跨越理念到实践

看认知功能损害在卒中治疗中的地位及诊断

吉林大学第二医院 于挺敏

目 录

血管性认知功能损害 (VCI) 的最新国际动态 VCI 的流行病学数据及危害 临床如何筛查高危患者？ － 蒙特利尔认知评估 (MoCA) 量表的使用

使用 MoCA 量表筛查 MCI 的临床意义

美国 - 加拿大 VCI 标准

Stroke. 2006;37:2220-2241.

美国国立神经病与卒中研究院 (NINDS) 加拿大卒中网络 (CSN)

2006 年联合发布血管性认知损害 (VCI) 的统一标准

迈出了 VCI规范化防治的第一步！

“ 世界卒中日”宣言

5. 临床下（无症状）卒中是临床卒中的 5 倍，并且可以影响思维、情绪和人格。因此，我们要： － 识别血管性认知损害（ VCI ）和 AD － 管理卒中、 VCI 和 AD 的相同危险因素 如吸烟、高血压、高胆固醇、体力活动减少、肥胖和糖尿病等

第六届世界卒中联合大会 南非开普敦 2006.10

卒中是一个可预防和治疗的疾病

识别、治疗和预防血管性认知损害

中国卒中杂志 . 2006;1(11):757.

中华内科杂志 . 2007;46(12):1052-1055.

20072007年年 1212月月

预防预防 VCIVCI 的关键在于早期识别和控制危险因素，如脑卒中的关键在于早期识别和控制危险因素，如脑卒中

引起血管性认知功能损害（ VCI ）的各种血管性危险因素是可以预防和治疗的 .

卒中是重要的血管性危险因素之一 重视血管性危险因素及脑血管疾病对认知的影响，

纠正只注意躯体功能而忽视认知功能的倾向

《血管性认知功能损害的专家共识》

2008 国际卒中大会

—— 血管因素 与 认知功能损害

New Orleans.2008(2.19-2.22)

重要议题

——“ 每 3 个人中就有一个人会经历卒中或痴呆，在卒中患者中有 64% 有认知功能障碍，其中有 1/3 以上的人会发生痴呆 ”

David Cechetto 教授（加拿大西安大略大学）

认知损害与血管危险因素有关

…

…

…

…

血管危险血管危险因素因素高血压

小血管病变

动脉粥样硬化等…

大脑淀粉样变血管病

柳叶刀柳叶刀神经病学分刊神经病学分刊

Lancet Neurol. 2008 Mar;7(3):246-255.

VCI 是最常见的认知损害类型 卒中后 VCI 的发生率

卒中后痴呆的发病率为 2020%~33%%~33%

卒中患者的痴呆发生率是无卒中者的 22 倍倍 卒中后认知功能损害的情况更为普遍更为普遍

————20082008 年年 33 月最新综述月最新综述

2008 年《 Stroke 》发表社论Untangling Vascular Cognitive Impairment

This need is heightened by recent calls to make cognitive function an important outcome in future clinical trials of stroke therapies.

在今后卒中治疗的临床试验中关注认知功能并把它作为重要的预后指标。

Stroke. 2008;39:739José G. Merino, MD, MPhil

目 录

VCI 的最新国际动态 VCI 的流行病学数据及危害 临床如何筛查高危患者？ － 蒙特利尔认知评估 (MoCA) 量表的使用

使用 MoCA 量表筛查 MCI 的临床意义

0%

20%

40%

60%

80%

100%

卒中前 卒中后一月 卒中后6个月 卒中后12个月

痴呆

轻度VCI

无认知功能障碍

卒中后认知功能损害发生率明显增高

人数百分比

100%

19.3%

71%

9.7%

64.3%

27.2%

8.4%

%

%

%

Demographic and CT scan features related to cognitive impairment in the first year after stroke Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry 2004;75:1562-1567

4 Died

18 Lost

5 Died

5 Lost

9.7%

59.0%

31.3%

卒中后一年仍有 70%的患者存在认知障碍

2007 年意大利社区老年研究 (7930例 )卒中史与痴呆发生率之间的关系

有或无卒中史的老年人中，痴呆的发生率（ % ）

Dement Geriatr Cogn Disord. 2007; 24: 266-273.

卒中使痴呆的发生提早了 10 年

有卒中史 - 痴呆

无卒中史 - 痴呆

丹麦卒中研究－丹麦卒中研究－ 20082008 年年 22 月月

半数以上的患者卒中后出现认知、情感障碍

认知功能损害 抑郁

发生率

54%60%40%

20%

0

30%

10%

50%

60%

Acta Neurol Scand. 2008 Feb;117(2):133-40.

—— 大多数 VCI 患者均有卒中史

76% 血管性痴呆和 57%CIND 患者有卒中史

76%有卒中史

57%有卒中史

血管性痴呆 CIND

无卒中史 有卒中史

Neurology. 2000; 54(2): 447-448.CIND: 非痴呆的认知功能损害

加拿大健康和老龄研究 (CSHA)

美国二成老年人具有认知功能损害

0

5

10

15

20

CI ND所有 患者 CI ND有卒中史的 患者

痴呆的年发生率(%

)

11.7％

17.1％

46％

CIND: 无痴呆的认知功能损害

Ann Intern Med. 2008;148:427-434.

卒中，加快轻度 VCI 向痴呆的发展

哪些卒中患者是 VCI 的高危人群？隐匿性脑梗死

隐匿性脑梗死使患者发生认知障碍和痴呆的风险至少增加 2 倍

腔隙性脑梗死

短暂性脑缺血发作(TIA)

脑白质疏松症(LA)

Stroke. 2004;35:742-746.

1-2 个腔隙性梗死灶即可使痴呆风险增加 20 倍

JAMA. 1997 Mar 12;277(10):813-817

44% 的 TIA 患者弥散加权成像 (DWI) 在早期可显示梗死灶

Neurology. 2004 Feb 10;62(3):376-80

LA 发生率在痴呆患者中为 62.5%,在脑血管病患者中为 34.17% Chinese Journal of Neuroimmunol

ogy and Neurology,1996;3(2):107-110

———— 以下观点已逐渐为临床所接受以下观点已逐渐为临床所接受

多数卒中患者就是认知损害患者多数卒中患者就是认知损害患者

需高度关注和治疗需高度关注和治疗

流行病学资料显示流行病学资料显示

轻度认知损害是可以预防和治疗的，

可是我们怎么及时的去 发现 呢？

目 录

VCI 的最新国际动态 VCI 的流行病学数据及危害 临床如何筛查高危患者？ － 蒙特利尔认知评估 (MoCA) 量表的使用

使用 MoCA 量表筛查 MCI 的临床意义

VaD/VCI 的诊断率低 — 诊断标准敏感性和特异性低

敏感性 特异性ADDTC 0.63 0.64

NINDS 0.58 0.80

HIS 0.43 0.88ADDTC ：加利福尼亚 Alzheimer 病诊断和治疗中心的 VaD 诊断标准 NINDS-AIREN ：美国国立神经疾病卒中研究所和瑞士神经科学研究国际协会 VaD 诊断标准

HIS ： Hachinski Ischemic Score 对于 VaD 的诊断标准（ Sensitivity and specificity of newly proposed clinical criteria for possible vascular dementia. Neurology. 1997 Sep;49(3):690-4 ）

MoCA

蒙特利尔认知评估表——简单、快速的 MCI 筛查工具

MCI ：轻度认知功能损害

认知领域

… 注意与集中注意与集中

… 视结构技能

…记忆记忆…计算

…抽象思维 …语言语言

…定向力 …执行功能执行功能

快速筛查轻度认知功能异常的评定工具

MoCA 筛查 MCI具有很高的灵敏性

来自众多文献的报道

国内文献报道—北京

结论 MoCA 用于筛查MCI 病例优于 MMSE 。

215例正常人66例MCI 人群

比较MoCA 和MMSE:MCI 的敏感度 :

MoCA为 92.4％， MMSE的 24.2

国内文献报道—重庆结论 :MoCA 中文版具有良好的效度、信度和敏感度。

病例组 22 例，对照组 30 例

用 MoCA 和 MMSE 评定 2 组的认知功能

国内文献报道—广州

结论 : 中文版MoCA 具有较好的信效度和可行性。

结论 :MOCA量表能很好地筛查出广州老人院的MCI患者。

选择灵敏度高的量表，可降低漏诊率

灵敏度将实际有病的人正确地判为患者的能力

灵敏度高，则漏诊率低

特异度

将实际无病的人正确地判为非患者的比例

特异度高，则误诊率低

MoCA 筛查 MCI具有很高的灵敏性

MoCA 的主要优势

操作简单，患者易于接受

测试快捷，用时约 10min

筛查轻度认知损害，较MMSE灵敏度高且特异性好

MMSE ：简易精神状态量表J Geriatr Psychiatry Neurol. 2008 Jun;21(2):104-10

Zhonghua Nei Ke Za Zhi. 2008 Jan;47(1):36-9.

MoCA （中文版）

教您如何使用 MoCA 量表

分钟轻松完成测试

现场示范 看看您能得多少分？

交替连线测验

复制立方体

画钟表

命名

记忆

注意

语言（句子复述）

语言（词语流畅性）

抽象

延迟回忆

定向

做完测试，如何解读评分结果？

MoCA 的评分指导

强烈呼吁：各层临床进行 MCI 的筛查工作

请用MoCA 量表为以下 VCI 高危人群进行测试

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VCI 的最新国际动态 VCI 的流行病学数据及危害 临床如何筛查高危患者？ － 蒙特利尔认知评估 (MoCA) 量表的使用

使用 MoCA 量表筛查 MCI 的临床意义

MoCA 量表筛查 MCI

早期识别尚处于轻度认知功能损害（MCI）的患者，有助于预防或延缓脑血管疾病的发生。

有效筛查工具

正确干预措施 达到防

治目的早期识别

血管性认知功能损害的专家共识意见

血管性认知功能障碍 (VCI): 由血管因素导致

的或与之伴随的认知功能损害 , 可单独

发生或与 AD 伴发 .

包括 : 血管性非痴呆的认知功能障碍 (VIND)

血管性痴呆（ VaD ）

VaD+AD

VCI概念的意义

1 、痴呆是严重的，多不可逆转的认知功能损害，故 VaD不能发现早期、轻度的患者，不利于二级预防。

2 、 VCI常以执行功能障碍为突出，强调任何认知域损害都重要，而不是单纯强调记忆损害。

3、 VCI强调血管危险因素或血管事件，不强调突然发病、局灶体征，阶梯样或波动样病程及与已知卒中的时间关系。

4 、有预防意义。因引起 VCI 的危险因素是可以被识别和控制的。

人口学因素

年龄、性别、家族史

遗传学因素

载脂蛋白E4 、早老素 1 、早老素 2 、tau 蛋白、 β淀粉样肽前体 , Notch3

基因

可干预因素 不可干预因素

生活习惯

吸烟、饮食、缺乏锻炼 , 社会退缩

个人史

教育水平低、头创伤、精神疾病

血管性危险因素

动脉粥

样硬化

脑卒中

高血压

心脏病

血脂异常

糖尿病

血管性认知功能损害的危险因素

Neurology. 2005; 64: 277-281

血管危险因素越多，发生痴呆的可能性越大

多学科干预长期干预重在预防改善认知功能治疗精神行为症状强化教育

VCI 的防治措施

VCI 的预防措施包括一级预防（预防卒中发生）和 二级预防（卒中急性期治疗、卒中康复和预防复发）。

预防 VCI 的关键是在早期识别和控制危险因素。控制血管性危险因素、预防卒中发生和复发肯定是最为重要的措施，包括治疗高血压和糖尿病、他汀、抗栓、颈动脉狭窄干预等。卒中后有效的康复亦很重要。

重视生活方式的调整，包括饮食控制、戒烟和适度锻炼。

血管性认知功能损害的专家共识

麦角碱类

现行治疗认知功能损害的药物

兴奋性氨基酸拮抗剂

具有循证医学证据

胆碱酯酶抑制剂

钙拮抗剂

临床常用药物

（暂无充分循证医学支持）

抗氧化剂

雌激素替代疗法

多奈哌

齐 卡巴拉

汀 加兰他

敏

美金刚

尼莫地平 尼莫地平

他汀类药物

非甾体抗炎药

中药

唯一一种从血管角度对认知损害进行干预的

药物

结 语

重视血管性危险因素及脑血管疾病对 VCI 的影响，纠正只注意躯体功能而忽视认知功能的倾向，注重预防干预。

蒙特利尔认知评估量表（ MoCA ）是目前国际通用的轻度认知功能损害（ MCI ）的筛查量表，在国内也已经得到不少研究的有效验证。为减轻认知功能损害的严重危害，就有赖于广大医务工作者选择有利的医学筛查工具，重视 MCI 的早期筛查，从源头做起。

MoCAMoCA 量表量表

——筛查——筛查轻度轻度认知损害的有力工具认知损害的有力工具

预警比灾后重建更重要

相关概念介绍

认知： 是人类心理活动的一种，指个体认识和理解事物的心理过程。

认知功能：由多个认知域组成，包括 记忆、计算、时间及空间定向、结构能力、执行功能、语言理解、表达和运用等方面。

相关概念介绍

认知功能障碍：指各种原因导致的各种程度的认知功能损害。

轻度认知功能障碍（ MCI) ：指有记忆障碍或（和）其它认 知功能损害，但程度轻，

其社会职业和日常生活功能不受影响。

相关概念介绍

痴呆：是一种由进行性、器质性脑功能障碍所致的获得性、 持续性认知功能损害综合症。诊断条件包括： ①记忆障碍并伴下列障碍的三项或一项突出： 注意、定向、视空间、理解、概括、推理、 判断、抽象思维、语言、执行功能等可伴人 格、性格改变和情绪控制、社会行为或动机 障碍等精神症状 障碍。不能用其他精神性 或性能性疾病解释的。 ②上述障碍程度影响到个人的日常生活、社会职业 和社交活动。 ③历时四个月以上 .