ββ 阻滞药阻滞药在围手术期的应用在围手术期的应用

北京阜外心血管病医院 李立环

前言前言• β－肾上腺能受体阻滞剂在心血管治疗方面的影响，少有药物能与此相比

• 1963年普萘洛尔在临床上的应用开辟了心血管治疗方面的新纪元。 Black爵士等人为此获得诺贝尔奖金

• 目前 β－阻滞剂已成为降低心血管疾患发病率和死亡率的主要治疗药物，并成为心力衰竭治疗的标准药物，在外科围术期广泛应用 

ββ－阻滞剂的基本概念－阻滞剂的基本概念

• β1选择性• 内源性拟交感活性• 膜稳定性• 脂溶性 /水溶性• 药代动力学• 药物之间的相互作用

ββ－阻滞剂的基本概念－阻滞剂的基本概念• 美托洛尔：无 ISA ，脂溶性，肝脏代谢，半衰期 3-7小时，静注达峰时间 20分钟。通过血脑屏障

• 阿替洛尔：无 ISA ，水溶性，肾脏清除。静注达峰时间为 5分钟，半衰期 6-9 小时

• 艾司洛尔：唯一少量 ISA 活性的 β1－阻滞剂，清除半衰期仅 9分钟

• 比索洛尔：高选择性 β1－阻滞剂，效力分别是普萘洛尔、阿替洛尔和美托洛尔的 5 、 7 和 10 倍。半衰期9-12 小时

• 非选择性：普萘洛尔、拉贝洛尔、卡维地洛

ββ －阻滞剂的－阻滞剂的临床应用临床应用

ββ －阻滞剂－阻滞剂治疗围术期高血压治疗围术期高血压

ββ －阻滞剂治疗－阻滞剂治疗高血压的机理高血压的机理

• 降低心排血量• 中枢神经系统效应• 抑制肾素－血管紧张素系统• 压力感受器敏感性重新调整

ββ－阻滞剂治疗－阻滞剂治疗围术期高血压的优点围术期高血压的优点

• 降低高血压相关心脏事件的发生率• 有利于缺血心肌的氧供耗平衡• 很少出现高血压反跳• 联合应用于控制性降压对心、脑有保护作用

病例一病例一• 术前诊断 PDA

• 术中发现合并主动脉缩窄• β－阻滞剂联合血管扩张药施行控制性降压

MAP降至 35mmHg左右持续时间 120分钟

• 术毕病人清醒，无任何并发症

ββ－阻滞剂治疗围术期－阻滞剂治疗围术期高血压的剂量及药物选择高血压的剂量及药物选择

• 单一降压的剂量大于抗心律失常的剂量• 脂溶性药物优于水溶性药物• 应选用无 ISA作用的药物• 联合应用血管扩张药施行控制性降压时应以血管扩张药为主

ββ －阻滞剂治疗－阻滞剂治疗围术期心肌缺血围术期心肌缺血

ββ－阻滞剂－阻滞剂治疗心肌缺血治疗心肌缺血

• 降低心率血压乘积• 降低心肌氧耗：降低心率、心肌收缩速度及程度和血压等儿茶酚胺反应

• 降低外周血压，从而减少收缩期左室壁张力

• 降低收缩力、心率和室壁张力的联合作用使心肌氧耗降低，有利于改善缺血状态

ββ－阻滞剂－阻滞剂治疗心肌缺血治疗心肌缺血

• 不影响心脏机械做功的同时改善缺血心肌的生物代谢活性

• 延长舒张期时间，促使血流从心外膜向心内膜下再分布等改善和维持整个心肌的血液供应

• 减少冠脉血流对易损斑块的剪切作用，从而减少其破裂

ββ－阻滞剂－阻滞剂治疗心肌缺血治疗心肌缺血

• 减少血小板的黏附和血栓素 A2的产生• 降低中性粒细胞的化学毒性，减少氧自由基的释放

• 增强内源性氧化亚氮的释放• 抗氧化作用• 氧合血红蛋白解离曲线右移

病例二病例二• 体外循环下冠脉搭桥   

术前病情偏重， EF约 40％， 未放置漂浮导管

停机时给予 0.03ug/kg/min肾上腺素辅助循环

静注鱼精蛋白循环尚稳定 鱼精蛋白注毕后约 5min血压下降，加大肾上腺素用量血压上升

数分钟后出现下列临床征象

• 临床症状急性肺水肿，粉红色泡沫样痰高气道压力心电图 ST段明显抬高反复恶性心律失常：室速、室颤低血压 (SBP70~75mmHg)

治疗经过治疗经过

美托洛尔 1mg后血压维持原水平略有上升，室速室颤频率 ，心率减慢约3～ 4bpm

美托洛尔 1mg后血压上升到 80~85～90mmHg ，室速室颤消失， ST 段恢复，循环稳定

ββ－阻滞剂－阻滞剂治疗心肌梗死治疗心肌梗死

• β－阻滞药治疗急性心肌梗死可         - 降低再梗死率、死亡率- 减少梗死面积- 缩短住院天数- 改善血流动力学，降低肺嵌压- 有效缓解心绞痛

• 与溶栓治疗联合使用- 减少颅内出血- 减少心肌再梗死

ββ －阻滞剂－阻滞剂治疗急性心肌梗死的机制治疗急性心肌梗死的机制

• 减弱交感活性，降低心肌氧耗• 改善心肌的能量利用• 降低交感活性升高引起的冠脉窃血，增加缺血区的血供，改善肌壁运动异常

• 抗血小板聚集，减少冠脉血栓形成• 抗心律失常

--阻滞药治疗高危血管外科的疗效阻滞药治疗高危血管外科的疗效

标准治疗 +

β受体阻滞剂标准治疗组 P值

心血管死亡 3.4% 17% =0.02

非致死性心梗 0.0% 17% <0.001

致死性心梗 0.0% 17% <0.001

N Engl J Med 1999;341:1789-94

Archives of Internal Medicine 2000, 160:947

美国美国 --阻滞药治疗阻滞药治疗急性心梗回顾性研究急性心梗回顾性研究

• CABG: 8,482 例 ； PTCA: 13,997例

• 一年死亡率统计 ( P<0.001 ) ：β－阻滞剂治疗： 12.3%

未 β－阻滞剂治疗： 23.6%

冠脉血管重建， β阻滞剂能明显降低一年死亡率

ββ－阻滞药－阻滞药围术期心脏的保护作用围术期心脏的保护作用

• 心脏事件是围术期死亡的主要原因• 手术死亡病例超过 50%与心脏事件有关• Prys-Robert：常规麻醉中给予 β－阻滞剂可降低高血压患者心肌缺血的危险，未见不利的副作用

• Stone：即使术前单次剂量的 β－阻滞剂也可降低高血压病人的心肌缺血发生率

ββ －阻滞药－阻滞药围术期心脏的保护作用围术期心脏的保护作用

• Managano 和Wallace： β－阻滞剂可以改善缺血性心脏病的预后

• Raby：艾司洛尔可以降低缺血的发生率• Poldermans强调， β－阻滞剂可降低围术期心脏事件，改善近期的死亡率

ββ－阻滞药－阻滞药围术期心脏的保护作用围术期心脏的保护作用

• 北京阜外心血管病医院麻醉科从 90年起术中尝试使用 β－阻药处理心脏事件，取得的效果挑战了对心脏事件处理的传统观念

• 95年开始 β－阻药渐渐成为 CABG围术期处理心脏事件的常用药物

• 96年 6月后，  β－阻滞药开始作为冠心病术前用药。现已在某些瓣膜病、先心病、大动脉瘤术前用药中广泛应用

• β阻滞药已成为心脏手术中困难复苏非常规处理的主要药物

ββ－阻滞药－阻滞药围术期脑保护作用围术期脑保护作用

• Newman： CABG中应用 β－阻滞剂，卒中发生率为 1.9％，未用者为 4.3％

• β －阻滞剂治疗的病人，意识模糊、谵妄和一过性缺血发作的发生率为 3.9％，未用者为 8.2％

• 比较 2575例 CABG的转归证实了术中β－阻滞剂的脑保护作用

ββ －阻滞药降低手术－阻滞药降低手术死亡率和病残率死亡率和病残率 (n=629877)(n=629877)

            用 -阻滞剂   不用 -阻滞剂 相对危险 P 值总死亡率 2.8% 3.4% 0.80 0.78 ~ 0.82

中风致残率 1.6% 1.7% 0.93 0.89 ~ 0.96

肾功能衰竭 3.4% 3.8% 0.87 0.85 ~ 0.89

再手术率 4.9% 5.3% 0.94 0.92 ~ 0.96

通气时间延长 5.6% 6.6% 0.85 0.83 ~ 0.87

（  48h ）

老年 / 女性 / 慢阻肺 / 糖尿病 / 和中度 CHF 者均同样受益JAMA,2002; 287: 2221-2227

--阻滞剂降低阻滞剂降低高危病人手术死亡率高危病人手术死亡率

                          受体阻滞剂组      安慰剂组        P值                             （ n=99）              （ n=101）

   总        6个月           0.0% 8.0% <0.001   死   亡       第 1年           3.0% 10% =0.005   率               第 2年           10% 21% =0.019

N Engl J Med 1996;335:1713-20

-- 阻滞药阻滞药治疗围术期心律失常治疗围术期心律失常

ββ－阻滞剂－阻滞剂治疗心律失常治疗心律失常

• β－阻滞减缓窦性心律及异位起搏点频率• 延长房室结功能不应期• 延缓异常旁道中的前向和逆行传导• 阻断肾上腺素能刺激：降低自律性，打断折返环

• 缺血状态下能提高心室颤动的阈值• 抗心肌缺血亦为治疗心律失常的药理学基础

ββ－阻滞剂治疗－阻滞剂治疗心律失常的临床应用心律失常的临床应用

• 洋地黄中毒、嗜铬细胞瘤• 急性心肌缺血引起的心律失常• 减慢窦速、房颤、室上性心动过速的室率

• 预防阵发性心律失常（活动、预激）• 血管扩张药引起的心动过速

--阻滞药阻滞药治疗室上性心动过速治疗室上性心动过速

• 治疗心房颤动、心房扑动和房性心动过速时降低心室率的效果优于地高辛

• 可将心动过速转复为窦性心律• 有助于二尖瓣狭窄心率快的患者减轻肺充血

-- 阻滞药治疗室性心律失常阻滞药治疗室性心律失常(( 腹主动脉瘤手术腹主动脉瘤手术 ))

－阻滞剂     抗心律失常药    P值 (n=32 ) (n=51)

病死率 3.0% 18% <0.005

室性心律失常     12.5% 56.9% <0.001

Circulation. 1987;76(suppl3,pt 2):III-1-7

病例三病例三• 主动脉瓣置换、二尖瓣成型（ 72岁）• 关胸时发现心脏破裂再次转机• 手术修补破裂的心室，心脏复跳后仍出血

• 手术修补破裂的心室，二尖瓣置换• 停机后心脏纱布压迫止血回 ICU

• 术后第 3天出现室性早搏

• 处理 利多卡因静注无效 负荷剂量胺碘酮 150mg血压下降，室早未见减少

治疗经过治疗经过• 美托洛尔 1mg，室早减少不明显，血压无变化

• 美托洛尔 1mg，室早减少• 胺碘酮 30+20mg，室早消失，静脉胺碘酮少量维持

• 二小时内无心律失常，停药• 病人直到出院未再出现心律失常

ββ－阻滞治剂治疗－阻滞治剂治疗心力衰竭的机理心力衰竭的机理

• 抑制心衰病人 β受体脱敏感• 降低儿茶酚胺对心肌的毒性• 减少心肌细胞的能量消耗

ββ－阻滞剂其它－阻滞剂其它治疗作用治疗作用

• 改善肥厚性心肌病的左室功能，缓解左室流出道梗阻

• 降低甲亢病人的心率、改善脉压、阵颤、反射亢进、突眼等症状

• 降低肝硬化食道静脉曲张出血率，延长存活时间

-- 阻滞药阻滞药围术期应用现状围术期应用现状

北美胸外科协会成人心脏外科数据库资料北美胸外科协会成人心脏外科数据库资料            总计            总计 629,877629,877例手术例手术

• 1996年到 1999年，手术前 -受体阻滞剂的总使用率从 50%增加到 60%（ P<0.001）

• 各医院的使用率有较大差别（ <20% ~ 85%）

• 术前 -阻滞剂使用率越高的医院，围手术期死亡率越低

JAMA,2002; 287: 2221-2227

• Sohmidt等调查中发现： 158例非心脏手术， 67例应该给予 β－阻滞剂，但仅 37%(25例 )得到治疗

• 加拿大麻醉医师的调查： 93%认为 β－阻滞剂对冠心病人有利，但仅 57%医师在术中应用。只有 34%能坚持术后应用

-阻滞药的认识及围术期的应用不够充分，许多病人不能受益

麻醉医师麻醉医师 --阻滞药方面面临的问题阻滞药方面面临的问题

• 静息心率控制在 50~60bpm的理念是否安全• 术前是否需要停药• 术中和术后是否需要继续应用？剂量• 是否对预后有不利影响• 卡维地洛在围手术期的应用是否能够提供和选择性 β1－阻滞剂同样的益处？卡维地洛与现有的麻醉药物的相互作用如何？是否对预后有不利影响

围术期应用围术期应用 --阻滞药的作用阻滞药的作用

• 显著减少围术期高危患者心肌缺血• 显著减少围术期高危患者心肌梗死• 显著减少围术期高危患者心律失常• 显著减少围术期高危患者心源性死亡• 显著减少围术期高危患者总死亡率

围术期哪些高危人群围术期哪些高危人群需要应用需要应用 --阻滞药阻滞药

• 缺血性心脏病 心肌梗死、心绞痛、运动试验阳性、舌下含服硝甘、 ECG上有Q 波、 PCI、 CABG等病史

• 脑血管病 TIA、卒中发作病史

• 需胰岛素治疗的糖尿病• 慢性肾功能不全（血肌酐 2.0mg/Dl,

177mol/L）• 外科高风险手术（胸腹腔和大血管手术等） 

围术期哪些高危人群围术期哪些高危人群需要应用需要应用 --阻滞药阻滞药

• 无明确心肌缺血病史但有以下 2条或以上高危因素者   年龄 65岁或以上者   高血压  吸烟者   血清总胆固醇 >240mg/dL(6.2mmol/L)   有糖尿病但尚未需要胰岛素治疗者 

围术期使用围术期使用 --阻滞药的禁忌症阻滞药的禁忌症((相对性相对性 ))

• 严重心功能不全• IIº 、 IIIº AVB

• 心率 <50bpm

• 支气管哮喘

围术期应用围术期应用 -- 阻滞药推荐方案阻滞药推荐方案(( 术前术前 ))

没有长期服用受体阻滞剂 术前数天或数周口服倍他乐克 50-100mg/d、阿替洛尔 50-10

0mg/d或比索洛尔 5-10mg/d 将静息心率逐渐控制在 50-60bpm（ <70bpm）

已经长期口服受体阻滞剂 继续服药，必要时调整剂量使心率达到靶目标

JAMA,2002; 287: 1435-1444 and ACC/AHA Guidelines

围术期应用围术期应用 -- 阻滞药推荐方案阻滞药推荐方案(( 术中术中 ))

无论是否长期服用 -受体阻滞剂，麻醉前 30min HR 55bpm, SBP 100mmHg 无心功能不全， IIIº AVB和支气管哮喘 缓慢静推美托洛尔 5mg，观察 5min，若病人心率未达 50~60bpm，继续静注美托洛尔直至心率达标

JAMA,2002; 287: 1435-1444 and ACC/AHA Guidelines

•

围术期应用围术期应用 -- 阻滞药推荐方案阻滞药推荐方案(( 术后术后 ))

若病人不能口服药物 血液动力学稳定 : 每天 2次静注美托洛尔 5-10mg使心率达标

血液动力学不稳定：小剂量美托洛尔或艾司洛尔静注，继后艾司洛尔 50-200g/kg/min使心率达标

若病人可口服药物 没有长期用药指征者在整个住院期间或最长达 1个月口服治疗，剂量逐渐递减直至停药

有长期用药指征者按照目标心率调整剂量持续治疗

JAMA,2002; 287: 1435-1444 and ACC/AHA Guidelines

安全静注安全静注 ββ－阻滞药推荐方案－阻滞药推荐方案（心内科）（心内科）

• 心率 >60 bpm• 收缩压>100 mmHg• 房室传导阻滞 < 240 msecs• 无支气管哮喘 (轻中度COPD可以使用)• 肺底部罗音不超过10cm，但同时需与利尿剂联合应用

北京阜外医院北京阜外医院围术期静注围术期静注 ββ 阻滞药安全方案阻滞药安全方案

• 深静脉给药• 缓慢注射• 注药中密切观察心率和血压的变化• 小剂量叠加• 心率或血压有下降趋势停止注药

围气管拔管期围气管拔管期静脉应用静脉应用

将下列危险性最小化：   高血压反应  窦性心动过速  房颤和房扑   心肌缺血

围术期使用围术期使用受体阻滞剂受体阻滞剂结论结论

• 围术期预防性使用阻滞剂能减少心肌缺血、降低心肌梗死发生率和总死亡率，冠心病患者和高危患者效果尤其明显

• 择期手术的高危患者，术前应尽早阻滞剂治疗 调整剂量使静息心率维持在 50~60bpm（小于 70bpm) 如有需要，应在麻醉诱导前静脉给药，控制心率 手术后继续使用至少 7天（不能口服者应静脉给药）

• 冠心病只要没有禁忌证，应该无限期使用阻滞剂

The Evidence Is In, Now the Work Begins

”Physicians can no longer accept the argumentthat absence of adequate knowledge is a reasonfor underuse of beta-blockers. The data are overwhelming and they have been published inleading medical journals.”

Califf RM, O’Connor CM. Editorial, JAMA 2000;283:1335-1337

RM Califf, CM O’Connor. Editorial, JAMA:RM Califf, CM O’Connor. Editorial, JAMA: