اثربخشي بالينيتيم مدرسان حاكميت باليني

دفتر مديريت بيمارستاني و تعالي خدمات بالينيوزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي

:در اين سخنراني

تعريف اثربخشي بالينياجزا اثربخشي بالينيطبابت مبتني بر شواهدانواع شواهدراهکارهاي طبابت بالينيانواع راهکارها تدوين راهکارهاي اصيل يا بومي

سازي راهکارها؟

مراحل تدوين راهکارهاي باليني در يک نگاه

الگوريتمهاي بالينيموانع اجرايي شدن راهکارهاي باليني روشهاي مواجهه با موانع نکات قابل توجه در تدوين راهکارهاي

بالينيدستورالعمل

در اين سخنراني:

تعريف:Clinical Effectiveness:

“The application of the best knowledge, derived from research, experience and patient preferences to achieve optimum processes and outcomes of care for patients.”

(Promoting Clinical Effectiveness, DoH 1996).

the ability of a procedure or treatment to achieve the desired result.

(medical-glossary)

How well a drug, treatment or package of care works to produce good outcomes for patients.

(NHS-Wirral)

اجزا:اليني از طريق مجموعه ب ه اثربخشي دستيابي بذير امکانپ ر زي کيفيت ارتق`اي اي فعاليته از اي

است:

،اليني ب راهکاره`اي روز، ه ب و علمي شواهد دستورالعملها و استانداردهاي علمي براي تعيين

و ارائه بهترين روش مراقبت و درمان مم`يزي چرخ`ه د (مانن کيفيت ارتق`ا ابزاره`اي

باليني، چرخه هاي سريع ارتقاي کيفيت و ...) ارزيابي مستندات و ... به منظور تعيين هزينه

اثربخش بودن خدمات و مراقبتها.....

طبابت مبتني بر شواهد:پيشينه:

ا ايج حاصل از تحقيقات و پژوهشهاي انجام شده در درمان بيماريه تفکر استفاده از نتل پيش بر مي گردد. سابه صدها

به کار برده ديويد ادي«توسط » 1990ي بر شواهد« براي اولين بار در سال نواژه »مبت در مقاله اي به 1992و اصطالح پزشکي مبتني بر شواهد براي اولين بار در سال شد

استفاده شد.«نوشته » گويات و همکاران دا نمود، اين تفکر پي ر شواهد جايگاه خود را ني ب تدريجا و پس از آنکه پزشکي مبت

(مبتني بر شواهد بودن) بتدريج وارد اکثر حيطه هاي مراقبت سالمت و سياستگذاري حيطه هايي چون: Evidence Based Medicineسالمت گرديد. و بدين ترتيب در کنار

Evidence Based Dentistry Evidence Based Nursing Evidence Based Management Evidence Based Decision making Evidence Based Physiotherapy Evidence Based Librarianship Evidence Based Thinking Evidence Based Practice Evidence Based policy making ......

پديد آمد.

در دنياي کنوني شواهد نه تنها براي رد يا اثبات يک فرضيه علمي به کار مي روند، بلکه تمامي

فعاليتهاي حرفه اي افراد نيز بايد بر اساس شواهد باشند. عمل براساس شواهد بهترين راهکارها را در جهت توسعه حرفه اي، در اختيار افراد قرار

عمل بر اساس مي دهد و فرآيندي است در تضاد با آنچه هميشه انجام مي شده است.

طبابت مبتني بر شواهد: در اس`ت تالش`ي ش`واهد ر ب ني مبت ابت طب ف: تعري

اي ه روش از ده آم ت بدس واهد ش ارگيري بک جهت ب`ه طب`ابت `ب`اليني، مختل`ف ه`اي جنب`ه علمي، `در خصوص در ارزيابي شواهد مربوط به مزايا و معايب

خدمات سالمت. در يک تعريف جامع، پزشکي مبتني بر شواهد، حاصل

تلفيق سه جز کليدي است: بهترين و جديد ترين شواهد� مبتني بر مطالعات

نظام مند تخصص و تجربه باليني پزشکارزشهاي جامعه و بيمار

نياز و الزام به افزايش آگاهي و به

روز شدنکاهش دانش و

آگاهي ارائه

دهندگان خدمات

سالمت

به وجود آمدن دانش و اطالعات

جديدفراموش شدن برخي از دانسته

هاي صحيح گذشته

رد علمي برخي از اطالعات ودانسته

ها

حجم زياد

اطالعات خام و

قطعه قطعه

3انتشار بيش از ميليون مقاله در

سال

دو برابر شدن کل دانش بيومديکال در

ماه20

دو برابر شدن کل داده هاي اينترنتي

ماه 8در

پس از گذشت چند سال تنها در حدود

درصد از 20 تا 10اقدامات يک پزشک

مبتني بر شواهد است.

ناگزير از روي آوري به طبابت مبتني بر شواهد در قالبکاملترين، علمي ترين و در دسترس ترين شواهد موجود

هستيم.

پزش`کي مبت`ني ب`ر به خ`اطر داش`ته باش`يم ک`ه

ار شواهد اليني پزشکان را انک ه ب اهميت تجرب

د، اران را نمي کن ارزش`ها و ترجيح`ات بيم

`اب آش`پزي `ک کت `د ي `ده نمي گ`يرد، و مانن نادي

ا ک م`راقبت ي ه ي نيس`ت ک`ه تم`ام مراح`ل ارائ

و توان انجام يک درمان را يک به يک ديکته کند

تصميم گيري را از پزشک سلب نمايد.

انواع شواهد: ق`وت از ک`ه دارد وج`ود مختلفي ش`واهد س`المت نظ`ام در

يکساني برخوردار نيستند: well-designed non-experimental

descriptive studies, such as comparative studies, correlation studies and case studies

well-designed quasi-experimental studywell-designed controlled study without

randomizationrandomized controlled trialSystematic Reviews meta-analysisClinical Practice Guidelines (CPGs)

هدوا

شد

ماعت

ات

لياب ق

وت

قوه

جدر

CLINICAL PRACTICE GUIDELINES

(راهکارهاي باليني)

راهکارهاي باليني به عنوان يکي از تعري3ف: ش`واهد، ر ب ني مبت ابت طب اص`لي اج`زاي توصيه هاي نظام مندي هستند که به پزشک و بيمار در تصميم گيري مناسب براي مواجهه

با يک شرايط باليني خاص کمک مي کنند.

CLINICAL PRACTICE GUIDELINES

(راهکارهاي باليني)از تعري3ف: يکي وان عن ه ب اليني ب راهکاره`اي

اجزاي اصلي طبابت مبتني بر شواهد، توصيه هاي در ار بيم و پزش`ک ه ب ه ک هس`تند دي من نظ`ام ا يک شرايط ب راي مواجهه تصميم گيري مناسب ب

باليني خاص کمک مي کنند.

راهکارها طراحي مي شوند تا کيفيت ارائه خدمات بي ات مناس ود بخش`ند، اطالع اران را بهب راي بيم بب`راي تش`خيص ه`اي خ`اص، ش`رايط ي`ا درمانه`اي ه ارتقا سالمت شده و د، منجر ب ويژه فراهم نماين

از تحميل هزينه هاي اضافي جلوگيري نمايند.

علمي درج3ه از ش3واهد ب3ر مبت3ني ب3اليني راهکاره3اي اعتب3ار قل3ه در واق3ع در و برخو3ردارن3د ب3االيي3 بس3ي3ار

شوا3هد و مس3تندات 3پزشک3ي قرار دا3رند.

Research

Relevant Evidence

Valid Evidence

Synthesized Evidence

CPG

انواع راهکارها:درم3اني(: راهکاره3اي م3داخالتي( هاين راهکار مجموع ا توص`يه ه

رويکرد به يک مساله خاص (يک بيماري، يک شرايط نيازمند هايي در مورد مراقبت) و يک جامعه هدف مشخص (بيماران ضربه مغزي که به اورژانس بيمارستانها آموزشي مراجعه مي کنند) است و در قالب توصيه هايي نظام مند و با استفاده از الگوريتمهاي علمي با توجه به کاربران راهکار (پزشکان در سطوح مختلف، پرستاران و ...) به صورت گام به گام به موضوع مورد نظر مي پردازد و کاربر را در تشخيص، درمان، ارجاع، پيگيري و ... ياري

مي رساند.

مراقبتي- درماني بايد موارد زير دقيقا راهکارپس در يک مشخص باشد:

بيماري يا شرايط نيازمند مراقبت•جامعه هدف •کاربران راهکار •اني • درم رد رويک از قسمت ک ي ر ب ا تنه ار راهک يز ن گاهي

تمرکز دارد: تشخيص، درمان، ارجاع، پيگيري

بهداش33تي(هکاره33اي برنام33ه ايار( اين ن``وع : ه`اي بيش`تري ب`راي ارتق`ا س`المت و توص`يهب`ا راهکاره`ا

، همراه هستند ها بيماري بروز جلوگيري ازيز معموال ن ا ز اين راهکاره ر روي يک موضوع خاص تمرک ب

: راهبردهايي براي کمک به مردم در جهت ترک د، مثلدارن`ر روي جمعيت `وال ب `ا معم `نين اين راهکاره س`يگار. همچ

) و بر و ...زنان حامله، جوانانمانند (کنندخاصي تاکيد مي روي محل خاصي متمرکز مي شوند ( مانند کارگاه ها)

انواع راهکارها:

تهيه راهکارها:

تدوين راهکارها معموال در دو قالب: نگارش راهکارهاي اصيل)Original Guideline

Development ( و يا

بومي سازي راهکارهاي علمي و مورد تاييد موجود)Guideline Adaptation (

صورت مي گيرد.

تدوين راهکارهاي اصيل يا بومي سازي راهکارهاي علمي موجود؟

نگارش راهکارهاي اصيلجس`تجوهاي نتيج`ه در ه ک موج`ود راهکاره`اي ثر اک

معمول به دست مي آيند، راهکارهاي اصيل هستند. علمي احاطه ر ب عالوه يل اص ار راهک ک ي دوين ت در کامل به موضوع مورد نظر (صاحب نظر بودن در آن حيطه) الزم است که تدوين کنندگان به دانش و علوم آن از و باش`ند ز مجه وعي متن و وس`يع دولوژيک متمهمتر تدوين يک راهکار اصيل متناسب با يک منطقه `ات مطالع از `ني غ `توانه اي پش `د نيازمن `اص، خاليني، مطالعات مروري اپيدميولوژيک، کارآزماييهاي بشده ام انج ه آن منطق در ه ک است ايي متاآناليزه و

است.

بومي سازي راهکارهاي علمي و مورد تاييد موجود

ا سرمنش ر تفک اين از ا راهکاره ازي بومي س وم مفه

نظ`ر ورد م اي حيطه ه ثريت اک در ه ک اس`ت ه گرفت

ا دني مختلف اط نق در وعي متن و مختلف اي راهکاره

ان، مي اين از ه ک است افي ک و است ده ش دوين ت

راهکارهاي معتبر با بيشترين شباهت ممکن با شرايط

مورد نظر جستجو و انتخاب شده و سپس متناسب با

اص`طالح ب`ه و بازنويس`ي هم`ان `منطق`ه ش`رايط

بومي سازي گردد.

اعتقاد بر اين است که در کشورهاي در حال توسعه

مانند کشور ما بومي سازي راهکارها از اولويت و

اهميت بيشتري برخوردار است.

مراحل تدوين راهکارهاي باليني در يک نگاه:

انتخاب موضوع

تشکيل کارگروه تدوين کننده راهکار

هدف گذاري

يافتن منابع

تلفيق و پيوند شواهد

تفسير شواهد

تدوين توصيه ها

انتشار و اجرا

بازبيني راهکار

ارزشيابي

الگوريتمهاي باليني اليني يکي از اجزاي مهم و کليدي الگوريتمهاي ب

راهکارهاي باليني هستند. الگوريتمها مدلهاي نموداري مسير تصميم گيري

ارائه مراقبت هستند. در اين الگوريتمها نقاط تصميم گيري با گره هاي

خصوص`يات و ش`وند مي مش`خص ير خ ا ي ه بلاني درم اي ه ه گزين ي، تشخيص تهاي تس اليني، بالت ح رين ت فهم ل قاب و رين ت س`اده در ... و ممکن در اين نمودارها ارائه مي گردند. به دليل همين ساده و خالصه بودن، الگوريتمها مي توانند ش`وند، مخ`اطب خس`تگي م`وجب اينک`ه دون باهيم مف ال انتق راي ب مناس`بي بس`يار اي ابزاره

باشند.

APPROACH TO DECISION ABOUT WHETHER TO TEST

: منبعUse of Algorithms in Clinical Guideline development. By: David C. Hadorn

موانع اجرايي شدن راهکارهاي باليني:دونوع مانع براي اجرايي شدن راهکارهاي باليني وجود دارد:

موانع دروني و موانع بيروني.مرتبط است، در ساختار ضعيف راهکار و اشکاالت متدولوژيک آن موانع دروني به

به جوي که قرار است راهکار در آن اجرايي شود حاليکه موانع بيروني يا خارجي، بستگي دارد. مرتبط بوده و به عنوان و موضوع آن راهکار

موانع خارجي بالقوه اي که بر سر راه به اجرا درآمدن راهکارها وجود دارند، به شرح زيرند:

فاکتورهاي پايه اي چون موانع مالي فاکتورهاي سازماني (مانند عدم وجود مهارت کافي براي اجراي توصيه هاي

راهکار، نبود تجهيزات و امکانات کافي) مقاومت همکاران و رقبا (مانند زماني که توصيه هاي ارائه شده متناسب با

تمايلهاي درماني همکاران نيست و توافق کامل بر سر آنها حاصل نشده است)

فاکتورهاي فردي (مقاومت و ايجاد ممانعت از سوي افرادي که دانش، نگرشيا مهارت کافي ندارند)

مشکالتي که ميان بيمار و ارائه دهنده خدمت ايجاد مي شود (مانند مشکالتيکه به علت عدم اطالع رساني کافي و صحيح به بيماران ايجاد مي شود)

روشهاي مواجهه با موانع:براي مرتفع نمودن مشکالت دروني بايد از روشهاي علمي و

دقيق� تدوين راهکار استفاده نمود و براي غلبه بر موانع خارجي، متناسب با نوع هر مشکل بايد تدبيري اتخاذ کرد.

برخي از روشهاي پيشنهادي مقابله با موانع خارجي عبارتند

:ازارائه آموزشهاي گروهي و فردي بهره گيري از کمک افراد ذي نفوذ در فراگير نمودن

استفاده از راهکارهااستفاده از روشهاي تبليغاتي موثر اطالع رساني مناسب به بيماران و تغيير سطح دانش

ونگرش آنهابرقراري مشوقهاي مختلف براي اجراي راهکارها حمايت سياستگذاران سالمت از راهکارها

در تدوين راهکارهاي باليني توجه به اين نکات ضروري است:

ک بيم`اري اگرچ`ه راي درم`ان ي ه`ا راهک`ار وج`ود دهممکن اس`ت ب، ولي از آنجا داشته باشد که همگي علمي و مبتني بر شواهد باشند

که هدف از تدوين راهکارها تهيه يک راهنماي علمي و جامع براي کاربر و کمک به وي براي تصميم گيري صحيحتر است، بهتر است سعي شود براي يک موضوع يک راهکار علمي و مورد توافق تدوين گردد. حصول توافق و اجماع بر سر تمامي توصيه هاي يک راهکار

از سوي گروههاي علمي مختلف بسيار با اهميت است.در بالغين ) Low back pain(رويکرد به کمر درد به عنوان مثال در صورتيکه براي

يک راهکار توسط گروه جراحي اعصاب، يک راهکار براي پزشکان عمومي توسط گروه روماتولوژي، يک راهکار توسط متخصصين توانبخشي، يک راهکار

توسط گروه طب فيزيکي و يک راهکار توسط متخصصين ارتوپدي نوشته شود و در هريک از آنها از منظر همان گروه به بيماري رويکرد شود و

روشهاي درماني، زمان و نحوه ارجاع و ... متفاوت باشد، اين راهکارها کمکي به پزشک کاربر نخواهد کرد.

هدف نهايي در تدوين اين راهکار اين است که بتوان توصيه هايي مورد قبول همه گروههاي فوق و ساير گروههاي ذينفع تدوين نمود تا درماني يکپارچه و مورد توافق به بيماران ارائه شده و تکليف ارائه دهنده خدمت روشن گردد.

در تدوين راهکارهاي باليني توجه به اين نکات ضروري است:

يکي از وظ``ايف مراک``ز تع``الي خ``دمات ب``اليني تاس``يس

د راي تائي ا � جايگ`اهي ب ه ب اي نگ`ارش يافت مط`ابقت راهکاره

وازين اخالقي و م نويس`ندگان ردي ف س`الئق از دور ه ب و

است.)Conflict of Interest( تعارض منافع

ا بيطرفي کامل اليني بايد ب ا رعايت راهکارهاي طبابت ب و ب

نوشته شوند.تمامي موازين اخالقي

در نهايت: :هس`تند مهم و دي کلي ز ج ک ي ا راهکاره اليني، ب دمات خ الي تع س`اختار در

راهکارها مبناي استخراج استانداردها هستند؛ در صورتي که راهکارهاي علمي� مبتني بر شواهد و مورد توافقي وجود داشته باشد، استانداردها بر اساس آنها به عنوان رکن اصلي ارتقا کيفيت در ساختار اليني تدوين مي شوند و مميزي ب

تعالي خدمات سالمت، بر اساس آن استانداردها انجام مي شود.  ه ارائه درماني مشابه براي يک بيماري ا منجر ب از سوي ديگر وجود راهکاره

متوليان و پاسخگوئيمشابه در مکانها و شرايط متفاوت مي شود و همين امر ه ک را دمات سالمت خ دگان دهن ه اليني ارائ ب اکميت ح زايش اساس اف است،

مي دهد.  با استفاده از راهکارهاي باليني، روشهاي درماني صحيح، مناسب و مورد توافق

مشخص و شفاف مي شوند و خطاهاي پزشکي کاهش مي يابند. بدين صورت نه بيمار و سيستم کاهش مي يابد، که ا براي از خطاه جانبي ناشي ا عوارض تنهه ب خود، منجر و مي شود دگان خدمات فراهم ه دهن راي ارائ ب ري محيط امن ت

ارتقا کيفيت ارائه خدمات مي گردد. 

PROTOCOL (دستورالعمل)

ارائ`ه خ`دمت اس`ت و راهنم`ايدر مقاب`ل راهک`ار ک`ه ، دستورالعمل پذيرش آن اختياري بوده و اجباري نيست

ه وده و (پروتک`ل) وج`ود دارد ک ذيري ب د انعط`اف پ فاق .عمل به آن الزام و التزام قانوني دارد

:دها و تعري333ف` `ه اي از فراين` `تورالعملها مجموع` دس`ا فعاليت راي ه ه ب ا هستند ک ب ه يک وضعيت خاصمواجه

ا ترتيب مشخصي بايد ارائه شده و به طور متوالي و بپذيرند. انجام

مثال دستورالعمل احياي بيماران يک پروتکل است که توسط هر يعني همه . کس و در هر کجا بايد به صورت يکسان انجام پذيرد

را چک او را باز کنند، سپس تنفسمصدوم بايد ابتدا راه هوايي بپردازند و کسي وي و نهايتا به بررسي گردش خونکرده

نمي تواند ادعا کند که به نظر او بهتراست ترتيبي خالف اين اتخاذ شود.

بديهي است که تخطي از دستورالعمل ها چنانچه منجره انوني ب ه بيمار شود، پيگرد ق ه وارد آمدن آسيبي ب ب

دنبال خواهد داشت.

با تشکر از توجه شما

در کف دست زمين گوهر ناپيدايي است

که رسوالن همه از تابش آن خيره شدند

پي گوهر باشيم