Στήριξη του μοσχεύματος Στήριξη του μοσχεύματος

στον αορτικό διχασμόστον αορτικό διχασμό

Βασίλειος Βασίλειος Γ. Παπαβασιλείου Γ. Παπαβασιλείου

Επιμελητής ΑΕπιμελητής Α’’, Αγγειοχειρουργός, Αγγειοχειρουργός

Υπεύθυνος Αγγειοχειρουργικού τμήματοςΥπεύθυνος Αγγειοχειρουργικού τμήματος

Σισμανόγλειου ΝοσοκομείουΣισμανόγλειου Νοσοκομείου

13/10/2012

Ανοικτή χειρουργική: αυξημένη θνητότητα, Ανοικτή χειρουργική: αυξημένη θνητότητα, νοσηρότητα άγχος και ταλαιπωρία για τον νοσηρότητα άγχος και ταλαιπωρία για τον πρώτο μήνα πρώτο μήνα αλλά αποτέλεσμα αλλά αποτέλεσμα διαρκείαςδιαρκείας

Ενδοαγγειακή χειρουργική: ελάχιστα Ενδοαγγειακή χειρουργική: ελάχιστα επεμβατική, επεμβατική, αλλά το ανεύρυσμα αλλά το ανεύρυσμα παραμένει και αυξάνονται δια βίου η παραμένει και αυξάνονται δια βίου η θνητότητα η νοσηρότητα το άγχος θνητότητα η νοσηρότητα το άγχος και η ταλαιπωρίακαι η ταλαιπωρία

Γιατί ?Γιατί ?

Πλεονέκτημα της ενδοαγγειακής Πλεονέκτημα της ενδοαγγειακής μεθόδου στην ποιότητα ζωής μεθόδου στην ποιότητα ζωής εξαφανίζεται και ίσως και εξαφανίζεται και ίσως και αντιστρέφεται στο 6μηνοαντιστρέφεται στο 6μηνο

Πλεονέκτημα στην θνητότητα Πλεονέκτημα στην θνητότητα εξαφανίζεται στην 2ετίαεξαφανίζεται στην 2ετία

Επιπλοκές της ενδοαγγειακής Επιπλοκές της ενδοαγγειακής μεθόδου διπλάσιες στην 4ετίαμεθόδου διπλάσιες στην 4ετία

Επανεπεμβάσεις 3πλάσιες στην Επανεπεμβάσεις 3πλάσιες στην 4ετία4ετία

Σχεδίαση του μοσχεύματοςΣχεδίαση του μοσχεύματος Μέθοδος καθήλωσηςΜέθοδος καθήλωσης Απώλεια στήριξης λόγω Απώλεια στήριξης λόγω

ανευρυσματικής διάτασης του ανευρυσματικής διάτασης του αυχένααυχένα

Υπερβολικό Υπερβολικό oversizing (>20%)oversizing (>20%)

Ακριβής έκπτυξηΑκριβής έκπτυξηΔιατήρηση καθήλωσηςΔιατήρηση καθήλωσηςΔομική ακεραιότηταΔομική ακεραιότητα

Ακρίβεια χειρισμών κατά την έκπτυξηΑκρίβεια χειρισμών κατά την έκπτυξη Καθηλωτικοί μηχανισμοίΚαθηλωτικοί μηχανισμοί Επιμήκης ισχύςΕπιμήκης ισχύς Ακτινική δύναμηΑκτινική δύναμη Ευελιξία - Προσαρμοστικότητα σε Ευελιξία - Προσαρμοστικότητα σε

μεγάλες γωνιώσειςμεγάλες γωνιώσεις Αντοχή υλικώνΑντοχή υλικών

Desai M, et al, Ann Biomed Eng 2010

Η πλειοψηφία των σοβαρών επιπλοκών των Η πλειοψηφία των σοβαρών επιπλοκών των ενδομοσχευμάτων συνδέονται με ανεπαρκή ενδομοσχευμάτων συνδέονται με ανεπαρκή καθήλωση του κεντρικού αυχένακαθήλωση του κεντρικού αυχένα

Πειράματα σε ζώα έδειξαν επούλωση και Πειράματα σε ζώα έδειξαν επούλωση και ενσωμάτωση των ενδομοσχευμάτων τόσο ενσωμάτωση των ενδομοσχευμάτων τόσο στις γηγενείς αρτηρίες όσο και σε στις γηγενείς αρτηρίες όσο και σε πειραματικά ανευρύσματαπειραματικά ανευρύσματα

Δυστυχώς στην ανθρώπινη αρτηρία δεν Δυστυχώς στην ανθρώπινη αρτηρία δεν επέρχεται ενσωμάτωση και αυτό κάνει τους επέρχεται ενσωμάτωση και αυτό κάνει τους μηχανισμούς καθήλωσης πολύ σημαντικούςμηχανισμούς καθήλωσης πολύ σημαντικούς

Stentgraft 2 μήνες

Απουσία ενσωμάτωσης στον κεντρικό αυχένα σους 6 μήνες McArthur C JVS 2001

Η μελέτη της αιματικής ροής και των Η μελέτη της αιματικής ροής και των αποτελεσμάτων τηςαποτελεσμάτων της

τόσο στο αρτηριακό τοίχωμα όσο και στα τόσο στο αρτηριακό τοίχωμα όσο και στα μοσχεύματαμοσχεύματα

Αιμοδυναμική και στερεά μηχανικήΑιμοδυναμική και στερεά μηχανική

Η φυσιολογική αορτή είναι μια ελαστική αρτηρία Η φυσιολογική αορτή είναι μια ελαστική αρτηρία που αποθηκεύει ενέργεια και την επιστρέφει στο που αποθηκεύει ενέργεια και την επιστρέφει στο σύστημα προκειμένου να διευκολύνει την σύστημα προκειμένου να διευκολύνει την αιματική ροήαιματική ροή

Η ανάπτυξη ανευρύσματος αλλάζει άρδην τόσο Η ανάπτυξη ανευρύσματος αλλάζει άρδην τόσο την αορτική αιμοδυναμική όσο και την στατική την αορτική αιμοδυναμική όσο και την στατική μηχανική του αορτικού τοιχώματοςμηχανική του αορτικού τοιχώματος

Το ενδομόσχευμα μεταβάλλει εκ νέου τα δεδομένα Το ενδομόσχευμα μεταβάλλει εκ νέου τα δεδομένα και επεκτείνει τους ορίζοντες της αγγειακής και επεκτείνει τους ορίζοντες της αγγειακής βιομηχανικήςβιομηχανικής

FF((tt) = 2 ) = 2 aa0 + Σ 0 + Σ an an cos(cos(nnϖϖtt)+ )+ bn bn sin(sin(nnϖϖtt))

Units. Units. N/cm2, kPa (1 kilo-Pascal 0.1 N/cm2, kPa (1 kilo-Pascal 0.1 N/cm2), dynes/cm2 (1 dynes/cm2 104 N/cm2), dynes/cm2 (1 dynes/cm2 104 N/cm2).N/cm2).

Stiffness/elastic modulus: N/cm2, kPa.Stiffness/elastic modulus: N/cm2, kPa. Depends on definition. Failure strength Depends on definition. Failure strength

of arterial tissue: Pa, N/cm2, MPa.of arterial tissue: Pa, N/cm2, MPa.

Οι δυνάμεις που ασκούνται στο ενδομόσχευμα Οι δυνάμεις που ασκούνται στο ενδομόσχευμα από την αρτηριακή πίεση και την αρτηριακή ροήαπό την αρτηριακή πίεση και την αρτηριακή ροή

5-6Ν η δύναμη που απαιτείται για την κεντρική μετατόπιση ένος ενδομοσχεύματος χωρίς άγκιστρα

Μεγάλη σημασία στην κεντρική Μεγάλη σημασία στην κεντρική καθήλωσηκαθήλωση

Δύναμη μετατόπισης από 4Ν για Δύναμη μετατόπισης από 4Ν για ένα ομαλό ευθύ ενδομόσχευμα ένα ομαλό ευθύ ενδομόσχευμα έως 25Ν για ένα αντίστοιχο με έως 25Ν για ένα αντίστοιχο με ισχυρά άγκιστρα και αγκάθιαισχυρά άγκιστρα και αγκάθια

FIGUEROA CA, JEVT 2009

Άσκηση Αυξημένες ταχύτητεςΜειωμένο shear stressΜέτρια στροβιλώδης ροή

↓ διάταση ΚΑ

Αποφυγή σχηματισμού θρόμβου

ηρεμία άσκηση

Pedersen EM , et al. J Biomech 1992

Πρόσφατα εδείχθη ότι η Πρόσφατα εδείχθη ότι η περιφερική καθήλωση είναι περιφερική καθήλωση είναι πιο σημαντική για την πιο σημαντική για την σταθερότητα του σταθερότητα του μοσχεύματοςμοσχεύματος

Morris L, J Biomech 2004

Howell JEVT 2007

REVIEW

Endograft Accommodation on the Aortic Bifurcation: An Overview of Anatomical Fixation and Implications for Long-term Stent-Graft Stability

Efthimios D. Avgerinos, MD, PhD, MSc; Ilias Dalainas, MD, PhD; John Kakisis, MD, PhD, FEBVS; Konstantinos Moulakakis, MD, PhD, MSc; Triantafillos Giannakopoulos, MD, PhD; and Christos D. Liapis, MD, FRCS

Department of Vascular Surgery, Attikon University Hospital, Medical School of Athens, Greece.

In the light of the results of randomized trials, it seems that despite the favorable short and midterm outcomes of standard endografts, concern over endograft migration has escalated, as this event will be responsible for almost all late complications in endovascular aneurysm repair (EVAR).

Migration forces, both caudal and sideways, depend heavily on blood pressure, inlet diameter, and angulation of the stent-graft, while the bifurcation generates more force than any other segment of the stent-graft. It thus seems that the position of the endograft’s flow divider influences force distribution and migration risk. Additionally, due to concomitant ongoing aortic degeneration, postoperative dilatation of the infrarenal aortic neck poses a threat to EVAR patients as soon as the diameter of the infrarenal neck reaches the dimensions of the proximal graft.

This review evaluates the significance of endograft accommodation on the aortic bifurcation and cumulative experience of the only endografts utilizing this feature:

the Zenith Composite and the Powerlink.

J Endovasc Ther. 2011;18(4):462–470

Reverse Tapered NeckReverse Tapered Neck Angled Neck (≤ to 60o)Angled Neck (≤ to 60o) Thrombus Laden NeckThrombus Laden Neck Iliac AneurysmIliac Aneurysm Narrow Distal AortaNarrow Distal Aorta Bilobe AneurysmBilobe Aneurysm Saccular AneurysmSaccular Aneurysm Limited Contralateral AccessLimited Contralateral Access

Καθετήρας διπλού αυλούΚαθετήρας διπλού αυλού Κανονικού μήκους σκέλος πάνω Κανονικού μήκους σκέλος πάνω

στο κυρίως σώμα που συνδέεται στο κυρίως σώμα που συνδέεται με σύρμα που βγαίνει από το με σύρμα που βγαίνει από το αντίπλευρο σκέλοςαντίπλευρο σκέλος

ENDOLOGIXENDOLOGIXPOWERLINKPOWERLINK

Διάμετρος κυρίως σώματος22-28mm

Διάμετρος κεντρικής προέκτασης 25-34mm

Διάμετρος περιφερικής προέκτασης 16-20mm και 13-25mm

Κεντρικό σώμα με υπερνεφρική στήριξη, Κεντρικό σώμα με υπερνεφρική στήριξη, περιφερικό σώμα διχαλωτόπεριφερικό σώμα διχαλωτό

Κλασσική τοποθέτηση μέχρι την απελευθέρωση Κλασσική τοποθέτηση μέχρι την απελευθέρωση του αντίπλευρου σκέλουςτου αντίπλευρου σκέλους

Πλήρωση αεροθαλάμου στο αντίπλευρο σκέλος Πλήρωση αεροθαλάμου στο αντίπλευρο σκέλος με τα 2/3 του εντός του σκέλουςμε τα 2/3 του εντός του σκέλους

Ταυτόχρονη έλξη του σώματος και του Ταυτόχρονη έλξη του σώματος και του αεροθαλάμου και καθήλωση στον διχασμόαεροθαλάμου και καθήλωση στον διχασμό

Εισαγωγή και έκπτυξη των κεντρικών και Εισαγωγή και έκπτυξη των κεντρικών και περιφερικών επεκτάσεωνπεριφερικών επεκτάσεων

Wang, Carpenter. JVS 2008

Wang, Carpenter. JVS 2008

Η μετατόπιση του ενδομοσχεύματος και ο Η μετατόπιση του ενδομοσχεύματος και ο διαχωρισμός των τμημάτων του αποτελούν πολύ διαχωρισμός των τμημάτων του αποτελούν πολύ σοβαρές, δυνητικά θανατηφόρες επιπλοκέςσοβαρές, δυνητικά θανατηφόρες επιπλοκές

Η στήριξη του ενδομοσχεύματος στον αορτικό Η στήριξη του ενδομοσχεύματος στον αορτικό διχασμό μειώνει τις δυνάμεις που δέχονται τόσο διχασμό μειώνει τις δυνάμεις που δέχονται τόσο τα σημεία καθήλωσης όσο και το σώμα του τα σημεία καθήλωσης όσο και το σώμα του μοσχεύματοςμοσχεύματος

Μειώνει τις ενδοδιαφυγές τύπου Ι και τη Μειώνει τις ενδοδιαφυγές τύπου Ι και τη μετατόπιση και σχεδόν καταργεί τις μετατόπιση και σχεδόν καταργεί τις ενδοδιαφυγές τύπου ΙΙΙενδοδιαφυγές τύπου ΙΙΙ

Λίγο πιο πολύπλοκο στην τοποθέτησηΛίγο πιο πολύπλοκο στην τοποθέτηση