规范营养治疗 改善临床结局规范营养治疗 改善临床结局围手术期患者营养支持的循证应用围手术期患者营养支持的循证应用

韦军民韦军民

卫生部北京医院卫生部北京医院

内容内容• 临床营养支持历程与发展临床营养支持历程与发展• 营养风险与临床结局• 围手术期营养支持的实施

19、 20 世纪外科的重要成就

• 营养支持

• 抗生素的发展

• 麻醉技术的进步

• 重症监护

• 器官移植

Dudrick, Wilmore, et al. Surg Forum 1967Dudrick, Wilmore, et al. Surg Forum 1967

Nicholas E, Justin A, Josef E. Chapter 7 – Metabolism in Surgical Patients. Sabiston Textbook of Surgery. 17th., 2004 Elsevier

临床营养 40 年 -- 历程与变革

• 概念：营养补充、支持 ( 代谢支持、代谢条例）→营养治疗 ( 谷氨酰胺、鱼油、精氨酸、核苷酸等）

• 营养物质摄入量：静脉高营养→低摄入（容许性低氮低热卡） →不同疾病、阶段之合理摄入

• 效果判定：实验室指标、氮平衡、痩肉体量→ +临床结局

＋

临床营养 40 年 -- 支持途径的变化

• 20 世纪 70 年代，“当病人需要营养支持时，首选静脉营养”；

• 20 世纪 80 年代，“当病人需要营养支持时，首选周围静脉营养”；

• 20 世纪 90 年代，“当肠道有功能，且能安全使用时，使用它”；

• 当今，“应用全营养支持，首选肠内营养，必要时肠内与肠外营养联合应用”。

＋

临床营养 40 年 -- 支持途径的变化

• 我国 EN/PN 比例相当美国 70、 80 年代情况， EN 约占 20%--30% 。

＋

Marketing Share for PN and EN

Different City in Marketing Share

1990-61990-6 外科学分会外科学分会成立成立营养支持学组 营养支持学组 (( 部分组员照片部分组员照片 ))

外科学分会主委 朱预 出席外科学分会主委 朱预 出席 南京军区总院 黎介寿 为组长 北京协和医院、上海中山医院 为副组长

20042004 年 年 肠外肠内营养学分会成立 肠外肠内营养学分会成立 （已有（已有 55 个学组：护理、肿瘤、老年、儿科、神经）个学组：护理、肿瘤、老年、儿科、神经）

裘法祖、吴蔚然、王宝恩、盛志勇、方圻、黎介寿、吴肇光 等指导 裘法祖、吴蔚然、王宝恩、盛志勇、方圻、黎介寿、吴肇光 等指导 刘又宁、蔡威、陆召麟和部分前辈共同发起申请刘又宁、蔡威、陆召麟和部分前辈共同发起申请

并发症增加；住院（ ICU) 时间延长

医疗费用升高；死亡率增加等

并发症增加；住院（ ICU) 时间延长

医疗费用升高；死亡率增加等

SIRS-MOD-MOF

感染 , 脓毒血症

营养不良对临床结局的影响营养不良对临床结局的影响

抗感染能力下降

通气功能受损

器官功能障碍

免疫功能下降

瘦体组织减少

蛋白质 & 能量耗竭早期 &

理想的营养治疗

( 联合应用EN + PN)

特殊营养治疗谷氨酰胺

鱼油

营养风险、营养支持与临床结局营养风险、营养支持与临床结局 目前得到的证据

• 有营养风险或营养不良者，临床结局不良的发生率明显升高，给予临床营养支持 , 可能改善临床结局。

• 营养支持的正确实施可以促进病人快速康复，减少手术后并发症和死亡率的发生，相反，不恰当的营养支持非但不能改善临床结局，可能使术后并发症更多，增加医疗费用（尤其 PN ）。

营养不良程度与营养不良程度与感染性并发症和住院时间感染性并发症和住院时间

北京教学医院普通外科住院患者入院时总营养风险发生率为 30． O ％，营养不足、超重和肥胖的发生率分别为 8． 1 ％、 38． 3 ％和 9． 4 ％。中华临床营养杂志 2009年 4 月第 17 卷第 2期 P75-78

营养支持可有效改善营养不良患者的预后营养支持可有效改善营养不良患者的预后

中、重度营养不良患者 ,尤其是严重创伤后处于应激状态的危重患者 ,应该及早进行营养支持。

是否需要营养支持的患者都得到了治疗是否需要营养支持的患者都得到了治疗 ??

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营养风险筛查评估 营养干预的第一步

• 主观全面评定 (Subjective Globe Assessment, SGA)

（注：实为筛查性。 1987 年发表）

• 微型营养评定 (Mini Nutritional Assessment, MNA)

（注：适用于老年 / 社区。 1999 年发表）

• 营养不良通用筛查工具 (Malnutrition Universal Screening Tools, MUST) （注：适用于社区。 2000 年发表）

• 营养风险筛查 (Nutritional Risk Screening, NRS 2002)

（注：用于住院患者，基于 128个 RCT。 2003 发表）

常用营养风险筛查评估工具常用营养风险筛查评估工具

NRS2002NRS2002 营养风险筛查评分系统营养风险筛查评分系统

• 得分由三部分构成：

（ 1 ）营养状况得分

（ 2 ）疾病（包括手术）严重程度得分

（ 3 ）年龄调整得分（大于 70岁，加 1分）

• NRSNRS是与疾病情况结合不同于其他筛查是与疾病情况结合不同于其他筛查

• 评分≥评分≥ 33 分 有营养风险分 有营养风险

Kondrup J, et al. Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials Clinical Nutrition;2003, 22(3): 321–336

营养风险分值与临床结局（营养治疗后）

Kondrup J, Rasmussen H, Hamberg O,et al. Nutritional Risk Screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clin Nutr ,2003,22（ 3） :321-336

根据根据 128128 个 个 RCT RCT 研究，研究， 33 有营养风险、结合临床有有营养风险、结合临床有营养支持营养支持适应证。不同疾病结局之改变。适应证。不同疾病结局之改变。 （（ Kondrup et al. Clinical Nutrition,2003Kondrup et al. Clinical Nutrition,2003 ））

灰色：灰色：结局结局有改善有改善黑色：黑色：结局结局没没有改善有改善

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围手术期营养的第二步之干预

--PN

那些外科患者需要术前 PN？对象 -- 严重营养不良不能经口或不足者 -A 级证据

满足以下条件：• 严重营养不良• 通过营养可能改善提

高的 手术的质量• 术前 7—10 天营养不

致影响病情

有以下情况之一者提示存在严重营养不良 :

• 6 个月体重下降 大于10%-15%

• BMI 小于 18kg/ ㎡• 血清白蛋白小于 30/L

（ ESPEN 工作组意见）

那些外科患者需要术后 PN？

• EN 不可行或不耐受的营养不良患者（ A ）• 因并发症损害了消化道功能而不饿能经口

摄食后 EN 超过 7天 (A)

• EN或 EN 联合 PN 为首选途径 (A)

• EN 达不到目标量 60% ，应辅以 PN

• 术前营养支持延续到术后。

van den Berghe van den Berghe 报告：重症患者强化术后血糖控制 报告：重症患者强化术后血糖控制 (( 在正常范围在正常范围 ),), 明显降低感染并发症的发生率明显降低感染并发症的发生率

血糖↑白细胞功能下降血糖↑白细胞功能下降感染↑ 感染↑

国内亦有研究同样结果报告国内亦有研究同样结果报告

van den Berghe et al. New Eng J Med.2001van den Berghe et al. New Eng J Med.2001

梁存河梁存河 , , 蒋朱明 等蒋朱明 等 . . 中国临床营养杂志 中国临床营养杂志 2001,92001,9：： 147-150147-150 文利平文利平 . . 中国医学科学院学报中国医学科学院学报 . 2000. 2000，， 22:6022:60 朱明炜朱明炜 , , 韦军民 等韦军民 等 .. 中华老年医学杂志，中华老年医学杂志， 20052005R.Phillip, et zal. R.Phillip, et zal. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis

and septic shock. Crit Care Med 2004;32(3 )

Dr. van den BergheDr. van den Berghe

外科重症、大手术后的血糖控制外科重症、大手术后的血糖控制

大多数学者认为的血糖控制目标大多数学者认为的血糖控制目标<150mg/dl<150mg/dl

【【脂肪乳脂肪乳 】 】

脂肪乳剂的发展脂肪乳剂的发展

• 第一代：长链脂肪乳剂（ 1962 年） Intralipid

• 第二代：中长链脂肪乳，（ 1984 ） “ 卡路、力保方宁等”• 第三代：橄榄油脂肪乳、结构脂肪乳 和鱼油脂肪乳（ 1998 ） （ SMOF ）

脂肪乳的多种功效脂肪乳的多种功效• 能量• 必需脂肪酸• 保存瘦组织群 ( 与碳水化合物协同作用 )• 低渗透压 ( 外周血管给药 )• 限制葡萄糖用量

– 降低高血糖– 减轻脂肪肝和肝脏脂肪变性

• 为细胞增殖和细胞膜功能所必须• 是细胞功能的一种主要调节物 (细胞信号转导、基因表达、脂类

介导物 )• 调节细胞损伤 ( 器官衰竭 ) 和修复

– 炎症反应及氧化作用

脂质 = 一种治疗药物

脂肪酸药理作用脂肪酸药理作用（对炎症和免疫的影响）（对炎症和免疫的影响）

• 促炎症反应– 长链饱和脂肪酸–亚油酸 (ω-6)

• 抗炎症反应– 油酸 (ω-9 ）– EPA/DHA (ω-3)

• 免疫加强–油酸

• 免疫抑制–亚油酸–EPA/DHA

脂肪酸的生物学效应是剂量依赖性的

肠外营养中脂肪酸供给量的建议肠外营养中脂肪酸供给量的建议

n-6 脂肪酸

n-3 脂肪酸

n-6/n-3比例 (~4:1 to 2:1)

Fürst and Kuhn, Clin Nutr 1997Adolph et al, Clin Nutr 2001Grimm and Kraus, Arch Surg 2001Mayer et al, Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2006Heller et al, Crit Care Med 2006

【【白蛋白白蛋白】】

低蛋白血症与营养低蛋白血症与营养• 低白蛋白血症与临床结局相关；但不能作为评价

营养不足的绝对标准。• 相比之下，转铁蛋白、前白蛋白、视黄醇结合蛋

白、 C- 反应蛋白、 IGF-1 等更有价值• 营养不良评估临床资料更为重要

Phillips A Lancet,1989 16;2:1434

Horowitz IN Med 2007;161 :1048

Palma s Br J Surg 2007;94:369

低白蛋白血症的原因低白蛋白血症的原因• 合成减少：肝损害、吸收障碍、合成不能症。• 再分布（到组织间隙 ) ：毛细血管渗漏、体位性（卧位＜

5-10g ／ L) 。• 稀释性：穿刺抽液因素、大量输入非蛋白液体、体液滞留• 蛋白丢失增加：肾病综合症、肠壁病变、烧伤。• 分解代谢↑：疾病状态，如败血症、甲亢。

M.A.Crook Nutrition 2009;25:1004

外科患者白蛋白的应用外科患者白蛋白的应用

• 急性肝衰 • 严重低蛋白血症• 肝硬变、腹水• 高胆红素血症• 血浆置换• 肝移植• 低血容量（可用人工胶体代替） 误区与滥用 :作为营养物质术后常规应用 蛋白不是营养底物！

微量营养素的需求变化与补给• 维生素和矿物质 --稳定病人：每天摄入量的推荐： 100%

-- 应激病人：每天摄入量的推荐： 100%

COPD 、 癌、 ICU 病人 -- 抗氧化剂 ↑

--肝脏病人： ↑ BCAA, ↑B族维生素，↑叶酸盐 ↓Na, ↓Cu, ↓Fe, ↓Mn

--肾衰 : ↓Na, ↓K, ↓Cl, ↓PO4, ↓Vit A

--HIV/AIDS ： ↑抗氧化剂， ↑维生素 B6、 B12

肠外营养液肠外营养液输注方式输注方式的变迁的变迁• 单瓶方式输注• 多瓶穿连方式输注• 多瓶并连方式输注

“全合一” →合理方式

单瓶输注氨基酸起不到促进蛋白合成的作用，外源性氮被作为能量消耗；渗透压较高，损伤血管内皮—静脉炎；输注速度过快对脑、肝脏功能造成损害

单瓶输注脂肪乳– 肝功能受损；– 高脂血症；– 呼吸负担加重、发热– 影响凝血机能（微循环淤滞、血小板聚集、减少、凝血障碍、溶血等）

严重脂肪超负荷综合可以导致患死亡！

单瓶输注存在的问题

肠外营养制剂的发展与未来肠外营养制剂的发展与未来

1970-1970-8080

单瓶输注单瓶输注GG ，， AAAA，，

FF

19871987

配制三升配制三升袋袋

20042004年年

工业化三腔工业化三腔袋袋

•MCTMCT 三腔三腔袋袋

•STRUCTSTRUCTRORO 三腔袋三腔袋•SMOFSMOF 三三腔袋腔袋

未来 80%将由工业化三腔袋提供 ，个体化全合一配制 --10-20%

40

围手术期营养的第二步干预之

--EN

只要病人的胃肠道有功能，且能安全使用时，

就应尽早开展肠内全营养治疗！

肠内营养 -- 适应症与禁忌症肠内营养的适用证 : • (1) 经口摄食不能或不足，

而胃肠道具备功能者。• (2)禁忌经口摄食—管饲。• (3)短肠综合症与 TPN 合用

。• (4)胃、肠瘘。• (5) 重症胰腺炎。• (6) 胃、肠道手术前营养补

充。

肠内营养的禁忌症：• 严重应激状态• 腹泻急性期、顽固性呕吐• 麻痹性肠梗阻、腹膜炎• 严重吸收不良综合征• 高流量近段肠瘘• 严重胃肠道出血• 严重胃肠道吸收不良• 无法置胃肠营养管• 有创性的营养介入不能保证病

人安全

肠内营养 --- 支持途径

1. 经 口 或 鼻 胃 途 径

2. 经 鼻 十 二 指 肠

3. 经 鼻 空 肠

4. 胃造瘘

5. 空 肠 造 瘘

6. 经皮内窥镜下胃造瘘

肠内营养 --- 支持途径的选择◆ 口服是最安全，若经口饮食达不到其需要量的 50 ％，

则需要管饲。 ◆ 鼻胃插管营养的优点在于胃的容量大，对营养液的渗 透压不敏感，适用于各种营养配方；但应用时间偏短（ < 4周），且有食物反流与吸入气管的危险。

◆ 对于神志障碍、会厌反射消失等可能误吸风险大的老年外科病人，病情严重且估计肠内营养支持 > 4周以上，则需考虑手术或内镜辅助下经皮胃造瘘或空肠造瘘。

肠内营养 ---制剂的分类与选择

非要素（成分 ) 型 (Non-elemental EN)— 【平衡型 / 疾病适用型】• 匀浆肠内营养 ：天然食品、价格低廉、种 / 量可变、易污染、沉淀• 整蛋白为氮源的肠内营养 ，酪蛋白为氮源基础，如安素、瑞素等

要素 (成分）型 (Elemental EN) )— 【平衡型 / 疾病适用型】• 水解蛋白为氮源的肠内营养 适用于胃肠消化功能不全者，如百普素• 氨基酸为氮源基础的肠内营养适用于胃肠消化功能障碍者，如爱伦多、维沃

★切忌自始自终使用同一种营养制剂，应根据病情变化、患者适应情况及时调整

★ CSPEN 指南 ---对肿瘤手术患者可应用含有免疫调节成分 (精氨酸、 ω-3脂肪酸和核苷酸 ) 的肠内营养制剂。 ---如瑞能

常用肠内营养制剂

Fresubin-26 SSPC/NUTRITION

品名 特点 氮源维沃 含谷氨酰胺 氨基酸爱伦多 含谷氨酰胺 氨基酸百普素 多种氮源来源 85%短肽

15%氨基酸

品名 特点 氮源药品能全素 价格/热量较低 酪蛋白能全力 含膳食纤维 酪蛋白安素 含纤维、MCT 酪蛋白、大豆蛋白瑞素 含39%MCT 酪蛋白、大豆蛋白瑞高 高能量，高蛋白 酪蛋白

食品纽纯素 等热卡值，口感好 50%酪蛋白

50%乳清蛋白纽纤素 含纤维，等渗等热能 酪蛋白力摄 高蛋白，高铁，高钙 酪蛋白

品名 特点 氮源瑞能 高脂低糖 酪蛋白

含ω -3脂肪酸专为肿瘤病人设计

瑞代 专为糖尿病人设计益力佳 低糖含纤维

适合糖尿病病人益菲佳 高能量密度，高脂低糖

含20% MCT茚沛 免疫增强型，含精氨酸，鱼油

整蛋白型

组件膳

疾病导向型

氨基酸，短肽型

肠内营养 --- 应用注意事项 • 胃肠道对肠内营养有一个逐步适用和耐受的过程。 一般第

1 天可用生理盐水 500 ml或 1/4 的营养总需要量，营养液浓度可稀释 1倍；第 2 天可增至 1/2 总需要量，第 3 天或第 4 天加至全量。

• 开始输注速度宜慢，一般为 20ml/h~50ml/hr ，以后每12hr～ 24hr 增加 20ml~30ml ， 最大速度为 100ml/h～120ml/hr

• 营养液的温度应保持在 37℃左右。• 保持良好的喂养姿势和一定的活动量。

三要素：速度 浓度 温度

围手术期肠外肠内营养序贯疗法

PN PN + EN EN EN + 流食 半流食 普食

• 氨基酸制剂 ( 维沃 1 袋 /80g+化水 300ml/d 泵输注 20-

30ml/hr)

• 短肽制剂 ( 百普力 500-1000 ml/d , 泵输注 30-50ml/hr)

• 整蛋白制剂 ( 能全力 500-1500 ml/d ,

泵输注 50-80ml/hr)

1. 于健春 . 序贯疗法优化术后早期肠内营养 [J]. 中华临床营养杂志， 20112. 康维明，于健春，马志强等 . 胃肠道手术后规范化序贯肠内肠外营养支持 疗法与肠外营养支持的临床对比研究 [J]. 中华临床营养杂志， 2011

EN和 PN 的合理结合 以Whipple 术后为例• 术前 EN 为主 3-7天• 术后第 24—48h开始 ,PN 治疗 5-7天• 逐渐过渡到 EN

• 非蛋白热卡 25Cal/Kg/d;

• 氮入量 0.2g/Kg/d

• 给予中长链脂肪乳、高支链氨基酸，谷氨酰胺等

营养支持方式和途径的选择营养状况的判断（筛查、评估）

维持营养治疗 加强营养治疗

胃肠道可有效利用 否 肠外营养是

是

治疗时间超过 2 周

胃、空肠造口

(PEG PEJ)

否 鼻肠管 误吸可能

有 无

经十二指肠或空肠 鼻胃管

THANK YOU FOR YOUR ATTENTION