غربالگری در اخالقی مالحظاتاطفال

علوم دانشگاه پزشکی اخالق گروهبهشتی شهید پزشکی

دانشجوی فروزنده، مینا دکتراخالق تخصصی دکترای

پزشکی1393اردیبهشت

: وغربالگری ژنتیک اهمیتحدود با 5در نوزاد یک تولد به منجر ها حاملگی تمام درصد

مادرزادی ناتوانی یا مالفورماسیون توجه، قابل ژنتیکی اختاللمیشود.

موارد 43 از یا MRدرصد منفرد ژنهای توسط شدید. میباشد کروموزومی های ابنورمالیتی

کودکان 55-35 بیمارستان در شدن بستری حسابهای از درصد . میباشند وراثتی بیماریهای یافته توسعه کشورهای در

توسعه حال در کشورهای پری 15-25در ومیر مرگ از درصد. میباشد وراثتی بیماریهای ونوزادان ناتال

شدید های معلولیت با مردم یافته توسعه ملل از بسیاری در. دارند طبیعی به نزدیک عمر طول اکنون هم وپیشرفته

جهت جامعه خانواده، برای توجهی قابل های هزینه افراد اینو سرپایی روزانه،اموزشی، ضرورتهای پزشکی، اجتماعی، خدمات

. پیشگیری، برای دار ادامه تالشهای بنابراین دارند سازمانی غیرسراسر در آنها قراردادن دسترس ودر موثر درمانهای توسعه

. است مهم خانواده و افراد ، جوامع سالمتی برای ، جهان

خدمت یک غربالگری که public healthبنابراین است افرادی برای ) وبرای ) بیماری آن حامل هستند خاصی بیماری به مبتال نمیدانند

درمان دهد رخ مشکالتی اینکه از وقبل میشود انجام آنها شناسایی. کنند پیشگیری یا

. غربالگری است ای مرحله دو فرایند یک قدم اولینمشکل- یک که میدهد نشان غربالگری تست است ممکناولین

( باشد داشته (MAYوجودیا- مشکل آیا میکند تایید که ، ثانویه تشخیصی تست یک سپس

خیر؟ یا دارد وجود بیماری

: نوزادان در غربالگری تاریخچه

بیماری برای ژنتیکی آزمایش انجام با امریکا دردهه PKUدر1960. شد آغاز

PKU اسید شکستن به قادر که است نادری ژنتیکی بیماری یکفنیل تجمع باعث نشود درمان اگر نیست، آالنین فنیل امینه

خون در آالنین

MR

با غذایی رژیم روی شود،کودک داده تشخیص بزودی اگرمغزی نرمال تکامل و رشد کمترقرارمیگیرد، آالنین فنیل

داشت خواهد را

1961 Rubert Guthrie تست برای ساده راه در PKUیک . مقیاس در را غربالگری احتمال او کشف داد ارائه نوزادان

. کرد ایجاد ای گسترده

بسیج- تست این از استفاده برای واجتماعی سیاسی گروه چندینسال. در وقانون 1963شدند عمومی قانون کندی جمهور ریئس

عقب به رسیدگی جهت جامع های برنامه ایجاد برای را بهداشتی . کرد امضاء ذهنی ماندگی

-Mac Cready نوزادان همه در پایلوت بصورت را غربالگری برنامه یکبرای ماساچوست در شده .PKU متولد کرد شروع

غربالگری- قانون شد باعث غربالگری برنامه در ایالت این PKUموفقیت. شود اجباری ایالت آن در

بدست اطالعات پزشکی، ازمایشات از بسیاری برخالفمیشود حفظ دولت توسط نوزادان غربالگری از .امده

ازمایشات برای کودکی مختلف سنین نیزدر تولد از بعدمیکنند مراجعه اطفال متخصص به یکبار ماه هرچند روتین

شنوایی، آنمی، شامل میکنند غربالگری را انها وپزشکانتکاملی توسعه بینایی،

مدارک وجزء میشود نگهداری پزشک توسط اطالعات. میباشد کودک پزشکی

سال ایالتها ACMG 2005در همه که کرد را 29توصیه بیماریتوصیه بسیار غربالگری برای که ومرکزی اصلی پانل بعنوان

و برنامه 25شده در میتوانند که ثانویه پانل در اضافی شرایط . شوند وارد غربالگری

Table 1: ACMG Recommended Uniform Screening Panel

Core Panel1 .Propionic academia

2 .Methylmalonic acidemia (methylmalonyl-CoAmutase)

3 .Methylmalonic acidemia (cobalami n disorders)4 .Isovaleric acidemia

5 .3-Methylcrotonyl-CoAcarboxylase deficiency6 .3-Hydroxy-3-methyglutaricaciduria

7 .Holocarboxylase synthase deficiency8- Ketothiolase deficiencyك.

9 .Glutaric acidemia type I10 .Carnitine uptake defect/carnitine transport defect11 .Medium-chain acyl-CoA dehydrogenase deficiency12 .Very long-chain acyl-CoA dehydrogenase deficiency

13 .Long-chain L-3 hydroxyacyl-CoA dehydrogenasedeficiency

14 .Trifunctional protein deficiency15 .Argininosuccinic aciduria

16 .Citrullinemia, type I17 .Maple syrup urine disease

18 .Homocystinuria19 .Classic phenylketonuria

20 .Tyrosinemia, type I21 .Primary congenital hypothyroidism

22 .Congenital adrenal hyperplasia23 .S, S disease (Sickle cell anemia)

24 .S, ?eta-thalassemia25 .S, C disease

26 .Biotinidase deficiency27 .Cystic fibrosis

28 .Classic galactosemia29 .Hearing

Table 1: ACMG Recommended Uniform Screening Panel25 .Galactokinase deficiency

Secondary Panel1 .Methylmalonic acidemia with

homocystinuria2 .Malonic acidemia

3 .Isobutyrylglycinuria4 .2-Methylbutyrylglycinuria

5 .3-Methylglutaconic aciduria6 .2-Methyl-3-hydroxybutyric aciduria7 .Short-chain acyl-CoA dehydrogenase

deficiency8 .Medium/short-chain L-3-hydroxyacl-CoA

dehydrogenasedeficiency

9 .Glutaric acidemia type II10 .Medium-chain ketoacyl-CoA thiolase

deficiency11 .2,4 Dienoyl-CoA reductase deficiency

12 .Carnitine palmitoyltransferase type I deficiency

13 .Carnitine palmitoyltransferase type II deficiency

14 .Carnitine acylcarnitine translocasedeficiency

15 .Argininemia16 .Citrullinemia, type II17 .Hypermethioninemia

18 .Benign hyperphenylalaninemia19 .Biopterin defect in cofactor biosynthesis20 .Biopterin defect in cofactor regeneration

21 .Tyrosinemia, type II22 .Tyrosinemia, type III

23 .Various other hemoglobinopathies24 .Galactoepimerase deficiency

توسط خاص بیماریهای غربالگری تعیین برای تر قدیمی یا سنتی معیاروتوسط شد تصویب وجاگنر سال WHOویلسون ده 1968در بعنوان

شد پذیرفته نوزادان غربالگری معیاراستاندارد1 .The condition sought should be an important

health problem.2 .There should be an accepted treatment for

patients with recognized disease.3 .Facilities for diagnosis and treatment should

be available.4 .There should be a recognizable latent or early

symptomatic stage.5 .There should be a suitable test or examination.

6 .The test should be acceptable to the population.7 .The natural history of the condition, including

development from latent to declared disease,should be adequately understood.

8 .There should be an agreed policy on whom totreat as patients.

9 .The cost of case-finding (including diagnosisand treatment of patients diagnosed) shouldbe economically balanced in relation to possibleexpenditure on medical care as a whole.

10 .Case-finding should be a continuing processand not a “once and for all” project

سال امریکا Bioethicsانجمن 2008درای مقاله نوزادان غربالگری مورد درپیشنهاد یکسان غربالگری پانل نقد بامورد در شک وموارد داد انتشار شده

کرد ACMGروشهای بیان

سال ایالتها 2012در توسط پانل اینشد پذیرفته

متفاوت مختلف کشورهای در بیماریها این دقیق لیستمیباشد .

- PKUمادرزادی- هیپوتیرویئدیسم

میباشند نوزادان غربالگری در طالیی استاندارد ایندو

شوند؟ ارزیابی نوزادان غربالگری های برنامه چطوراین به دادن اطمینان نوزاد غربالگری در اساسی فرضآسیبها از تر سنگین غربالگری منافع که میباشد موضوع

میباشد .بوده WHOکرایتریای سالها برای طالیی استاندارد

وزیر. درمان بیماریها، ها، تست علمی های جنبه که استرا غربالگری های برنامه با مرتبط سازمانی های ساخت

. میدهد پوششنوزاد غربالگری در عملی علمی، اخالقی، های بحثبصورت آنها از هریک مورد در وبحث اند تنیده درهم

. نیست ممکن جداگانه

: نوزاد استاندارد غربالگری احتمالی های وآسیب منافعپزشکی قابل PKUدانش وغیر بهداشتی مشکل یک را

غربالگری . برنامه در بودنش نادر علیرغم انکارمیداندگایدالین . در است با WHOقرارگرفته راآنقدر نوزاد غربالگری

میکند فرض نادیده را والدین امتناع که میکند تلقی اهمیت . از تعدادی به غربالگری عوارض میداند اجباری را وغربالگری

میشود محدود مردم

رضایت های شیوهمتفاوت - مختلف مناطق ودر شده داده شرح ضعیف بطور

شده عنوانبرای- اطالعاتی های برگه نوزاد غربالگری های برنامه اکثر

میکنند ارائه والدینغریالگری- براساس استاندارددر رضایت انتخاب فرایند

استکردن والدین- رضایت نشد شنیده اعتراضی هیچ اگر

: نوزاد استاندارد غربالگری در توزیعی عدالتمورد WHOمعیار کردن پیدا هزینه میکند بیان

PKU ) در) اقتصادی لحاظ از باید بیماران تشخیص،درمانممکن های هزینه سایر با پزشکی ارتباط درمراقبت

. باشد متعادل

FELSIFINANCIAL-ETHICAL-LEGAL-SOCIAl ISSUES

باید شده تایید غربالگری برنامه هر کردن عملی برایمعیار ده کرد Wilson –Jungnerبراساس عمل

باشد- 1 بهداشتی مهم مشکل یک براساس باید بیماریشده- 2 شناخته بیماری با بیماران برای شده پذیرفته درمان یک باید

باشد داشته وجودباشد- 3 داشته وجود آن ودرمان تشخیص برای تسهیالتیداشته- 4 وجود تاخیر با یا زودی یه تشخیص قابل عالمتدار مرحله یک باید

باشدباشد- 5 تشخیص برای آزمون یا مناسب تست یک بایدباشد- 6 پذیرش قابل مردم برای باید ها تستبیماری- 7 به نهفته حالت از گسترش شامل بیماری طبیعی ماهیت

شود درک کافی اندازه به باید معلومتعریف- 8 بیمار بعنوان که انهایی برای توافق مورد سیاست یک باید

باشد داشته ،وجود میشود9 ) ( از- باید شده شناخته بیماران ودرمان تشخیص مورد یافتن هزینه

مراقبت در احتمالی هزینه با مقایسه در باشد متعادل اقتصادی لحاظپزشکی

یکبار- 10 پروژه ویک باشد دار ادامه فرایند یک باید موارد کردن پیدانباشد همیشه برای

: فوق معیارهای با مرتبط اخالقی چالشهایبیماری- دانش

غربالگری- دانشبیماری- درمان

هزینه- مالحظات

جدید تکنولوژیهای تحلیل براساس مثلDNA طریق ،از ژنتیکی بیماریهای از زیادی تعداد

داده تشخیص نوزادان غربالگری های برنامهقابل ناپذیرند، درمان بیماریها این که میشودزندگی بعدی مراحل در یا نیستند، پیشگیریخظر در که کودکانی یا شد خواهند آشکار

شناسایی اند عاملی چند بیماریهای یافته افزایشمیشوند

شود؟- 1 غربالگری باید اختالل کدامشود؟- 2 انجام غربالگری برنامه در ها تست کدامشوند؟- 3 انتخاب ازمایشگاهی متدهای چهرا- 4 والدین امتناع رضایت، ارتباطی، های بحث چگونه

کنیم؟ حلغربالگری- 5 های برنامه اعتبار ارزیابی برای معیاری چه

شود؟ انتخاب جدید

غربال�گری برنامه در مطرح اخلاقی نوزادانچالشهایتاثیر- تحت را نوزاد تنهایی به آمده بدست ژنتیکی اطالعات

دارند. وفامیل خانواده همه برای مهمی کاربردهای بلکه قرارنمیدهداول- نگاه در است ممکن نوزادان غربالگری واسیبهای خطرات برخی

) روانی،اجتماعی،اقتصادی ) ماهیت نشود آشکاربینی- پیش وقدرت تست حساسیت گسترده غربالگری های برنامه در

است کمتردرمانهای- شود داده تشخیص تولد هنگام در که شرایطی از بسیاریوجود بیماری انداختن تعویق به برای مداخالتی یا درمانی یا پیشگیری

نداردنمیکنند- شرکت گیری تصمیم فرایند در والدین واغلب کودکان

بودن- کاذب مثبت نتایج عوافبعالمت- بدون ناقلین

معرض- در که کودکان،کودکانی در ژنتیکی استعداد غربالگری برنامه - هستند عاملی چتد ژتیک پلی بیماری یک برای باالتری خطر

اخالقی، چالشهای چنین حل برای اخلاقی بنابراین اساسی اصل چهارمتخصصین بعالوه در تعهدات پزشکی گیریهای تصمیم اساس

میباشد غربالگری برنامه ریزی،اجرای برنامه طراحی،

عدالت

تعهد متخصصین شامل - دانش: دانش کافی نسبت به بیماری، درک مشکل، درک 1

شرایطی که با آن مواجه هستند، درک کامل از ویژگیها، نتایج برنامه غربالگری

- ارتباطات: ارتباط موثر وکارآمد با بیمار،والدین ودرمیان 2همکاران

: اگاهانه رضایتیک امتناع حق یا انجام به رضایت

های برنامه در اساسی بحثوهم بزرگساالن در هم غربالگری

. میباشد مطرح کودکاناجباری - غربالگریاختیاری - غربالگری

براساس) - (opt-outغربالگری

غربالگری برنامه هر در اخالقی ومقبولیت موفقیت برایاست الزامی والدین به کافی اطالعات دادن

آگاهانه رضایت بالقوه :مزایایتست - مثبت نتیجه وکارآمدتربه سریعتر پاسخ

والدین- قدردانیجدید- های تست کردن اضافه امکان

آگاهاته) رضایت کردن رد میزان شده انجام های دربررسیاز رضایت 5کمتر گرفتن وفرایند است بوده هزار دقیقه 5در

) میگیرد را پرسنل وقت

تست :مشخصات : بروز ناقص کاذب حساسیت تست منفی هر ذات جز که

شود پذیرفته وباید است آزمایشگاهیمنفی نتایج میزان جدید غربالگری برنامه یک سازی پیاده ودر

. میشود داشته نگه پایین سطح در کاذبکاذب مثبت نتیجه

والدین- یافته افزایش استرسمکرر- شدن،اضطراب دپرس

( کودک- – سندرم کودک والدبن ارتباط در مدت طوالنی اختالالت) پذیر آسیب

برای- یابنده، وافزایش نامناسب مکرر وامدهای رفتبیمارستان در شدن وبستری پزشکی مراقبتهای

میگیرد- قرار تاثیر تحت والدین باروری تصمیمات

: حاملین وضعیت برای غربالگری

میتواند حامل یکشود- شناسایی تصادفی

والدین - درخواستتاثیر - تحت افراد برای شده پیاده غربالگری برنامهخاص - غربالگری برنامه یک

) (: مغلوب ژنتیکی وضعیت حامل فرد شناسایی منافعبصمیم- 1 آگاهانه باروری برای که والدین به میشود داده اجازه

بگیرندکند- 2 استفاده آینده زندگی برای حامل خود اطالعات این ازفامیل- 3 برای بالقوه منافع

: حامل وضعیت مضارمیشود- 1 گرفته نظر در اشتباه ووالدین مردم توسطژنتیکی- 2 شرایط ویک سالم حامل بین تفاوت مورد در ابهام

داشتن خاصرابطه- 3 شدن ومخدوش والدین اضطراب ایجاد به منجر

وکودک والدین4-stigmatizatio شدن قائل وتبعیض

نوزادان در حامل وضعیت غربالگریعموم بطور کودکان ودر شده متولد

است پذیر توجیه ازنظراخالقیداوطلبانه- 1

والدین- 2 به وکافی دقیق اطالعات دادنمثبت ازنتایج وبعد رضایت ازکسب بعدازنتیجه وبعد قبل ژنتیکی مشاوره تست

مثبت

گسترش غربالگری های برنامهیافته

مانند نوین فناوریهای بودن دسترس MS/MS(tandem mass spectrometry)در.DNAوانالیز میکند مشخص را تولد زمان در ژنتیکی شرایط از زیادی شمار

اخالقی های ونگرانی کرده ایجاده را توخهی قابل سردرگمی موضوع این. است آمده بوجود زمینه این در زیادی ومجادالت

به- : 1 رساندن وآسیب کاذب مثبت نتایج افزایش ها بسب تعداد افزابشوفامیل ،والدین کودک

غیر- 2 حاضر حال در میشوند داده تشخیص تست این با که بیماریهایی اکثرودرمانند پیشگیری قابل

شرایط- 3 این زودهنگام تشخیص از حاصل کودکان برای روشنی مزیتندارد وجود

بروز- 4 از را متخصصین وعلم یافته،دانش گسترش غربالگری های برنامهمیدهد وبهبود افزایش بیماری طبیعی ودوره

باروری- 5 مورد در گیریهای تصمیم از وفامیل ووالدین کودک کردن آگاهاقدامات- 6 که دارد وجود امکان این دیررس شروع با بیماریهای مورد در

شد خواهد کشف جدید پیشگیریگران- 7 های وهزیته منابع از استفاده

یافته گسترش غربالگری های برنامهدیررس شروع با بیماریهایی برایاخالقی دالیل یه درمان قابل وغیر

نمیشود توصیه

مولتی / ژنیک پلی بیماریهای برای غربالگری های برنامهژنتیکی خطر یک که افرادی شناسایی هدف با فاکتوریالنتایج دارند توجه قابل بالینی شرایط یک در یافته افزایش

خطر نسبت یا احتمالی های تخمین با میشودولی بیان معموالبین تداخالت گستردگی بدلیل قطعیت عدم از باالیی درجه ویک

ومحیط ژنها

ژنتیکی استعداد تست غربالگریشناسایی غربالگری این برای اصلی توجیههایپر یا دیابت، خطر معرض در که آنهایی

فامیلیال،آسم کلسترولمیای

است؟ بیمار کسی pre patientچه: بالقوه پیشگیری ابزارهای

هدفمند اموزشی های برنامهبینی وپیش ایمونولوژیکی نظارت

دیابت شروعگران بسیار وعملی علمی نظر از

میباشد کننده وناراحت وپیچیدهمیشوند مبتال دیابت به کودکان از اقلیتی

میبرند وسود

از - وتعدادی جسمی لحاظ از انها از تعدادیمیباشند خطر در واجتماعی روانی لحاظ

بیمار نه خوبند نهوالدین- عملی یا ،احساسی جسمی امادگی

کودک دیابت صورتیکه در است معنی بینکند پیدا توسعه

پذیر : آسیب کودکانمیشود- کودک در واضطراب زا وتنش تند رفتارهای باعث

است- شده درک خطر وضعیت برای ویژگی از بیش عالئمبزرگسالی دوران ودر کودکی دوران در رفتاری مشکالت ایجاد

stigmatization-مضر - میتواند که کودک از جفاطت در والدین اندازه از بیش مداخله

باشد

: در ذاتی قطعیت عدم اگاهانه ورضایت اتونومییک برای شواهد وفقدان ژنتیکی استعداد تستبنابراین اسیب، به نسبت وروشن صریح منفعتواقدامات وروشن ساده اطالعات ارائه با باید

وتوصیه کرد رسیدگی ها بحث این به ای مشاورهنکرد ژنتیکی استعداد تست انجام به

کودک اینده اتونومی از حمایت

برای اینده بالغ فرد حق نقض عدمندانستن

با نوزادان استاندارد غربالگری اخالقی تحلیل مقایسهژنتیکی استعداد بررسی برای گسترده غربالگری

ژنتیکی- 1 اطالعات احتمالی وماهیت قطعیت سختی- 2عدم بهکرد تعریف را بیمار میتوان

معیارهای- 3 ندارد WHOبا مطابقتدوره- 4 در اجتماعی روانی های اسیب برای توجهی قابل پتانسیل

دارد وجود قطعی درمان غیاب در وکودکی منفی- 5نوزادی اثراتعمومی جمعیت در وهم فامیل افراد درسطح اوتونومی- 6هم نقض

عدم- 7کودک از سطخ این با والدین ناسازگار بالقوه واکنشهایقطعیت

نظر از غربالگری چنین کلی بررسی واضافه اخلاقیدر است پذیرفتهغربالگری برنامه به ان ستایش کردن غربالگری برنامهامااست قابل های

. هایی برنامه چنین گسترش است کارآمد بسیار حاضر حال در توزادانشمشیر مانند یک میباشد. دولبه فعلی های برنامه با مرتبط های ساخت زیر یکطرف از

از میکند، ارائه جمعیت کل در تستها گسترش از حاصل منافع توزیع برای نظیر بی فرصت. میشود مرتبط اسیب نوع هر گسترده توزیع باعث دیگر طرف

باشد نیاز است ممکن ژنتیکی استعداد تست ارائه برای . در حفاظتی وتدابیر کارکرد فعلی الگوی از خارج در که

ذاتا باید رضایت وفرایندهای بالقوه های آسیب برابرجمعیت در غربالگری حاضر حال ودر باشد متفاوت

چون بیماریهایی ژنتیکی استعداد برای نوزادان عمومی . است ممکن اگرچه نیست پذیرفته اخالقی نظر از دیابت

نیز تست ومضار ومنافع کند تغغییر بیماری پاتوژنزتوسعه پیشگیری برای جدید یابد،استراتژیهای توسعه

تغییریابد ها وهزینه . یافته

مسائل کلیه به کافی توجه عدم : داد خواهد پی در دوپیامد

سطحی- 1 به است ممکن یاتروژنیک آسیباز حاصل سود آن موجب به که برسد

شود برانگیز سئوال گسترده غربالگریفرایندهای- 2 همه در عمومی اعتماد

شود متزلزل است ممکن نوزاد غربالگرینوزاد استاندارد غربالگری میزان جذب وحتی

. حاضر حال ودر یابد کاهش است ممکنpublic health بخورد شکست خوب

سال از ايران نظر 1381در از نوزادان تمامي فارس استان دركمبود و كتونوري فنيل تيروئيد، كم كاري بيماري سه به ابتالء

( G6PDآنزيم قرار) غربالگري مورد فاويسم بيماري عاملسال ابتداي از تدريج به و يعني 1385گرفتند ديگر، بيماري دو

افرا شربت بيماري و گاالكتوز به ( ( MSUDافزايش نيزشد اضافه مزبور مجموعه

ایران در غربالگری

: درایران غربالگری فعلی وضعیتمیپذیرد 3 انجام ایران در که اجباری غربالگری تستهای از مورد

فاویسم PKU شامل هیپوتیروییدیسم، ،

کاری کم تهران در میدانی مطالعه یک براساسآزمایشات بقیه مورد ودر است اجباری تیرویید

از ها خانواده برخی حتی ندارد وجود اجباری دیگرهیچاطالعند بی آن انجام لزوم

میباشد آزمایشات این نتایج ارائه مستلزم شناسنامه میباشدصدور

.