Рационална примена Рационална примена антипсихотикаантипсихотика

Проф. др Горан МихајловићКлиника за психијатрију

Клинички центар КрагујевацМедицински факултет у Крагујевцу

Историјат

• 1950. године је откривен хлорпромазин

• Од тада је развој нових антипсихотика углавном био базиран на њиховој способности да блокирају D2 рецепторе

• Додатна својства су инкорпорирана у нове антипсихотике, како би се побољшала њихова ефикасност и редуковали нежељени ефекти

Класификација антипсихотика

• Историјска класификација

• Подела антипсихотика према структури

• Клиничка подела

• Фармаколошка подела

Механизам дејства антипсихотика

• Допамин- блокада превасходно D2 рецептора

• Серотонин- 5HT2 A антагонизам

Преглед антипсихотика

Класа Име

Конвенционални (класични) антипсихотици

хлорпромазин, флуфеназин, халоперидол, тиоридазин, тиотиксен, зуклопентиксол

SDA (серотонин 2А

допамин 2 антагонисти)

клозапин, рисперидон, палиперидон, оланзапин, кветиапин, зипрасидон, сертиндол

DPA (допамин 2 парцијални агонисти)

арипипразол

Stahl 2009

Класични антипсихотици

Име

антипсихотика

Дневна доза

(перорална примена)

хлорпромазин 300-900mg

флуфеназин 5-15mg

промазин 300-800mg

тиоридазин 300-800mg

халоперидол 5-15mg

зуклопентиксол 20-60mg

Име

антипсихотика

Дневна доза

(перорална примена)

клозапин 300-600mg

рисперидон 2-8mg

палиперидон 3-15mg

оланзапин 10-20mg

кветиапин 150-750mg

зипрасидон 40-200mg

арипипразол 10-30mg

сертиндол 12-20mg

Атипични антипсихотици

Симптоматологија схизофреније

• Позитивни симптоми: суманути синдром, халуцинације, психомоторна агитација

• Негативни симптоми: нивелација емоција (емоционална равнодушност), губитак асоцијативног тока мисли, губитак воље, апрагматизам, аутизам

Избор антипсихотика

• Ток болести

• Тежина стања

• Хроничност стања

• Коморбидитет (придружене соматске и психичке болести, интракције са другим лековима)

• Претходан одговор на терапију

• Профил нежељених дејстава

Употреба атипичних антипсихотика у лечењу схизофреније

• Прва линија лечења позитивне симптоматологије

• Прва линија лечења негативне симптоматологије

• Лечење погоршања• Стабилизација пацијената који имају

изражене екстрапирамидалне симптоме, услед примене класичних антипсихотика

• Дуготрајно лечење у циљу превенције погоршања

• Друга линија лечења позитивне симптоматологије

• Друга линија лечења негативне симптоматологије

• Лечење акутне фазе

• Примена у депо облику, у продуженом лечењу

Употреба класичних антипсихотика у лечењу схизофреније

Друга индикациона подручја антипсихотика

• Мождани органски психосиндроми

• Перзистентни поремећаји са суманутошћу

• Акутни и пролазни психотични поремећаји

• Биполарни поремећај расположења- манична фаза и психотична депресија

• Поремећаји личности и понашања

Нежељена дејства типичних антипсихотика

• Ектрапирамидална симптоматологија• Симптоматологија емоционалног дефицита • Повишење лучења пролактина• Опстипација, замагљен вид, сува уста• Повећање телесне тежине • Поспаност• Вртоглавица• Пад тензије

Нежељена дејства атипичних антипсихотика

• Повишење телесне тежине и метаболички синдром

• Ендокрини поремећаји• Седација• Инсомнија• Агитација• Агранулоцитоза• Продужетак QT интервала

Клиничка запажања о атипичним антипсихотицима

• Скупи су, али ефикасни• Ефикаснији су од конвенционалних

антипсихотика у лечењу негативне симптоматологије

• Употребљавају се у несхизофреним психозама са позитивном симптоматологијом

• Могућа употреба у лечењу когнитивних, агресивних симптома и депресије у схизофренији

Значајније интеракције антипсихотика

• Редуковати дозе клозапина, кветиапина, зипрасидона и сертиндола када се комбинују са снажним инхибиторима 3А4 цитохром P450 ензима (еритромицин, кетоконазол или инхибитори протеаза)

• Инхибитори 1А2 могу повећати нивое клозапина

• Инхибитори 2D6, нпр. SSRI подижу нивое клозапина и оланзапина, али не и рисперидона

Примена код посебних популационих група

• Применити ниже дозе код деце и старијих

• Код деце приментити антипсихотике који имају одобрену индикацију у том добном узрасту

Стратегије лечења антипсихотицима

• Почетак терапије: – Прецизна дијагностика– Адекватан избор антипсихотика– Примена ефикасних доза антипсихотика

• Акутна фаза• Продужено лечење• Постизање ремисије• Релапс, резидуални симптоми

Увођење и искључивање антипсихотика

• Постепено увођење

• Прекид терапије:- “tapering”- постепено смањивање дозе лека

- “cross- tapering”- постепено искључивање једног и унакрсно, постепено укључивање другог лека

- “wash- out”- обустава лека

Терапијске смернице за лечење психотичне епизоде

• Прва линија: атипични антипсихотици

• Друга линија: други атипични антипсихотик

• Трећа линија: неки од типичних антипсихотика

• Четврта линија (резистенција): клозапин

Проблем третмана резистентне схизофреније

Критеријуми резистентности:• Најмање:

– 3 периода лечења антипсихотицима – из 2 различите класе – у дозама еквивалентним 1g хлорпромазина– 6 недеља

• Присуство тешке психопатологије• Без периода доброг функционисања најмање

5 година• Користећи ову дефиницију 30% схизофрених

пацијената су лоши респондери

Решење терапорезистенције

• Клозапин плус:– Антипсихотик или– Стабилизатор расположења или– Антидепресив

• Комбинација два антипсихотика:– Типични + атипични или– Атипични + атипични

• ЕКТ + типични/атипични

Терапија антипсихотицима у депо облику

Депо препарати

Доза (mg) Интервал (недеље давања)

Флуфеназин деканоат

25, 50 II- IV

Халоперидол деканоат

50, 100 II- IV

Зуклопентиксол деканоат

200 II- IV

Дугоделујући рисперидон

25, 37,5, 50 II

Орална или депо медикација?

• Нежељени ефекти су дужег трајања, чак месецима од прекида

• На месту апликације долази до оштећења ткива

• Комплијанса боља код депо облика

Закључак:

• Напредак и откриће нових антипсихотичних лекова

(истраживања која су у току)

• Могућност деловања и на негативне симптоме

• Нада да ће и до скоро незамисливо лечење тежих облика психоза бити решено