快速性心律失常的药物治疗及现代观念

广州市第一人民医院心内科罗 义

一、循证医学 与心律失常

治疗决策：什么是重要的？

现代的治疗模式

治疗选择

预防发病或致死性事件( 如：死亡，心肌梗死，中风 )

治疗生化指标( 如：血脂，血糖，血压 )

治疗症状( 如：疼痛，发热 )

临床治疗策略的演变1900’s~~

个人经验权威性教学

无对照病例报告

病例对照研究临床试验以科学为本的病因学

1970’s~~

临床终点研究 + 临床经验以证据为本的临床用药

1995~~

何谓循证医学？“ 积极而小心应用已有的最佳证据为个别患者制定治疗决

策 "Sackett et al., 1997.

随机对照研究

以往临床经验临床决策

1. 临床经验2. 过往病者资料

1. 科学证据2. 普遍患者数据

个别患者

利用“替代终点”的危险性

观察所得对治疗 替代指标 健康的危害

恩卡尼 　　　室性早搏↓ 　　　　猝死↑氟卡尼

Inotropes 改善血流动力 死亡率↑

贝特类 胆固醇↓ 非冠心病死亡率↑( 氯贝特 )

硝苯地平 血管造影损伤↓ 死亡率↑

二、抗心律失常药物 基本知识

心律失常的治疗学分类

• 快速性心律失常：早搏、过速、扑动、颤动

• 缓慢性心律失常：过缓、停搏、阻滞、逸搏

室性心律失常的分类 • 恶性室性心律失常：指有器质性心脏病，

其心律失常为持续室速或心室颤动• 潜在恶性室性心律失常：指有器质性心 脏

病，其心律失常为室早或无症状的短 阵室速

• 良性室性心律失常：指无器质性心脏病 者发生的室性心律失常，一般为室早或 短阵室速

心律失常治疗方法• 药物治疗•电学方法：电复律、起搏器、超速抑制、 适时早搏刺激、 ICD•导管消融：射频、直流电、超声、微波、 激光、冷冻、酒精•机械方法：颈动脉窦按摩、眼球按压、冷 水刺激、 Valsalva动作•手术治疗

抗心律失常药物的历史与现状1. 奎尼丁用于房颤治疗已近百年

2. 普鲁卡英酰胺用于室律不齐也已近 50 年

3. 60 年 CCU 建立，利多卡因得到广泛应用

4.70 年 I 类药物发展到了顶峰，Ⅲ类药物开始应用

5. 80 年代末 CAST 结果，影响了 I 类药物的发展，重视III

类药物的开发

6. 目前仍存在着抗心律失常与促心律失常并存的问题

常用抗心律失常药物1. 90 年代胺碘酮、美西律、丙比胺、氟卡 尼、普 鲁帕酮、利多卡因占美国抗心律失常市售的 70% ，其余为维拉帕米、索他洛尔、伊布利特、 溴苄胺等。2. 我国现应用有：胺碘酮、利多卡因、普鲁帕酮、 美西律、莫雷西嗪、维拉帕米、索他洛尔、氟 卡尼、 硫氮卓酮、阿替洛尔等占了抗心律失常 药物的 90% 以上。

抗心律失常药物分类类别 作用通道和受体 APD 或 QT 间期 代表药物IA 阻滞 INa ++ 延长 + 奎尼丁、丙吡胺

普鲁卡因胺IB 阻滞 INa + 缩短 + 利多卡因、苯妥英

美西律、妥卡尼IC 阻滞 INa +++ 不变 氟卡尼、普鲁帕酮

IB/IC 阻滞 INa +++ 缩短 + 莫雷西嗪

II 阻滞 β1 不变 醋丁洛尔、阿替洛尔

美托洛尔、艾司洛尔 阻滞 β1β2 不变 纳多洛尔、普萘洛尔

索它洛尔

Ⅲ 阻滞 Ikr 延长 +++ 奎尼丁、多非利特

索它洛尔、司美利特 阿莫兰特

阻滞 Ikr Ito 延长 +++ 替地沙米、氨巴利特

阻滞 Ikr 激活 INa-S 延长 +++ 伊布利特

阻滞 Ikr Iks 延长 +++ 胺碘酮、 Azimilide

阻滞 IK 交感末梢排空 延长 +++ 溴苄胺

去甲肾上腺素

Ⅳ 阻滞 ICa-L 不变 维拉帕米，地尔硫卓

其他 开放 IK 缩短 ++ 腺苷

阻滞 M2 缩短 ++ 阿托品

阻滞 Na/K 泵 缩短 ++ 地高辛

III 类药物的优点

a. 抗颤，防治房颤、室颤 b. 不影响心室内传导 c. 不带负性肌力作用 d. 提高致颤阈值，不影响除颤阈值

三、抗心律失常药物 的选择

早搏抗心律失常药物选择

1. 心脏无结构异常 (1) 房性—无需用药 (2) 室性— QT 正常者随访，无需用药 QT 延长者纠正病因，补钾、补镁 先天者 - 阻滞剂

2. 心脏有结构异常(1) 房性—可能房颤先兆， - 阻滞剂、 Sotalol 、胺碘酮等 (2) 室性—心功能正常者，无猝死高危者，随访不治疗 心功能异常者，猝死可能者，胺碘酮

1. 阵发性房颤：可自动转复，有复发倾向，预防采用 (1) 特发性—普鲁帕酮、索他洛尔、氟卡尼、 - 阻滞剂 (2) 器质性心脏病— - 阻滞剂、索他洛尔、胺碘酮2. 持续性房颤：需电或药物转复，随访复发 (1) 特发性—普鲁帕酮、索他洛尔、氟卡尼 (2) 器质性心脏病—胺碘酮、索他洛尔3. 持久性房颤：不再转复，终身房颤，控制心室率 - 阻滞剂、地高辛、地尔硫卓、维拉帕米

房颤抗心律失常药物选择

室上速抗心律失常药物选择 心律失常类型 首选 次选 最好避免

无并发症的

AVNRT 异搏定、心律平、 ATP 氟卡胺、氯卡胺

AVRT 病人既往对药物的反应 乙马噻嗪

WPW+ 心律平、氟卡胺、 胺碘酮 西地兰、异搏定

Af/AF 氯卡胺、乙吗噻嗪 心功不全 胺碘酮、 西地兰 ATP、 乙吗噻嗪 心律平、氟卡胺、

异搏定

COPD 异搏定 心律平、氟卡胺 ATPPAf/AF 西地兰、心律平 异搏定、胺碘酮、 ATP

氟卡胺

室速 / 室颤抗心律失常药物选择

1. 单形性室速 (1) 血液动力学不稳定—电复律 (2) 血液动力学稳定 a. 特发性 - 普鲁帕酮有效 无效电复律 b. 器质性心脏病—利多卡因有效 无效胺碘酮有效 无效电复律

2. 多形性室速 (1) 已知长 QT 者 a. 特发性：补钾、普萘洛尔 Nadolol 有效 无效电复律 b. 继发性：纠正病因、补 K+ 、补 Mg2+ 有效 (2)QT 正常者 利多卡因 有效 无效 溴苄胺 有效 胺碘酮 无效电复律 3. 室扑 / 室颤 电复律有效 无效 利多卡因 电复律有效 无效 胺碘酮 电复律

四、几种常用抗心律失常 药物的应用

胺碘酮 ( 可达龙 ) 的历史

1961 年合成 1967 年用于心绞痛治疗 1970 年用于心律失常治疗 1990 年确立在心律失常治疗中地位

静脉应用胺碘酮适应症：室性、室上性快速型心律失常 危及生命的快速心律失常 宽 QRS 波心速，性质不明 器质性心脏病，心功能不全并快速心律 已用过 I 类药物无效用 法： 15mg/min10min

1mg/min 6h

0.5mg/min 18h

24h 总量不超过 2000-3000mg

• 静注 3mg/Kg/ 次（ 150mg ） , 总量 9mg/Kg(450mg)

NS or GS 20ml

Cordarone 150mg

连续 2~3次 ,每次间隔 10min• 静滴总量 600~900mg/24h ，连续均匀滴入 NS or GS 250ml

Cordarone 300mg

连续 2 ~ 3次• 静脉应用 1 ~ 3 天即可，静脉用药首天即可同时开

始口服

静脉胺碘酮具体用法

Iv 10min

Ivdrip

口服应用胺碘酮

负荷量 0.2 Tid 1~2w

0.2 Bid 1~2w

维持量 0.2 QD

抗室律不齐 > 抗房律不齐

静注胺碘酮不良反应不良反应： (1) 短时内静注，几无促心律失常 (2) 低血压反应—多巴胺纠正 (3) 心衰加重？—多巴胺等正性肌力药 (4) 心率减慢—必要时起搏 (5) 静脉炎—采取中心静脉给药 机制： (1) 不清楚 (2) 可能与抗交感有关 (3) 部分与多通道阻滞有关

长期应用胺碘酮副作用 (1)

肺纤维化 0.4 QD

发生率 5.7% (33/573)

病死率 10% (3/33)

服药第一年 胸片 /3 个月 服药第二年 胸片 /6 个月

长期应用胺碘酮副作用 (2)

甲状腺功能异常 胺碘酮抑制 T4T3

治疗病例 T3 正常反应 甲亢反应 T3 发生率 1-2%

甲减反应 TSH 发生率 2-4%

窦性心动过缓和窦房阻滞病窦综合症未安置起搏器者高度传导障碍未安置起搏器者甲状腺功能障碍已知碘过敏与可致尖端扭转型室速的药物合用妊娠，除非特殊情况哺乳

胺碘酮禁忌症禁忌症

胺碘酮合并用药注意

(1) 与华发令合用 增加华发令浓度 100%

(2) 与地高辛合用 增加地高辛浓度 70%

(3) 与普鲁卡因胺合用 增加普胺浓度 55%

(4) 与苯妥英钠、氟卡胺合用 也能增加血浓度

利多卡因• 被推荐用于 AMI 中的室性心律不齐• 它的总体疗效不及普酰胺，又重提普酰胺代

替利多卡因• 无普酰胺情况下，胺碘酮代替利多卡因• 用法： 1.0-1.5mg/kg 负荷量 /3-5min ，无效追加 0.5-0.75mg/kg/3-5min ，总剂量 3mg/kg

或 200-300mg/h ，复律后 1- 4mg/min 维持 1-3

天。

利多卡因具体用法• 负荷量 200mg/20 分钟 GS or NS 10~20ml

利多卡因 50~100mg

5~10分钟后重复 总量 <300mg• 维持量 1~4mg/min ，连续用 48h(36~72h)

GS or NS 500ml

利多卡因 1500mg Ivdrip 20~60ml/h

Iv 3min

倍他乐克适应证：室性、室上性快速型心律失常禁忌证：病窦、传导阻滞、心衰急性期用法：静注： 1mg/ 次， >5min毕 10min后可重复 总量 5~10mg/24h

口服： 25mg Bid 50mg Bid

100mg Bid

注意：禁止与维拉帕米合用

普罗帕酮 ( 心律平 )

适应证：室性、室上性快速型心律失常禁忌证：病窦、传导阻滞、心衰用法：静注 :35 ~ 70mg/次 , >5min毕 10min后可重复 ,总量 <350mg

静滴 :1 ~ 1.5mg/min

口服 :0.1~0.2 tid

注意：禁止与维拉帕米合用

维拉帕米 ( 异搏定 )适应证： AVNRT 、 AVRT正路前传型、 PSRT 、 Af 、

AAT

禁忌证：病窦、心脏阻滞、心功不全、WPW 并 Af 或 AF 、 AVRT旁道前传型用法：静注： 5~10mg/ 次， 10min 毕， 30min后可重复一次

静滴： 0.1mg/min

口服： 40 ~ 80mg tid

副作用：负性心率、负性肌力、负性传导，发生率 9%

注意：禁忌与普罗帕酮或Ｂ阻滞剂联合或交替使用

五、抗心律失常药物 选择原则

1. 必需了解有无器质性心脏病

(1) 缺血性者（ VT ） 首选利多卡因(2) 无器质性者 可选普罗帕酮(3) 器质性者 可达龙

2. 必需了解心律失常性质•起自 ROVT 的 VT ，不伴器质性心脏病 - 维拉帕米•其他病因 VT( 尤其 MI) 选用维拉帕米危险性极大 ( 原因不明宽 QRS 波心速，不选用维拉帕米 )

•是否原有心律异常 长 QT 综合征—不选用 III 类药物 Brugada 综合征—不选用 I 类药物

3. 必需了解心功能状态 EF<0.4 选胺碘酮为宜， NY I~II 级 可试用 I 类药物4. 必需了解以前药物治疗的经验，药物反应个体差异5. 纠正心律失常要权衡利弊，利 > 弊者才能选用 有的心律失常是良性的，不需治疗6. 能纠正的病因，首先病因治疗 洋地黄、低钾、心肌缺血、心衰等7. 至今还是按经验给药、选药 血药浓度、电生理检测 ( 包括程序刺激、 QT 离 散度、心率变异性、晚电位…等 ) 都不作以用药、 选药依据

考虑其他因素

六、室性心律失常 治疗学现代观念

几个新观念

• Ⅰ 类药有很好的心律失常抑制作用，但最终死亡率增加。

• 人们对室性心律失常治疗的观念发生了很大改变。

• 指导心律失常治疗的习用方法受到质疑，循证医学被重视。

• 室早以往的分类方法对治疗的指导意义不大。从治疗意义上分类倍受重视。

室性心律失常治疗目的

• 严重室性心律失常治疗目的是减轻症状和改善生存

• 对室早，在大多数情况下减轻症状不是主要的目标，主要精力应集中在处理促使出现或加重室早的根本原因

关于药物改善生存• Ic 类的英卡胺、氟卡胺、莫雷西嗪使长期

死亡率增加。 d-索它洛尔使死亡率增加。• 胺碘酮不减少死亡率，汇萃分析证实可降低死亡的危险。

• ß阻滞剂抑制室早的作用并不十分强，但在心梗和心衰患者可改善预后，特别是能减少卒死的发生率。

室早治疗效果的判定方法 • 不能再根据 Holter 中室早的抑制情况来估计预后

• 药物电生理也不能判断预后 • 信号平均心电图、心率变异性、ＱＴ离散度等，都未能证实其实用性

• 惟有循证医学的方法是可靠的

室早需要急性治疗的情况 • 发生于急性缺血（ AMI 、 UA 、变异性心绞痛）时的室早，特别是频发、多源、短联律间期、成对成串的室早

• 心肺复苏后存在的室早• 正处于持续室速频繁发作时期的室早• 处于心功能急剧恶化时的室早• 各种原因造成的 QT延长的室早（如心动过缓、抗

心律失常药物、电解质紊乱，特别是低血钾等）• 其他急性情况（如严重呼衰伴低氧血症、严重酸碱

平衡紊乱等）并发的室早

室早急性治疗的方法 • 处理室早原因的措施应该放在第一位• 缩短 QT 间期如临时起搏、补钾补镁、提高心率的药物

• 目前治疗室早仍应以利多卡因为首选，在确有发生恶性室性心律失常的可能时则应考虑用静脉胺碘酮

良性室早的治疗 • 存在的问题是将这种早搏作为器质性心脏病的诊断根据，在年轻人常诊为心肌炎，在老年人则常诊为冠心病

• 对症状明显而一时无法耐受者，可首选 ß阻滞剂，特别适用于窦率较快和室早集中于白天者

• 也可应用一段时间的抗心律失常药，可选 Ib 类（如美西律）和 Ic 类（如普罗帕酮）

• 不宜选用 Ia 类或 III 类药物• 尽量不用数早搏或 Holter来评价所谓的治疗效果• 不论 ß阻滞剂还是抗心律失常药，都没必要长期用

潜在恶性室早治疗 • 基础心脏病的治疗是首要的任务• 同时注意寻找有无造成早搏的诱因• ß阻滞剂和 ACEI都已证实有杰出的疗效• 抗心律失常药应正确地选择

室早选择抗心律失常药的趋势一 • 心律失常的治疗，要权衡风险和效益之比 • 处于稳定状态下的室早，即使是较为复杂

的类型（如二联律、多源、成对），也没有急性处理的必要

• 对潜在恶性室性心律失常不应使用Ｉ类药• 凡多少具有 ß阻滞剂作用的 III 类药可以改

善预后，对潜在恶性心律失常，胺碘酮和索它洛尔是可以考虑的药物

室早选择抗心律失常药的趋势二

• ß阻滞剂可明显改善预后 • 联合应用胺碘酮和 ß阻滞剂，效果应不亚于 ICD

• 选药时要搞清楚心脏有无结构异常和 QT是否延长，心功能状态、窦房结功能、心脏传导系统功能

几个抗心律失常药的选用一• 心脏无结构异常的快速心律失常可选用普罗帕酮，心脏有结构异常选用胺碘酮安全

• QT延长基础上产生的多形性室速不能选用Ⅲ类药物

• 特发性房颤复律或维持窦律可选用普罗帕酮，而冠心病、心肌梗塞等基础上发生的房颤，要维持窦律还是胺碘酮安全有效。

几个抗心律失常药的选用二• 特发性室速，可选用普罗帕酮，但心肌梗塞、

心肌病等室速首选利多卡因（ＩＢ类），无效时改用胺碘酮

• 在危及生命的室性心律失常远期防治上，胺碘酮优于Ｉ类药物，而 ICD又优于胺碘酮。

• 胺碘酮长期治疗快速心律失常，小剂量同大剂量相比同样有效且副作用较少

• β阻滞剂与其它抗心律失常药联合应用有效率高于单独使用

心肌梗塞室性心律失常的治疗 • AMI 不宜治疗的 VA ：室早、室早成对、加速的心室自主心律、非持续性室速

• AMI 需治疗的 VA ：血流动力学稳定的持续性室速药物（利多卡因或胺碘酮）治疗6 ～ 24h ，血流动力学不稳定的室速或室扑、室颤则电复律后用药

• 梗塞后心律失常治疗： β阻滞剂、胺碘酮

心衰中室性心律失常的治疗

• 心衰中 ICD植入对预防猝死的价值尚待证实

• 心衰中室性心律失常药物治疗选择及评价 Ⅰ类药 ↑心衰猝死危险，除急诊外，不宜用Ⅱ类药 ↓心脏性猝死率和总死亡率Ⅲ 类药 胺碘酮为主，不增加死亡率，长期临

床有利终点尚未证实

七、小 结

1. 心律失常药物治疗共同所关心的是药物治疗的有效性 和安全性2. 药物治疗上已初步地形成了一些共识，简言之 (1) 单纯无危害的早搏无需治疗 (2) 心脏无结构异常的快速心律可选用 IC 类药物；心脏 有结构异常，尤其伴心功能不全者宜选胺碘酮3. 心源性猝死防治上 ICD 优于胺碘酮，胺碘酮优于 I 类 药物， I 类药物已不宜选为长期防治用药4. 阵发性室上速、 AFL 、特发性 VT 宜选消融治疗，不 宜用药物作远期防治

5 、抗心律失常药物作用的反面是促心律失常： I 类药物—减慢传导 终止折返 诱发折返 - 不间断性室速 III 类药物—延长 APD 终止微折返 诱发 TdP

Ⅳ 类药物—抑制 ICa-L 终止钙依赖折返

负性功能作用，减慢窦律 II 类药物—减少复极离散 促心律失常作用小