Επείγουσα Υπερκαλιαιμία

Επείγουσα Επείγουσα ΥπερκαλιαιμίαΥπερκαλιαιμία

ΑντώνιοςΑντώνιος Λ. Σχοινάς Λ. ΣχοινάςΕπιμελητής Νεφρολογικού ΤμήματοςΕπιμελητής Νεφρολογικού Τμήματος

401 Γενικό Στρατιωτικό Νοσοκομείο Αθηνών401 Γενικό Στρατιωτικό Νοσοκομείο Αθηνών

Κλινικό σενάριοΚλινικό σενάριο

Γυναίκα 65 ετών με ΣΔ τύπου ΙΙ από 10ετίας, αρτηριακή Γυναίκα 65 ετών με ΣΔ τύπου ΙΙ από 10ετίας, αρτηριακή υπέρταση και χρονία νεφρική νόσο (υπέρταση και χρονία νεφρική νόσο (Cr=Cr=11..66mg/dl) mg/dl) εισάγεται εισάγεται στη Χειρουργική κλινική για φλεγμονή μαλακών μορίωνστη Χειρουργική κλινική για φλεγμονή μαλακών μορίων

Ο θεράπων προσθέτει ΕναλαπρίληΟ θεράπων προσθέτει Εναλαπρίλη p.o. p.o. μετά 3 ημέρες η νοσηλεύτρια καλεί τον εφημερεύοντα μετά 3 ημέρες η νοσηλεύτρια καλεί τον εφημερεύοντα

Χειρουργικής διότι η ασθενής «δεν είναι καλά»...Χειρουργικής διότι η ασθενής «δεν είναι καλά»... εφημερεύων : ζητά ζωτικά σημεία και ΗΚΓ/μαεφημερεύων : ζητά ζωτικά σημεία και ΗΚΓ/μα

ΗΚΓ/μαΗΚΓ/μα: : η ασθενής εμφανίζει η ασθενής εμφανίζει οξυκόρυφα Τοξυκόρυφα Τ και και ευρύ ευρύ QRSQRS

K=6,8mEq/L

1.1. Κακή αιμοληψία? (αιμόλυση)Κακή αιμοληψία? (αιμόλυση)2.2. Κλήση του εφημερεύοντος ΝεφρολόγουΚλήση του εφημερεύοντος Νεφρολόγου

ΕρωτήματαΕρωτήματα

Είναι αληθής η υπερκαλιαιμία;Είναι αληθής η υπερκαλιαιμία; Είναι πραγματικά επείγουσα η κατάσταση;Είναι πραγματικά επείγουσα η κατάσταση;

Πιθανότητα θανάτου εντός του 1ου 24ώρου μετά απο επεισόδιο υπερκαλιαιμίας

The Frequency of Hyperkalemia and Its Significance in Chronic Kidney Disease Lisa M. Einhorn, BS et al. Arch Intern Med. 2009;169 (12):1156-1162

Συχνότητα ηλεκτρολυτικών διαταραχών

The Frequency of Hyperkalemia and Its Significance in Chronic Kidney Disease Lisa M. Einhorn, BS et al. Arch Intern Med. 2009;169 (12):1156-1162

Ορισμός επείγουσας υπερκαλιαιμίαςΟρισμός επείγουσας υπερκαλιαιμίας

Είναι η υπερκαλιαιμία που έχει δυνητικά απειλητικές για τη Είναι η υπερκαλιαιμία που έχει δυνητικά απειλητικές για τη ζωή συνέπειεςζωή συνέπειες

Όταν η συγκέντρωση του Καλίου Όταν η συγκέντρωση του Καλίου [[ΚΚ++]] υπερβαίνει τα υπερβαίνει τα 66mEq/LmEq/L ήή

υπάρχει:υπάρχει: Ταχεία άνοδος της [ΚΤαχεία άνοδος της [Κ++]] Έκπτωση νεφρικής λειτουργίας (ΟΝΑ ή ΧΝΑ)Έκπτωση νεφρικής λειτουργίας (ΟΝΑ ή ΧΝΑ) Μεταβολική οξέωσηΜεταβολική οξέωση Ηλεκτροκαρδιογραφικές (ΗΚΓ) αλλοιώσειςΗλεκτροκαρδιογραφικές (ΗΚΓ) αλλοιώσεις

Greenburg A, Cheung AK; National Kidney Foundation. Primer on kidney diseases. 4th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2005

Υπερκαλιαιμία με απουσία ΗΚΓ αλλοιώσεωνΥπερκαλιαιμία με απουσία ΗΚΓ αλλοιώσεων

Acker CGAcker CG et al et al Hyperkalemia in hospitalized patients: causes, adequacy of treatment,and results Hyperkalemia in hospitalized patients: causes, adequacy of treatment,and results of an attempt to improve physician compliance with published therapy guidelines. Arch Intern Med of an attempt to improve physician compliance with published therapy guidelines. Arch Intern Med

1998;158:917-241998;158:917-24 46% των ασθενών με Κ46% των ασθενών με Κ++>6>6mEq/LmEq/L εμφανίζει ΗΚΓ/κές αλλοιώσεις εμφανίζει ΗΚΓ/κές αλλοιώσεις μόνο 55% των ασθενών με Κμόνο 55% των ασθενών με Κ++>6,8>6,8mEq/L mEq/L είχε αλλοιώσεις συμβατές με είχε αλλοιώσεις συμβατές με

υπερκαλιαιμίαυπερκαλιαιμία

Wrenn KDWrenn KD et al. et al. The ability of physicians to predict hyperkalemia from the ECG. Ann Emerg Med The ability of physicians to predict hyperkalemia from the ECG. Ann Emerg Med

1991;20:1229-321991;20:1229-32 μελέτη με στόχο να αξιολογήσει την ικανότητα των ιατρών να μελέτη με στόχο να αξιολογήσει την ικανότητα των ιατρών να

διαγνώσουν την υπερκαλιαιμία με βάση μόνδιαγνώσουν την υπερκαλιαιμία με βάση μόνοο τα ΗΚΓ/ τα ΗΚΓ/κάκά ευρήματα ευρήματα ευαισθησία 35%-43% και ειδικότητα 85%-86%ευαισθησία 35%-43% και ειδικότητα 85%-86%

Ομοιοστασία ΚαλίουΟμοιοστασία Καλίου

Φυσιολογικό εύρος [ΚΦυσιολογικό εύρος [Κ++]=3,5–5]=3,5–5mEq/LmEq/L ΚΚ+ + : το κατεξοχήν ενδοκυττάριο κατιόν του : το κατεξοχήν ενδοκυττάριο κατιόν του

οργανισμούοργανισμού ΝΝaa++-K-K++-ATP-ATPάση κυτταρικής μεμβράνης: έξοδος Νάση κυτταρικής μεμβράνης: έξοδος Νaa++

και είσοδος Κκαι είσοδος Κ+ +

Μετακίνηση ιόντων ενάντια στη διαφορά Μετακίνηση ιόντων ενάντια στη διαφορά συγκέντρωσης ανάμεσα στα 2 διαμερίσματα (ενδο-συγκέντρωσης ανάμεσα στα 2 διαμερίσματα (ενδο-εξωκυττάριο)εξωκυττάριο) δαπάνη ενέργειας (μορίων ΑΤΡ)δαπάνη ενέργειας (μορίων ΑΤΡ)

Αποβολή από νεφρούς (90-95%) και πεπτικό (5-Αποβολή από νεφρούς (90-95%) και πεπτικό (5-10%)10%)

Sarah Faubel , Joel Topf: The Fluid, Electrolyte And Acid-base Companion , Alert & Oriented Pub, 1 st edition, 1999


Ημερήσια πρόσληψη 100Ημερήσια πρόσληψη 100mEqmEq Κ Κ++

• 11ηη απάντηση στο φορτίο του Κ απάντηση στο φορτίο του Κ++ →→ανακατανομή ανακατανομή εντός του κυττάρου εντός του κυττάρου

• ινσουλίνη ινσουλίνη • κατεχολαμίνες κατεχολαμίνες

Clausen T, Everts ME. Regulation of the Na,K-pump in skeletal muscle. Kidney Int.1989 Jan;35(1):1-13Rosa RM et al. Adrenergic modulation of extrarenal potassium disposal. N Eng J Med 302:431, 1980


Jeremy HughesJeremy Hughes. . Clinical Chemistry Made Easy, 1st edition. Churchill Livingston Elsevier, 2008Clinical Chemistry Made Easy, 1st edition. Churchill Livingston Elsevier, 2008


• 22ηη απάντηση σε φόρτιση με Κ απάντηση σε φόρτιση με Κ+ + →απομάκρυνση μέσω των →απομάκρυνση μέσω των νεφρώννεφρών

• λειτουργία άπω νεφρώνα λειτουργία άπω νεφρώνα • ρυθμός σπειραματικής διήθησηςρυθμός σπειραματικής διήθησης

Σύστημα ρενίνης αγγειοτενσίνης αλδοστερόνηςΣύστημα ρενίνης αγγειοτενσίνης αλδοστερόνηςπαρασπειραματική συσκευή:απελευθέρωση ρενίνηςπαρασπειραματική συσκευή:απελευθέρωση ρενίνης

↓↓μετατροπή αγγειοτενσινογόνου σε αγγειοτενσίνη Ιμετατροπή αγγειοτενσινογόνου σε αγγειοτενσίνη Ι

↓↓αγγειοτενσίνη ΙΙ αγγειοτενσίνη ΙΙ

↓↓επινεφρίδιαεπινεφρίδια:: παραγωγή αλδοστερόνης παραγωγή αλδοστερόνης

Gennari FJ. Disorders of potassium homeostasis. Hypokalemia and hyperkalemia. Crit Care Clin 2002;18:273-88

Floege et al,Comprehensive Clinical Nephrology,4th ed,Elsevier,2010 Kumar and Clark’s Clinical Medicine,7th ed,Saunders,2009

Ομοιοστασία Καλίου-ΑλδοστερόνηΟμοιοστασία Καλίου-Αλδοστερόνη

Δράση αλδοστερόνης στα θεμέλια κύτταρα του αθροιστικού Δράση αλδοστερόνης στα θεμέλια κύτταρα του αθροιστικού σωληναρίου:σωληναρίου:

Αυξάνει τον αριθμό των ανοικτών διαύλων Αυξάνει τον αριθμό των ανοικτών διαύλων NaNa+ + και και KK++ στην στην αυλικήαυλική επιφάνειαεπιφάνεια

Αυξάνει τη δραστηριότητα της ΝΑυξάνει τη δραστηριότητα της Νaa++-K-K++-ATP-ATPάσης στη άσης στη βασικοπλάγιαβασικοπλάγια επιφάνειαεπιφάνεια

Gennari FJ. Disorders of potassium homeostasis. Hypokalemia and hyperkalemia. Crit Care Clin 2002;18:273-88

Ομοιοστασία Καλίου-ροή στον άπω νεφρώναΟμοιοστασία Καλίου-ροή στον άπω νεφρώνα

Αυξημένη ροή στον άπω νεφρώναΑυξημένη ροή στον άπω νεφρώνα↓↓

Αυξημένη προσφορά Αυξημένη προσφορά NaNa++ και Ηκαι Η22ΟΟ

↓↓Αυξημένη ανταλλαγή Αυξημένη ανταλλαγή NaNa++ με Κμε Κ++

↓↓Απομάκρυνση ΚΑπομάκρυνση Κ++

Velazquez H et al: Luminal influences on potassium secretion: Chloride, sodium, and thiazide diuretics. Am J Physiol 1992; 262:F1076 –F1082

Αίτια επείγουσας υπερκαλιαιμίαςΑίτια επείγουσας υπερκαλιαιμίας

Λύση κυττάρωνΛύση κυττάρων ραβδομυόλυσηραβδομυόλυση έγκαυμα μεγάλης έκτασηςέγκαυμα μεγάλης έκτασης σ. λύσης όγκουσ. λύσης όγκου

Μαζική μετάγγιση αίματοςΜαζική μετάγγιση αίματος

Shock: Shock: υπογκαιμικό, καρδιογενές, υπογκαιμικό, καρδιογενές, σηπτικό, αναφυλακτικόσηπτικό, αναφυλακτικό

Μείωση λειτουργούντων νεφρών Μείωση λειτουργούντων νεφρών (ΟΝΑ,ΧΝΝ)(ΟΝΑ,ΧΝΝ)

Αυξημένη Αυξημένη προσφορά Κπροσφορά Κ++

Μειωμένη Μειωμένη ικανότητα νεφρικής ικανότητα νεφρικής αποβολής αποβολής

Μείωση λειτουργικών νεφρώνων σε ΧΝΝΜείωση λειτουργικών νεφρώνων σε ΧΝΝ


Αίτια επείγουσας υπερκαλιαιμίαςΑίτια επείγουσας υπερκαλιαιμίας

Λύση κυττάρωνΛύση κυττάρων ραβδομυόλυσηραβδομυόλυση έγκαυμα μεγάλης έκτασηςέγκαυμα μεγάλης έκτασης σ. λύσης όγκουσ. λύσης όγκου

Μαζική μετάγγιση αίματοςΜαζική μετάγγιση αίματος

Shock: Shock: υπογκαιμικό, καρδιογενές, υπογκαιμικό, καρδιογενές, σηπτικό, αναφυλακτικόσηπτικό, αναφυλακτικό

Μείωση λειτουργούντων νεφρών Μείωση λειτουργούντων νεφρών (ΟΝΑ,ΧΝΝ)(ΟΝΑ,ΧΝΝ)

↓↓ΑΑλδοστερόνηλδοστερόνη σ. σ. AddisonAddison υπορρενιναιμικός υποαλδοστερονισμόςυπορρενιναιμικός υποαλδοστερονισμός (διαβητικοί με ΧΝΝ) (διαβητικοί με ΧΝΝ)

Αυξημένη Αυξημένη προσφορά Κπροσφορά Κ++

Μειωμένη Μειωμένη ικανότητα νεφρικής ικανότητα νεφρικής αποβολής αποβολής

Φαρμακευτικά αίτια υπερκαλιαιμίαςΦαρμακευτικά αίτια υπερκαλιαιμίας

Αναστολή συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης:Αναστολή συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης: αναστολείς ενζύμου μετατροπής αγγειοτενσίνης (α-ΜΕΑ)αναστολείς ενζύμου μετατροπής αγγειοτενσίνης (α-ΜΕΑ) ανταγωνιστές υποδοχέων αγγειοτενσίνης (ΑΥΑ)ανταγωνιστές υποδοχέων αγγειοτενσίνης (ΑΥΑ) αναστολείς ρενίνηςαναστολείς ρενίνης ανταγωνιστές αλδοστερόνηςανταγωνιστές αλδοστερόνης

Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη, Κυκλοσπορίνη : αναστέλλουν την Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη, Κυκλοσπορίνη : αναστέλλουν την παραγωγή ρενίνηςπαραγωγή ρενίνης

Καλιοσυντηρητικά διουρητικά: αμιλορίδηΚαλιοσυντηρητικά διουρητικά: αμιλορίδη Ηπαρίνη: αναστέλλει τη σύνθεση της Αλδοστερόνης σε ασθενείς με Ηπαρίνη: αναστέλλει τη σύνθεση της Αλδοστερόνης σε ασθενείς με

επηρεασμένη νεφρική λειτουργίαεπηρεασμένη νεφρική λειτουργία Γλυκοσίδες:αναστέλλουν τη λειτουργία της ΝΓλυκοσίδες:αναστέλλουν τη λειτουργία της Νaa++-K-K++-ATP-ATPάσης άσης Σουκινιλοχολίνη( αντένδειξη σε εγκαυματίες , Σουκινιλοχολίνη( αντένδειξη σε εγκαυματίες , crash syndromecrash syndrome και και

νευρομυϊκά νοσήματα)νευρομυϊκά νοσήματα) Μαννιτόλη, υπεργλυκαιμία με απουσία ινσουλίνης: λόγω Μαννιτόλη, υπεργλυκαιμία με απουσία ινσουλίνης: λόγω

υπερωσμωτικότητας προάγουν την έξοδο Ηυπερωσμωτικότητας προάγουν την έξοδο Η22Ο που συμπαρασύρει ΚΟ που συμπαρασύρει Κ++ από από το εσωτερικό του κυττάρου το εσωτερικό του κυττάρου

Perazella MA. Drug-induced hyperkalemia: old culprits and new offenders. Am J Med 2000;109:307-14

Ψευδοϋπερκαλιαιμία Ψευδοϋπερκαλιαιμία

Υψηλή τική ΚΥψηλή τική Κ++ ενώ η συγκέντρωση του στο πλάσμα είναι ενώ η συγκέντρωση του στο πλάσμα είναι φυσιολογικήφυσιολογική

Οφείλεται σε έξοδο ΚΟφείλεται σε έξοδο Κ++ από τα έμμορφα συστατικά του αίματος από τα έμμορφα συστατικά του αίματος πριν την ανάλυση του δείγματοςπριν την ανάλυση του δείγματος Μηχανική αιμόλυση ερυθρών κατά την αιμοληψίαΜηχανική αιμόλυση ερυθρών κατά την αιμοληψία Αιμοληψία χωρίς περιχειρίδαΑιμοληψία χωρίς περιχειρίδα Μέτρηση ΚΜέτρηση Κ++ μετά από πήξη του δείγματος σε μετά από πήξη του δείγματος σε

λευκοκυττάρωση ή θρομβοκυττάρωσηλευκοκυττάρωση ή θρομβοκυττάρωση WBC > 100,000 - WBC > 100,000 - PLTsPLTs > 400,000 > 400,000 Χρήση ηπαρινισμένου φιαλιδίου για αποφυγή πήξηςΧρήση ηπαρινισμένου φιαλιδίου για αποφυγή πήξης


Κλινικές εκδηλώσεις-μυοκάρδιοΚλινικές εκδηλώσεις-μυοκάρδιο

Δημιουργία δυναμικού δράσης: εξαρτάται από δυναμικό ηρεμίας ενεργότητα των διαύλων Na+ στην

κυτταρική μεμβράνη Εξίσωση Nernst:το δυναμικό ηρεμίας

εξαρτάται από το λόγο εξωκυττάριου:ενδοκυττάριου Κ+

Υπερκαλιαιμία: δυναμικό ηρεμίας λιγότερο αρνητικό-μερική εκπόλωση κυτταρικής μεμβράνης

Σε πρώτη φάση:αύξηση διεγερσιμότητας Σε β’ χρόνο: η εμμένουσα εκπόλωση

αδρανοποιεί τους διαύλους Na+ και οδηγεί σε μειωμένη διγερσιμότητα της μεμβράνης

Πηγή: www.Learntheheart.com

Walter A. Parham et al. Hyperkalemia Revisited. Tex Heart Inst J. 2006; 33(1): 40–47.

ΗΚΓ/κές αλλοιώσεις υπερκαλιαιμίαςΗΚΓ/κές αλλοιώσεις υπερκαλιαιμίας

ΗΚΓ/κές αλλοιώσεις:πιο πιθανές σε οξεία παρά σε χρόνια ΗΚΓ/κές αλλοιώσεις:πιο πιθανές σε οξεία παρά σε χρόνια άνοδο του Κάνοδο του Κ++ (όπως ΧΝΝ) (όπως ΧΝΝ)

Οξυκόρυφα επάρματα Τ με στενή βάσηΟξυκόρυφα επάρματα Τ με στενή βάση Ανάσπαση Ανάσπαση STST Διεύρυνση Διεύρυνση QRSQRS Επιμήκυνση Επιμήκυνση PRPR Εξαφάνιση ΡΕξαφάνιση Ρ Ημιτονοειδές ΗΚΓ/μαΗμιτονοειδές ΗΚΓ/μα Κοιλιακή μαρμαρυγή/ασυστολίαΚοιλιακή μαρμαρυγή/ασυστολία

Walter A. Parham et al. Hyperkalemia Revisited. Tex Heart Inst J. 2006; 33(1): 40–47.

Κλινικές εκδηλώσειςΚλινικές εκδηλώσεις

Γραμμωτοί μύες: χαλαρή πάρεσηΓραμμωτοί μύες: χαλαρή πάρεση

Καταστολή εν τω βάθει αντανακλαστικώνΚαταστολή εν τω βάθει αντανακλαστικών

Απουσία συμμετοχής διαφράγματοςΑπουσία συμμετοχής διαφράγματος

Συμμετοχή κρανιακών νεύρων:σπάνιαΣυμμετοχή κρανιακών νεύρων:σπάνια

Weiner ID, Wingo CS: Hyperkalemia: A potential silent killer. J Am Soc Nephrol 1998;9:1535–1543

Αντιμετώπιση υπερκαλιαιμίαςΑντιμετώπιση υπερκαλιαιμίας

Ανταγωνισμός σε επίπεδο κυττάρου-σταθεροποίηση Ανταγωνισμός σε επίπεδο κυττάρου-σταθεροποίηση

μεμβράνηςμεμβράνης

Ανακατανομή του Ανακατανομή του KK++ εντός του κυττάρου εντός του κυττάρου

Απομάκρυνση από Απομάκρυνση από KK++ τον οργανισμό τον οργανισμό

ΝεφροίΝεφροί

ΠεπτικόΠεπτικό

Weisberg LS. Management of severe hyperkalemia. Crit Care Med. 2008 Dec;36(12):3246-51

Ανταγωνισμός δράσης ΚΑνταγωνισμός δράσης Κ++-ασβέστιο-ασβέστιο

Χορήγηση ασβεστίου:μεταβάλλει Χορήγηση ασβεστίου:μεταβάλλει τον ουδό διέγερσης του τον ουδό διέγερσης του μυοκαρδίουμυοκαρδίου

Αποκαθίσταται η διαφορά Αποκαθίσταται η διαφορά ανάμεσα στο δυναμικό ηρεμίας ανάμεσα στο δυναμικό ηρεμίας και τον ουδό διέγερσης στα και τον ουδό διέγερσης στα φυσιολογικά επίπεδα φυσιολογικά επίπεδα αποτέλεσμα εντός 1-3αποτέλεσμα εντός 1-3min min διάρκεια δράσης διάρκεια δράσης 30-60min30-60min

ΔενΔεν διορθώνει τη συγκέντρωση διορθώνει τη συγκέντρωση του Κτου Κ++

Πηγή: www.Learntheheart.comWilliams ME. Endocrine crisis. Hyperkalemia. Crit Care Clin 1991;7:155-74.

Ανταγωνισμός δράσης ΚΑνταγωνισμός δράσης Κ++-ασβέστιο-ασβέστιο

Χλωριούχο ασβέστιο:Χλωριούχο ασβέστιο:

Από κεντρική φλεβική γραμμήΑπό κεντρική φλεβική γραμμή

Τριπλάσια ποσότητα Τριπλάσια ποσότητα Ca Ca από την αμπούλα του γλυκονικούαπό την αμπούλα του γλυκονικού

Γλυκονικό ασβέστιο:Γλυκονικό ασβέστιο:

Περιφερική φλέβαΠεριφερική φλέβα

10 10 ml ml εντός εντός 10min10min και επανάληψη μετά από 5 και επανάληψη μετά από 5minmin

Κατά προτίμηση υπό συνεχή ΗΚΓ/κή καταγραφή (Κατά προτίμηση υπό συνεχή ΗΚΓ/κή καταγραφή (monitor)monitor)

πίσω στο κλινικό σενάριο...πίσω στο κλινικό σενάριο...

Πηγή: Πηγή: www.learntheheart.comwww.learntheheart.com

αρχικό HKΓ/μα

ΗΚΓ/μα 2min μετά τη χορήγηση γλυκονικού ασβεστίου

ο εφημερεύων Νεφρολόγος μετά την ανάταξη της ο εφημερεύων Νεφρολόγος μετά την ανάταξη της αρρυθμίαςαρρυθμίας

AAσβέστιο και δακτυλιδισμόςσβέστιο και δακτυλιδισμός

Αναφορές για περιστατικά αιφνιδίου Αναφορές για περιστατικά αιφνιδίου θανάτου σε ασθενείς που ελάμβαναν θανάτου σε ασθενείς που ελάμβαναν παράλληλα γλυκοσίδεςπαράλληλα γλυκοσίδες

Ασθενείς με γνωστό ή πιθανό τοξικό Ασθενείς με γνωστό ή πιθανό τοξικό δακτυλιδισμό: υπό συνεχή ΗΚΓ/κη δακτυλιδισμό: υπό συνεχή ΗΚΓ/κη παρακολούθησηπαρακολούθηση

Ασθενείς που λαμβάνουν γλυκοσίδες:Ασθενείς που λαμβάνουν γλυκοσίδες: Γλυκονικό ασβέστιο δ/μένο σε Γλυκονικό ασβέστιο δ/μένο σε 100ml 100ml

D5WD5W και σε έγχυση διάρκειας και σε έγχυση διάρκειας 3030 minmin Μόνο όταν υπάρχει απώλεια Ρ Μόνο όταν υπάρχει απώλεια Ρ

επάρματος ή ευρύ επάρματος ή ευρύ QRSQRS

Davey M. Calcium for hyperkalemia in digoxin toxicity. Emerg Med J 2002;19:183

Τοξικός δακτυλιδισμόςΤοξικός δακτυλιδισμός

ΜΜgSOgSO44 2 2 gr IV bolusgr IV bolus

Αντισώματα διγοξίνης σε σοβαρές αρρυθμίεςΑντισώματα διγοξίνης σε σοβαρές αρρυθμίες

Προσωρινή βηματοδότηση;Προσωρινή βηματοδότηση;

Ανταγωνισμός δράσης ΚΑνταγωνισμός δράσης Κ++–υπέρτονο –υπέρτονο NaClNaCl

IVIV χορήγηση υπέρτονου Χλωριούχου Νατρίου (3%):διορθώνει χορήγηση υπέρτονου Χλωριούχου Νατρίου (3%):διορθώνει

τις ΗΚΓ/κες αλλοιώσειςτις ΗΚΓ/κες αλλοιώσεις

Αλλαγή στην ηλεκτρική κατάσταση του μυοκαρδίουΑλλαγή στην ηλεκτρική κατάσταση του μυοκαρδίου

Σε ασθενείς με συνυπάρχουσα Σε ασθενείς με συνυπάρχουσα υπονατριαιμίαυπονατριαιμία

Κίνδυνος υπερογκαιμίας καιΚίνδυνος υπερογκαιμίας και πνευμονικού οιδήματοςπνευμονικού οιδήματος

Ανακατανομή ΚΑνακατανομή Κ++ εντός του κυττάρου-Ινσουλίνη εντός του κυττάρου-Ινσουλίνη

ΙνσουλίνηΙνσουλίνη: : προάγει την είσοδο του Κ μέσω ενεργοποίησης της προάγει την είσοδο του Κ μέσω ενεργοποίησης της ΝΝaa++--KK++-ATP-ATPάσης άσης στους σκελετικούς μυςστους σκελετικούς μυς

1010IU IU κρυσταλλικής Ινσουλίνης κρυσταλλικής Ινσουλίνης bolus bolus ταχέως ΕΦ ταχέως ΕΦ ++ 50 50 mlml πυκνούπυκνού διαλύματος δεξτρόζης 50%διαλύματος δεξτρόζης 50% ↓↓ΚΚ++: 0,5-1,2: 0,5-1,2mEqmEq//LL σε 15-30 λεπτά σε 15-30 λεπτά διάρκεια δράσης 2-6 ώρεςδιάρκεια δράσης 2-6 ώρες

Σε υπεργλυκαιμικούς ασθενείς με σάκχαρο≥250Σε υπεργλυκαιμικούς ασθενείς με σάκχαρο≥250mgmg//dL dL αρκεί η αρκεί η χρήση ινσουλίνηςχρήση ινσουλίνης

Υπέρτονο διάλυμα δεξτρόξης χωρίς ινσουλίνη Υπέρτονο διάλυμα δεξτρόξης χωρίς ινσουλίνη δενδεν πρέπει να πρέπει να χρησιμοποιείταιχρησιμοποιείται ανεπαρκής ενδογενής παραγωγή ινσουλίνηςανεπαρκής ενδογενής παραγωγή ινσουλίνης σε διαβητικούς επιδεινώνει την υπερκαλιαιμία λόγω υπερωσμωτικότητας σε διαβητικούς επιδεινώνει την υπερκαλιαιμία λόγω υπερωσμωτικότητας

του εξωκυτταρίου διαμερίσματος του εξωκυτταρίου διαμερίσματος

Kim HJ, Han S. Therapeutic approach to hyperkalemia. Nephron 2002;92(suppl 1):33-40

Goldfarb S, Cox M, Singer I, et al: Acute hyperkalemia induced by hyperglycemia: Hormonal mechanisms. Ann Intern Med 1976; 84:426–432

Ανακατανομή εντός του κυττάρου-Ανακατανομή εντός του κυττάρου-ββ22-διεγέρτες-διεγέρτες

ββ22-διεγέρτες -διεγέρτες Διεγείρουν τη ΝΔιεγείρουν τη Νaa++-Κ-Κ++-ΑΤΡάση-ΑΤΡάση Ενεργοποιούν το συμμεταφορέα Ενεργοποιούν το συμμεταφορέα NaNa--KK-2-2ClCl

Εισπνεόμενη Σαλμπουταμόλη Εισπνεόμενη Σαλμπουταμόλη ((ΑλμπουτερόληΑλμπουτερόλη)) σε δόση 10-20 σε δόση 10-20 mgmg μέσω νεφελοποιητή μέσω νεφελοποιητή 1 αμπούλα 1 αμπούλα Aerolin Aerolin = 2,5 = 2,5 mg (!)mg (!) 40%:δεν ανταποκρίνεται στην αγωγή με β2-διεγέρτες, γι’ αυτό και δεν 40%:δεν ανταποκρίνεται στην αγωγή με β2-διεγέρτες, γι’ αυτό και δεν

προτείνονται ως μονοθεραπείαπροτείνονται ως μονοθεραπεία Κίνδυνος ταχυκαρδίας και στηθάγχηςΚίνδυνος ταχυκαρδίας και στηθάγχης Απαγορεύονται σε στεφανιαίους ασθενείςΑπαγορεύονται σε στεφανιαίους ασθενείς

Allon M, Copkney C. Albuterol and insulin for treatment of hyperkalemia in hemodialysis patients. Kidney Int 1990; 38:869

Ανακατανομή εντός του κυττάρου-διττανθρακικάΑνακατανομή εντός του κυττάρου-διττανθρακικά

Διττανθρακικό ασβέστιο: άνοδος του Διττανθρακικό ασβέστιο: άνοδος του ppΗΗ↓↓

Αντιρροπηστική έξοδος ΗΑντιρροπηστική έξοδος Η++ από το κύτταρο από το κύτταρο↓↓

Είσοδος ΚΕίσοδος Κ++ για διατήρηση ηλεκτρικής ουδετερότητας για διατήρηση ηλεκτρικής ουδετερότητας Θεραπευτικό όφελος Θεραπευτικό όφελος μόνομόνο μετά από συνεχή έγχυση 4 ωρών μετά από συνεχή έγχυση 4 ωρών

Δεν έχει θέση στη διόρθωση της υπερκαλιαιμίας σε επείγουσα Δεν έχει θέση στη διόρθωση της υπερκαλιαιμίας σε επείγουσα βάσηβάση

Ένδειξη σε ασθενή με υψηλό ΚΈνδειξη σε ασθενή με υψηλό Κ++ και μεταβολική οξέωση και μεταβολική οξέωση

Kim HJ. Combined effect of bicarbonate and insulin with glucose in acute therapy of hyperkalemia in end-stage renal disease patients. Nephron 1996;72:476-82

Απομάκρυνση ΚΑπομάκρυνση Κ++-νεφρική λειτουργία-νεφρική λειτουργία

Σε μία μερίδα των ασθενών υπάρχει περιθώριο για ενίσχυση της Σε μία μερίδα των ασθενών υπάρχει περιθώριο για ενίσχυση της νεφρικής αποβολής Κνεφρικής αποβολής Κ++

Διουρητικά: αυξάνουν το προσφερόμενο Διουρητικά: αυξάνουν το προσφερόμενο NaNa++ στο σημείο ανταλλαγής στο σημείο ανταλλαγής του με το Κτου με το Κ++, δηλαδή στον άπω νεφρώνα , δηλαδή στον άπω νεφρώνα

διουρητικά της αγκύλης,διουρητικά της αγκύλης, θειαζιδικά ή συνδυασμός τουςθειαζιδικά ή συνδυασμός τους Ακεταζολαμίδη: έχει αντίστοιχη δράσηΑκεταζολαμίδη: έχει αντίστοιχη δράση

Ασθενές διουρητικό Ασθενές διουρητικό Δεν αποτελεί πρώτη επιλογή λόγω της συχνά συνυπάρχουσας οξέωσηςΔεν αποτελεί πρώτη επιλογή λόγω της συχνά συνυπάρχουσας οξέωσης

Reardon LC, Macpherson DS. Hyperkalemia in outpatients using angiotensin-converting enzyme inhibitors. How much should we worry? Arch Intern Med 1998; 158:26

Απομάκρυνση ΚΑπομάκρυνση Κ++ από πεπτικό από πεπτικό

Ιοντο-ανταλλακτικές ρητίνες: ανταγωνίζονται την απορρόφηση του ΚΙοντο-ανταλλακτικές ρητίνες: ανταγωνίζονται την απορρόφηση του Κ++ από το έντερο από το έντερο

Νατριούχο πολυστυρένιο (Νατριούχο πολυστυρένιο (KayexelateKayexelate): ανταλλαγή του Κ): ανταλλαγή του Κ++ με Ν με Νaa++ στο στο επίπεδο του βλεννογόνου του παχέος εντέρου. Το Κεπίπεδο του βλεννογόνου του παχέος εντέρου. Το Κ++ που δεν που δεν απορροφάται αποβάλλεται με τα κόπρανα απορροφάται αποβάλλεται με τα κόπρανα

Συνήθως 4-6 δόσεις των 15-30 Συνήθως 4-6 δόσεις των 15-30 g g εντός του 24ώρου προκειμένου να εντός του 24ώρου προκειμένου να υπάρξει θεραπευτικό όφελοςυπάρξει θεραπευτικό όφελος λιγότερο ελκυστική επιλογή στην οξεία φάσηλιγότερο ελκυστική επιλογή στην οξεία φάση

Στο παρελθόν: ανάμιξη με Σορβιτόλη Στο παρελθόν: ανάμιξη με Σορβιτόλη αναφορές για περιστατικά εντερικής νέκρωσης και αιμορραγίας αναφορές για περιστατικά εντερικής νέκρωσης και αιμορραγίας

ανωτέρου πεπτικούανωτέρου πεπτικού

Απομάκρυνση ΚΑπομάκρυνση Κ++-εξωνεφρική κάθαρση-εξωνεφρική κάθαρση

ΑιμοκάθαρσηΑιμοκάθαρση:: ταχεία και ασφαλής ταχεία και ασφαλής αντιμετώπιση της επείγουσας αντιμετώπιση της επείγουσας υπερκαλιαιμίας υπερκαλιαιμίας σε ασθενείς με επηρεασμένη σε ασθενείς με επηρεασμένη

νεφρική λειτουργία νεφρική λειτουργία σε ασθενείς που τα ανωτέρω μέτρα σε ασθενείς που τα ανωτέρω μέτρα

ήταν αναποτελεσματικά ήταν αναποτελεσματικά Ρυθμός διόρθωσης ΚΡυθμός διόρθωσης Κ++

>>1 1 mEqmEq//LL την πρώτη ώρα την πρώτη ώρα συνεδρίας συνεδρίας

μέχρι 2 μέχρι 2 mEqmEq//LL στα 180 λεπτά στα 180 λεπτά εξαρτάται από τον τύπο και την εξαρτάται από τον τύπο και την

επιφάνεια του φίλτρου, τις ροές αίματος επιφάνεια του φίλτρου, τις ροές αίματος και διαλύματος και την τιμή εκκίνησης και διαλύματος και την τιμή εκκίνησης του Κτου Κ++ στον ορό στον ορό

Συνθήκες αιμοκάθαρσηςΣυνθήκες αιμοκάθαρσης

Αιμοδυναμικά σταθεροί ασθενείς με ΚΑιμοδυναμικά σταθεροί ασθενείς με Κ++ ορού ορού >>5,5 5,5 mmol/Lmmol/L: Κ: Κ++ διαλύματος=2,0 διαλύματος=2,0 mmol/Lmmol/L

κίνδυνος αρρυθμίας κίνδυνος αρρυθμίας ήή Κ Κ++ δ/τος=2,5-3,0 δ/τος=2,5-3,0 mmol/Lmmol/L

ασθενείς με δακτυλιδισμόασθενείς με δακτυλιδισμό Κίνδυνος επιδείνωσης αρρυθμίας σε ταχεία διόρθωση Κίνδυνος επιδείνωσης αρρυθμίας σε ταχεία διόρθωση

→ωριαία παρακολούθηση τιμών Καλίου →ωριαία παρακολούθηση τιμών Καλίου Η απομάκρυνση με διάλυμα χωρίς γλυκόζη μπορεί να Η απομάκρυνση με διάλυμα χωρίς γλυκόζη μπορεί να

είναι 30% μεγαλύτερη σε σχέση με διάλυμα γλυκόζης είναι 30% μεγαλύτερη σε σχέση με διάλυμα γλυκόζης 200 mg/dL 200 mg/dL πιθανώς λόγω μειωμένης μετακίνησης πιθανώς λόγω μειωμένης μετακίνησης ΚΚ++ εντός των εντός των

κυττάρων κυττάρων «χρυσή τομή»: δ/μα με συγκέντρωση γλυκόζης 100 «χρυσή τομή»: δ/μα με συγκέντρωση γλυκόζης 100

mg/dLmg/dLDaugirdas et al. Handbook of dialysis.Daugirdas et al. Handbook of dialysis.Lippincott Williams & Wilkins; 4th editionLippincott Williams & Wilkins; 4th edition,, 2006 2006

Απομάκρυνση ΚΑπομάκρυνση Κ++-εξωνεφρική κάθαρση-εξωνεφρική κάθαρση

««ReboundRebound» (αναπήδηση) μετά το τέλος της συνεδρίας, » (αναπήδηση) μετά το τέλος της συνεδρίας, όπως συμβαίνει και με τις υπόλοιπες μικρομοριακές ουσίες όπως συμβαίνει και με τις υπόλοιπες μικρομοριακές ουσίες που ανακατανέμονται από το κύτταροπου ανακατανέμονται από το κύτταρο

Το φαινόμενο είναι εντονότερο Το φαινόμενο είναι εντονότερο Σε μαζική λύση κυττάρων (σύνδρομο λύσης όγκων, Σε μαζική λύση κυττάρων (σύνδρομο λύσης όγκων,

ραβδομυόλυση)ραβδομυόλυση) Σε προηγούμενη χρήση ινσουλίνης και βΣε προηγούμενη χρήση ινσουλίνης και β2-2-διεγέρτη διεγέρτη Σε αυξημένης αγωγιμότητας διάλυμα όπου το υπέρτονο Σε αυξημένης αγωγιμότητας διάλυμα όπου το υπέρτονο

περιβάλλον ωθεί νερό και μαζί του Κπεριβάλλον ωθεί νερό και μαζί του Κ++ εκτός του εκτός του κυττάρου κυττάρου

Απομάκρυνση ΚΑπομάκρυνση Κ++-περιτοναϊκή κάθαρση-περιτοναϊκή κάθαρση

Περιτοναϊκή κάθαρση: διορθώνει το ΚΠεριτοναϊκή κάθαρση: διορθώνει το Κ++ με σαφώς βραδύτερο με σαφώς βραδύτερο

ρυθμό έναντι της κλασικής αιμοκάθαρσης ρυθμό έναντι της κλασικής αιμοκάθαρσης

Η βελτίωση οφείλεται εν μέρει στην είσοδο ΚΗ βελτίωση οφείλεται εν μέρει στην είσοδο Κ++ εντός του εντός του

κυττάρου εξαιτίας του φορτίου της ενδοπεριτοναϊκώς κυττάρου εξαιτίας του φορτίου της ενδοπεριτοναϊκώς

χορηγούμενης γλυκόζης και όχι στην πραγματική χορηγούμενης γλυκόζης και όχι στην πραγματική

απομάκρυνσή του από τον οργανισμόαπομάκρυνσή του από τον οργανισμό

Δεν αποτελεί την πρώτη επιλογή σε επείγουσες καταστάσειςΔεν αποτελεί την πρώτη επιλογή σε επείγουσες καταστάσεις

Αλγόριθμος αντιμετώπισης Υπερκαλιαιμίας. Αλγόριθμος αντιμετώπισης Υπερκαλιαιμίας. ((Hollander-Rodrguez JC, Calvert JF. Hyperkalemia. Hollander-Rodrguez JC, Calvert JF. Hyperkalemia. Am Fam Physician. Am Fam Physician. 2006 Jan 15;73(2):283-90)2006 Jan 15;73(2):283-90)

Ευχαριστώ για την προσοχή σαςΕυχαριστώ για την προσοχή σας

Επείγουσα Υπερκαλιαιμία

Documents