肺动脉高压诊断与鉴别肺动脉高压诊断与鉴别 -------- 临床实战病例临床实战病例

上海交通大学医学院

仁济医院 心内科

沈节艳

1.1. 动脉型肺动脉高压（动脉型肺动脉高压（ PAHPAH ）） 1.1 1.1 特发性肺动脉高压特发性肺动脉高压 1.2 1.2 可遗传性肺动脉高压可遗传性肺动脉高压 1.2.1 BMPR21.2.1 BMPR2 1.2.2 ALK1,endoglin(1.2.2 ALK1,endoglin( 伴或不伴遗传性出伴或不伴遗传性出

血性毛细血管扩张症血性毛细血管扩张症 )) 1.2.3 1.2.3 不明基因不明基因 1.3 1.3 药物和毒物所致的肺动脉高压药物和毒物所致的肺动脉高压 1.4 1.4 相关性肺动脉高压相关性肺动脉高压 1.4.1 1.4.1 结缔组织病结缔组织病 1.4.2 HIV1.4.2 HIV 感染感染 1.4.3 1.4.3 门脉高压门脉高压 1.4.4 1.4.4 先天性心脏病先天性心脏病 1.4.5 1.4.5 血吸虫病血吸虫病 1.4.6 1.4.6 慢性溶血性贫血慢性溶血性贫血 1.5 1.5 新生儿持续性肺动脉高压新生儿持续性肺动脉高压11’’. . 肺静脉闭塞性疾病（肺静脉闭塞性疾病（ PVODPVOD ）和）和 // 或或

肺毛细血管瘤病肺毛细血管瘤病 (PCH)(PCH)

2. 2. 左心疾病所致的肺动脉高压左心疾病所致的肺动脉高压 2.1 2.1 收缩功能不全收缩功能不全 2.2 2.2 舒张功能不全舒张功能不全 2.3 2.3 瓣膜病瓣膜病

3. 3. 肺部疾病和肺部疾病和 // 或低氧所致的肺动脉高压或低氧所致的肺动脉高压 3.1 慢性阻塞性肺疾病 3.2 间质性肺疾病 3.3 其他伴有限制性和阻塞性混合型通气障

碍的肺部疾病 3.4 睡眠呼吸暂停 3.5 肺泡低通气 3.6 慢性高原缺氧 3.7 发育异常4. 4. 慢性血栓栓塞性肺动脉高压慢性血栓栓塞性肺动脉高压

5. 5. 原因不明和原因不明和 // 或多种因素所致的肺动脉或多种因素所致的肺动脉高压高压

5.1 血液系统疾病：骨髓增生疾病，脾切除术

5.2 系统性疾病，结节病，肺朗格汉斯细胞组织细胞增多症，淋巴管肌瘤病，多发性神经纤维瘤，血管炎

5.3 代谢性疾病：糖原储积症，高雪氏病，甲状腺疾病

5.4 其他：肿瘤性阻塞，纤维纵膈炎，透析的慢性肾衰竭

G Simonneau et al.JACC 2009

肺循环高压临床分类（肺循环高压临床分类（ Dana PointDana Point ，， 20082008 ））

PAHPAH 诊断措施诊断措施关键检查

肺动脉高压的症状、体征肺动脉高压的症状、体征

肺动脉高压相关症状肺动脉高压相关症状 活动后气急，胸痛，咳嗽，晕厥，水肿活动后气急，胸痛，咳嗽，晕厥，水肿…… 肺动脉高压体征肺动脉高压体征 P2P2 亢进，右心抬举感，亢进，右心抬举感， 收缩期杂音（收缩期杂音（ TRTR ），舒张期杂音（），舒张期杂音（ PRPR ）） 右心衰体征右心衰体征 颈静脉怒张，肝颈回流，浮肿，腹水，低 血压颈静脉怒张，肝颈回流，浮肿，腹水，低 血压

肺动脉高压高危人群肺动脉高压高危人群 BMPR2BMPR2 基因变异基因变异：： 2020 ％发生％发生 PAHPAH BMPR2BMPR2 基因变异基因变异 /IPAH/IPAH 的第一代亲属的第一代亲属 结缔组织病结缔组织病（（ SScSSc,8%RHC/27%ECHO ,8%RHC/27%ECHO 合并合并 PAH)PAH) 先天性心脏病左－右分流先天性心脏病左－右分流 门脉高压门脉高压 （肝移植患者 （肝移植患者 4%PAH4%PAH ）） HIVHIV 感染感染 （ （ 0.5%PAH0.5%PAH ）） 食欲抑制性减肥药食欲抑制性减肥药（（ FenfluramineFenfluramine) () ( 服用超过服用超过 33 月者发生月者发生

PAHPAH 概率约概率约 0.005%0.005% ）） 静脉栓塞史或肺栓塞史静脉栓塞史或肺栓塞史 （ （ 33 ％％ CTEPHCTEPH ）） 镰形细胞病镰形细胞病 （并发 （并发 PHPH 死亡率↑，死亡率↑， 3030 ％％ PHPH ，， 1010 ％％ PAPA

HH ））

McLaughlin VV, et al. ACCF/AHA 2009EDC, JACC. 2009;.

PH 病因相关的临床体征

中央型紫绀 V/Q 异常 , 肺内分流 , 低氧 , 肺体分流

杵状指 先心病 , 肺静脉闭塞病 心脏收缩期 / 舒张期杂音 , 开瓣音， 先天性或获得性心脏病或瓣膜病 奔马律 罗音 , 浊音 , 呼吸音降低 肺充血，肺积液 湿罗音，啸鸣音 , 用力呼吸，多痰 肺实质病 肥胖， 脊柱侧后突，扁桃体增大 通气异常可能 肢端硬化 , 关节炎 , 毛细血管扩张 , 结缔组织病 Raynaud 现象 , 红斑 外周静脉阻塞性溃疡 镰状细胞病可能 外周静脉回流障碍，下肢红肿 静脉血栓形成可能 肺血管杂音，咯血 CTEPH, 肺血管炎 脾大 , 蜘蛛痣 , 肝掌，黄疸，腹水 门脉高压性 PAH 鼻衄，口腔粘膜或体表毛细血管 遗传性出血性毛细血管扩张 扩张

提示左心疾病肺高压的危险因素提示左心疾病肺高压的危险因素

临床表现临床表现 年龄年龄 >65>65岁， 肥胖，岁， 肥胖， 收缩压升高，高血压，冠心病，扩张性心肌病，糖尿病，房颤收缩压升高，高血压，冠心病，扩张性心肌病，糖尿病，房颤 症状和体征：夜间阵发性呼吸困难，不能平卧；心脏杂音，肺部湿罗症状和体征：夜间阵发性呼吸困难，不能平卧；心脏杂音，肺部湿罗

音音 X-X- 胸片：肺淤血表现胸片：肺淤血表现 心脏超声心脏超声 左房、室增大，左室肥厚，收缩活动减退，左心瓣膜功能异常左房、室增大，左室肥厚，收缩活动减退，左心瓣膜功能异常 左室充盈压增高（二尖瓣口血流左室充盈压增高（二尖瓣口血流 EE 、、 AA 异常）异常） 中间评估中间评估 对利尿剂的反应对利尿剂的反应 , , 运动后收缩压急剧升高运动后收缩压急剧升高 心衰时胸片再评估心衰时胸片再评估

• 无创伤测量肺动脉压力无创伤测量肺动脉压力 ---PASP, PAMP, PADP, TPR---PASP, PAMP, PADP, TPR

• 评估评估 PAHPAH 的程度及预后的程度及预后 ---Tei index, PE,---Tei index, PE, 左心偏心左心偏心 , TAPSE, TAPSE 等等• 鉴别肺动脉高压的病因鉴别肺动脉高压的病因 先心病、结缔组织性、特发性肺动脉高压先心病、结缔组织性、特发性肺动脉高压• 排除左心病变所致的肺静脉高压排除左心病变所致的肺静脉高压 瓣膜病，冠心病，扩张性心肌病等收缩功能异常，瓣膜病，冠心病，扩张性心肌病等收缩功能异常， 肥厚性心肌病，高血压，限制性心肌病等舒张功能不全　肥厚性心肌病，高血压，限制性心肌病等舒张功能不全　

N Galie, etal. Lupus(2005)14,713-717

心脏超声心脏超声在肺动脉高压诊断中的价值在肺动脉高压诊断中的价值

三尖瓣反流（三尖瓣反流（ TRTR ）速度法）速度法肺动脉收缩压的测定肺动脉收缩压的测定

RVSP =4vmax2+PRA, V=4m/s, PRA =10mmHg,

RVSP=74mmHg ≈ PASP右室流出道无梗阻

肺动脉反流（肺动脉反流（ PRPR ）速度法）速度法 肺动脉反流舒张早期峰值速度肺动脉反流舒张早期峰值速度

可用于评估肺动脉平均压可用于评估肺动脉平均压（（ PAMPPAMP ），），

MasuyamaMasuyama公式：公式： PAMPPAMP = 4 ×= 4 × peak V peak VPRPR

22

肺动脉反流舒张末期速度反映肺动脉反流舒张末期速度反映了肺动脉和右心室舒张末期压了肺动脉和右心室舒张末期压力阶差，因而：力阶差，因而：

PADPPADP = 4 × = 4 × PREDV PREDV22 + + RAPRAP

病例 1 病史： 37岁女性，活动后气促，伴反复晕厥 10年，外院诊断：特发性肺动脉高压（ PASP=130mmHg)体格检查：肺动脉瓣区 III-IV 级 SM ， P2 亢进不显。 ----PAH 相对性狭窄？ PS？心脏超声 1 ：肺动脉高压（三尖瓣反流法 PASP =115mmHg,), 排除先心分流型。心脏超声 2 ：

病例 1 肺动脉总干 5.5cm, 右室流出道 1.4cm, 肺动脉瓣口径 1.5-1.7cm. ---- 提示右室流出道狭窄及狭窄后扩张

病例 1

右心导管： PRV: 138/5(57)mmHg,

PRVOT: 169/19(74)mmHg,

PPA: 140/47(80)mmHg

---- 重度肺动脉高压伴右室流出道梗阻

左心病变所致左心病变所致 PHPH风心，二尖瓣重度狭窄风心，二尖瓣重度狭窄 -------- 肺静脉高压肺静脉高压

肺动脉高压诊断和鉴别肺动脉高压诊断和鉴别------ 肺功能试验肺功能试验 ,SaO,SaO22,DLCO,DLCO

肺功能试验、动脉血气分析可以评估肺部疾病的状态肺功能试验、动脉血气分析可以评估肺部疾病的状态 ..

PAH: PAH: DLCODLCO↓(40-80%↓(40-80%预测值预测值 ),FVC),FVC轻度↓，轻度↓， PPaOaO22正常或↓，正常或↓， PaCOPaCO22↓↓；；

COPD-PHCOPD-PH ：阻塞性通气功能障碍：阻塞性通气功能障碍 , , 残气量↑残气量↑ , PaCO, PaCO22↑ ↑

ILD-PH:ILD-PH: FVC FVC↓↓ +DLCO ↓ ↓, PaO +DLCO ↓ ↓, PaO22↓ ↓ ↓ ↓ ，， PaCOPaCO22↓↓

肺动脉高压诊断和鉴别肺动脉高压诊断和鉴别 ------ 通气通气 //灌注显像（灌注显像（ V/QV/Q ））

V/QV/Q 显像正常：排除显像正常：排除CTEPHCTEPH （慢性血栓（慢性血栓栓塞性肺动脉高压）栓塞性肺动脉高压）

V/QV/Q 显像异常：肺动显像异常：肺动脉造影、多排螺旋脉造影、多排螺旋 CTCT 、、 MRIMRI 以明确以明确CTEPHCTEPH 。。

肺动脉高压诊断和鉴别肺动脉高压诊断和鉴别------ 增强螺旋增强螺旋 CTCT

•中央型栓塞•外周栓塞难辩•增强 CT 正常并不能排除 CTEPH

肺动脉高压诊断和鉴别肺动脉高压诊断和鉴别---HRCT---HRCT

CTEPHCTEPH －－－－““马赛克马赛克””样淡化影，显示样淡化影，显示节断性充盈缺损节断性充盈缺损

肺间质病变肺间质病变 肺气肿肺气肿 肺静脉闭塞症（肺静脉闭塞症（ PVODPVOD ）－－间质水肿中）－－间质水肿中

或下叶毛玻璃样或或下叶毛玻璃样或““马赛克马赛克””样衰减影，样衰减影，叶间裂增厚，纵膈淋巴结增大叶间裂增厚，纵膈淋巴结增大

病例 2. 病史： 27岁女性，感冒后气促，嗜睡，双下肢浮肿，紫绀 一月。UCG ： PASP 90mmHg ， RA/RV 增大， LA/LV正常， 左室壁稍厚 11.8 （ ? ） ----排除先天性体 - 肺分流性疾病、瓣膜病 左心病变待排 动脉血气： PH 7.384, PaCO270.6mmHg ， PaO2 56.6mmHg ， PH 7.247, PaCO2112mmHg↑（症状加重时） —— 低通气综合征（ Ⅱ型呼衰） 肺功能：中到重度限制性通气功能障碍 HRCT ：无严重间质改变或肺实质病变

病例病例 22 胸部胸部 CTACTA 排除大块或次大块肺栓塞排除大块或次大块肺栓塞

左上肺炎症，左上肺炎症，左肺下叶节段左肺下叶节段性不张，性不张，肺动肺动脉高压脉高压；双侧；双侧肺动脉及其分肺动脉及其分支充盈显示，支充盈显示，未见明显不规未见明显不规则低密度影则低密度影

病例 2. 床旁多导睡眠监测（ PSG ） : 23.7 分钟测试时间内， 7 次呼 吸暂停（ apnea ） 均为阻塞性，无中枢性睡眠呼吸暂停 —— 睡眠呼吸暂停（ SAS ） 生化检查： ——排除门脉高压 ——排除 HIV ——排除风湿免疫疾病 CPK 695IU/L↑ (?) ， CK-MB 31.3U/L↑ 五官科：气管三维重建 －未见狭窄神经内科：肌力↓（三角肌、肱二头肌、髂腰肌、股后肌）。无定位体征。头颅 MRI 平扫 （－） 诱发电位 / 肌电图 —未见明显肌原性或神经源 性损害

初步诊断： 肺循环高压，低通气综合征， 睡眠呼吸暂停（ SAS ），左心病变待排

病史复习：家族（祖父辈）有近亲婚配 肌力减退，肌酶升高 呼吸异常，低通气 —— 遗传代谢性肌病 ?肌肉活检：镜下 :PAS 染色示肌纤维内糖原分布不均 电镜 : 糖原明显增多并见糖原自嗜体 病理诊断：肌源性损害，糖原累积病

最后诊断：糖原累积症（累及呼吸肌 / 心肌 / 骨骼肌） 低通气综合征，睡眠呼吸暂停 肺循环高压（ Class V + Class III+ClassII ）

治疗随访： biparplus m series 呼吸机辅助通气（美国伟 康 respironics ）， PASP接近正常。

病例 2

心脏 心脏 MRI MRI 在在 PHPH

Anterior Chest Wall Left Lung

RV

LVIVS

Liver

Normal short-axis cine MRI

Short-axis cine in severe PH

肺动脉高压诊断和鉴别肺动脉高压诊断和鉴别——右心导管右心导管

右心导管测量压力 （右心导管测量压力 （ RAPRAP ，， RVSPRVSP ，， PASPPASP ，，PAMPPAMP ，， PCWPPCWP ），计算），计算 TPGTPG ，确立，确立 PAHPAH诊断， 诊断， PAHPAH 严重程度。 严重程度。

测定氧饱和度，以排除先心分流型测定氧饱和度，以排除先心分流型 PAHPAH 。。 测量心排量（测量心排量（ COCO ），计算），计算 PVRPVR 。。 先心分流性先心分流性 PAH, Fick’sPAH, Fick’s 法计算法计算 Qp/QsQp/Qs 。。 急性血管扩张试验急性血管扩张试验 -------- 指导治疗指导治疗 肺血管造影：确诊肺血管造影：确诊 CTEPHCTEPH ，并判断肺动脉内膜，并判断肺动脉内膜

剥脱术（剥脱术（ PEAPEA ）的适应症）的适应症

McGoon M, et al. Chest 2004;126:14s-34s

中央型

PVR:900 dyne·s·cm-5

适宜 PEA

Figure 1

Figure 2

外周型

PVR:2000 dyne·s·cm-5

PEA手术风险大

肺动脉高压诊断和鉴别—肺血管造影

Pulmonary Hypertension diasgnosis and Differentiation Pulmonary Hypertension diasgnosis and Differentiation Algorithm based on Right Heart Catheterozation (RCH)Algorithm based on Right Heart Catheterozation (RCH)

Shen JY, Yao TB, Liu H, He B, BRUCH L. et al. Shen JY, Yao TB, Liu H, He B, BRUCH L. et al.

病例病例 33

女性，女性， 38y38y 活动后胸闷气促活动后胸闷气促 11 月，加重月，加重 44 天，晕厥天，晕厥 11 次次 动脉血气：动脉血气： PH7.445PH7.445 ，， PCOPCO22 35.3 35.3 ，， POPO2 2

68.268.2↓↓，， SaOSaO22 94% 94% ，， D-D-二聚体：二聚体： 0.05ug/ml0.05ug/ml 凝血正常凝血正常 , HIV , HIV 阴性阴性 , , 抗核抗体（抗核抗体（ -- ），肝功（），肝功（ -- ），）， 肺功能试验（肺功能试验（ -- ）） UCGUCG ：： RARA ，， RVRV 增大，左室收缩活动呈增大，左室收缩活动呈 DD 型，型， PASPPASP

约约 79mmHg79mmHg X-rayX-ray ：两肺纹理增多，肺动脉段膨隆：两肺纹理增多，肺动脉段膨隆 初步诊断：肺动脉高压，特发性？先心分流性？初步诊断：肺动脉高压，特发性？先心分流性？

病例病例 33

右心导管：右心导管： 压力：压力： PRA 2mmHg, PRV 54/5(23) mmHg, PRA 2mmHg, PRV 54/5(23) mmHg, PAP 57/27(38) mmHg, PCWP 9mmHgPAP 57/27(38) mmHg, PCWP 9mmHg 各腔室氧饱和度： 各腔室氧饱和度： SOSO22 （（ SVISVI ）） 78%78% ， ， SOSO22 （（ RARA ）） 76%76% ，， SOSO22 （（ RVRV ）） 72%72% ， ， SOSO22 （（ PAPA ）） 76%76%↑↑，， SOSO22 （（ PAPA ）＞ ）＞ SOSO22 （（ RVRV ）） 3%3% ，， COCO ：： 6.8L/min6.8L/min PVR: (mPAP-PCWP) / CO x 80 =341 dyn.s.cmPVR: (mPAP-PCWP) / CO x 80 =341 dyn.s.cm-5-5

右心导管拟诊：肺动脉高压，肺水平分流可能右心导管拟诊：肺动脉高压，肺水平分流可能

病例病例 33

最后诊断：肺动脉高压，慢性血栓栓塞性最后诊断：肺动脉高压，慢性血栓栓塞性，合并肺水平左向右分流（冠状动脉肺动，合并肺水平左向右分流（冠状动脉肺动脉瘘）脉瘘）

肺动脉高压诊断肺动脉高压诊断------ 功能评估功能评估

WHOWHO 心功能分级心功能分级

66 分钟步行试验（分钟步行试验（ 6MWD6MWD ）） 心肺运动试验（心肺运动试验（ CPETCPET ） ）

-------- 评估疗效及预后评估疗效及预后

评价肺动脉高压病情程度、稳定性和预后的指标提示预后较好 影响预后的因素 提示预后较差

无 右心衰竭的临床证据 有

慢 症状出现的快慢 快

无 晕厥 有

Ⅰ、Ⅱ WHO 功能分级 Ⅳ

较长（ >500m ） 6 分钟步行试验 较短（ <300m ）

最大氧耗量 >15ml/min/kg

心肺运动试验 最大氧耗量 <12ml/min/kg

正常或接近正常 血浆 BNP/NT-proBNP水平

很高或持续上升

无心包积液、 TAPSE>2.0cm

超声心动图指标 有心包积液、TAPSE<1.5cm

RAP<8mmHg 且CI≥2.5L/min/m2

血流动力学参数 RAP>15mmHg 或CI≤2.0L/min/m2

有（水肿，利尿剂，心绞痛，晕厥， SVT ）

诊断流程

诊断流程

总结总结 左心病变肺高压的鉴别主要靠临床；左心病变肺高压的鉴别主要靠临床； 心脏超声用于筛查肺高压，初步探索病因，评心脏超声用于筛查肺高压，初步探索病因，评估预后；估预后；

动脉血气动脉血气 // 肺功能肺功能 /CT/CT 等肺部检查用来鉴别等肺部检查用来鉴别低氧性肺高压的病因；低氧性肺高压的病因；

右心导管确诊肺动脉高压，鉴别疑难肺高压。右心导管确诊肺动脉高压，鉴别疑难肺高压。