缺血性脑血管病的分层管理病例分析

杜万良 (reflexhammer)

北京天坛医院神经内科

病史• 某某某，男， 34 岁。• 发作性右侧肢体无论伴言语不利 10 天，共发作 6

次，每次发作持续 3-5 次分钟完全缓解，持续时间及症状相似。发作多发生于立位或行走时。

• 既往： 1 年前患脑梗死，右肢力弱，治疗后 1 月好转。高血压病史 1 年，平时血压 140/80mmHg ，最高血压 170/120mmHg ，未正规服药。否认糖尿病、脂代谢紊乱、心脏病史。

• 个人史：否认吸烟、饮酒史。• 家族史：否认类似疾病家族史。

检查• 外院影像检查： CT 示左侧基底节腔隙性脑

梗死；头 MRI 示左侧大脑中动脉狭窄。• 神经系统查体：右利手，神清，语利，皮

层功能正常，未见明显阳性体征。• 体格检查：双侧桡动脉、颈动脉搏动对称，

血压 140/90mmHg （双侧），颈部未闻及血管杂音。

辅助检查• TG 2.65mmol/L ， CHO 5.04mmol/L, LDL

3.53mmol/L ， HDL 1mmol/L

• HCY 47umol/L

• GLU4.42mg/L

• ESR 10mm/h

• 凝血象： APTT 22.5s ， FIB 3.7g/L ， PT 11s ， INR 0.96

TCD

CT 灌注

• 左侧额颞，左侧前后分水岭可见 CBF 减低， CBV 升高，MTT 和 TTP 延长

DSA

• 左侧大脑中动脉狭窄（ 90% ， 5mm ）

诊断• 短暂性脑缺血发作• 左侧大脑中动脉• 动脉粥样硬化性• 低动力型• 高血压病• 高同型半胱氨酸血症• 脂代谢紊乱

血管内治疗前的处理• 抗血小板：波立维 75mg qd

• 阿司匹林 300mg qd

• 抗凝：法安明 5000u ih q12h

• 他汀类：立普妥 40mg qn

• 丙丁酚：之乐 0.5 bid

血管内治疗• 患者接受大脑中动脉支架植入术。• 术后无 TIA 发作。• 术后继续服用波立维、阿司匹林、立普妥 、

之乐 • 术后降压治疗：拜新同

术后 DSA

复查灌注 CT

• CBF 、 CBV 、 MTT 、 TTP 正常

TCD （术后第一天）

• 左侧大脑中动脉流速下降

诊治解析• TIA 的病理生理分型及其治疗• 抗血小板药物的选择• 他汀类药物的选择和用量• 丙丁酚的应用• 降压药物的选择

病理生理分型

颈动脉粥样硬化的处理原则

改善血流动力学治疗

抗血小板药物的分层选择

其它缺血性卒中或 TIA

只有危险因素的高危人群（一级预防）

缺血性卒中或 TIA，伴有1. 动脉粥样硬化性动脉狭窄2. 有重要危险因素（糖尿病、 冠心病、代谢综合征、持续吸烟）

•脑动脉支架或其他成形•动脉 -动脉栓塞事件

临床描述

阿司匹林＋氯吡格雷

治疗方案危险分层

极高危

高危

中度高危

中危

氯吡格雷

阿司匹林或

氯吡格雷

阿司匹林

他汀类药物的分层选择

丙丁酚的应用• 目前指南中没有推荐或不推荐。

降压药物的分层选择缺血性卒中伴高血压

发病一周内 发病一周以上

明确动脉粥样硬化证据

其他

严重脑供血动脉狭窄

轻中度脑供血动脉狭窄

低灌注事件

非低灌注事件

不用降压药 试验性降压CCB

ACEI/ARB

CCBACEI/ARB

ACEI/ARBCCB

卒中预防中的各种分层处理• Framingham 卒中风险评估（ FSP ）• 房颤患者预防卒中的分层处理• 他汀类预防卒中的分层处理• 抗血小板药物的分层选择• 卒中预防中降压药物的分层选择

结论• 分层，是个体化在指南中的体现• 分层，随诊治进程而改变

致谢• 本片所用资料主要来自王拥军教授讲课内容