Организация контролируемого Организация контролируемого лечения больных туберкулезом лечения больных туберкулезом

в амбулаторных условиях. в амбулаторных условиях. Социальная поддержка.Социальная поддержка.

Киселева Юлия Юрьевна

Зам. главного врача по поликлинической работе

27-28 ноября 2012 г.

Орел

БУЗ Орловской области «Орловский противотуберкулезный диспансер»

Организация лечения больных Организация лечения больных туберкулезом в Орловской туберкулезом в Орловской

областиобластиБУЗ Орловской области

«Орловский противотуберкулезный диспансер»

Стационар270 коек

Диспансерное отделение

для взрослых

Диспансерное отделение для детей

Дневной стационар для детей

10 коек

Дневной стационардля взрослых

80 коек

Стационар на дому

30 коек

Туберкулезное отделение при ОПБ 40 коек

ЦРБ районов области

Районные противотуберкулезные кабинеты

24 кабинета

ФАПы, сельские амбулатории районов области

Стационарная помощь

Амбулаторная помощь

Кабинет Кабинет референс-диагностики референс-диагностики

ВИЧ и ТБВИЧ и ТБ

Стационар270 коек

Туберкулезное отделение при ОПБ 40 коек

Основные принципы Основные принципы химиотерапиихимиотерапии

Стандартизация химиотерапии Стандартизация химиотерапии Комбинация ПТП Комбинация ПТП Контроль за приемом ПТПКонтроль за приемом ПТП ДлительностьДлительность Непрерывность и преемственность Непрерывность и преемственность

в лечениив леченииИспользование рациональных Использование рациональных

организационных форм лечения, организационных форм лечения, удобных для больногоудобных для больного

Регулярное обеспечение ПТПРегулярное обеспечение ПТПЦентрализованный контрольЦентрализованный контроль

Стандартизация Стандартизация химиотерапиихимиотерапии

РХТРХТ Комбинации ПТПКомбинации ПТПИнтенсивная фазаИнтенсивная фаза Фаза продолженияФаза продолжения

II2 HRZE/S2 HRZE/S 44 HR / 4 H3R3HR / 4 H3R3

6 HE6 HE

IIIIАА2 HRZES2 HRZES ++

1 HRZE1 HRZE

5 5 HRE / HRE /

5 H3R3E35 H3R3E3

IIIIББ3 HRZE3 HRZE ++

KK((AA))++FqFq

По данными По данными

««региональнойрегиональной» ЛЧ » ЛЧ

IIIIII2 2 HRZE / HRZE /

2 H3R3Z3E32 H3R3Z3E3

4 HR / 4 H3R34 HR / 4 H3R3

6 HE6 HE

IVIV6 6 ZEPtCap/KFqZEPtCap/KFq

6 6 PtCapCsPasFqPtCapCsPasFq

12-18 12-18 E[Z]PtFqE[Z]PtFq

12-18 12-18 CsPasFqCsPasFq

Группы противотуберкулезных Группы противотуберкулезных препаратовпрепаратов

ПТП 1 ряда:ПТП 1 ряда:ИзониазидИзониазидРифампицинРифампицинПиразинамидПиразинамидЭтамбутолЭтамбутолСтрептомицинСтрептомицин

ПТП 2 ряда:ПТП 2 ряда:Инъекционные аминогликозидыИнъекционные аминогликозиды

ФторхинолоныФторхинолоны

Протионамид / ЭтионамидПротионамид / Этионамид

Циклосерин / ТеризидонЦиклосерин / Теризидон

ПАСКПАСК

ПТП 3 ряда:ПТП 3 ряда:Линезолид (Зивокс)Линезолид (Зивокс) КларитромицинКларитромицин

АмоксиклавАмоксиклав ИмипенемИмипенем

1 и 3 режимы 1 и 3 режимы химиотерапиихимиотерапии

Интенсивная фаза: Интенсивная фаза: H+R+Z+E H+R+Z+E 2 2 месяцамесяца

Фаза продолжения:Фаза продолжения:H+R H+R ((++E)E) 4 месяца4 месяца

Продолжительность лечения – Продолжительность лечения – 66 месяцев месяцев

2А режим химиотерапии2А режим химиотерапии

Интенсивная фаза: Интенсивная фаза: H+R+Z+E+S H+R+Z+E+S 2 2 месяцамесяца H+R+Z+E H+R+Z+E 11 месяцмесяц

Фаза продолжения:Фаза продолжения: H+R+EH+R+E 55 месяцевмесяцев

Продолжительность лечения – Продолжительность лечения – 88 месяцев месяцев

4 режим химиотерапии4 режим химиотерапии

Интенсивная фаза: Интенсивная фаза:

Z+EZ+E++K/Cap+Fq+Pro K/Cap+Fq+Pro ((++Cs+Pas)Cs+Pas) не менее 6 не менее 6 месяцевмесяцев

Фаза продолжения:Фаза продолжения: Z+E+Fq+Pro Z+E+Fq+Pro ((++Cs+Pas)Cs+Pas)

12-15 12-15 месяцевмесяцев

Продолжительность лечения – Продолжительность лечения –

18-2118-21 месяц месяц

Карта лечения по ф. №01-ТБ/уКарта лечения по ф. №01-ТБ/у

Карта лечения по ф. №01-ТБ/уКарта лечения по ф. №01-ТБ/у

Дозы противотуберкулезных Дозы противотуберкулезных препаратовпрепаратов

ПТППТП Дозы на Дозы на кг массыкг массы

Суточная Суточная доза, гдоза, г

ЭквиваленЭквивалент в таб.т в таб.

Изониазид 5 мг 0,3-0,6 1-2

Рифампицин 10 мг 0,6 4

Пиразинамид 30 мг 1,5-2,0 3-4

Этамбутол 25 мг 1,2-1,6 3-4

Стрептомицин 15 мг 0,75-1,0 -

Канамицин / Капреомицин

15-20 мг/кг 0,75-1,0 -

Офлоксацин 15 мг 0,8 4

Левофлоксацин 10 мг 0,5 2

Протионамид 15 мг 0,75 3

Циклосерин 15-20 мг 0,5-0,75 2-3

ПАСК 150 мг 8-12 -

Побочные реакции на ПТППобочные реакции на ПТП

Устранимые побочные реакции: Устранимые побочные реакции: Устранимые ПР могут полностью исчезнуть Устранимые ПР могут полностью исчезнуть или быть значительно ослаблены с или быть значительно ослаблены с помощью различных корригирующих помощью различных корригирующих средств, не требуют прекращения курса средств, не требуют прекращения курса лечения. лечения.

Неустранимые побочные реакции:Неустранимые побочные реакции: К неустранимым реакциям относятся К неустранимым реакциям относятся клинически выраженные ПР, которые не клинически выраженные ПР, которые не поддаются лечебным воздействиям (потеря поддаются лечебным воздействиям (потеря зрения, слуха и т.д.). зрения, слуха и т.д.).

Побочные реакции на ПТППобочные реакции на ПТП

Легкие побочные реакцииЛегкие побочные реакцииПризнаки и симптомы Побочная

реакцияПТП Тактика

Моча, слезная жидкость или пот могут приобретать красноватый цветНеобратимое окрашивание мягких контактных линз

Изменение окраски жидкостей организма

Рифампицин • Немедленно проинформи-ровать районного фтизиатра о появлении таких реакций• Дать рекомендации, согла-сованные с районным (участковым) фтизиатром (например: порекомендовать не пользоваться контактными линзами; выбрать другой способ контрацепции; избегать длительного нахождения на ярком солнце, носить закрытую одежду или пользоваться защитным кремом)• Объяснить, что такие реакции возможны и не требуют прекращения лечения

Снижение эффективности ряда препаратов, например: пероральных контрацептивных средств, контрацептивных имплантатов, метадона

Лекарственные взаимодействия

Рифампицин

Частые солнечные ожоги Повышенная чувствительность кожи к солнечному свету

Рифампицин

Тяжелые побочные реакцииТяжелые побочные реакцииПризнаки и симптомы Побочная реакция ПТП Тактика

Высыпания на коже Аллергия Любой препарат

• Немедленно прекратить прием препарата, вызвавшего реакцию, и проинформировать районного (участкового) фтизиатра о появлении реакции

• Немедленно направить больного к районному (участковому) фтизиатру (и в службу неотложной помощи, если требуется)

Снижение остроты зрения, расплывчатость зрительного восприятияНарушение цветовосприятия

Нарушения зрения Этамбутол

Боли в животеНарушение печеночной функции по результатам анализовТемный цвет мочи Чувство усталости Лихорадка в течение 3 дней и более Гриппоподобный синдром Отсутствие аппетита, тошнота, рвота, желтуха

Гепатит Изониазид Пиразинамид Рифампицин

ГоловокружениеПокалывание или онемение в области вокруг рта

Нейротоксическое действие

Изониазид

Покалывание в пальцах рук и ног Периферическая невропатия

Расстройство желудка, рвота, отсутствие аппетита Раздражение ЖКТ Пиразинамид

Уровень мочевой кислоты выше нормыБоли в суставах

Повышение содержания в крови мочевой кислоты

Появление множественных кровоподтековКровоточивость

Понижение свертываемости крови

Рифампицин

Нарушение координации движений Снижение слуха/глухота Шум в ушах

Ототоксическое действие

Стрептомицин

Нарушение функции почек по результатам анализов Нефротоксическое действие

Планирование выпискиПланирование выписки

Лечащий врач

Райфтизиатр

Заблаговременное Заблаговременное информирование информирование

райфтизиатра райфтизиатра (за 10-14 дней)(за 10-14 дней)

Подготовка и передача Подготовка и передача по месту лечения по месту лечения

больного мед. больного мед. документациидокументации

Изучение условий Изучение условий проживанияпроживания

больного (семья, больного (семья, доступ мед. доступ мед.

помощи)помощи)

Получение Получение химиопрепаратовхимиопрепаратов

Амбулаторная ХТ не возможна

Амбулаторная ХТ возможна

ВыпискаВыпискаЛечение в Лечение в стационарестационаре

ОбсуждениеОбсуждениеварианта варианта

амбулаторной амбулаторной ХТХТ

Контроль за приемом ПТПКонтроль за приемом ПТП

Препараты принимаются однократно, по Препараты принимаются однократно, по возможности утромвозможности утром

Ответственный медработник присутствует при Ответственный медработник присутствует при приеме ПТП и должен убедиться, что пациент приеме ПТП и должен убедиться, что пациент проглатывает препаратыпроглатывает препараты

Медработник ежедневно фиксирует факт Медработник ежедневно фиксирует факт приема препаратов в карте лечения ф. №01-ТБ/уприема препаратов в карте лечения ф. №01-ТБ/у

Если пациент не явился за таблетками, Если пациент не явился за таблетками, необходимо незамедлительно начать его розыскнеобходимо незамедлительно начать его розыск

При возникновении побочных реакций При возникновении побочных реакций медработник сообщает о них фтизиатру медработник сообщает о них фтизиатру (медсестре) тубкабинета(медсестре) тубкабинета

По окончании этапа лечения медработник По окончании этапа лечения медработник должен направить пациент в ЦРБ, либо ОПТД на должен направить пациент в ЦРБ, либо ОПТД на контрольное обследованиеконтрольное обследование

Меры повышения мотивации Меры повышения мотивации больных туберкулезом к больных туберкулезом к

излечениюизлечению

Санитарно-просветительныеСанитарно-просветительные МедицинскиеМедицинские ДеонтологическиеДеонтологические АдминистративныеАдминистративные Лечение больных на домуЛечение больных на дому СоциальныеСоциальные ЮридическиеЮридические Реализация специальных программ, Реализация специальных программ,

повышающих заинтересованность повышающих заинтересованность медицинских работников в излечении больных медицинских работников в излечении больных туберкулезомтуберкулезом

Мероприятия долгосрочной Мероприятия долгосрочной целевой программыцелевой программы

«Предупреждение заболеваний социального «Предупреждение заболеваний социального характера и борьба с ними в Орловской области на характера и борьба с ними в Орловской области на

2011-2015.г., подпрограммы «Туберкулез»2011-2015.г., подпрограммы «Туберкулез»

Задача «Совершенствование методов Задача «Совершенствование методов диагностики и лечения туберкулеза»диагностики и лечения туберкулеза»

Мероприятие 2.2. «Оказание социальной поддержки больным туберкулезом» - 650 тыс. рублей ежегодно для организации снабжения продуктовыми и гигиеническими наборами больных туберкулезом, соблюдающих режим лечения.

Мероприятие 2.3. Оплата проезда больным туберкулезом до места лечения и обратно – 350 тыс. ежегодно для оплаты проезда больным туберкулезом до места лечения (обследования) и обратно на городском и межрайонном транспорте.

Задачами являются закрепление приверженности к Задачами являются закрепление приверженности к лечению и повышение эффективности лечения ТБлечению и повышение эффективности лечения ТБ

Выделены определенные категории граждан для Выделены определенные категории граждан для получения СП: неработающие, малоимущие, ВИЧ-получения СП: неработающие, малоимущие, ВИЧ-инфицированные, БОМЖ, страдающие алкоголизмом и инфицированные, БОМЖ, страдающие алкоголизмом и наркоманиейнаркоманией

Основания для получения СП: соблюдение предписанного Основания для получения СП: соблюдение предписанного режима лечения туберкулеза в амбулаторных условияхрежима лечения туберкулеза в амбулаторных условиях

Основания для прекращения СП: завершение основного Основания для прекращения СП: завершение основного курса ХТ, госпитализация в стационар, отказ от лечения, курса ХТ, госпитализация в стационар, отказ от лечения, снятие с учета (по оплате проезда)снятие с учета (по оплате проезда)

2 вида СП: выдача продуктовых (2 раза в месяц) и 2 вида СП: выдача продуктовых (2 раза в месяц) и гигиенических (1 раз в месяц) наборов и оплата проезда гигиенических (1 раз в месяц) наборов и оплата проезда до места лечения и обратнодо места лечения и обратно

Социальная поддержкаСоциальная поддержка

В рамках реализации областной целевой программы 6.09.2012 г. В рамках реализации областной целевой программы 6.09.2012 г. Правительством Орловской области принято Постановление Правительством Орловской области принято Постановление № 311 «Об утверждении Порядка предоставления мер № 311 «Об утверждении Порядка предоставления мер социальной поддержки больным туберкулезом гражданам, социальной поддержки больным туберкулезом гражданам, проживающим на территории Орловской области»проживающим на территории Орловской области»

Механизм реализации Механизм реализации социальной поддержкисоциальной поддержки

Рассмотрение вопроса о предоставлении пациенту Рассмотрение вопроса о предоставлении пациенту мер СП производится на основании заполненного мер СП производится на основании заполненного самим пациентом заявлениясамим пациентом заявления

Решение о включении пациента в программу СП Решение о включении пациента в программу СП решает утвержденная приказом главного врача решает утвержденная приказом главного врача комиссиякомиссия

Пациент уведомляется о взятии его в программу Пациент уведомляется о взятии его в программу СПСП

Выдача наборов осуществляется по талонам, Выдача наборов осуществляется по талонам, выданным на основании предоставленной карты выданным на основании предоставленной карты лечения № 01-ТБ/улечения № 01-ТБ/у

Оплата проезда осуществляется на основании Оплата проезда осуществляется на основании предоставленного заявления и оригиналов предоставленного заявления и оригиналов проездных билетовпроездных билетов

Получение наборов в районы осуществляют Получение наборов в районы осуществляют ответственные лица в районахответственные лица в районах

Выдача СП фиксируется в учетных формахВыдача СП фиксируется в учетных формах

Состав продуктового Состав продуктового наборанабора

Крупа гречневая (800 г)Крупа гречневая (800 г) Овсяные хлопья (500 г)Овсяные хлопья (500 г) Рис (800 г)Рис (800 г) Говядина тушеная 325 г (1 Говядина тушеная 325 г (1 банка)банка) Молоко сгущенное 380 г (1 Молоко сгущенное 380 г (1 банка)банка) Сахар песок (900 г)Сахар песок (900 г) Масло растительное (1 Масло растительное (1 бутылка)бутылка) Чай 100 г (1 шт.)Чай 100 г (1 шт.) Консервы рыбные «Сайра» Консервы рыбные «Сайра» (1 банка)(1 банка) Какао 100 г (1 банка)Какао 100 г (1 банка)

Состав гигиенического Состав гигиенического наборанабора

Мыло хозяйственное 200 г Мыло хозяйственное 200 г (2 шт.)(2 шт.) Мыло туалетное 90 г (2 шт.)Мыло туалетное 90 г (2 шт.) СМС «Биолан» 350 г (2 шт.)СМС «Биолан» 350 г (2 шт.) Зубная паста 100 г (1 шт.)Зубная паста 100 г (1 шт.) Зубная щетка (1 шт.)Зубная щетка (1 шт.) Бумага туалетная 56 м (1 Бумага туалетная 56 м (1 шт.)шт.)

Социальная поддержкаСоциальная поддержка

Социальная поддержкаСоциальная поддержка

В настоящее время продуктовые и В настоящее время продуктовые и гигиенические наборы гигиенические наборы предоставляются 90 пациентампредоставляются 90 пациентам

Из них получают лечение в дневном Из них получают лечение в дневном стационаре ОПТД 34 человека, в районах стационаре ОПТД 34 человека, в районах области – 56 человекобласти – 56 человек

Всего выдано 253 продуктовых набора и Всего выдано 253 продуктовых набора и 124 гигиенических набора124 гигиенических набора

Оплачено проезда на сумму 2106 руб.Оплачено проезда на сумму 2106 руб.

Спасибоза

внимание!