风湿病的概念 骨关节炎类风湿关节炎 的新认识...
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风湿病的概念 骨关节炎类风湿关节炎 的新认识 中国协和医科大学北京协和医院 张奉春. 骨关节炎 Osteoarthritis OA. 骨关节病 (Osteoarthritis OA). 中年以后的慢性、变性性关节疾病 多累及负重关节 临床特点:关节疼痛、变形和活动受限. OA 的临床特点. 疼痛因体重增加和活动加重 休息可以改善 受累关节可有晨僵和不活动时发僵感 受累关节触痛 骨性膨大 活动摩擦感 关节运动受限 炎性改变轻并局限在受累关节. 病理变化. 软骨、软骨下骨板、滑膜等关节周围组织 - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
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OA OA 的临床特点的临床特点
疼痛因体重增加和活动加重 休息可以改善 受累关节可有晨僵和不活动时发僵感 受累关节触痛 骨性膨大 活动摩擦感 关节运动受限 炎性改变轻并局限在受累关节
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流行病学
OA 呈世界性分布,是最常见的关节炎
美国人口的 15 % (4000 万 ) 患关节炎,其中 OA 占 43 %( 1600 万)
因 OA 而退休的人数与因心脏病退休的人数相当(占退休人数的 5 %)
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年龄
Felson 报告: 70 岁以下和 80 岁以上膝的 OA 分别为 7.0 %和 11.2 %,放射学上可证实的膝 OA 为 27.4 %和 43.7 %
Butter 报告: 44 岁以下、 45 - 59 岁、60 岁以上三组人群中 X 线诊断率为 :6.2
% 、 21.6 %、 42.0 %
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二、生化改变 水份含量明显减少 I 型胶原蛋白增多 胶原纤维变小,排列松弛紊乱 蛋白聚糖含量减少 透明质酸成分减少 硫酸角质素含量增加,而 4-硫酸软骨素减少
骨关节炎的软骨改变
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三、代谢改变 软骨自身的酶合成和释放增加
溶酶体和能降解基质中大分子物的其他酶类活性增加数倍
有的能降解核心蛋白,裂解透明质酸和 6-硫酸软骨素
骨关节炎的软骨改变
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骨关节炎的药物治疗骨关节炎的药物治疗1. 口服药物
- 对乙酰氨基酚
- 选择性 COX-2 抑制剂
- 传统 NSAIDs + 米索前列醇或质子
泵抑制剂
- 非乙酰水盐酸药物
- 其他单纯镇痛剂
- 曲马多
- 鸦片类
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关节腔注射关节腔注射
透明质酸 FDA 批准用于对非药物及扑热息痛治疗
无反应的膝 OA
机制:抑制炎性介质——细胞因子,前列腺素
刺激软骨基质的合成
抑制软骨变性
直接保护作用
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糖皮质激素糖皮质激素
适 应 证:膝 OA 急性膝关节痛
关节渗出的局部炎性征象
关节痛、肿并抽关节液后
作 用:缓解痛、肿
增强股四头肌力量
不良反应:由于药物结晶轻度滑膜炎
注射感染
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NSAIDs NSAIDs 的用药原则的用药原则
NSAID + 辅助措施
减少 NSAID 的量
有利于用扑热息痛替换 NSAID
症状减轻后要试减 NSAID 的用量
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髋 髋 OA OA 的治疗的治疗
与膝 OA 相似
关节内注射透明酸质未被证明有效
局部用药由于髋关节在深部有效性
未被证明
关节内注射糖皮质激素可能有效
理疗的模式不用于膝 OA
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前言
类风湿关节炎 (Rheumatoid arthritis, RA) 是一种病因不明的自身免疫性疾病,多见于中年女性,我国患病率约为 0.32-0.36%
主要表现:以对称性、慢性、进行性多关节炎为特征,有时伴有多系统损害,关节滑膜慢性炎症、增生形成绒毛状突起,侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等,造成关节软骨、骨和关节囊破坏,最终导致关节畸形和功能丧失
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新 的 认 识
• RA 不是一种良性疾病
• 是西方社会主要的致残疾病
• 中国无统计
• 早期诊断、早期治疗的意义受到日益的高度重视
• RA 实质性的不可逆损害发生在病变的前 2 年
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• 75%早期出现关节骨侵蚀和骨的持续结构破坏
• 破坏之前作出诊断,积极治疗改善预后
2002 年欧洲抗风湿联盟大会
Mottonen T. Ann Rheum Dis 1998; 47:648
Stenger AA. Br J Rheumatol; 1998; 37:1157
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免疫学指标
• 类风湿因子( RF )
60~80% RF(+) ,
早期可阴性
阳性正常人可发展成 RA
持续性和较严重的 RA
PUMCH :早期 RA 44.5% RF(+)
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• 抗核周因子( APF )
1964 年荷兰学者 Nienhucis 和 M
andema 发现
抗原在上皮细胞:一种含瓜氨酸的 fi
laggrin 序列的多肽
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PUMCH 的资料:
敏感性 % 特异性 %
RA 237
48.7 91.6非 RA 256
*早期 RA 128 35.2 91.4
* 病程 1 年之内, X 线无骨质改变
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国外:
早期 RA 28.6% APF ( + )
未分类的关节炎 6.7%
Cordonnier. Br J Rheum. 1996; 31:620
RF 阴性的 RA APF 阳性 17.2%
Hassfeld. Br J Rheum. 1993; 32:199
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诊断标准 类风湿关节炎的诊断主要依靠临床表现、自身抗体
及 X线改变典型病例按 1987年美国风湿病学会分类标准进行
诊断对不典型、早期类风湿关节炎患者,除了血、尿常规、血沉、 C反应蛋白、类风湿因子等检查外,可进行MRI,以求早期诊断
诊断要点
1987年( ARA)类风湿关节炎分类标准
定义 注释
1 晨僵 关节及其周围僵硬感至少持续 1小时≧(病程 6周)2 3个或 3个以上
关
节部位的关节炎
医生观察到下列 14个区域(左侧或右侧的近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝及跖趾关节)中累及 3个,同时软组织肿胀或积液 (不是单纯骨隆起 )( ≧病程 6周 )
3 手关节炎 腕、掌指或近瑞指间关节中,至少有一个关节肿胀 ( ≧病程 6周 )
ARA(American Rheumatism Association)美国风湿病学学会
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1987年( ARA)类风湿关节炎分类标准定义 注释
4 对称性关节炎 两侧关节同时受累 (双侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时,不一定绝对对称 )( ≧病程 6周 )
5 类风湿结节 医生观察到在骨突部位,伸肌表面或关 节周围有皮下结节
6 类风湿因子阳性 任何检测方法证明血清类风湿因子含量异常,而该方法在正常人群中的阳性率小于 5%
7 放射学改变在手和腕的后前位相上有典型的类风湿关节炎放射学改变:必须包括骨质侵蚀或受累关节及其邻近部位有明确的骨质脱钙
关节炎诊治最新进展全国继续医学教育以上 7 条满足 4 条或 4 条以上并排除其他关节炎即可诊断类风湿性关节炎
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治疗方案 --- 药物治疗
NSAIDs具有抗炎、止痛、退热、消肿作用。其中选择性 COX-2抑制剂(如昔布类)与非选择性 NSAIDs 相比,能明显减少胃肠道不良反应
不良反应:胃肠道不良反应,肾脏不良反应,外周血细胞减少,凝血障碍,再生障碍性贫血,肝功损害等
剂量个体化
避免两种或两种以上 NSAIDs 同时服用, 只有在一种 NSAIDs足量使用 1—2周后无效才更改为另一种
常用于治疗类风湿关节炎的 NSAIDs分类 英文 每日总剂
( mg )每次剂量( mg )
半衰期( h ) 次 /d
丙酸衍生物 布洛芬 ibuprofen 2 1200-3200 400-600 3-4 萘普生 naproxen 14 500-1000 250-500 2 洛索洛芬 loxoprofen 1.2 180 60 3 苯酰酸衍生物 双氯芬酸 diclofenac 2 75-150 25-50 3-4 吲哚酰酸类 吲哚美辛 indometacin 3-11 75 25 3 舒林酸 sulindac 18 400 200 2 阿西美辛 acemetacin 3 90-180 30-60 3 吡喃羧酸类 依托度酸 etodolac 8.3 400-1000 400-1000 1
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常用于治疗类风湿关节炎的 NSAIDs
分类 英文 每日总剂量( mg)
每次剂量( mg)
半衰期( h)
次 /d
非酸性类 萘丁美酮 nabumetone 24 1000-2000 1000 1-2 息康类 炎痛喜康 piroxicam 30-86 20 20 1 烯醇酸类 美洛昔康 meloxicam 20 15 7.5-15 1 磺酰苯胺类 尼美舒利 nimesulide 2-5 400 100-200 2 昔布类 塞来昔布 celecoxib 11 200-400 100-200 1-2 罗非昔布 rofecxib 17 25 25 1
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DMARDs
较 NSAIDs发挥作用慢,临床症状的明显改善大约需 1-6个月,故又称慢作用药
有改善和延缓病情进展的作用
一般首选甲氨蝶呤
治疗方案 --- 药物治疗
常用于类风湿关节炎的 DMARDs
药物 起效时间 常用剂量 给药途径 毒性反应
甲氨蝶呤 1-2个月 7.5-15 mg Qw
胃肠道症状、口腔炎、皮疹、脱发,偶有骨髓抑制、肝脏毒性,肺间质变(罕见但严重,可能危及生命)
柳氮磺吡啶1-2个月 1000 mg Bid-Tid 皮疹,偶有骨髓抑制、胃肠道不耐受。对磺胺过敏者不宜服用
来氟米特 1-2个月 50mg Qd 第 1-3 天 20 mg Qd
腹泻、搔痒、可逆性转氨酶升高,脱发、皮疹
氯喹 2-4个月 250 mg Qd头晕、头痛、皮疹、视网膜毒性、偶有心肌损害,禁用于窦房结功能不全,传导阻滞者
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口服肌注静注
口服
口服
口服
常用于类风湿关节炎的 DMARDs
药物 起效时间 常用剂量 给药途径 毒性反应
羟氯喹2-4个月
200mg Bid 偶有皮疹、腹泻,罕有视网膜毒
性,禁用于窦房结功能不全,传导阻滞者
金诺芬4-6个月 3 mg Qd-Bid 可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血
小板减少、蛋白尿,但发生率低,腹泻常见。
硫唑嘌呤2-3个月 50-150 mg Qd 骨髓抑制、偶有肝毒性、早期流感
样症状(如发热、胃肠道症状、肝功能异常)
青霉胺3-6个月 250-750 mg Qd
皮疹、口腔炎、味觉障碍、蛋白尿、骨髓抑制、偶有严重自身免疫病
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口服
口服
口服
口服
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糖皮质激素 激素治疗类风湿关节炎的原则是:不需用大剂量时
则用小剂量;能短期使用者,不长期使用;并在治疗过程中,注意补充钙剂和维生素以防止骨质疏松
关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状,改善关节功能。但一年内不宜超过 3次
治疗方案 --- 药物治疗
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治疗策略
治疗时机非常重要早期合理使用 DMARDs 治疗是减少致残的关键
推荐首选甲氨蝶呤(MTX)、柳氮磺吡啶、羟氯喹
视病情可单用也可采用两种或两种以上的 DMARDs联合治疗
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DMARDs 联合用药方案
• MTX+柳氮磺吡啶
• MTX+羟氯喹(或氯喹)
• MTX+青霉胺
• MTX+金诺芬
• MTX+硫唑嘌呤
• MTX+植物药
• MTX+LEF
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完全缓解的标准
• 晨僵< 15 分钟
• 无疲劳感
• 无关节痛
• 活动时无关节痛或压痛
• 无关节肿
• ESR (魏)女 <30mm/h
男 <20mm/h
符合 5条并至少连续 2月;有活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期无原因的体重下降或发热,不能认为缓解
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预后
大多数类风湿关节炎患者病程迁延类风湿关节炎头 2-3 年的致残率较高,如不及早合
理治疗, 3 年内关节破坏达 70%
积极,正确的治疗可使 80% 以上的类风湿关节炎患者病情缓解