《内经》痿证理论的临床运用

讲授：周国琪教授

素问 · 痿论

•痿躄（躄，两腿行动不便 ）• 四肢痿废不用 的各种痿证•现代病证 :

•重症肌无力、进行性肌萎缩、•多发性神经炎、•脊髓灰质炎后遗症、脊髓空洞症、•侧索硬化症、视神经脊髓炎、 • 脊髓损伤等等。

1 、痿的发病规律、病机、 症状

• 黄帝问曰：五藏使人痿，何也？• 岐伯对曰：肺主身之皮毛，心主身之血脉，肝主身

之筋膜，脾主身之肌肉，肾主身之骨髓。故肺热叶焦，则皮毛虚弱急薄，著则生痿躄也。心气热，则下脉厥而上，上则下脉虚，虚则生脉痿，枢则挈，胫纵而不任地也。肝气热，则胆泄口苦，筋膜干，筋膜干则筋急而挛，发为筋痿。脾气热，则胃干而渴，肌肉不仁，发为肉痿。肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿。

• 五藏病变 五体痿证• 内 外

痿的发病规律

[ 分析 ]

总病机

五脏气热肺热叶焦

伤 津 耗液 ， 精亏 血 枯髓减

筋膜、 肌肉皮毛 等 失养

痿

< 热 > < 干 > < 虚 >

肺热叶焦 皮毛虚弱急薄

脉中气血不足

口干口苦 筋膜干

口干而渴 肾精亏的症状

痿躄

心气热

肝气热

枢折不挈 ( 脉痿 )胫纵不任地 弛缓性瘫痪

筋急而挛 拘挛性瘫痪

脾气热 肌肉不仁萎缩

肾气热 腰脊不举

五体痿的症状

不荣 不用

临床验案

病例一• 杨 ×× ， 男 ，４０岁 。 １９９８年１０月８

日初诊。近两个月来双下肢乏力明显，初起上楼及蹲下困难，渐至难以步履。

• 腰椎ＣＴ检查（－）。• 诊见两下肢肌肉萎缩，失眠，心慌，怕

热汗出，口干引饮，消谷善饥，大便溏薄，一日数行，小便短赤，脉数滑而弦，苔薄质红。

• 尿液肌酸１９ mmol/L ；• 尿肌酐 140mmol/L ，• Ｔ４ 165nmol ／Ｌ；Ｔ３ 3.9nmol ／Ｌ。• 西医诊断为甲亢性肌病。• 先后用甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶治

疗，均因白细胞降低而停药，乃从中医治疗。

• ？？？

•脾气热，则胃干而渴，肌肉不仁，发为肉痿。 《素问 · 痿论》

•已食如饥曰胃疸。《素问 ·平人气象论》

•脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉。《素问 ·太阴阳明论》

• 脾胃热盛而肉痿• 治拟清热泻火，滋养宗筋。• 黄连９ 黄柏９ 石膏打 20 知母 15

• 玉竹 12 熟地 10 怀牛膝 15 白芍 9

• 天麦冬各 12 炙甘草 9 海藻 12

• 昆布 10

• 七剂 水煎服，每日一剂，每日二服。＃

• 二诊：消谷善饥已明显减轻，大便仍溏薄，一日２次。口干依然，脉弦滑，苔薄质红。

• 上方加沙参 12 淮山药 10 炒白术 10

• 拾剂，煎服法同前。＃

• 三诊：能下床站立，并在屋内走动，时间较短暂。一餐二两米饭，餐间不需再进饮食，口干已除，大便一日一行，苔薄，舌质红已减。

• 上方去黄连、黄柏，• 加炙黄芪 15 茯苓 12 。• 连服二个月，肌肉恢复如常，行走逐渐有力，各项检查指标均恢复正常。续以此方服用半年，病情稳定。

• 病例二• 丁 ×× ，女 ， 70 岁 。 • 2001 年 2 月 3 日初诊。• 半年前开始腰痛，难以转侧，动则牵 引髀、膕、踹皆痛，自贴药膏以止痛。

近一月来渐出现双侧下肢无力，行走 困难，

• 经核磁共振检查，• 提示：腰 4 、腰 5 椎间巨大结核性脓肿。• 考虑患者体弱肿块大，故采用保守疗法，

用雷米封．利福平治疗，• 又因呕吐不止，不得已停药，遂来中医科诊治。

• 诊见形体极度消瘦，神疲乏力，午后微热，两颧暗红，口干引饮，腰背痛，昼轻夜重，两下肢呈弛缓性瘫痪，纳呆，恶心呕吐，脉细数而弦，苔少质红。

• 肾气热则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿。

• 肾者水脏也，今水不胜火，则骨枯而髓虚，故足不任身，发为骨痿。《素问 · 痿论》

• 肾气热，肾阴亏损，骨髓失养，胃失和降• 治拟清热养阴，益肾强骨，和胃降逆：• 地骨皮 15 秦艽 10 鳖甲 10• 银柴胡 15 当归 9 百部 9• 川朴 9 七叶一枝花 30 • 泽漆 15 黄芩 9 川断 15 • 桑寄生 15 姜半夏 15 炒查曲各 30• 香砂仁 6 炙甘草 6 大枣五枚。

• 七剂，水煎服，每日一剂，每日二服。并嘱用腰托护腰。

• 服利福平，雷米封即呕吐不止。？？• 西药利福平，雷米封改为灌肠。

• 二诊：呕吐恶心减轻，腰痛好转，两足稍觉有力，苔脉同前。

• 上方加蜈蚣三条 全蝎 6 • 七剂，煎服法同前。• 用此方连续服用三个月，现纳食稍增，

腰痛明显减轻，已能在家中走动，并做少量家务，偶有腿痛。目前治疗仍在继续中。

• 病例三• 蔡 ×× ，女， 36 岁 。 1999 年 6 月 2 日初诊。• 95 年开始腿软无力，走路不稳，容易摔倒，• 渐至双侧下肢肌肉萎缩，左腿甚于右腿，• 大小便时蹲下亦觉困难，洗脚时开水烫红• 仍无感觉，下肢皮肤无汗，色泽暗红。• 舌质暗淡，苔薄，脉细弱。

• 核磁共振提示：腰 4 －骶 1 脊髓空洞症。• 体会：• 骨枯髓虚，发为骨痿。《素问 · 痿论》• 下气不足，则乃为痿厥。《灵枢 · 口问》• 形精不足

• 精血内夺，奇脉少气而成痿者，以填补精髓为主。 《临证指南医案》

• 故当酌寒热之浅深，审虚实 之缓急，以施治疗，庶得治痿 之全要。 《景岳全书 · 杂证谟》

• 骨髓空虚，气虚不能行血• 治拟益肾填髓充骨，补气行血：• 牛脊髓粉冲服 20 鹿角胶 30龟版胶 15• 山萸肉 20紫河车 10 补骨脂 15 • 熟地 10 全当归 9 杜仲 15• 川断 15 桑寄生 15 生晒参 10

• 七剂，水煎服，每日一剂，每日二服。

• 二诊：走路较前有力，步态仍不稳定，精神稍振，舌质淡白，苔薄，脉细弱。

• 上方加仙灵脾 12 淮牛膝 15

• 二十一剂，煎服法同前。

• 三诊：走路摔倒已少，肌肉萎缩得到 控制，皮肤色泽转红，亦有微汗出。 病情好转。• 上方续服，随访至今，病情稳定。

• 2 、 五体痿的病因• （ 1 ）情志所伤• （ 2 ）感受外邪 ( 湿、热）• （ 3 ）远行劳倦• （ 4 ）房劳太过• （ 5 ）痹证传变

• 病例四• 张 ×× ， 男， 45 岁。• 1997 年 10 月 12 日初诊。• 初起颈项不舒，肩背酸痛，两侧手指均有麻木、触电感，遇阴寒气候或疲劳后则甚，得热则稍缓。

• X光颈椎摄片提示：颈 5 － 6． 6 － 7 椎间 狭窄。

• 一年后四肢肌肉渐进性萎缩，握力减低，走路疲乏，阳萎，头晕目眩，神疲乏力，记忆力明显减退，畏寒怕冷，纳可，苔薄脉细，尺部尤甚。

• 体会：• 《素问 · 痹论》其寒者，阳气少，阴气

多，与病相益，故寒也。• 痹证传变为骨痿• 骨枯而髓虚，故足不任身，发为骨痿。

• 痹邪留连，肾阳虚衰，宗筋弛纵• 治拟温补肾阳，祛风通络，充养宗筋：• 鹿角 15 淫羊藿 20 仙茅 15

• 锁阳 15 巴戟肉 15 熟附块 12

• 威灵仙 18 鸡血藤 30 络石藤 30

• 淮牛膝 15 杜仲 20 全当归 10

• 龟版 9 麦冬 10 蜈蚣二条 • 拾肆剂，水煎服，每日一剂，每日二服。

• 二诊：背部疼痛减轻，自觉身体较前轻松，手指麻木触电感依然，精神稍振，苔脉未见明显改变。

• 上方加伸筋草 30 全蝎 9 桂枝 9

• 拾肆剂，煎服法同前。

• 三诊：手指触电感偶有，麻木明显改善。每日能坚持走 10 分钟。

• 上方加减服用一年余停药。

• 病因：• 有渐于湿，以水为事，若有所留，居处相湿，肌肉濡渍，痹而不仁，发为肉痿。故《下经》曰：肉痿者，得之湿地也。

•

• 因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋緛短，小筋弛长，緛短为拘，弛长为痿。

《素问 · 生气通天论》

• 张千里医案 《近代中医珍本集》• 刘林　阳虚积湿，体肥多痰，湿热内酿则大筋软短、小筋弛长而痿矣。其所由来，非伊朝夕，酒客便燥，即是见端。脉濡右滑，

• 即须通养阳明，腑络并调。慎勿杂投热补、表散之剂。

•

　　• 木防己一钱五分　桂枝三分　苡米三钱制半夏一钱五分　生石膏二钱　

• 橘皮一钱五分　 归须一钱五分　• 川牛膝二钱　 西洋参二钱　• 茯苓三钱 竹沥半匙　姜汁数点丝瓜络三钱 ＃

• 陈苏生医案《中国现代名医医案》

• 海 × ，男， 28 岁。• 1963 年 2 月初诊。

1960 年出差南疆。归来自觉眼睑升举无力，某医学院诊断为重症肌无力，住院治疗 3 个月，无效。又去某军医大学求治，诊断同上，给与中西医综合治疗 8 个月，亦未见显效。 1963 年 2 月来我院诊治。

•

• 诊查：步履乏力，走十丈路即需休息，两臂提物无力，久坐即感腰膂如折，

• 食欲不佳，夜寐不酣，小便黄，舌苔薄白，脉来濡细，

• 病程已三四年，久治无效。

• 辨证：大凡物理，逢热则纵，逢寒则缩，肌之无力，总是肌之痿躄不振，

过去一贯服用温壮之药，如参、芪、桂、附、鹿茸之属，今当反其道而行之，所谓正治不已，则从治是也。证属湿热留注，肌肉萎废。

• 治法：清热利湿通络。• 方用葛根芩连汤加减• 处方：葛根 12g 黄芩 6g 黄连 3g ， 知母 9g 防己 9g 薏苡仁 2g

桑枝 12g 苍术 9g 黄柏 9g

牛膝 9g 甘草 9g • 治痿独取阳明，葛根走阳明，故以为君。三

黄苦寒坚阴，故以为辅。 ＃

• 再诊：• 7剂之后，原上下楼有困难，喘不上气，今上楼已比较轻松，下楼仍有抖索之感。

• 过去眼睑升举无力，今自觉眼睑跳动，前所未有。

• 复诊： 9 月 24 日。• 根据《串雅》起废神丹及起废神方改拟处方。• 处方：麦冬 15g ，熟地 15g ，玄参 12g ， 五味子 3g ，葛根 12g ，薏苡仁 12g ， 枣仁 12g ， 苍术 9g ， 半夏 9g ， 合欢皮 12g 。

• 起废神丹、起废神方皆以麦地等阴药为主

• 又服药 7剂，自觉脚力已比前轻劲有力，过去从单位来门诊，中途要停二三次，今已能不歇而至。

• 过去手腕不能持重，今已能抱小孩矣！• 因其收效甚佳，嘱守方再服。• 前后服药 60余剂，肌力大增，能下乡参加劳动。

• 1962 年 11 月归来又索前方继服。曾与较量腕力，已不逊常人矣！

• 3 、治疗：• 论言治痿者，独取阳明何也？• 岐伯曰：阳明者，五藏六府之海，主闰宗筋，宗筋主束骨而利机关也。

• 冲脉者，经脉之海也，主渗灌溪谷，与阳明合于宗筋，阴阳揔宗筋之会，会于气街，而阳明为之长，皆属于带脉，而络于督脉。故阳明虚，则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也。

• 阳明？• 胃、大肠？？ ?• 胃、脾 痿证• 脾病而四肢不用 《素问 ·太阴阳明论》• 高士宗说：“若脾脏不为胃行其津液，则四肢

不得禀阳明水谷之气，气日益衰，肺气虚也。脉道不利，心气虚也，而肝主之筋，肾主之骨，脾主肌肉，皆无阳明水谷之气以生，故四肢不用焉。”

• 方药中医案• 方 ×× ，男， 59 岁。• 1976 年 3 月 11 日初诊。患者 1973 年以腹泻、疲劳为诱因，逐渐出现右眼睑下垂，复视，西医诊断为重症肌无力眼肌型，经中西医治疗缓解。

• 1975 年 10 月感冒发烧后，又出现左眼睑下垂，复视，咀嚼吞咽困难，颈及肩胛无力，同年 12 月两次出现呼吸困难，

• 诊为重症肌无力延髓型，• 用西药治疗至 1976 年 1 月 5 日，仍不能控制症状， 1976 年 3 月 11 日来诊。

• 症状大致如前，偏胖体形，面微赤，眼睑下垂，眼裂变小，头低倾，不能正常直立，两手不能上举。

• 舌嫩，有齿痕，稍红，苔薄白，中心稍黄腻， 脉沉细无力。

• 辨证：脾气虚衰，肝郁肾虚。

• 治法：健脾补气，舒肝滋肾。处方：黄芪 45g 苍白术各 12g ，

• 陈皮 9g 党参 15g 柴胡 12g

升麻 6g 甘草 6g 生姜 3g

大枣 12g 熟地 30g 仙灵脾 15g

五味子 9g

• 服上方 12剂后，自觉症状明显减轻• 服三剂时即减吡啶斯的明剂量• 眼睑下垂基本恢复，进食不需休息，• 治疗半年，西药全撤，自觉症状完 全消失。改予补中益气汤合益胃汤 制成丸剂调理，• 1977 年 4 月 14 日复查，基本恢复正常， 坚持半日工作，间断服上述丸药， 基本治愈。

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赵锡武医案

• 医案：范某，男， 64 岁。• 两腿麻木无力，感觉丧失六年。• 于 1969 年因胃及十二指肠溃疡出血而行

胃次全切除术。术后长期消化不良，纳少，常感两足如着袜套，用热水泡脚不知热，鞋子掉了还往前走，行步无力，站力不稳，经常摔跤，西医诊断：多发性神经炎。

• 伴有纳呆，失眠，头晕目眩，耳鸣耳聋等症，尿频，便溏，一日数行，苔厚白腻，脉沉细。

• 此乃肉痿，久居湿地，脾失健运，肝肾不足，筋骨失养。

• 治以培补肝肾为主，佐以健脾利湿。• 淫羊藿 30克，熟地 18克，杜仲 12克， 巴戟天 12克，附片 18克，龙骨 18克

（先煎）， 天麻 12克，白蒺藜 30克，茯苓 18克， 猪苓 12克，桂枝 15克，白术 24克， 山药 18克。 #

• 此方加减连服 2 月后，两腿有力，站立平稳，能扶桌子行步，食欲增进，偶尔能听到钟表声，趾凉减轻，大便成形，尿频好转，仅下肢发凉，腰酸，乏力，口干，

• 脉弦细，两尺无力，舌质淡，苔薄，• 再拟补益肝肾调治之。

• 病因：外伤 • 脊髓损伤• 刺脊间，中髓为伛。《素问 ·刺法论》

• 七节之傍，中有小心。《素问 ·刺禁论》

• 病例• 邹 ×× ，女 ， 23 岁 。 • 住院号： 296490 。 • 2000 年 12 月 24 日初诊。• 2000 年 10 月 24 日在硬膜外麻醉下行剖腹产术。术后双侧下肢瘫痪，肌肉张力减退，腱反射消失，并伴感觉缺损。

• CT 检查提示：腰 1 －腰 2 及骶 5 两段硬膜外积气，

• 诊断为腰骶神经根损伤。

• 诊见腰脊不举，胫纵不任地，伴麻木不仁，神疲乏力，纳呆，苔薄腻，脉沉细。

• 外伤，又兼产后，虚实挟杂• 先拟活血祛瘀，补肾益髓。• 桃仁 9 红花 6 归尾 10 川芎 9 川牛膝 15 鹿角 15 赤芍 9 熟地 9

• 怀牛膝 15 龟版 12 陈皮 9 炙甘草 9 • 七剂，水煎服，每日一剂，每日二服。• 并施针灸及电兴奋等辅助治疗。

• 二诊：臀部以下逐步有感觉，右下肢稍能动作，纳增，苔薄白，脉沉细。

• 上方去 陈皮，• 加 地龙干 10 蜈蚣三条 紫河车 12

• 七剂，煎服法同前，针灸、 理疗继续。

• 三诊：大腿开始有感觉，右下肢肌力达 III级，左下肢稍差。苔脉同前。

• 上方去 川牛膝，• 加 杜仲 15 全蝎 9

• 七剂。针灸理疗继续。

• 四诊：足部开始有知觉，右下肢已恢复功能，走路尚不稳定。

• 再以前方调理数月。现已全部痊愈。

再见

《内经》参考资料：

•维普 1989-2004 年的杂志期刊论文资料；•清华同方（ CNK ） 1994 年至今；•王冰 ，《重广补注黄帝内经素问》 1963 年 人民卫生出版社•日本，丹波元简，《素问识》、《素问绍识》、《灵枢 识》、《难经疏证》合订本。 1984 年人民卫生出版社；•张介宾 《类经》 1965 年人民卫生出版社；•薛雪 《医经原旨》 1928 年千顷堂书局；•骆龙吉 《内经拾遗方论》；•秦伯未《内经类证》 1962 年人民卫生出版社 ；•王进全 《内经类证论治》 1987 年人民卫生出版社；•刘炳凡 《黄帝内经临证指要》 1998 年湖南科学技术出版社；•王洪图 《黄帝内经研究大成》 1997 年北京出版社。