阳明” 补脾胃，培土生金，补母养子，充卫气。

针灸取穴足三里

大包

阴陵泉

腹哀

血海

针刺手法——足三里足阳明胃经的合穴，胃的下合穴，具有生发胃气、燥化脾湿之功。

定位：小腿前外侧，当牍鼻穴下 3寸，距胫骨前缘一横指（中指）

操作：直刺 1.0-2.0寸，提插或捻转补法。

大包

大包为脾之大络，有宽胸平喘、利胁 定位：在侧胸部，腋中线上，当第 6肋间隙处。

操作：斜刺或平刺 0.5-0.8寸。平补平泻。

阴陵泉阴陵泉为足太阴脾经的合穴，有健脾渗湿，益肾固精的作用。

定位：在小腿内侧，当胫骨内侧髁后下方凹陷处。

操作：直刺 1.0-2-0寸，平补平泻。

腹哀足太阴脾经腧穴，足太阴与阴维脉交会穴。

定位：在上腹部，当脐中上3

寸，距前正中线 4寸。

操作：直刺 1.0-1.5寸，平补

平泻。

血海血海、属足太阴脾经腧穴，有补血养血之功。 定位：屈膝，在大腿内侧，髌底内侧端上 2寸，当股四头肌内侧头的隆起处。

操作：屈膝，医者以左手掌心按于患者右膝上缘，二至五指向上伸直，拇指约呈 45° 斜置，拇指尖下是穴。平补平泻。

方义

诸穴合用，取其健脾益气养血，止咳平喘之功效，实为治痿独取阳明之意。

所以在 “取阳明”时，既要着眼于胃，又要在脾方面综合考虑，而采用补中健脾和胃等法。

操作选择针具：根据选取穴位的不同，选择 1-2寸的针

选择体位取穴：根据所选穴位与患者具体情况，选择合适体位

消毒进针：消毒后，根据病情选择穴位进针，以“得气”为度，留针 30分钟后出针

配穴加减法痰湿阻肺加丰隆化痰止咳。

喘促者加肺俞、定喘

症状评分标准

积 分

症状

0 1 2 3

咳嗽 无 间断 经常 昼夜或剧烈咳嗽

咳痰 无 少 (10-15ml／ d)

中 (16-50ml／ d) 多 (>50 ml／ d)

气促 无 步行、上楼时 稍事活动 休息

胸膈满闷 无 偶有发作 频繁，不影响睡眠

频繁，影响睡眠

哮鸣音 无 偶闻 散在 满布讲话方式 成句 中断 单字 不能讲话

注意事项针刺治疗时宜穿宽松衣服

针刺治疗时身体放松请勿移动或翻身

大饥、大渴、饭后、困倦时不宜施针

要仔细观察患者，出现不适或晕针等意外情况时，及时处理。

注意事项保持日常环 境清洁、空气新鲜，注意通风换气，室内温度、湿度适宜。

忌受凉，忌吸烟。

忌猛烈地运动，可适当地散步、慢跑、做操或打太极拳。

禁忌存在局部感染、溃疡的患者禁用针刺法

容易晕针的患者忌用此法

谢谢！