Профессор А.Л.Хохлов

Клиническая Клиническая фармакологияфармакология

сердечно-сосудистых сердечно-сосудистых препаратов, препаратов,

применяемых для применяемых для лечение артериальной лечение артериальной

гипертонии и ИБСгипертонии и ИБС

Профессор А.Л.ХохловПрофессор А.Л.Хохлов

Факторы, определяющие прогноз при АГ:

С. Сопутствующие клинические состояния

Сосудистое заболевание головного мозга

• Ишемический инсульт

• Геморрагический инсульт

Преходящее нарушение мозгового кровообращения

Заболевания сердца

• ИМ

• Стенокардия

• Реваскуляризация коронарных артерий

• Застойная СН

2003 г.

2004 г. 2007 г.

Оценка поражения органов-мишеней в рекомендациях по АГ последних лет

1. Появление термина «Субклиническое поражение органов-мишеней»;2. Увеличение числа оцениваемых органов-мишеней;3. Необходимость оценки поражения органов-мишеней в процессе

проводимого лечения.

Стратификация факторов Стратификация факторов риска риска Рекомендации Рекомендации ESC ESC и и ESHESH, 200, 20077

Категория АД, мм рт. ст.Категория АД, мм рт. ст.

НормальноеНормальное, САД 120-, САД 120-129, ДАД 129, ДАД 80-8480-84

Высокое Высокое нормальноенормальное, САД 130-, САД 130-139, ДАД 139, ДАД 85-8985-89

Степень 1, Степень 1, САД 140-САД 140-159, ДАД 159, ДАД 90-9990-99

Степень 2 Степень 2 САД 160-САД 160-179, ДАД 179, ДАД 100-109100-109

Степень 3Степень 3

≥≥180/110180/110

НетНет НезначимыНезначимый рискй риск

НезначимыНезначимый рискй риск

Низкий Низкий рискриск

Средний Средний рискриск

Высокий Высокий рискриск

1-2 ФР1-2 ФР Низкий Низкий рискриск

Низкий Низкий рискриск



Очень Очень высокий высокий рискриск

≥ ≥ 3 ФР, МС, 3 ФР, МС, ПОМ или ПОМ или СДСД






ССЗ или ССЗ или заболеванизаболевания почекя почек






Торможение нейро-гуморальной дисрегуляции

Основные принципы органопротекции

Компенсация гемодинамическойперегрузки

Диуретики

Сердце Почки СосудыГоловноймозг

ИАПФ, БРА, БАБ

Ренин-ангиотензиновая и брадикининовая системы

Felmeden D, JRAAS, 2000;1:240-244

Ангиотензиноген

Ангиотензин I

Ангиотензин II

Кининоген

Брадикинин

Неактивные пептиды

NO, ТАП, ЭГФ

Ренин Калликреин

АПФ

АТ1 АТ2 АТ4 СНС

Вазоконстрикция, пролиферация клеток, увеличение альдостерона, задержка Na и воды

Вазодилятация, антипролиферация, увеличение NO, натрийурез

PAI-1 Повышение сосудистого тонуса

Химазы

Особенности терапии АГ в различныхвозрастных группах

- лечение АГ у молодых и лиц среднего возраста требует пропорционального снижения САД и ДАД (T.Morgan et al., 2004)

- при лечении ИСАГ необходимо снижать САД, сохраняяДАД

-в процессе лечения АГ легче контролируется ДАД,нежели САД (D.M.Lloyd-Jones et al., 2000)

Выбор стартовой терапии для достижения целевого уровня АД

Низкодозовая монотерапия

Два препарата в малых дозах

Увеличениедозы

Переход к другому препарату

Увеличение дозы

Три препарата вмалых дозах

Комбинированнаятерапия

Увеличение дозы

Комбинация из трех препаратов вэффективных дозах

Стратегия выбора первого Стратегия выбора первого препарата.препарата.(Субклинические состояния)(Субклинические состояния)ГЛЖГЛЖ АРААРА ,, иАПФ, АК. иАПФ, АК.

↑↑ТИМ, ассимптом. ТИМ, ассимптом. течение течение атеросклерозаатеросклероза

АК, иАПФАК, иАПФ

МАУМАУ АРААРА иАПФ иАПФ

Почечная Почечная дисфункциядисфункция

АРА АРА иАПФиАПФ

Рекомендации к выбору агонистов имидазолиновых рецепторов

Препараты Дозы (мг)

• Моксонидин

• Рилменидин

Показания

• Метаболический синдром

• Сахарный диабет

Противопоказания

• Тяжелая сердечная недостаточность

• А-V блокада 2-3 степени

Российские рекомендациипо профилактике, диагностике и лечению

АГ, 2004

Какие АРА естьКакие АРА есть

• Лосартан (КОЗААР)Лосартан (КОЗААР)

• Ирбесартан (АПРОВЕЛЬ)Ирбесартан (АПРОВЕЛЬ)

• Вальсартан (ДИОВАН)Вальсартан (ДИОВАН)

• Эпросартан (ТЕВЕТЕН)Эпросартан (ТЕВЕТЕН)

• Кандесартан (АТАКАНД)Кандесартан (АТАКАНД)

• Телмисартан (МИКАРДИС)Телмисартан (МИКАРДИС)

Стратегия выбора первого препарата.Стратегия выбора первого препарата. (клинические состояния) (клинические состояния)Перенесенное ОНМКПеренесенное ОНМК иАПФиАПФ

Перенесенное ОИМПеренесенное ОИМ ββ-блок. иАПФ, АРА-блок. иАПФ, АРА

СтенокардияСтенокардия ββ-блок. АК-блок. АК

ХСНХСН Д. Д. ββ-блок. иАПФ, -блок. иАПФ, АРА,СпиронолактонАРА,Спиронолактоныы

Мерц Ар.(парок Мерц Ар.(парок форма)форма)

АРА, иАПФАРА, иАПФ

Мерц Ар.(пост Мерц Ар.(пост форма)форма)

ββ-блок. АК (неДГП)-блок. АК (неДГП)

ПУПУ АРА, иАПФ, Пет. АРА, иАПФ, Пет. ДиурДиур

Пораж Периф АртерПораж Периф Артер АКАК

Стратегия выбора первого препарата.Стратегия выбора первого препарата. (клинические состояния) (клинические состояния)Изолир Сист АГИзолир Сист АГ Д. АК, (первый опыт Д. АК, (первый опыт

АРА)АРА)

Метаболич. СиндромМетаболич. Синдром иАПФ, АРА, АКиАПФ, АРА, АК

СДСД иАПФ, АРАиАПФ, АРА

БеременностьБеременность АК, АК, ββ-блок. -блок. метилдопаметилдопа

Преимущества Преимущества комбинированной терапии.комбинированной терапии.

Потенцирование антигипертензивного Потенцирование антигипертензивного

эффекта;эффекта;

Уменьшение числа побочных Уменьшение числа побочных

эффектов и улучшение переносимости;эффектов и улучшение переносимости;

Эффективное предотвращение Эффективное предотвращение

поражения органов-мишеней (поражения органов-мишеней (HOT, HOT,

FACET)FACET)

Возможные комбинации различных классов Возможные комбинации различных классов антигипертензивных препаратов (антигипертензивных препаратов (2007 г)2007 г)

Диуретики

-блокаторы АТ1- блокаторы

-блокаторыАнтагонисты

кальция

Ингибиторы АПФ

Рациональные (эффективные) Рациональные (эффективные) комбинации препаратовкомбинации препаратов

Ингибитор АПФ + диуретик Блокатор АТ1 – ангиотензиновых рецепторов + диуретик β-адреноблокатор + диуретик Антагонист кальция дигидропиридинового ряда

+ β-адреноблокатор Антагонист кальция + иАПФ Антагонист кальция + диуретик α-адреноблокатор + β-адреноблокатор Препарат центрального действия + диуретик

Национальные рекомендации ВНОК, 2004

Эффекты Комбинации ИАПФ и Диуретика

ИАПФмодулирование эффектов РААС

стимуляция выработки

альдостерона обратное

всасыванию калия

Наиболее эффективная и частая комбинация

Диуретик

почечной экскреции Na и воды

ОЦК

Дилатация артерий

Активация РААС и/или симпатической нервной системы

Комбинации АРА и Диуретика

Гизаар Лозартан 50 мг + ГХТЗ 12,5 мг

Микардис плюс Телмисартан 40 мг или 80 мг + ГХТЗ 12,5мг

Теветен плюс Эпросартан 600 мг + ГХТЗ 12,5 мг

Ко-Диован Валсартан 80/160 мг + ГХТЗ 12,5 мг

Возможные комбинации Возможные комбинации препаратовпрепаратов

Ингибитор АПФ + блокатор АТ1 –

ангиотензиновых рецепторов

β-адреноблокатор + иАПФ

Антагонисты кальция дигидропиридинового +

недигидропиридинового ряда

Агонист имидазолиновых рецепторов + все

антигипертензивные препараты кроме α-

адреноблокаторов

Нерациональные комбинации Нерациональные комбинации препаратовпрепаратов

β-блокатор + препарат центрального действия

Антагонист кальция недигидропиридинового ряда

+ β-адреноблокатор

α-адреноблокатор + диуретик,

ингибитор АПФ,

БРА,

антагонист кальция,

АИР

Многокомпонентные Гипотензивные Препараты не рекомендованные при лечении АГ

Тонорма Атенолол 100 мг + Хлорталидон 25 мг + Нифедипин 10 мг

Адельфан Резерпин 0,1 мг + дигидралазин 10 мг + ГХТЗ 10 мг эзидрекс

Кристепин Клопамид 5 мг + дигидроэргокристина мезилат 0,58 мг

+ резерпин 0,1

Норматиск Клопамид 5 мг + резерпин 0,1 мг + дигидроэргокристин 0,5 мг

Андипал-В Анальгин 250 мг + бендазола г/х 20 мг + папаверина г/х 20 мг,

Частота использования врачами различных Частота использования врачами различных комбинаций антигипертензивных препаратов комбинаций антигипертензивных препаратов

(ПИФАГОР)(ПИФАГОР)

М.В.Леонова, Ю.Д. Белоусов Кач Клин практика, 2002

β-АБ + Д26%

ИАПФ + Д32%

β-АБ + АК14%

Д + БРА7%

β-АБ + α-АБ2%АК + ИАПФ

19%

α-АБ + β-АБ

β-АБ

β-АБ

Влияние гипотензивных препаратов на инсулинорезистентность тканей

-40 -30 -20 -10 0 10 20 30 40Индекс чувствительности к инсулину (%)

нарастание ИРнарастание ИР устранение ИРустранение ИР

Неселект. ББСлабоселективн. ББ

Тиазиды

Антагонисты Са

Инг. АПФ

АРА

Альфа-бл.

Определение Определение ишемической болезни ишемической болезни сердца (ИБС)сердца (ИБС)• ИБС – это заболевание сердца, обусловленное ИБС – это заболевание сердца, обусловленное

острым и хроническим несоответствием острым и хроническим несоответствием между потребностью миокарда в кислороде и между потребностью миокарда в кислороде и его реальным коронарным кровообращением.его реальным коронарным кровообращением.

• В основе ИБС лежит атеросклеротическое В основе ИБС лежит атеросклеротическое поражение коронарных сосудов. поражение коронарных сосудов.

• При различных вариантах ИБС (стенокардия, При различных вариантах ИБС (стенокардия, инфаркт миокарда, постинфарктный инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз, нарушения сердечного ритма, кардиосклероз, нарушения сердечного ритма, хроническая сердечная недостаточность) в хроническая сердечная недостаточность) в миокарде появляются участки ишемии, миокарде появляются участки ишемии, дистрофии, некроза и рубцы, что дистрофии, некроза и рубцы, что сопровождается нарушением систолической и сопровождается нарушением систолической и диастолической функции сердца.диастолической функции сердца.

Факторы риска ИБСФакторы риска ИБС

•ГиперлипидемияГиперлипидемия

•Артериальная гипертонияАртериальная гипертония

•ОжирениеОжирение

•Сахарный диабетСахарный диабет

ННормаормаЛипидная Липидная

полосаполоса

ФибрознаяФибрознаябляшкабляшка

ОкклюзирующаяОкклюзирующая атеросклеро-атеросклеро-

тическая бляшкатическая бляшка

РазрывРазрывбляшкибляшки//

ИзъязвлениеИзъязвление & &тромбозтромбоз

ИИММ

ИнсультИнсульт

ЗЗааболевания болевания периферических периферических

артерий артерий

Коронарная Коронарная ссмертьмерть

ВВозрастозраст

Нестабильная Нестабильная стенокардиястенокардия

АтеросклерозАтеросклероз: : прогрпрогреессирующий процесс (ссирующий процесс (I)I)

Courtesy of P Ganz.

Libby P. Lancet. 1996;348:S4-S7.

– T лимфоциты

– Макрофаги

Фиброзная покрышка

ИнтимаЛипидное ядро

Просвет

Анатомия атеросклеротической Анатомия атеросклеротической бляшкибляшки

– Гладкомышечные клетки

Основание бляшки

Основные направления в в Основные направления в в ведении бильных ИБСведении бильных ИБС• Профилактика и лечение атеросклерозаПрофилактика и лечение атеросклероза

• Лечение клинических проявлений ИБС Лечение клинических проявлений ИБС (стабильная и нестабильная стенокардия, (стабильная и нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, постинфарктный инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз, нарушения ритма, кардиосклероз, нарушения ритма, хроническая сердечная недостаточность)хроническая сердечная недостаточность)

• Вторичная профилактика Вторичная профилактика (предупреждение повторных коронарных (предупреждение повторных коронарных событий)событий)

Целевые уровни липидов в плазме кровиЦелевые уровни липидов в плазме крови

ммоль/л мг/дл

XC <5 <200

XC ЛПНП <3 <115

ХС ЛПВП >1 >40

ТГ <2 <177

Европейские РекомендацииЕвропейские Рекомендации**

* Eur Heart J 1998 ** Eur Heart J 2003

ммоль/л мг/дл

XC <5 <200

XC ЛПНП <3 (2,6 США) <115 (100 США)

ХС ЛПВП >1,0 (муж); 1,2 (жен)

>40 (муж); 46 (жен)

ТГ <1,77 <155

Европейские РекомендацииЕвропейские Рекомендации III III пересмотр 2003 пересмотр 2003**

Как устранить Как устранить дислипидемию?дислипидемию?

• Гипохолестериновая диетаГипохолестериновая диета

• СтатиныСтатины

• ФибратыФибраты

• Ионообменные смолы и Ионообменные смолы и секвестранты желчных кислотсеквестранты желчных кислот

• Никотиновая кислотаНикотиновая кислота

• Альфа-омега 3 – жирные кислотыАльфа-омега 3 – жирные кислоты

Почему СтатиныПочему Статины??• Статины Статины ХС ЛПНП до 41-51ХС ЛПНП до 41-51% %

• Доказаны преимущества статинов при Доказаны преимущества статинов при различных исходных уровнях ХС ЛПНПразличных исходных уровнях ХС ЛПНП

смертности от всех причин при вторичнойсмертности от всех причин при вторичной профилактикепрофилактике ии сердечно-сосудистой сердечно-сосудистой смертности - при первичнойсмертности - при первичной профилактикепрофилактике

• Исследования подтвердили эффективность Исследования подтвердили эффективность статинов в различных группах пациентовстатинов в различных группах пациентов– женщиныженщины– пожилые пожилые – диабетикидиабетики

Действие статинов больше, чем Действие статинов больше, чем просто липидснижающий просто липидснижающий эффектэффект

Улучшение функции эндотелия

Уменьшение окислительного стресса и ингибирование окисления ЛНП и ЛВП

Противовоспалительное действие

Антитромботиче-ское действие

Нестабильная атеросклеротическая бляшка

Стабильная атеросклеротическая бляшка

Bonetti PO et al. European Heart Journal 2003; 24:225-48.

Увеличение стабильности атеросклеротической бляшки

Эффективное снижение уровня Эффективное снижение уровня общего ХС и холестерина ЛНПобщего ХС и холестерина ЛНП

Reiner Ž et al. Krka Med Farm 2002; 23: 19-32.

Влияние статинов на смертность Влияние статинов на смертность (мета-анализ 38 исследований, (мета-анализ 38 исследований, GREACE, 2004)GREACE, 2004)

•Снижение общей смертности Снижение общей смертности на 33%на 33%

•Уменьшение сердечно-Уменьшение сердечно-сосудистой смертности на 60-сосудистой смертности на 60-83%83%

•Остаточный риск – 60-83%Остаточный риск – 60-83%

Влияние статинов на Влияние статинов на уровень ЛПНПуровень ЛПНП

№ Препарат Доза, мг % снижения ЛПНП

1 Аторвастатин 10 39

2 Ловастатин 40 31

3 Правастатин 40 3

4 Симвастатин 20-40 35-41

5 Флювастатин 40-80 25-35

6 Розувастатин 5-10 39-45

FDA: частота рабдомиолиза (на 100000) за 6 месяцев:

розувастатин - 0,3; аторвастатин – 0,06

585813132 - 32 - 3АктивныйАктивныйCYP 3A4CYP 3A4СимвастатинСимвастатин

7171202011,,3 3 –– 2 2,,88НеактивнНеактивныйый

СульфатироваСульфатированиение

ПравастатинПравастатин

8383101022,,99АктивныйАктивныйCYP 3A4CYP 3A4ЛовастатинЛовастатин

90906644,,77НеактивнНеактивныйый

CYP 2C9CYP 2C9Флувастатин Флувастатин ERER

90906600,,5 5 –– 2 2,,33НеактивнНеактивныйый

CYP 2C9CYP 2C9ФлувастатинФлувастатин

70702215 15 –– 30 30АктивнАктивныйый

CYP CYP 3A43A4

АторвастатАторвастатинин

ВыделенВыделение с ие с

каломкалом

ВыделенВыделение с ие с

мочоймочой

TT½½

((чч))МетаболиМетаболи

тытыМетаболиМетаболи

змзм

Параметры определялись при использовании пероральной дозы 40 мг для всех препаратов, за исключением флувастатина ER (80 мг); Т ½ - конечный период полувыведения

Все статины принимаются Все статины принимаются раз в суткираз в сутки

Комбинированая Комбинированая гиполипидемическая терапиягиполипидемическая терапия

Комбинации ЭффектыКомбинации Эффекты• Статины+ секвестранты желчных кислот Статины+ секвестранты желчных кислот

↓ХСЛПНП↓ХСЛПНП

• Статины + никотиновая кислота ↓ Статины + никотиновая кислота ↓ ХСЛПНПХСЛПНП

↑↑ХСЛВП ХСЛВП

↓ ↓ТГТГ

• Статины + фибраты ↓ Статины + фибраты ↓ ХСЛПНПХСЛПНП

↑↑ХСЛВП ХСЛВП

↓ ↓ТГТГРиск побочных эффектов возрастаетРиск побочных эффектов возрастает

Комбинированные Комбинированные препараты статинов препараты статинов • Статин+ ингибитор абсорбции холестерина Статин+ ингибитор абсорбции холестерина

(Эзетрол, Виторин – 10 мг симвастатина+10 (Эзетрол, Виторин – 10 мг симвастатина+10 мг эзетимаба)мг эзетимаба)

• Статин + ингибитор белка, переносящего Статин + ингибитор белка, переносящего холестерин –СЕТР (холестерин –СЕТР (JTT-705, JTT-705, Торсетрапиб)Торсетрапиб)

• Статин+гипотензивный препарат (Кадуэт)Статин+гипотензивный препарат (Кадуэт)

• Статин+никотиновая кислота (Адвикор)Статин+никотиновая кислота (Адвикор)

• Попытки ингибировать микросомального Попытки ингибировать микросомального переносящего белка, секреции апопротеина В переносящего белка, секреции апопротеина В и др.и др.

Пример:

Эзетимиб 10 мг + Аторвастатин 10 мг = Аторвастатин 80 мг

Критерии безопасности применения Критерии безопасности применения гиполипидемического препаратагиполипидемического препарата

• Уровень печеночных ферментов не более, Уровень печеночных ферментов не более, чем в 3 разачем в 3 раза– Аланинаминотрансферазы (АЛТ)Аланинаминотрансферазы (АЛТ)– Аспарагинаминотрансферазы (АСТ)Аспарагинаминотрансферазы (АСТ)

• Уровень специфичного фермента мышечной Уровень специфичного фермента мышечной ткани не более, чем в 10 разткани не более, чем в 10 раз– Креатинфосфокиназы (КФК)Креатинфосфокиназы (КФК)

циклоспорином,

антибиотиками (эритромицином, кларитромицином, квинупристином/дальфопристином)

ингибиторами протеазы (ампренавиром, индинавиром, ритонавиром)

антимикотиками (флуконазолом, итраконазолом, кетоконазолом) или

нефазодоном

Аторвастатин метаболизируется через CYP 3A4, поэтому может развиться лекарственное взаимодействие с:

Malhotra HS et al. Drugs 2001; 61: 1835–81.

Взаимодействия

Лечение стабильной Лечение стабильной стенокардии напряжениястенокардии напряжения(комплекс лечебно профилактических, (комплекс лечебно профилактических, лекарственных и, при необходимости, лекарственных и, при необходимости, хирургических методов)хирургических методов)

• Купирование приступов стенокардииКупирование приступов стенокардии

• Предупреждение приступов Предупреждение приступов стенокардиистенокардии

• Вторичная профилактика ИБС и Вторичная профилактика ИБС и улучшение прогноза жизниулучшение прогноза жизни

• Улучшение качества жизниУлучшение качества жизни

Купирование приступов Купирование приступов стенокардиистенокардии

• Некоторые лекарственные формы Некоторые лекарственные формы нитратов (нитратов (нитроглицериннитроглицерин: : сублингвальные, буккальные сублингвальные, буккальные формы, аэрозоли; формы, аэрозоли; изосорбида изосорбида динитратдинитрат: аэрозоли, таблетки для : аэрозоли, таблетки для разжевывания;разжевывания;

молсидоминмолсидомин : разжевать таблетку) : разжевать таблетку)

Предупреждение Предупреждение приступов стенокардииприступов стенокардии• Бета-адреноблокаторыБета-адреноблокаторы• Нитраты, молсидоминНитраты, молсидомин• Антагонисты кальция (верапамил, Антагонисты кальция (верапамил,

дилтиазем, амлодипин, нифедипин)дилтиазем, амлодипин, нифедипин)• Другие препараты: метаболического Другие препараты: метаболического

действия – триметазидин (предуктал), действия – триметазидин (предуктал), милдронат; антиаритмик, милдронат; антиаритмик, увеличивающий продолжительность увеличивающий продолжительность потенциала действия - амиодарон.потенциала действия - амиодарон.

Вторичная профилактикаВторичная профилактикастабильной стенокардиистабильной стенокардии

• Бета-адреноблокаторыБета-адреноблокаторы

• Антиагреганты (аспирин, Антиагреганты (аспирин, тиклопидин, плавикс) тиклопидин, плавикс)


• Ингибиторы АПФ (периндоприл 8 Ингибиторы АПФ (периндоприл 8 мг)мг)

Фармакотерапия Фармакотерапия различных ФК стабильной различных ФК стабильной стенокардиистенокардии• При любом функциональном классе При любом функциональном классе

стенокардии показано применение стенокардии показано применение антиагрегантов, статиновантиагрегантов, статинов

• При При I I ФК начинают с монотерапии одним из ФК начинают с монотерапии одним из основных групп (бета-адреноблокаторы, основных групп (бета-адреноблокаторы, нитраты, антагонисты кальция). При нитраты, антагонисты кальция). При возможности предпочтение отдается бета-возможности предпочтение отдается бета-адреноблокаторам, т.к. они увеличивают адреноблокаторам, т.к. они увеличивают продолжительность жизни.продолжительность жизни.

• При При IIII--IIIIII ФК при неэффективности ФК при неэффективности монотерапии прибегают к комбинированной монотерапии прибегают к комбинированной терапиитерапии

• При При IVIV ФК применяют, как правило, ФК применяют, как правило, комбинированную терапию.комбинированную терапию.

Сочетание нитратов, бета-Сочетание нитратов, бета-адреноблокаторов и адреноблокаторов и антагонистов кальцияантагонистов кальция• Рационально сочетание нитратов с Рационально сочетание нитратов с

БАБ или верапамилом, т.к. БАБ или верапамилом, т.к. устраняется тахикардия, устраняется тахикардия, уменьшаются головные боли, уменьшаются головные боли, вызываемые нитратами.вызываемые нитратами.

• Комбинация нитратов с Комбинация нитратов с нифедипином нежелательна, т.к. нифедипином нежелательна, т.к. приводит к тахикардииприводит к тахикардии

Сочетания антагонистов Сочетания антагонистов кальция и бета-кальция и бета-адреноблокаторовадреноблокаторов• Сочетание БАБ с верапамилом Сочетание БАБ с верапамилом

повышает риск брадикардии, повышает риск брадикардии, атриовентрикулярной блокады, атриовентрикулярной блокады, артериальной гипотонии, артериальной гипотонии, сердечной недостаточности.сердечной недостаточности.

• Нифедипин ретард можно Нифедипин ретард можно сочетать с БАБ или верапамиломсочетать с БАБ или верапамилом

Алгоритм лечения ОКС Алгоритм лечения ОКС (инфаркта миокарда)(инфаркта миокарда)

Подозрение на ОКС

Нет стойких подъемов ST

Стойкие подъемы ST

Алгоритм лечения ОКС. Алгоритм лечения ОКС. Нет стойких подъемов Нет стойких подъемов STST

АспиринНитраты

При сильной боли морфинБАБ

Гепарин (НФГ или НМГ)

Стабилизация.Симптоматическая и патогенетическая

терапия стенокардии

Повышение тропонина, высокий риск.

Гепарин. Коронарография. ЧКВ или АКШ

Алгоритм лечения ОКС.Алгоритм лечения ОКС.Стойкие подъемы Стойкие подъемы STST• Тромболизис (стрептокиназа, альтеплаза, Тромболизис (стрептокиназа, альтеплаза,

ретеплаза и др.) . Показания: длительность ретеплаза и др.) . Показания: длительность ишемии более 30 мин, подъем сегмента ишемии более 30 мин, подъем сегмента STST более 1 мм по крайней мере в 2 стандартных более 1 мм по крайней мере в 2 стандартных отведениях и более и более 2 мм в смежных отведениях и более и более 2 мм в смежных грудных отведениях).Предпочтительней грудных отведениях).Предпочтительней раннее начало тромболизиса ( в течениераннее начало тромболизиса ( в течение первого часа с момента приступа)первого часа с момента приступа)

• Тромболитическая терапия не Тромболитическая терапия не рекомендуется больным с ОКС без стойких рекомендуется больным с ОКС без стойких подъемов подъемов STST

Ингибиторы АПФ при Ингибиторы АПФ при инфаркте миокардаинфаркте миокарда• Применяют при переднем ИМ (в том Применяют при переднем ИМ (в том

числе в анамнезе)числе в анамнезе)• При наличии сердечной При наличии сердечной

недостаточностинедостаточности• Начинают с малых доз, постепенно Начинают с малых доз, постепенно

увеличивая дозировкуувеличивая дозировку• Улучшают прогноз. Снижают Улучшают прогноз. Снижают

ремоделирование левого желудочка, ремоделирование левого желудочка, уменьшают риск сердечной уменьшают риск сердечной недостаточностинедостаточности

Антиаритмические препараты Антиаритмические препараты при инфаркте миокардапри инфаркте миокарда

• Антиаритмическим эффектом Антиаритмическим эффектом обладают применяемые в обладают применяемые в обязательном порядке (при обязательном порядке (при отсутствии противопоказаний) отсутствии противопоказаний) БАББАБ

• При развитии аритмий возможно При развитии аритмий возможно вв//в введение кордаронав введение кордарона

Вторичная профилактика Вторичная профилактика после ИМпосле ИМ

• БАББАБ


• АнтиагрегантыАнтиагреганты

• Среди АК только верапамил Среди АК только верапамил

(у больных с мелкоочаговым ИМ и (у больных с мелкоочаговым ИМ и без признаков ХСН)без признаков ХСН)

Профессор А.Л.Хохлов

Documents