隐源性肝炎诊治方面的若干问题

第二军医大学长征医院 缪晓辉2004.3

为什么谈这个话题 ?

医生迷茫

病人困惑

误区很多

研究缓慢

隐源性肝炎的发病比例知多少？◆国内数据：根据国家传染病疫情报告系统 报告，去年我国病毒性肝炎发病病例累计 达 78 万例（实际发病总数至少在 240 万例）。 其中甲肝 13 万，乙肝 54 万，丙肝 1万，戊肝 0.3 万，不明原因肝炎 9万 ( 占 11.5%) 。

●长征医院感染科统计 1998 、 1999 年 两年内住院病人中“不明原因肝炎” 占急、慢性肝炎的 10.2%

◆国外数据：不超过 5%

隐源性肝炎的定义和命名

●隐源性肝炎 =不明原因肝炎

●排除可知的原因才能定义

“不明原因”

已知致肝损害的因素 ◆感染：病毒、细菌（直接、内毒素）、寄生虫等◆化学物质：药物、毒物、酒精◆脂肪沉积：单纯性、酒精性、糖尿病、其他◆代谢性疾病（先天性）： Wilson 病、血色病、 1- 抗胰蛋白酶缺乏症、 Gilbert 综合征◆ 自身免疫性疾病：自身免疫性肝炎？◆ 肝、胆肿瘤：原发、继发◆ 肝脏淤血：心衰、肝脏血液淋巴液回流受阻◆ 全身其他器官疾病：肺、胰、肾

不明原因肝炎欠妥的命名种种

●病毒性肝炎（未分型）

（ 95 年传染病会议定义的缺陷）

●非甲 -非戊型肝炎

●非甲 -非庚型肝炎

●第 10 次全国病毒性肝炎会议上的定义

“ 病毒性肝炎，未分型”的提法值得商榷 ▲对病因未能明确的肝炎（或肝损害）所 给定的诊断里，冠以“病毒性肝炎”的 字样，过于武断，缺乏依据 ▲用“病毒性肝炎”，又补充“病原未定”， 自相矛盾

“ 非甲 - 非戊型肝炎”的提法欠妥 基本框架仍然定位于病毒型肝炎，它隐含了“五种病毒型肝炎以外的某种病毒型肝炎”的意义。

“ 非甲 - 非庚型肝炎”的提法不慎重，

应当取消 “非甲 -非庚型肝炎”和“非甲 -非戊型 肝炎”存在同样的弊病 肯定了“庚型肝炎”的诊断，但迄今没有 认定所谓庚型肝炎病毒的致病性，也没 有任何一个国际会议正式命名“非甲 - 非庚型肝炎”。

2000年第 10次全国肝炎会议的定义 在“病原学诊断”栏目中有以下描述：

急性肝炎，病原未定

慢性肝炎，病原未定 有进步，但“病原学”或“病原”给人

以“病原体”的印象，采用“病因学”更合

适

在理解隐源性肝炎方面可能存在的几个问题

自身免疫性肝炎不能作为病因诊断 病毒性肝炎的自身免疫现象给我们的启示 脂肪肝不包含病因诊断 药物性肝损害不容忽视 先天性或遗传性肝脏疾病 我国隐源性肝炎的比例过高 新型肝炎病毒？ 做过肝穿病理活检吗？

对自身免疫性肝炎需要重新认识吗？

◆关于抗体的器官特异性问题 ◆关于病因 ◆自身免疫型肝炎与肝炎的自身免疫 丙型肝炎病毒的发现与 AIH的减少 自身免疫损害在其他肝炎亦属普遍 ◆丙型肝炎伴随自身免疫的比例不一定超过其他 病毒性肝炎 ◆自身免疫肝损害（ PBC、 PSC、 AIH）的三大疾 病，抑或三大征候群？

脂肪肝与肝细胞脂肪变性的问题

◆单纯性脂肪肝与肝细胞脂肪变性的区别

◆肝细胞脂肪变性是一个病理诊断名称，

不是临床诊断

◆肝穿病理诊断脂肪肝的局限性

◆了解全身性疾病的必要性

对药物性肝损害的认识

◆常见导致严重肝损害的药物

◆药物性肝损害的机制

◆药物性肝损害的潜伏期

◆药物诱导自身免疫

重视非嗜肝病毒的肝损害作用

◆嗜肝病毒的提法是否过时？

◆非嗜肝病毒导致的肝损害是否都是一过性的？

新型肝炎病毒的定义标准 Koch 定律及其指导意义

▲找到明确的新病原体 ▲病原体能构成感染 ▲感染后能复制相似的疾病或症状

HGV 和 TT 病毒是肝炎病毒吗？

NO ！▲病人，甚至在所有人群中的感染率无差异▲在不明原因肝损害人群中并无更高的感染率▲血清 HGV RNA 阳性者肝组织中未找到病毒基因▲病毒基因检出率与 ALT 水平或波动情况不一致▲动物实验（灵长类）结果？

隐源性肝炎的病因可能是感染因子 不明原因肝炎有急、慢性之分 有家庭集聚现象 大多数病人伴球蛋白增高， 提示慢性感染 部分病人抗病毒（干扰素）治疗有效

隐源性肝炎也可能是自身免疫性肝损害

大多数病人伴球蛋白增高， 提示免疫异常 部分病人免疫抑制剂治疗有效 部分病人查到非特异性自身抗体， 但不符合 AIH 标准（“标准”？）

临床上确定隐源性肝炎应注意的几个问题

◆ 扫除前已述及的种种认识上的误区

◆ 解决实验室诊断方面的问题：

（一）共性问题

●操作人员的技能培训和知识更新

●诊断试剂的标准化和规范化

●实验室设施的规范安置和使用

◆ 解决实验室诊断方面的问题：（二）具体问题 ●自身免疫诊断试剂的问题：矛盾、困惑与 无可奈何 ●防止丙型肝炎的漏诊：抗体检测试剂盒的检测 阳性率； HCV RNA 检测的问题 ●关于免疫学检查与基因检测 ●基因定性分析和定量分析手段和结果的判断 ●PCR 假阴性的问题也许比假阳性更需要重视 ●血清肝炎病毒标志阴性，肝组织标本阳性的问题

肝穿活检的意义和必要性 ◆ 确诊隐源性肝炎必须把肝穿活检作为常规

◆ 排除或确定先天性肝脏疾病

◆ 根据损害性质、炎症反应的分布和程度、

浸润细胞类型，有初步鉴别意义

◆ 有助于鉴别 PBC、 PSC和 AIH

◆ 有助于判断预后

◆ 免疫组化或原位杂交

积极的治疗态度，试验性治疗或诊断性治疗？ ◆抗病毒制剂的应用

◆免疫抑制剂（包括皮质类固醇）

◆抗纤维化

◆防治暴发性肝衰竭

◆肝移植治疗隐源性肝硬化

保守治疗

◆保肝治疗：保肝的概念是什么？

◆对症治疗：降酶、退黄

◆不 治 疗：观察、等待？

今后的研究方向◆做好最基本的工作

◆如何正确对待新发现的可能致肝损害

的病原体

◆如何应用新技术，缩短研究周期

◆加强基础和临床研究的配合

做好最基本的工作

1．加强流行病学调查、回顾性研究和随访观察， 弄清不明原因肝炎的易感人群，不同人群的发 病率，发病与年龄、性别、季节、基础疾病、 病人接触、针刺、输液、地区等的关系；2．获取不明原因肝炎的发病规律、病程发展经过、 治疗反应、转归和预后等等信息。

如何正确对待新发现的可能致肝损害

的病原体

▲定义新型肝炎病毒要慎重

▲不要盲目尾随和人云亦云

▲不要固执己见

加强基础和临床研究的配合

多中心实验和广范围合作的意义

谢谢！