番禺的各位同番禺的各位同行 行 : : 早 上 好！早 上 好！

SIRS , SepsisSIRS , Sepsis

MODS & Shock MODS & Shock 全身炎症反应综合征 全身炎症反应综合征

脓毒症 脓毒症 , MODS , MODS 和休克和休克

曾 其 毅

A clinician, armed with the sepsis bundles, attacks the three heads of severe sepsis: hypotension, hypoperfusion and organ dysfunction. Crit Care Med 2004; 320(Suppl):S595-S597

What is SIRSWhat is SIRS ？？ 全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征

SIRSSIRS 的诊断标准的诊断标准 ::

11 、呼吸加快、呼吸加快　２、心率加快　２、心率加快　３、体温升高：　３６‘Ｃ＞ Ｔ ＞３８’　３、体温升高：　３６‘Ｃ＞ Ｔ ＞３８’

ＣＣ　４、白细胞升高或降低　４、白细胞升高或降低　　　　　　　　＞ＷＢＣ＞１２　　　　　　　　＞ＷＢＣ＞１２ ×10×10

What is sepsisWhat is sepsis ？？ 脓 毒 血 症脓 毒 血 症

什么脓毒血症 什么脓毒血症 ??

机体 对免疫原性物质的应答性反应机体 对免疫原性物质的应答性反应 ,, 表现表现为大量的针对抗原的免疫物质产生为大量的针对抗原的免疫物质产生 ,, 在清除抗在清除抗原的同时损伤组织细胞导致器官功能障碍的病原的同时损伤组织细胞导致器官功能障碍的病理生理过程 理生理过程 ..

现代医学证实： 危重病的主要病理生理是危重病的主要病理生理是

内 环 境内 环 境 和 和 免 疫免 疫 失 衡失 衡 导 致 导 致

自身免疫损伤！ !

人体内稳态与内环境平衡人体内稳态与内环境平衡

血液内稳态：血液内稳态：循环、携氧能力循环、携氧能力 内环境平衡；内环境平衡；晶体环境－－电生理稳态晶体环境－－电生理稳态胶体环境－－白蛋白－水稳态胶体环境－－白蛋白－水稳态酸硷环境－－生化稳态－生物代谢酸硷环境－－生化稳态－生物代谢

历史回顾历史回顾

一战：休克一战：休克 二战：肾衰二战：肾衰 朝战：急性肺损伤朝战：急性肺损伤 越战：序惯性损伤越战：序惯性损伤

历史回顾历史回顾

19911991 年前年前 抗生素越来越多，抗生素越来越多， sepsissepsis 发病率增加，发病率增加， 死亡率未降（死亡率未降（ >30% >30% ）。）。 抗休克抗休克 ::

扩容：胶体？晶体？扩容：胶体？晶体？ 血管活性药物：收缩剂血管活性药物：收缩剂 ?? 扩张剂扩张剂 ??

历史回顾历史回顾

19911991 年后年后 SIRS Sepsis Sever SepsisSIRS Sepsis Sever Sepsis Septic Shock MODS MOFSeptic Shock MODS MOF 死亡率：死亡率： >30% <10%>30% <10%

流行病学流行病学 Sepsis 发病率：　

2004 年 :75 万 2010 年 :100 万

Septic Shock 发病率： 5% ～ 30% 占 ICU 感染病人 63%

致死率： 25% ～ 30% 占 ICU 感染病人第一位

—— 美国

流行病学流行病学

致死率： Sepsis-associated ：

1966 年： 97% 1990s 年： 9%

Severe sepsis: 1995 年： 10.3% 近年： 7% —— Watson et al

—— 美国

ACCP–SCCMACCP–SCCM 联席会议联席会议

时间： 1991 年（ 1992 年公布） 专题：

SIRS ， Sepsis ， MODS 定义：

SIRS ：机体对炎性损伤的反应 Sepsis ： SIRS+ 感染 Severe Sepsis ： Sepsis+MODS Septic Shock ： Sepsis+ 顽固性低灌注 MODS

SCCM ESICM ACCP ATS SISSCCM ESICM ACCP ATS SIS

时间： 2001 年（ 2002 年公布） 专题：

重新审定 SIRS ， Sepsis ， MODS

定义： SIRS ， Sepsis ， Severe Sepsis ， Septic Shock ， MODS

Surviving Sepsis Campaign: Surviving Sepsis Campaign: guidelines 2008 guidelines 2008 Sepsis

infection plus systemic manifestations of infection

Severe Sepsis infection plus sepsis-induced organ dysfunction

or tissue hypoperfusion Septic Shock

sepsis induced hypotension persisting despite adequate fluid resuscitation

Surviving Sepsis Campaign: Surviving Sepsis Campaign: guidelines 2008guidelines 2008 Sepsis induced hypoperfusion

either sepsis shock an elevated lactate or oliguria

Sepsis induced hypotension a systolic blood pressure (SPB) of <90mmHg or mean arterial pressure <70mm Hg or a SBP decrease >40 mm Hg or <2 SD below nor

mal for age in the absence of other causes of hypotension

SepsisSepsis 的本质之一的本质之一 ——宿主自身免疫损伤 ——宿主自身免疫损伤

细胞因子风暴细胞因子风暴 炎症介质瀑布炎症介质瀑布 呼吸爆发呼吸爆发 级联反应级联反应 肠道细菌移位和肠源性毒素血症肠道细菌移位和肠源性毒素血症 肠道中心说肠道中心说 凝血系统和炎症系统交互作用凝血系统和炎症系统交互作用

SIRS / Sepsis

SIRS感染

其他

创伤

烧伤

应激

菌血症

真菌

寄生虫

其他病毒

全身性感染全身性感染

参与参与 sepsissepsis 的炎症介质的炎症介质细胞因子

如 TNF 、 IL 、 INF等

组织胺如 5-羟色胺

氧自由基

血小板激活因子凝血酶原

内毒素

溶酶体酶

补体

生物活性物质如整合素、选择素、粘附分子等

花生四烯酸代谢物包括白三烯、前列腺素

细胞因子风暴和炎症介质瀑布细胞因子风暴和炎症介质瀑布

感染感染

SIRS炎症介质失控释放

损伤组织细胞MOF

MODS

组织灌注不足微循环障碍和再灌注损伤

应激

粘附因子

TNF血小板激活因子溶酶体酶

内毒素

单核巨噬细胞系统

“炎症介质瀑布”

CARS

Ssl10089.jpg

这是什么？这是免疫反应的网络示意图吗? 这是什么？这是免疫反应的网络示意图吗?

重庆医科大学附属儿童医院 Children’s Hospital, Chongqing University of Medical Sciences

SIRSSIRS与与 CARSCARS

病理生理：病理生理： 促炎因子促炎因子和和抗炎因子抗炎因子的平衡的平衡

Balance between pro- and anti-inflammatory mediatorsBalance between pro- and anti-inflammatory mediators

pro-inflammatorypro-inflammatory anti-inflammatory anti-inflammatory

TNF-TNF- , IL-1, IL-1 , IFN-, IFN- , LT-, LT- ,, IL-1RA, sTNFR, sIL-1R IL-1RA, sTNFR, sIL-1R

IL-2, IL-8, IL-12,IL-18, C’IL-2, IL-8, IL-12,IL-18, C’ TGF- TGF- , IL-4, IL-6, IL-10, IL-4, IL-6, IL-10

LTB4, PAF, Kinine, NOLTB4, PAF, Kinine, NO IL-11, IL-13, PGE2, G-CSF IL-11, IL-13, PGE2, G-CSF

GM-CSF, chemokine, MIF antioxidants, IFN-aGM-CSF, chemokine, MIF antioxidants, IFN-a

凝血凝血 -- 炎症系统炎症系统 CROSS-TALKCROSS-TALK

血小板降低血小板降低

凝血功能障碍凝血功能障碍 出血出血

抗生素——杀手！抗生素——杀手！

杀死病原菌会引起更强烈的 自身免疫损伤！

抗生素

炎症反应

炎症反应扩

大

呼吸爆发呼吸爆发

细胞内线粒体代谢呈现超高水平状态称为“呼吸爆发”

中性粒细胞—内皮细胞相互作用导致组织损伤是 SIRS引起MODS 的共同途径

SepsisSepsis 的本质之二的本质之二 —— 微循环障碍 —— 微循环障碍

缺血时微循环出现氧合缺血时微循环出现氧合不均衡，表现为富氧区不均衡，表现为富氧区与低氧区相邻。低氧的与低氧区相邻。低氧的微循环区域称之为微循微循环区域称之为微循环衰弱单元。环衰弱单元。

Examples of high and low capillary density. The capillary density was calculated similar to the technique of De Backer et al.1 A grid of equidistant vertical and horizontal lines was superimposed on the image. The vessel density was calculated as the number of smallvessels (20 m) intersecting the lines of the grid divided by the total length of the lines yielding the number of small vessels per millimeter. The image in A represents a high capillary density, and the image in B represents a low capillary density. Real-time video sequences of orthogonal polarization spectral imaging in severe sepsis and septic shock are available from the authors through a file download.

SepsisSepsis 的本质之三的本质之三 ——亚细胞结构损伤与内呼吸障碍 ——亚细胞结构损伤与内呼吸障碍

MMDS-- 对 sepsis 的新认识 Microcirculatory and Mitochondrial Distress Syndrome

微循环和线粒体窘迫综合征 内呼吸窘迫综合征 ???

人体供氧过程人体供氧过程

肺 - 肺循环 体循环 毛细血管 -- 组织细胞

气体交换 氧输送 气体交换 DO2 DO2 VO2 ， AO2

外呼吸 内呼吸

ARDS SHOCK MMDS

MMDS 的表现 MMDS包含了一系列微循环和线粒体功能障

碍的症状和体征，并且在全身大血管复苏后会自我放大

选择治疗方案时恢复微循环灌注和功能至关重要　　

决定决定 sepsissepsis 发展的因素——外因发展的因素——外因

医生的认识水平

Shock was commonly not recognizeShock was commonly not recognizedd

Fewer patients were referred for shock than had shockFewer patients were referred for shock than had shock (335 vs 1803) (335 vs 1803)

0500

100015002000250030003500400045005000

referredfor

shock

shock

referred for shocknot referred for shockshockno shock

7%

37%

决定决定 sepsissepsis 发展的因素——内因发展的因素——内因

基因多态性 同一基因的基因状态 细胞内环境 细胞内生理——内分泌、代谢

THE PIRO CONCEPTTHE PIRO CONCEPT

临床 其他检查

P (诱因 ) 年龄，酗酒， 免疫监控，基因因素 激素或免疫抑制治疗

I ( 感染 ) 特定部位 (如，肺炎，腹膜炎 ) X线， CT扫描，细菌学

R ( 反应 ) 不适 , 体温，心率， WBC ， CRP ， PCT， 呼吸频率 修正的 APTT

O ( 器官功能障碍 ) 动脉血压，尿量， PaO2/FIO2 ，肌酐， Glasgow 昏迷评分 胆红素，血小板

决定决定 sepsissepsis 发展的因素——时间发展的因素——时间

病情发展的时间病情发展的时间 采取治疗的时间采取治疗的时间

治疗开始的时间治疗开始的时间 治疗措施的及时治疗措施的及时

Golden hourGolden hour

First six First six

hourhour

Silver daySilver day

Diamond Diamond minuteminute!!! !!!

How to treat sepsisHow to treat sepsis ？？

用什么来衡量治疗水平？用什么来衡量治疗水平？

死 亡 率！死 亡 率！

性价比—性价比— Cost / effectCost / effect

Cost = Cost = 时间 ＋ 金钱时间 ＋ 金钱 !!!!

强调强调 endpoint!(endpoint!(评判标准评判标准 ))

没有靶疗法！没有靶疗法！ No Target Therapy!No Target Therapy!

没有魔术弹！没有魔术弹！ No Magic Bullet!No Magic Bullet!

裁缝疗法和帡图疗法裁缝疗法和帡图疗法

(Tailoring , Modualating Therapy)(Tailoring , Modualating Therapy)

休克时休克时 血流动力学改变血流动力学改变暖休克 暖休克 PCWPPCWP ／／ CO↑CO↑ ／／ SVR↓SVR↓

　　　　 PCWP↓PCWP↓ ／／ CO↑CO↑ ／／ SVR↓SVR↓冷休克冷休克　　　　 PCWP↓↓PCWP↓↓ ／／ CO↓CO↓ ／／ SVR↑SVR↑

病理生理特征病理生理特征

高代谢状态 高动力循环状态 炎症介质释放 细胞结构损伤

治疗思路治疗思路

阻止损伤因素的损伤 祛除诱因 抗炎 抗过敏 抗感染

精确控制内环境，保持动态平衡 —— 晶体、胶体、酸碱内环境分分钟平衡！

白蛋白缓冲对 红细胞缓冲对 血浆 碳酸氢钠——杀手！

强调生命支持 营养、液体 减轻代谢，减低代偿机制 呼吸循环的支持 内在细胞代谢水平的支持 维生素

充分调动机体的复苏和康复本能

充分考虑远期康复计划 早期即想到恢复——早期干预、营养、理疗

治 疗 误 区治 疗 误 区

早期早期 充分的液体复苏、及时评估。 液体挑战疗法：

在 30min 内 给予 1000mL 的晶体液或 300 ～ 500mL 胶体液。如果是 sepsis 导致的低灌注，可能需要更多、更快地给予容量。

初期复苏目标 : 中心静脉压 (CVP)8–12mmHg* 平均动脉压≥ 65mmHg 尿量 ≥ 0.5mL/(kg.hr) 中心静脉 (上腔静脉 ) 氧饱和度≥ 70% ， 或混合静脉≥ 65%

中晚期中晚期 不要任何不确定的治疗。 任何不确定的治疗均会增加死亡率！ 只需要支持：呼吸、循环、透析。

晚期晚期 积极康复！

具 体 问 题具 体 问 题

颅高压与神经细胞水肿颅高压与神经细胞水肿

颅内压的形成： 平均动脉压－胸内压

脑血流的调节机制： PH值， PO2 ， PCO2

甘露醇——杀手！

心力衰竭与心律失常心力衰竭与心律失常

橡皮筋理论

维持氧供、循环

不用抗心律失常药物

消化功能失调与出血消化功能失调与出血

消化道—— Sepsis 的启动器官！ 肠源性内毒素血症 肠道菌群移位

微循环障碍

炎症—凝血系统 cross talk

禁食 低钾

改善微循环——容量，东莨菪碱 补钾 胃肠道喂养 维生素 肠道微生态制剂——杀手！

内毒素血症、败血症

急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 肾损伤的时间 本质——炎性损伤 抗炎、抗过敏 血液透析

间歇性血液透析和持续静脉静脉血液滤过（ CVVH） 的作用是一样的。

对于血流动力学不稳定的患者， CVVH更易于液体管理。

肺功能障碍与肺出血肺功能障碍与肺出血

低氧 炎症反应性损伤 炎症－凝血系统 cross talk

保证通气、氧供 改善微循环

激素的应用激素的应用

对于经充分液体复苏和血管升压药物后血压仍 反应不佳的成人的 septic shock ，推荐静脉给予氢化的可松治疗。

当不再需要血管加压药物时，应停止激素治疗。

氢化可的松的剂量应≤ 300 mg/day 。

如果缺乏休克的证据，不推荐用激素治疗 sep

sis ，除非患者有内分泌疾病，或既往有接受

皮质激素治疗的病史。

抗生素与抗病毒药物的应用抗生素与抗病毒药物的应用

能否不用抗生素？

中药抗病毒