Современные представления о контроле бронхиальной...
DESCRIPTION
Современные представления о контроле бронхиальной астмы. Доцент кафедры терапии №2 Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования Е.В. Григорьева. Чита, 24 мая 2012. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Современные представления о контроле бронхиальной астмы
Чита, 24 мая 2012
Доцент кафедры терапии №2 Иркутской государственной медицинской академии
последипломного образования Е.В. Григорьева
«Учиться — это всё равно, что грести против течения:только перестанешь — и тебя гонит назад.»
Китайская поговорка
GINA - основной согласительный документ по лечению БА
Пересмотр 2006 – 2011гг
Ступень 1 Ступень 2 Ступень 3 Ступень 4 Ступень 5
GINA: Ступенчатая терапия бронхиальной астмы
Обучение пациента Контроль над окружающей средой
β2-агонист с быстрым началом
действия по потребности
Быстродействующий β2-агонист по потребности
Варианты выбора препаратов для
контроля заболевания
Выберите одно Выберите одно Добавьте один
или несколькоДобавьте одно из
двух или оба
ИГКС в низких дозах
ИГКС в низких дозах плюс ДДБА
ИГКС в средних или высоких
дозах плюс ДДБА
Пероральный глюкокортикостероид
(наименьшая доза)
Антилейко-триеновый препарат
ИГКС в средних или высоких дозах
Антилейко-триеновый препарат
Анти-IgE-терапия
ИГКС в низких дозах плюс антилейкотриеновый
препарат
Теофиллин медленного
высвобождения
ИГКС в низких дозах плюс теофиллин медленного
высвобождения
Снижать Повышать
ИГКС: ингаляционный глюкокортикостероидДДБА: β2-agonist длительного действия
Регулярное назначение β2-агонистов короткого и длительного действия не рекомендуется в отсутствие регулярной терапии ингаляционными глюкокортикостероидами
Вариабельность тяжести астмы
Calhoun WJ, et al. J Allergy Clin Immunol 2003; 112: 1088-1094
10
20
30
40
50
60п
аци
ен
ты (
%)
Интермитирующая
недели
4 5 6 7 8 9 10 11 123210
Средняя и тяжелая
Легкая
0
n = 85, 12 нед
GINA 2006-2011
Главная цель лечения – достижение и поддержание КОНТРОЛЯ над астмой
Лечение БА: начинается с оценки контроля над астмой; направлено на достижение контроля; объем терапии регулярно переоценивается в
зависимости от достижения контроля.
GINA 2011: www.ginasthma.org
GINA 2006: уровни контроля
Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma managementand prevention. 2006, 2008 Available from: www.ginasthma.com
Параметры, по которым оценивается контроль над БА
Уровень контроля
Контролируемая Частично контролируема
я
Не контролируемая
Симптомы днем НЕТ (≤2 в нед) > 2 раз в нед Три и более признака
частичного контроля в
любую неделю
Ограничение активности
НЕТ ЛЮБОЕ
Симптомы ночью / пробуждения
НЕТ ЛЮБЫЕ
Потребность в ингаляциях бронхолитиков
НЕТ (≤2 в нед) > 2 раз в нед
Спирометрия (ОФВ1 или ПСВ)
НОРМА <80% от должного
Обострения НЕТ хотя бы 1 в год
Полный
Частичный
Нет контроля
Обострение
Уро
вень
кон
трол
я ас
тмы
На фоне терапии
Время (месяцы)
Варианты контроля бронхиальной астмы
Классификацию по степени тяжести
целесообразно использовать при первичной
диагностике и выборе начальной терапии.
Для принятия решения о текущей терапии
используется периодическая оценка уровня
контроля над БА: контролируемая, частично
контролируемая и неконтролируемая БА.
GINA 2006
*В России степень тяжести будет по-прежнему использоваться для определения группы инвалидности и прочих социально-обусловленных
целей.РРО, 2007
Сравнение результатов применения двух подходов к лечению бронхиальной астмы
5%
71%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
"Степеньтяжести"
"Контроль"
% пациентов,достигших контролянад БА по критериям GINA
Терапия в соответствиисо степенью тяжести
Терапия в соответствиис уровнем контроля
Лечение БА, направленное на достижение максимального возможного уровня контроля у
каждого пациента, позволяло достигнуть контроля над заболеванием в десятки раз чаще, чем лечение в
соответствии со степенью тяжести
Rabe K.F. et al. 2000; Bateman E.D. et al. 2004
Тяжесть и контроль(GINA 2006)
Тяжесть:
Выраженность заболевания до терапии
Контроль:
Выраженность заболевания во время терапии; как близко находится больной к «цели»
GINA 2006: www.ginasthma.org
Reddel HK, et al, ARJCCM 2009: 180: 59-99
Контроль и тяжесть(GINA 2009)
Контроль Контроль астмы определяется как тот уровень уменьшения или исчезновения проявлений астмы, который может быть достигнут с помощью терапии
Контроль включает 2 компонента: 1) контроль астмы в настоящее время и 2) снижение риска проявлений астмы в будущем
Тяжесть астмы Тяжесть астмы определяется как сложность контроля астмы с помощью терапии.
Тяжесть отражает требуемый уровень терапии и активности заболевания во время лечения
Reddel HK, et al, ARJCCM 2009: 180: 59-99
GINA 2006 г: концепция достижения контроля
Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma managementand prevention. 2006, 2008 Available from: www.ginasthma.com
симптомы
показателиспирометрии
активность
потребность в КДБД
контроль сейчас
GINA 2009 г: концепция достижение контроля «сегодня» и снижение риска «завтра»
Taylor DR et al, ERJ 2008; 32:545-554.Reddel HK, et al, ARJCCM 2009:180:59-99
симптомы
показателиспирометрии
активность
потребность в КДБД
контроль сейчас
прогресси-рование
ремоделиро-вание бронховНЛР
обострения
снижение риска в будущем
Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma managementand prevention. 2006, 2008 Available from: www.ginasthma.com
Ситуация в России по данным аудита клинической практики Недостаточное использование
классификации БА по уровню контроля
Недостаточное знание тестов оценки астмы среди врачей и пациентов
У 82% больных с неконтролируемой БА терапия не пересматривается
ГФК Русь, 2009
GINA 2006-2011
Главная цель лечения – достижение и поддержание КОНТРОЛЯ над астмой
Лечение БА: начинается с оценки контроля над астмой; направлено на достижение контроля; объем терапии регулярно переоценивается в
зависимости от достижения контроля.
GINA 2011: www.ginasthma.org
«Если Вы не можете
что-то измерить,
Вы не сможете это улучшить»
Как оценить уровень контроля астмы в реальной клинической практике?
По выраженности симптомов?
По шкалам (тестам)?
Иркутск
Красноярск
НовосибирскЧелябинскЕкатеринбург
Пермь
Уфа
Ростов-на-ДонуКраснодар
Н.Новгород
Москва
Санкт-Петербург
26 центров в 12-ти городах России
1000 больных астмой
Архипов В.В. Пульмонология 2011; 6: 87-93
Национальное исследование контроля над астмой (НИКА, 2011г)
Архипов В.В. Пульмонология 2011; 6: 87-93
Врачи у своих пациентов оценивают уровень контроля существенно выше,
чем он есть на самом деле
38%
44%
18%
Врачи
контрольчастичный контрольнеконтролируемая астма
Архипов В.В. Пульмонология 2011; 6: 87-93
Врачи у своих пациентов оценивают уровень контроля существенно выше,
чем он есть на самом деле
контрольчастичный контрольнеконтролируемая астма
29%
62%
9%
Больные
Как оценить уровень контроля астмы в реальной клинической практике?
По выраженности симптомов?
По шкалам (тестам)?
Наиболее популярные тесты оценки контроля астмы
Тест Автор возможное число баллов
Asthma ControlQuestionnaire ACQ
Juniper et al. 1999
oт 0 до 6(5-7 пунктов)
Asthma Control TestACT
Nathan et al. 2004
oт 5 до 25(5 пунктов)
Juniper EF, O’Byrne PM, Guyatt GH, Ferrie PJ, King DR. Development and validation of a questionnaire to measure asthma control. Eur Respir J 1999;14:902–907.
Опросник ACQ-5 прост и удобен в использовании¹,²
< 0.75 баллов – контролируемая астма
0.75 –1.5 баллов – частично контролируемая астма
>1.5 баллов – неконтролируемая астма
1. Juniper J.E. Respir Med 2005; 99: 553-558. 2. Juniper J.E. Eur Respir 2010; 36: 1410-1416
Исходное значение ACQ является четким предиктором обострений в будущем
Контроль над БА по критериям GОAL
Исходное значение ACQ-5
Число обострений в год
Хороший контроль<0,5 0,13
0,5 - 0,75 0,18
Промежуточный контроль
0,75 – 1 0,24*
1 – 1,25 0,23*
1,25 – 1,5 0,25*
Неконтролируемая астма
> 1,5 0,36**
Bateman ED et al. ERS 2009
* - p<0,05 vs ACQ-5 <0,5** - p<0,001 vs ACQ-5 <0,5
ACQ-5 позволяет различить среди больных с неконтролируемымтечением БА лиц с умеренным (0,24 в год) и высоким (0,36 в год)
риском обострений.
Анализ SMILE, COMPASS, AHEAD (n=7898)
Исходный уровень контроля по ACQ-5
Bateman ED et al. ERS 2009
Сре
дне
е чи
сло
обос
трен
ий
Дни лечения иГКС+ДДБА
ACQ-5 на момент начала лечения
Исходная величина ACQ-5 сохраняет прогностическое значение для риска обострений БА длительное время
Анализ SMILE, COMPASS, AHEAD (n=7898)
Основные различиямежду опросниками
Тест Asthma ControlQuestionnaire
ACQ
Asthma Control TestACT
Дневная активность
Одышка
Ночные пробуждения
Использование КДБА
Хрипы
Самооценка больного нет
ФВД * нет
Оценка воспаления ДП нет нет
*ACQ - 7
0
20
40
60
80
100
Дол
я п
ац
иен
тов,
%Уровень контроля астмы по мнению пациентов
полный
хороший
Выраженность симптомов астмыпо данным последних 4-х недель
тяжелые среднетяжелые легкие
Lai et al. J Allergy Clin Immunol 2003
Пациенты неадекватно оценивают
степень контроля своей болезни
Пациенты переоценивают свое состояние даже при тяжелых
проявлениях бронхиальной астмы
Роль специализированных опросников в диагностике контроля над астмой
Архипов В.В. Пульмонология 2011; 6: 87-93
0.18
Врачи
0.43
GINA
0.39
ACQ-5
р=0.13р<0.0001
р<0.0001
0.33
ACT
Оценка контроля БА по ACQ-5 максимально близка к оценке по критериям GINA
Каков реальный уровень контроля астмы?
Контроль астмы вчера
Субоптимальный контрольХороший контроль
Только у 5% пациентовастма хорошо контролировалась
Rabe et al. Eur Respir J 2000;16:802–807
5%
50% неконтролируемая
50% хорошо контролируемая
Demoly et al. Eur Respir Rev 2009; 18: 112, 105–112
Контроль астмы сегодня
Великобритания – 41%
Голландия – 31%
США – 21%
Австралия – 45%
Канада – 23%
Контроль астмы сегодня
РКИ комбинированных препаратов –
контроль в 74% случаевBateman et al., 2009
Широкомасштабные эпидемиологические исследования (AIRCEE, AIA, AIRAP):
контроль астмы - только в 5-23% случаев !
Klaus et al., 2004, Neffen H et al., 2005
Уровень контроля астмы в России?
В России растет уровень контроля над астмой:
2006 г - 4% больных (Россия)
2007 г - 20% больных (Москва)
2009 г - 21% больных (Ярославль)
2010 г - 30% больных (Иркутск)
(Данные эпидемиологического исследования)
Чучалин А.Г., 2005, Архипов В.В., 2007, Поярков Н.А., 2009, Секретарева Л.Б., 2010.
Уровень контроля астмы в России (динамика)
Иркутск
Красноярск
НовосибирскЧелябинскЕкатеринбург
Пермь
Уфа
Ростов-на-ДонуКраснодар
Н.Новгород
Москва
Санкт-Петербург
26 центров в 12-ти городах России
1000 больных астмой
Архипов В.В. Пульмонология 2011; 6: 87-93
Национальное исследование контроля над астмой (НИКА, 2011)
Уровень контроля над симптомами по критериям GINA, 2010
Архипов В.В. Пульмонология 2011; 6: 87-93
23%
35%
42%
Астма любой тяжести
контрольчастичный контрольнеконтролируемая астма
39%
21%
10%
0%5%
10%15%20%25%30%35%40%45%
Легкая БА Умеренная БА Тяжелая БА
Доля больных с контролем над астмой в зависимости от тяжести заболевания
Только 23% российских пациентов с БА достигают
полного контроля заболевания (НИКА, 2011)
Контроль над астмой в РФ в 2011 по сравнению с 2005 и в сравнении с западными странами (1,2,3,4,5)
1.Цой АН с соавт. Пульмонология, 2006; 2: 60-67. 2.Demoly Р et al. Eur Respir Rev 2009; 18 (112): 105-112.3.Fuhlbrigge A et al. Allergy Asthma Proc. 2009; 30(5):529-33. 4. Архипов В.В. Пульмонология 2011; 6: 87-93
Контроль над астмой в РФ
Доля больных с неконтролируемой астмой РФ vs США и Европа
Среди больных, у которых на момент осмотра отмечалось контролируемое течение астмы, 42% имели госпитализации по поводу астмы или тяжелые приступы, требовавшие вызова скорой помощи.
Общего контроля над астмой (= контроль над симптомами + отсутствие обострений в течение года) – достигли только 13.4% больных.
Основная цель оказания медицинской помощи
больным астмой – достижение общего контроля над астмой.
Контроль над астмой не гарантирует больному полное отсутствие обострений (НИКА 2011)
1. Архипов В.В. Пульмонология 2011; 6: 87-93 2. Reddel H. Am J Respir Crit Care Med 2009;180: 59–99.
Непрямые показатели контроля бронхиальной астмы• Уровни медицинской помощи• Консультации в первичном звене
• Врач первичного звена, личная встреча• Медицинская сестра первичного звена, личная
встреча• Телефонная консультация• Визит на дом• «Плановая» консультация по инициативе
врача/медицинского работника• Консультация по инициативе пациента
• Незапланированное использование вторичной медицинской помощи
• Применение системных кортикостероидов• Данные об экономике здравоохранения
Почему достижение контроля астмы имеет значение?
Пациенты с плохим контролем:
Госпитализируются приблизительно в 2 раза чаще, чем пациенты с хорошим контролем 1
Имеют повышенный риск будущих обострений 2
1. GINA 2009. 2.Demoly et al. Eur Respir Rev 2010
Как достичь полного контроля симптомов астмы?
Как добиться контроля над симптомами?
Ингаляционные ГКС
Комбинация иГКС + ДД ß2-агонистов – более
эффективная тактика
Серетид и Симбикорт обеспечивают сходный
уровень контроля над астмой «сейчас»
Роль ГКС и LABA в достижении контроля
Буд 200 Буд200+Ф
Буд 800 Буд 800+ Ф
7420%
49%
63%
Риск обострений
Pauwels RA et al N Engl J Med 1997 337 1405-11
Комбинированная терапия астмы
Хороший контроль Хороший контроль
у 74 % больных¹ у 43 % больных(Швейцария)²
у 38% (РФ)³ больных
Клинические исследования
Те же препараты в реальной жизни
Данные получены у больных, которых наблюдают специалисты-пульмонологи
1-Bateman ED еt аl ERS 2009#1976 2- Leuppi et аl Curr med Res Opin 2006. Vot. 22 № 11 2159-2166
3- Секретарева Л.Б., 2010
Симбикорт и Серетид обеспечивают одинаковый уровень контроля над астмой «сейчас»
Dahl R. et al. Respir Med, 2006; Vol. 100: 152–1162.
Aalbers R at al. Current Med Res and Opinion 20, NO. 2, 2004, 225–240
Kuna P et al. Abstract presented at the ERS Congress 2006
Bousquet J. et al. Abstract presented at the ERS Congress 2008
Vogelmeier C. et al. Eur Respir J 2005; 26: 819–828
Способ оценки контроля
Исследование Серетид Симбикорт
Доля больных с хорошим контролем астмы
EXCEL (фиксированная доза Симбикорта)
70 70
SUND (гибкое дозирование Симбикорта)
50 54
Доля бессимптомных дней
COMPASS 43,7 41,3
AHEAD 48,1 46,7
Шкала ACQ5 COSMOS 1,87 1,86
Симбикорт в режиме единого ингалятора у больных с тяжелой БА и Серетид в фиксированной дозе
Kuna P et al. Int J Clin Practice 2007
Изм
енен
ие
общ
его
бал
ла
по A
CQ
-5
1.0
1.2
1.4
1.6
1.8
2.0
0 4 12 26 52
Симбикорт ЕИСАЛМ/ФЛУ
Нед.
Исследование COSMOS2143 больных с тяжелой бронхиальной астмой
Ул
учш
ени
е к
онтр
оля
Kuna P et al. Int J Clin Practice 2007
Изм
енен
ие
общ
его
бал
ла
по A
CQ
-5
1.0
1.2
1.4
1.6
1.8
2.0
0 4 12 26 52
Симбикорт ЕИ
САЛМ/ФЛУ
Нед.
Исследование COSMOS2143 больных с тяжелой бронхиальной астмой
Ул
учш
ени
е к
онтр
оля
В группе Симбикорта, по сравнению с Серетидом: риск обострений БА на 33% ниже риск госпитализации на 31% ниже ср. доза ГКС на 32% ниже
Симбикорт в режиме единого ингалятора у больных с тяжелой БА и Серетид в фиксированной дозе
КОНТРОЛЬ «СЕЙЧАС»КОНТРОЛЬ «СЕЙЧАС» СНИЖЕНИЕ РИСКА В БУДУЩЕМ
СНИЖЕНИЕ РИСКА В БУДУЩЕМ
Симбикорт = др. иГКС + ДДБА Симбикорт в режиме ЕИ более эффективен, чем альтернативные
виды терапии, включая иГКС+ДДБА
2009 г: достижение концепция «сегодня» и снижение риска «завтра»
Demoly et al. Respir Med 2009; 103: 1623-1632
Симбикорт для базисной терапии и по потребности обеспечивает более высокие показатели контроля, чем соблюдение существующих рекомендаций
Исследование CHAMPION18 стран – 7855 больных
Сроки улучшения клинических параметров течения астмы*
*Woolcock et al. Clin Exp Allergy Rev 2001; 1: 62-64
100
ГодыМесяцыДни Недели
Нет ночных симптомов Нормализация утренней ПСВНормализация
ОФВ1
Уменьшение бронхиальной
гиперреактивности
Нет потребности в короткодействующих
2 агонистах
Дол
я па
ци
енто
в,
им
еющ
их
улуч
шен
ие,
%
Дол
я па
ци
енто
в,
им
еющ
их
улуч
шен
ие,
%
Начало терапии ИГКС
Вывод: эффективную противовоспалительную терапию
при астме необходимо проводить длительно (в течение месяцев и даже лет),
даже в отсутствие каких-либо симптомов астмы
Заключение В Согласительных рекомендациях ATS/ERS, 2009 даны новые
определения понятия контроль и тяжесть астмы
Рекомендовано использование современных тестов оценки контроля
астмы
В зависимости от выявленного уровня контроля необходима коррекция
фармакотерапии
Достижение контроля «сейчас» одинаково возможно с помощью
фиксированных комбинаций (Серетид, Симбикорт)
Снижение риска «завтра» более эффективно при использовании
симбикорта в режиме «единого ингалятора» для базисной терапии и по
потребности
Поддержание контроля должно осуществляться длительно (месяцы,
годы)
Дальнейшее улучшение мониторинга БА
индивидуализация плана ведения и простота для пациента;
новейшие технологические разработки:
- портативный цифровой пикфлоуметр,
- использование коммуникационных средств для интерактивного ведения пациентов,
- интеллектуальные ингаляторы с функцией напоминания и регистрации принятых доз.
John Rees, British Medical Journal, 2006; 332:767-771.
Благодарю за внимание!