20 апреля, 2023 22:43

Military Medical Academy Department of Anesthesiology and Critical Care MedicineВоенно-медицинская академия Кафедра Анестезиологии и Реаниматологии

«Общая анестезия у пациента с морбидным ожирением»

(клиническая демонстрация)

Лейтенант медицинской службыКарасёв Александр Александрович

( 2 )

Больной Л., 40 лет, МТ=182 кг, рост=175 см поступил в

клинику им. П.А. Куприянова 10 мая с. г.

Диагноз: Морбидное ожирение. ГБ 1ст., АГ 1 ст.

Жировая инфильтрация печени.

Жалобы: на избыточную массу тела, ограничивающую

профессиональную деятельность и активный образ жизни. На периодическое повышение АД, сопровождающееся головной болью.

( 3 )

Объективный статус

Состояние - удовлетворительное.Телосложение - гиперстеническое. Выраженное ожирение - ИМТ= 59 кг/ м2.

ЧД - 20 в минуту, в легких дыхание везикулярное.

АД - 125/80 мм рт.ст., П - 80 в мин, ритмичный.

Тоны сердца приглушены, выслушивается акцент II тона над аортой.

( 4 )

В ходе проведенного обследования выявлено:

Спирометрия нарушение функции внешнего дыхания по

рестриктивному типу, умеренное снижение ФЖЕЛ.

ЭхоКГ камеры сердца не расширены, гипертрофия

миокарда левого желудочка. Диастолическая и систолическая функции миокарда не нарушены. Легочная гипертензия 1 ст.

УЗИ ОБП признаки жировой инфильтрации печении.

( 5 )

ФГДС признаки очаговой гастропатии антрального

отдела желудка. Недостаточность кардии.ЭКГ ритм синусовый, 92 уд в мин. Неполная

блокада левой ножки пучка Гиса.

Рентгенография ОГК без патологии.

Лабораторные показатели крови и мочи без патологии.

( 6 )

Осмотр анестезиологом

Выявлен повышенный риск трудных дыхательных путей (строение ротоглотки по Malampati – 3, короткая толстая шея, ночной храп, подвижность головы и шеи ≈90°,МТ =182 кг)

Операционно-анестезиологический риск по ASA II/2.

План анестезии:- общая комбинированная анестезия с интубацией

трахеи и ИВЛ; - в случае трудной интубации трахеи – интубация с

помощью фибробронхоскопа.

( 7 )

Операция

«лапароскопическое шунтирование желудка»:

-резекция желудка;-наложение гастроэнтероанастомоза;-наложение брауновского соустья

(энтероэнтероанастомоз).

( 8 )

Пациента уложили на 2 операционных стола, наклон ножных концов 45°

( 9 )

Продолжительность операции - 5 ч 30 мин, анестезии – 6 ч 20 мин.

( 10 )

время 8 40 50 9 10 20 30 40 50 10 10 20 30 40 50 11 10 20 30 40 50 12 10 20 30 40

Фентанил(мг) 0,4 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1Ардуан (мг) 8 2 2 2

Фулсед 51

0,3 ~ ~ 0,5 ~ ~ 0,8 ~ ~ 1,0 ~ ~ ~ 1,1 ~ ~ ~ 1,2 ~ ~ ~ ~ ~160150

140130120110100908070605040302010

600 ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ 550 ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ 550 ~ ~ ~ ~ ~14 ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ 16 ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ 16 ~ ~ ~ ~ ~

FiO2,% 50 ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~

SaO2 96 98 97 ~ 97 ~ ~ ~ 97 ~ 96 ~ 98 ~ 98 ~ 98 ~ 98 ~ 98 ~ 97 ~ 98 ~43 ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ 44 ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ 46 ~ ~ ~ ~ ~

30 ~ ~ 35 ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ 35 ~ ~ ~ ~

NaCl 0,9% 400 400 Диурез 100 100

инфузия :Мезатон 1:50 3 мл/ч

Севоран(МАС)

ЧД

(мг)

PetCo2

XAEC 6%Peak

ДО

Атропин (мг) ингаляция:

100

500400

( 11 )

время 12 50 13 10 20 30 40 50 14 10 20 30 40 50 15 10 20 30 40

Фентанил(мг) 0,1 0,1 0,1 1,2Ардуан (мг) 2 16

Фулсед 51

1,2 ~ ~ ~ ~ 1 ~ ~ ~ ~ ~ ~ 0,9 0,7 0,4160150 5 мг

140130120110100908070605040302010

500 ~ ~ ~ 450 ~ ~ 500 ~ ~ ~ ~ 550 ~ ~16 ~ ~ ~ 20 ~ ~ 18 ~ ~ ~ ~ 18 ~ ~

FiO2,% 50 ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ 100 ~ ~

SaO2 98 ~ 97 ~ 97 ~ 98 ~ 97 ~ 96 ~ 98 ~ 9845 ~ ~ ~ 47 ~ ~ 43 ~ ~ ~ ~ ~ 45 46

35 ~ ~ ~ ~ ~ ~ 30 ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~

NaCl 0,9% 400 400 Диурез 100

3 мл/ч

Севоран(МАС)инфузия:Мезатон 1:50

Пер

ево

д н

а о

тдел

ени

е О

АИ

Р

(мг)

PetCo2

500

ДО

Атропин (мг) ингаляция:

2400400

ЧД

200 500

XAEC 6%Peak

( 12 )

Инфузионная терапия

Кристаллоиды: - NaCl 0,9 % - 2400 мл.

Коллоиды: - ХАЕС 6% – 500 мл.

Общий объем инфузии – 2900 мл. Диурез за операцию – 500 мл.

( 13 )

ИВЛ: аппаратом «Респект» МК-1, MVC.

Параметры вентиляции: ДО = 600 – 550- 450 мл; ЧД = 14-18-20 в мин; МОД = 8-9 л/мин; Реак = 30 – 35 см вд. ст.

Показатели газообмена: SpO2 = 97 – 95 – 93%;

РetСО2 = 40 – 45 - 48 мм рт. ст.

( 14 )

Гемодинамика:

АД= 140/90 - 110/60 - 90/50 мм рт.ст.; PS = 80 – 90 - 94 в мин.

ЭКГ - ритм синусовый, ритмичный.

( 15 )

Во время анестезии

наблюдали эпизоды снижения АДс < 90 мм рт.ст.

Коррекция гипотонии: - увеличение скорости инфузии; - в/в введение р-ра мезатона

(всего за операцию 5 мг).

( 16 ) Выведение из анестезии

После операции больной переведен в ОАРИТ.

Через 30 мин:

- восстановление сознания и самостоятельного дыхания,

- положительная проба тетрады Гейла,

- прекращение ВВЛ,

- увлажненный О2, 6 л/мин через эндотрахеальную

трубку,

- SрO2 > 95 %.

Через 10 мин:

- экстубация трахеи.

( 17 )

Послеоперационная интенсивная терапия

- ингалиция О2,- кеторол 3% 1 мл в/в 3 раза в сутки, промедол 2% 1 мл в/м однократно,- церукал 0,5% 2 мл в/в 3 раза в сутки, - квамател 0,4% 5 мл, 2 раза в сутки, - инфузия смеси растворов 5 раз в сутки : 5% р-р глюкозы 350 мл + 4% р-р калия хлорида 20 мл + 10% р-р кальция хлорида 5 мл + 25% р-р сернокислой магнезии 5 мл. Общий объем инфузии – 1750 мл.Диурез – 2 000 мл.

( 18 )

Пациент

- переведен в общехирургическое

отделение на следующее утро после

операции,

- выписан из клиники через 4 дня

в удовлетворительном состоянии.

( 19 )

Вывод

Представленный на разбор клинический случай анестезии у пациента с морбидным ожирением демонстрирует необходимость индивидуального подхода к:

- выбору дозы препаратов для общей анестезии, - подбору параметров вентиляции и сосудистой поддержки, - проведению альтернативных методов

поддержания проходимости ВДП во время индукции анестезии.

( 20 )

Спасибо за внимание