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認識結核病- 及治療方法

謝煒銘醫師竹北大安醫院院長

2012/04/06

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Q ：什麼是結核病？

答： 俗稱肺癆，是一種慢性傳染病，病源

菌是 : 結核分枝桿菌結核分枝桿菌，可感染人體的任

何器官，但以肺部最主要 (90%) 。

結核病菌電子顯微鏡

結核病菌培養

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Q ：結核病在台灣的狀況如何？

1.1. 4040 歲以上民眾大多感染過歲以上民眾大多感染過 TBTB ，但多未發病，但多未發病

2. 民國 36 年， TB 死亡率： 294.44 人 / 每十萬人 民國 74 年， TB 死亡率： 10.72 人 / 每十萬人 民國 89 年， TB 死亡率： 6.91 人 / 每十萬人3. 民國 46 年， TB 盛行率：總人口之 5.15% 民國 76 年， TB 盛行率：總人口之 1.29% 民國 82 年， TB 盛行率：總人口之 0.65%

4. 報告傳染病之第一位。民國 95 年，新病例有 15387 人 , 盛行率 : 67.4 / 每十萬人 .

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十年減半計畫

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Q ：結核分枝桿菌 (Mycobacterium

tuberculosis) 有什麼特性？1. 長度小於 4µm

2. 抗酸、抗鹼3. 嗜氧性4. 在乾燥黑暗處，可存活五個月5. 煮沸 5 分鐘，或 65°C 以上， 15 分鐘即

死亡

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Q ：結核病是最近才發現的嗎？

答： 否，它是很古老的疾病1. 西元前 1000 年，埃及木乃伊身上已發現。2. 18 、 19 世紀，歐洲記載有嚴重流行，多人死亡。3. 1882 年，德國的柯霍發現結核菌。4. 1921 年，卡麥特和介嵐製成卡介苗用以預防。5. 1944 年，瓦克斯曼發現鏈黴素，為第一個有效的

抗結核病藥物。

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Q ：結核病是稀有疾病嗎？答： 否，此病甚為流行WHO 統計1. 1990 年止，全球有 17 億人感染過 TB

2. 每年有 800 萬新病例3. 每年有 300 萬人死於 TB

4. 1/3 的 AIDS 病患死於 TB

5. 為台灣第 15 大死因

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Q ：結核病是如何傳染的？

1. 和開放性的 TB 病人，親密接觸程度有關。

2. 連續共處一室， 8 小時以上。

3. 不連續，但合計 40 小時以上。

4. 飛沫傳染和空氣傳染。

5. 飲用消毒不完全的病牛牛奶，但少見。

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吸入結核菌的發展 :

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Q ：吸入結核桿菌後，一定會發病嗎？

答： 否1. 約 1/3 會感染，但不一定會發病，和吸入

菌量多少及個人免疫能力有關。2. 大部份的感染者，會自然痊癒。3. 只有約 10% 的人會發病，稱為初次感染

(Primary TB) 。

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Q ：什麼是初次後感染 (Post-Primary TB) ？答： 初次感染沒有發病，但未完全根除， 潛伏在肺尖處，等人體免疫功能低下 ，再伺機而出，此時症狀出現。

肺結核的開洞

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Q ：得了肺結核有什麼症狀？

1. 早期不明顯2. 後來慢性咳嗽、有痰、咳血、食慾不振、

體重減輕、發燒、夜間盜汗等。3. 肺外結核可侵犯肋膜、心包膜、淋巴腺、腹膜、骨骼、腎臟、關節、生殖器、中樞神經等。

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Q ：要如何知道有沒有得肺結核？

1. 胸部 X 光檢查，其典型表現為 a.兩側 b. 上肺野 c. 新舊雜陳2.驗痰：包括染片及培養，好好收集痰液檢查最為重要

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Q ：還有其他診斷方法嗎？答： 有的，但靈敏度與專一性尚未確定1. 結核菌素測驗 (TST)

2.組織病理切片3. 血清學方法4. 核酸探針5. NAA (PCR 及 Geno-type)

6. ADA(肋膜積水 )

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Q ：結核病可怕嗎？

答： 是的

因為不僅自己的肺受破壞，若是開放性肺 結核病人，不加以治療，會從飛沫傳染給別人，造成公共衛生問題。

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Q ：結核病可怕嗎？

答： 不是的

因為只要遵照醫師指示，每天固定服藥，二星期後 , 開放性結核病會變成非開放性，服藥期滿是可以治癒的。 ( 不要歧視病人 )

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Q ：結核病要如何治療？答： 先看歷史演進1. 19 世紀：療養院。

2. 1880 年代：塌陷治療，包括人工氣胸，胸廓成形術。

3. 1944 年：發明 Streptomycin ，藥物治療的紀元開始，各種抗結核藥物相繼出現。

結核病療養院

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Q ：現在如何治療結核病？

答： 以藥物治療為主流：1. 第一線藥物：五種，副作用低，合併使用

效果好， Isoniazid 、 Rifampicin 、 Pyrazinamide 、 Ethambutol 、 Streptomycin 。

2. 第二線藥物：副作用大，病人忍受力差，使用於抗藥性結核病患。

ethambutolisoniazid

rifampin

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Q: 什麼是結核病都治計畫 ?

• A: DOTS ( Directed Observed Treatment;

Short course )

--- 送藥到手 , 服藥入口 , 吞了再走 .

--- 1993 年起 , WHO 大力推展 .

--- 專聘個案管理師和觀察員 --- 治療日誌

結核病接觸者檢查

“指標個案” 確診後-- 執行接觸者檢查

Q:誰是所謂 " 接觸者 "?

Ans:

1)與指標個案共同居住者。

2)與指標個案可傳染期間接觸 :

A. 連續八小時以上。 B.累積達四十小時以上。 C.其他—由主管單位專案處理。

Q: 接觸者要做什麼檢查 ?

Ans:

1)胸部 X光，一個月內完成。2)孕婦 ,應先行查痰，必要時仍可照 x光。3) 未滿 13歲，加做「結核菌素皮膚測試｣ (TST) 。

皮膚測試 (TST)

Q:誰要後續追蹤 ?Ans:

1)所有接觸者 ,需自我症狀追蹤2)若指標個案塗片或培養陽性 ,

接觸者一年後 , 再追蹤 X光3) 小於 13 歲 , 且 TST陽性 ,

接觸者一年後 , 再追蹤 X光4)指標個案為 MDRTB( 多重抗藥性 ), 接觸

者每隔半年追蹤 X 光 ,持續二年 .

個人如何防護，避免感染 ?

1) 找出 tb 個案，好好治療，降低感染力。2) 通風的房間。3) 注意咳嗽禮節。4) 病人配戴外科口罩。5) 照顧人配戴 N-95 口罩。

症狀七分篩檢法

咳嗽禮節要注意

一般外科口罩配戴法

N95 口罩配戴法

負壓隔離病房

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Q ：藥吃了二個月，症狀已改善，即可停藥，對嗎？

答： 大錯特錯1. 結核病可能復發，且造成抗藥性病菌，不易再治癒。

2. 抗藥性結核菌傳染給別人，造成公共衛生問題。

您看得出他是 MDR 的病人嗎 ?

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中場小結

1. 結核病可以治癒，但是治療期間長，藥物種類多，需要醫病密切合作。

2. 多些耐心解決病人問題，病人任何抱怨都需要傾聽。

3. 結核病人有公衛傳染問題，幫他們就是幫國家，也是幫自己。

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Q ：治療結核病的基本原則

1.正確的診斷2.併用多種藥物3.足夠的治療期，最少 6 個月4.規則的每天服藥5.注意藥物的副作用

六、新病人的標準藥物治療

在台灣的優先處方 :

INH+RMP+EMB+PZA至少 2 個月(HERZ 60 天 )

再 :INH+RMP+EMB 至少 4 個月 (HER 120 天 )

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七、何謂複方藥物 ?

(INH+RMP+PZA

→Rifater

(INH+RMP)

→Rifinah( 分 300,150兩劑型 )

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Rifater ， 大安的藥物外觀

Rifinah (300mg) ，大安的藥物外觀

八、複方藥物有何好處 ?

1.顆粒較少、病人易接受。2.避免挑藥吃、避免單方治療。3.適合一次服完、方便 DOTS

(直接觀察治療法 ) 。

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九、複方藥物有何壞處 ?

1. 一旦有副作用 :

不知為何種藥物 ?

2.須回到單方藥物 : 一樣一樣試藥 ( Drug rechallange)

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十、一般單方藥物劑量為何 ?1.INH: 大人 5mg/kg ，故 :

孩童 10~15mg/kg

一般給 300mg(3 顆 )

2.RMP: 10mg/kg ，故 :

50公斤以上給 600mg(300mg 的 2 顆 )

50公斤以下給 450mg(150mg 的 3 顆 )

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十、一般單方藥物劑量為何 ?(2)

3.EMB: 15-20 mg/kg ，故 :

一般體重 :800mg(2 顆 )

4.PZA:25-35 mg/kg ，故 :

50公斤以下給 1000mg(2 顆 )

50公斤以上給 1500mg(3 顆 )

最多 2000mg(4 顆 )

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十一、複方藥物劑量為何 ?

1.Rifater:

體重每十公斤給 1顆 ( 最多給五顆 )

2.Rifinah:

體重 50公斤以上給 Rifinah(300):2顆 體重 50公斤以下給 Rifinah(150):3顆

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十二、我很笨 , 如何好記一點 ?

1. 一般體重的病人 :

(Rifater5 顆 +EMB2 顆 )x2 個月

再 (Rifinah(300)2 顆 +EMB2 顆 )x4 個月

2. 體重 40-50公斤的病人 :

(Rifater4 顆 +EMB1.5~2 顆 )x2 個月

再 (Rifinah(150)3 顆 +EMB1.5~2 顆 )x4 個月 59

十三、什麼時候要併用 Vitamin B6?☻糖尿病☻腎功能不全☻營養不良☻癲癇☻孕婦

☻授乳女性☻酗酒☻HIV 感染者☻已患末梢神經 炎的病人

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十四、什麼是其次處方 ?

1.INH+RMP+EMB 共 9 個月2. 不用 PZA

3.適用於嚴重痛風 ,

或無法忍受 PZA 的病人

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十五、可以不用 EMB 嗎 ?

1.若藥敏試驗顯示 INH+RMP同時有效，可以停用 EMB 。

2. 結核病治療不可單一藥物，必須搭配兩種以上有效藥物 ，若用到抗藥菌株則要 4 種以上。

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結核病人治療中應追蹤事項 (1)(1) 病人是否定期回診 ?

─主動預約─未回診應列高危險群─馬上聯絡公衛護士

(2)隨時拿出藥物樣品─詢問病人服藥種類、顆數

(3)詢問尿液顏色

(4) 定期驗痰 ─至少第 0.2.5 月及完治

時 ─痰陽病人每月驗 ,直到 痰陰轉

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結核病人治療中應追蹤事項 (2)

(5) 不應開立 慢性病連續處方箋

(6)查血液生化 ─第 0.2.4.8週 ─有不適症狀時， 隨時驗。

(7)視力、辨色力─使用 EMB 者 , 每月驗

(8)胸部 X光─0.1.2 月及完治時。

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吃”立復平”的尿 ?還是黃疸的尿 ?

黃疸

十六、有可能用到針劑嗎 ?

1. 是的， SM(鏈黴菌素 )亦為一線藥。

2. 一般每次注射 0.75gm(15mg/kg),

每週 5 次 (周一到周五 ) 。

3. 總劑量不可超過 120gm 。 ( 約 8次月迴診的量 )

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鏈黴素 STREPTOMYCIN (SM)

十七、結核藥物有副作用嗎 ? 需要停藥嗎 ?1.當然 , 可能有副作用 , 但不一定要停藥。

2. 以下情形，觀察即可 :

(1)無症狀之 GOT/GPT 上升五倍以內(2)輕微皮膚癢(3) 初用藥時身倦怠 , 可改睡前服(4) 血清尿酸 <13mg/dl 以下 , 多喝水 , 止痛

藥 69

十八、何種副作用需馬上停藥 ?

(1) 有肝炎症狀 .

併 GOT/GPT 3倍以上上升(2)無肝炎症狀 .

併 GOT/GPT 5倍以上上升(3) 嚴重貧血 , 血小板下降 ,

紫斑(4)急性腎衰竭

(5) 血清尿酸 >13mg/dl.

嚴重痛風無法緩解(6) 嚴重紅疹 ,脫皮(7)視力模糊

(8) 任何導致病人無法規則服藥的不適反應 *

十九、結核藥物副作用， 若無法獲得妥善處理…

─ 是病人不能規則服藥的主因。─ 病人失去信心，斷斷續續用藥。─ 產生抗藥菌株， MDR-TB ( 多重抗藥結核菌 ) 。

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二十、因此，若病人抱怨吃藥

─ 無論症狀如何千奇百怪、微不 足道，很”盧”……─ 只要影響到病人的服藥意願…─ 醫師就應認真面對，不要只會 罵病人 !!

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二十一、常用藥物有哪些副作用 ?(1)

一、 INH 的副作用

(1)INH 的肝炎─10~20% 會 GPT 微上升─嚴重肝炎約 0.1~0.15%

─年齡越大 ,越易產生─停藥即恢復

(2)INH 的週邊神經炎─對稱性 ,肢端麻木─不常見的痙攣 , 記憶障礙─過敏性發熱 .皮疹

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二十一、常用藥物有哪些副作用 ?(2)

二、 RMP 的副作用

(1)RMP 的肝炎─食慾不振 ,噁心 ,嘔吐─黃疸

(2)RMP 的其他副作用─偶有血小板減少 ,紫斑─急性腎衰竭─貧血

二十一、常用藥物有哪些副作用 ?(3)

三、 EMB 的副作用(1)EMB 的視神 經炎─若每日 <15mg/kg 時 ,

發生率 <1%

─和高劑量有關─影響視力和辨色力。

(2)EMB 的其他副作用─過敏 ,皮膚癢─嘔吐 ,噁心 , 關節痛 ,

全身倦怠 ,精神混亂。

辨色盤

史上最強視力表

二十一、常用藥物有哪些副作用(4)?四、 PZA 的副作用 :

(1)PZA 的肝毒性─發生率約 2~20%

─和 INH,RMP 一起用 ,增加肝毒性。

(2)PZA 的高尿酸血症─尿酸 <13mg/dl 時，不必治療─偶爾合併關節痛─皮疹及腸胃不適

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二十一、常用藥物有哪些副作用(5)?

五、 SM 的副作用

(1)SM 的腎毒性─易發生於老年人─和藥物濃度有關─累積劑量， 不可超過 120gm 。

(2)SM 的耳毒性─眩暈─聽力障礙

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二十三 、過敏反應─任何藥物都可能。─常發生在第一個月內。─發疹 , 發燒 ,淋巴腺腫。─嚴重如， Steven-Johnson

syndrome ， 脫皮。─先停藥 ,給予抗過敏藥。

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STEVEN-JOHNSON SYNDROME( 嚴重過敏 )

STEVEN-JOHNSON SYNDROME(黏膜破 )

二十五、其他的藥物反應─噁心 .嘔吐可能 ~INH,RMP,PZA,RBT,PAS

改飯後或睡前給─視覺變化︰停 EMB

─聽力、平衡障礙︰停 SM

─麻木或疼痛︰給 Vitamin B6

─血液學異常︰貧血 ,紫斑 ,白血球低─關節痛︰一般給止痛藥即可─低甲狀腺症︰浮腫 ,注意 PAS 和 TBN 合用

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二十六、各種藥物交互副作用

─現代人各種病多。─用藥也多，需注意交互作用。

─提醒病人要告知醫生 , 有關其他 用藥。

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★~ 有問題盡量問，雖然我也不一定會，

但是會去查。

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