ХОБЛ как многокомпонентное заболевание
DESCRIPTION
ХОБЛ как многокомпонентное заболевание. ХОБЛ. Распространенность ХОБЛ. Мета-анализ, совокупная популяция > 4 млн. 100 тыс. человек во все мире. Eur Respir J Vol 28 . pp 5 23 – 532 , 2006. ХОБЛ – ЕДИНСТВЕННОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ, СМЕРТНОСТЬ ОТ КОТОРОГО УВЕЛИЧИВАЕТСЯ. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ХОБЛВсего в мире 7,6%
В Европе 7,4%
У городских жителей 10,2%
М : Ж 9,8% : 5,6%
Возраст ≥ 40 лет 10%
Возраст ≥ 65 лет 14,2%
Курильщики 15,4%
Экс-курильщики 10,7%
Никогда не курившие 4,3%
Eur Respir J Vol 28. pp 523–532, 2006
ХОБЛ – ЕДИНСТВЕННОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ, СМЕРТНОСТЬ ОТ КОТОРОГО УВЕЛИЧИВАЕТСЯ
● Около 200,000 – 300,000 человек в Европе умирает каждый год от ХОБЛ
● К 2020 г. ХОБЛ станет третьей ведущей причиной смертей в мире, что составит 4,7 млн летальных исходов/год
● Между 1968 и 1999 гг., в США смертность от ХОБЛ среди мужчин увеличилась на 27%, среди женщин - на 382%
● Смертность от ХОБЛ среди женщин в настоящее время приблизилась к смертности от ХОБЛ среди мужчин
ERS/ELF. European Lung White Book 2003Murray & Lopez, Harvard University Press 1996Kazerouni et al. J Women’s Health 2004
ХОБЛ – предотвращаемое и поддающееся лечению заболевание, сопровождающееся развитием ряда тяжелых внелегочных (системных) поражений.
Его легочный компонент характеризуется не полностью обратимым ограничением бронхиальной проводимости.
Оно имеет тенденцию к неуклонному прогрессированию и обычно является проявлением аномальной воспалительной реакции на воздействия воздушных поллютантов.
Кашель с мокротой
(хронический бронхит)
Бронхо- обструкция
Бронхиальная гиперреактивность
(астма)
Деструкция альвеол
(эмфизема )
9
6 78
3 45
1 2
Мукоцилиар-ная дисфункция
Системный компонент
БронхоспазмСтруктурные
изменения
Воспаление дыхательных
путей
Взято из Agusti AGN. Respir Med 2005
ВЕДУЩАЯ РОЛЬ ВОСПАЛЕНИЯ В РАЗВИТИИ ХОБЛ
● Вдыхаемые раздражители (в основном табачный дым) вызывают воспаление и структурные изменения в легких, которые ведут к ХОБЛ, её симптомам и последствиям.
● Инфильтрация дыхательных путей клетками воспаления возникает как на ранней, так и на поздней стадии ХОБЛ2
● По мере прогрессирования заболевания, нарастает закупорка мелких дыхательных путей слизью2
● Наличие воспаления в дыхательных путях пациентов с ХОБЛ является причиной для назначения фиксированных комбинаций ДДБА/ИГКС
1. ATS-ERS Task Force 20042. Hogg et al., 2004
Симптомы, функциональные нарушения и осложнения ХОБЛ – все эти проявления могут объясняться лежащим в основе заболевания воспалением, которое приводит к соответствующим морфологическим изменениям 1
1. GOLD 2005
Воспаление ↓Функция легких↑Симптомы↑Частоты
обострений
↓Качество жизни↑Заболеваемость↑Смертность
1. Agusti AG et al. Respir Med 2003 2. Rennard. Eu Respir Rev 2007
Клетки, участвующие в процессе воспаления, высвобождают медиаторы воспаления, обладающие деструктивными свойствами (например, ИЛ-8, ФНО ), которые играют роль в развитии:
Клетки, участвующие в процессе воспаления, высвобождают медиаторы воспаления, обладающие деструктивными свойствами (например, ИЛ-8, ФНО ), которые играют роль в развитии:
других сопутствующих заболеваний: рак, диабет, депрессия, анемия, сердечные заболевания
других сопутствующих заболеваний: рак, диабет, депрессия, анемия, сердечные заболевания
oксидативного стресса:дисфункция скелетной мускулатуры, апоптоз, истощение
oксидативного стресса:дисфункция скелетной мускулатуры, апоптоз, истощение
патологической регенерации:остеопороз, атеросклероз
патологической регенерации:остеопороз, атеросклероз
Системное воспаление – распространенное явление при ХОБЛ
Hogg JC. Lancet 2004; 364:709-21
ВОСПАЛЕНИЕ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ У ПАЦИЕНТОВ С ХОБЛ ЛЕГКОГО ТЕЧЕНИЯ
Воспалительный процесс в дыхательных путях
Дыхательные пути здорового человека
Структурные изменения
• Метаплазия бокаловидных клеток• Гипертрофия слизистых желез• Гипертрофия гладких мышц• Гиперплазия эпителия• Фиброз• Альвеолярная деструкция
Изменение структуры дыхательных мышц при ХОБЛ
Норма ХОБЛ
Saetta, 1998
Мукоцилиарная дисфункция
• Ухудшение мукоцилиарного транспорта• Гиперсекреция слизи• Изменение состава бронхиального секрета с развитием
мукостаза
ХОБЛ ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ ПРОГРЕССИРУЮЩИМ СНИЖЕНИЕМ ФУНКЦИИ ЛЕГКИХ
Fletcher & Peto, 1977
Возраст (лет)Возраст (лет)
Никогда не курившиеили курильщики, не
предрасположенные к ХОБЛ
Никогда не курившиеили курильщики, не
предрасположенные к ХОБЛ
Бросили курить
в 65 лет
Бросили курить
в 65 лет
Бросили курить в 45 лет
Бросили курить в 45 лет
Регулярно курящие или
«пассивные курильщики»
Регулярно курящие или
«пассивные курильщики»
100100
7575
5050
00
2525
2525 5050 7575
ОФВ1 (% от значения в возрасте 25)ОФВ1 (% от значения в возрасте 25)
ИнвалидизацияИнвалидизация
СмертьСмерть
Гиперсекреция слизи
Воспаление слизистых и перибронхиального
пространства, с развитием фиброза и облитерирующего
бронхиолита
Разрушение альвеолярных связей
(эмфизема)
Нарушения ДП при ХОБЛДыхательные пути здорового человека
Просвет альвеолы с сохранными межальвеолярнымиперегородками
МЕХАНИЗМЫ НАРУШЕНИЯ ПРОХОДИМОСТИ ДП ПРИ ХОБЛ
МЕХАНИЗМЫ НАРУШЕНИЯ ПРОХОДИМОСТИ ДП ПРИ ХОБЛ
Barnes P.J. N Engl J Med 2000; 343: 269-80
Фиброз
Утолщение стенок ДП
Бокаловидныеклетки
Лимфоидные фоликулы
Нарушение эластичности и
межальвеолярных связей
Окклюзия просвета ДПгликопротеинами и
воспалительным экссудатом
Системные проявления ХОБЛ
• Потеря веса• Слабость и снижение массы скелетных мышц• Нарушения со стороны сердечно-сосудистой и нервной
систем• Анемия• Депрессия• Остеопороз
«розовые пыхтелки» «синие с одышкой»
Симптомы Бронхитическая форма Эмфизематозная форма
Соотношение основныхсимптомовОбструкция бронховГиперинфляция лёгкихЦвет кожи и видимыхслизистыхКашельИзменения нарентгенограммеЛёгочное сердце
Полицитемия ,эритроцитоз
КахексияВес больногоФункциональныенарушения
Нарушения газообменa
Смерть
Кашель > одышки
ВыраженаСлабо выраженаДиффузный синий
С гиперсекрецией мокроты
Диффузный пневмосклерозВ среднем и пожиломвозрасте,более ранняядекомпенсацияЧасто выражена,вязкостьkрови повышенаНехарактернаТучные больныеПризнакипрогрессирующейДН и ЗСНPaO2 < 60,PaCO2 > 50
В среднем возрасте
Одышкa > кашля
ВыраженаСильно выраженаРозово-серый
Малопродуктивный
Эмфизема лёгкихВ пожилом возрасте,болеепоздняя декомпенсация
Нехарактерны
Часто имеетсяСнижение весаУменьшениеDLCO.Преобладание ДН
PaO2 < 60,PaCO2 < 50
В пожилом возрасте
СтадияОФВ1/ФЖЕЛ
ОФВ1 Симптомы
I – ЛЁГКАЯ
<0,7
>80%Обычно, но не всегда хронический
кашель и продукция мокроты
II – СРЕДНЯЯ 50-80%Обычно, но не всегда ↑ симптомов,
одышка при нагрузке
III – ТЯЖЁЛАЯ
30-50%
Обычно ↑ одышки, ↓ толерантности к нагрузке, ↑
частоты обострений, ↓↓ качества жизни
IV – КРАЙНЕ ТЯЖЁЛАЯ
<30%
или
<50*
* При наличии симптомов декомпенсированной
дыхательной недостаточности
GOLD: (Updated 2009) – www.goldcopd.org
определяются по постбронходилатационному значению ОФВ1 (после ингаляции 400 мкг сальбутамола)
GOLD: (Updated 2009) – www.goldcopd.org
ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ УСЛОВИЕ
ІФП імені Ф.Г. Яновського АМН України // Порівняльні дані про розповсюдженість хвороб органів дихання / Київ – 2009 р.
Morb Mortal Wkly Rep CDC Surveill Summ 2002;51:1–16
Крупномасштабное исследование NHANES III:
«… Менее 50% пациентов, имеющих спирометрически
подтвержденную бронхообструкцию имеют установленный врачом
диагноз ХОБЛ…»
Распространенность ХБ – 3,7%. В эту цифру включена
распространенность ХОБЛ (отдельно не рассчитывалась).
Можно предположить, что около 16% людей в возрасте ≥40 лет могут иметь признаки бронхиальной обструкции1-4
13% населения Великобритании в возрасте >35 имеют признаки ХОЗЛ5
У 80% из этих пациентов диагноз заболевания легких отсутствует
В США, диагноз заболевания легких отсутствует у 63.3% пациентов с подтвержденным снижением функции легких 6
1. Menezes AM et al. Lancet 2005; 2. Chapman KR et al. Eur Respir J 2006; 3. Lopez AD et al. Eur Respir J 2006; 4. Buist AS et al. J COPD 2005;
5. Shahab L. Thorax 2006; 6. Mannino DM et al. Arch Intern Med 2000
570 врачам общей практики были бесплатно выданы спирометры. Количество выполненных спирометрий за 9 месяцев:
Lusuardi, CHEST 2006
Среди пациентов с крайне тяжелой одышкой (слишком сильная одышка, чтобы выйти из дома), 35,8% охарактеризовали свое состояние как легкое или среднетяжелое …
…то же касается и 60,3% пациентов с крайне тяжелой одышкой (одышка после ходьбы на равнинной местности в течение нескольких минут)
1. S Rennard et al. Impact of COPD in North America and Europe in 2000: subjects' perspective of Confronting COPD International Survey
Неэффективность взаимодействия между пациентами и врачами может приводить к субоптимальному лечению ХОЗЛ:1
У 51% пациентов за последние 12 месяцев не проводилось никаких изменений в режиме лечения
Вне зависимости от наличия изменений в режиме лечения, большинство врачей считают симптомы своих пациентов «хорошо контролированными»
Ввиду того, что ХОБЛ медленно прогрессирует, пациенты часто сами приспосабливают свой образ жизни с целью контроля симптомов, что приводит к: искаженному восприятию влияния болезни на их жизнь
Неэффективность взаимодействия между пациентами и врачами может приводить к субоптимальному лечению ХОЗЛ:1
У 51% пациентов за последние 12 месяцев не проводилось никаких изменений в режиме лечения
Вне зависимости от наличия изменений в режиме лечения, большинство врачей считают симптомы своих пациентов «хорошо контролированными»
Ввиду того, что ХОБЛ медленно прогрессирует, пациенты часто сами приспосабливают свой образ жизни с целью контроля симптомов, что приводит к: искаженному восприятию влияния болезни на их жизнь
1. Adelphi – Asthma/COPD DSP5 2006
ВЫВОДЫ (ВОСПАЛЕНИЕ ПРИ ХОБЛ)ВЫВОДЫ (ВОСПАЛЕНИЕ ПРИ ХОБЛ)● Воспаление играет важную роль, начиная с ранних
стадий и усиливается по мере прогрессирования заболевания
● Все наиболее важные клинические характеристики ХОБЛ связаны с воспалением:
ускоренное снижение бронхиальной проходимости развитие обострений нарушение толерантности к физической нагрузке преждевременная летальность
ВЫВОДЫ (ВОСПАЛЕНИЕ ПРИ ХОБЛ)ВЫВОДЫ (ВОСПАЛЕНИЕ ПРИ ХОБЛ)
• Основные элементы воспаления присутствуют в ткани лёгких, не зависимо от участка, подвергнутого гистопатологическому исследованию;
• Воспаление имеет важное значение для течения ХОБЛ и модифицируется при назначении эффективной терапии;
• Из-за патологической природы воспаления ИГК не рекомендованы для применения в виде монотерапии