李 湘 主任医师
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李 湘 主任医师. 湖南省第二人民医院代谢内分泌科主任 湖南中医药大学临床医学院 教授、硕士 生导师 中国糖尿病管理模式探索项目湖南省专 家组组长 湖南省慢病防治委员会副主任委员、糖 尿病学组组长 湖南省医学会糖尿病专业委员会委员 湖南省糖尿病防治协会常务理事 主攻方向：糖尿病性心脏病 [email protected] ； 13973188977 (66478). 疑难病例讨论—糖尿病足. 疑难病例讨论 — 糖尿病足. 湖南省第二人民医院 代谢内分泌科. 病例一：一般资料. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
湖南省第二人民医院代谢内分泌科主任
湖南中医药大学临床医学院 教授、硕士 生导师
中国糖尿病管理模式探索项目湖南省专 家组组长
湖南省慢病防治委员会副主任委员、糖 尿病学组组长
湖南省医学会糖尿病专业委员会委员
湖南省糖尿病防治协会常务理事
主攻方向：糖尿病性心脏病
[email protected]； 13973188977 (66478)
李 湘 主任医师
疑难病例讨论—糖尿病足
疑难病例讨论—糖尿病足湖南省第二人民医院 代谢内分泌科
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病例一：一般资料罗 XX ，男， 62 岁。
主诉：发现血糖升高 8 余年，右下肢红肿 2 月，足趾发黑 1 周
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现病史 患者于 8 年前体检发现血糖升高，未伴明显口渴、多饮、多尿，无肢端麻木及体重下降，后多次测空腹血糖 >7.0mmol/L ，餐后血糖>11.1mmol/L ，于外院就诊诊断为“ 2 型糖尿病”，先后服用多种口服降糖药物治疗（具体不详），血糖控制欠佳。 4 年前出现肢端对称性麻木，伴四肢末端疼痛及感觉异常，无发汗、皮肤苍白，无肢体活动障碍，无明显口渴、多饮、多尿症状，无头昏、头痛、耳鸣，无视物旋转、无胸闷、气促，无恶心、呕吐等特殊不适。
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现病史分别于 2010.4.27-5.13、 2010.7.26-8.14、 2010.9.13-9.29 以“发作性四肢末端疼痛 2 年”三次收入我院疼痛科，给予扩血管、止痛、营养神经等治疗，好转出院。
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现病史 出院后患者予二甲双胍及阿卡波糖降糖治
疗，血糖控制欠佳，空腹血糖波动在 8-12mmol/L ，肢端麻木感仍存在，近两月来患者无明显诱因出现右下肢红肿，未触及肿块，无发热及波动感，无胸闷气促，无多尿及血尿，无眼睑浮肿，未予重视，近 1 周逐渐出现右足第四趾发黑，无疼痛感，为求诊治，至我院门诊就诊，以“ 2 型糖尿病 糖尿病足”收入我科；起病以来，患者精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常，体重近段时间无明显变化。
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既往史 有“高血压病”史 6 年，具体不详。
2002 年曾患“肺结核”，自诉经正规抗痨治疗。
曾有“高脂血症”。
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个人史、婚育史、家族史
个人史：吸烟史 30 余年，每日 1包；
婚育史、家族史：无特殊。
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体查T36.2℃， P80次 /min， R20次 /min ，BP 125/80mmHg ， Ht168cm ， Wt62kg， BMI 21.97kg/m2 ， Wc84cm ， Hc90cm ， WHR0.933 。
双下肺可闻及湿啰音，双下肢浅感觉减退，右下肢、足背轻度红肿，皮温升高，右足第四足趾发黑，内侧可见少量渗血，足趾背部有黑色结痂，可见少量渗出。双足背动脉搏动减弱。
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2011.8.15
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病史介绍 8.16-22 T 38-39℃ 8.23-29 T 37-38℃
8.15 入院时 无心衰，大便正常。 8.19 突发急性左心衰、腹泻 4 次。
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实验室检查 血常规： WBC 15.87×109 ↑ ， N13.9×109↑，
N% 87.6%↑， RBC 3.5×1012↓， HB 99g/L↓，HCT29.5%↓， Plt 正常。
尿常规正常。 24 小时尿蛋白含量为 384mg ，尿白蛋白滤过率为 118ug/min 。（ 5 月前在门诊查尿微量白蛋白定量↑ ）。
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实验室检查 2 两馒头餐试验
（空腹血糖 <7mmol/L ，餐后 2h 血糖 <11.1mmol/L ，行 OGTT试验）（空腹血糖≥ 7mmol/L ，餐后 2h 血糖≥ 11.1mmol/L， 2 两馒头餐试验）
空腹 30min 1h 2h 3h
血糖（ mmol/L ）
14.83 13.94 13.73 14.97 13.36
胰岛素（ uU/ml ）
3.6 5.4↓ 5.3↓ 4.5↓ 7.1
C 肽（ ng/ml ）
1.1 2.9↓ 2.9↓ 3.0 3.0
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血 K 3.4 mmol/L ↓ ， Na 133mmol/L ↓ ， Cl 92mmol/L ↓ ， TCO2 30.5mmol/L ；
肾功能、血脂、 BNP 、心肌酶、肌红蛋白、肌钙蛋白正常；
血 TBIL 21.4umol/L ↑， DBIL 9.9umol/L ↑， AST/ALT 0.71， TBA 10.9umol/L ；
FIB 9.51g/l ↑ ；
ESR 73 mm/H ↑； CRP168.7mg/L ↑ ；
FT3： 1.1pg/ml ↓ 。
HBA1C： 7.0% ↑ 。
实验室检查
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实验室检查（电解质）日期 K
mmol/LNa mmol/L
Clmmol/L
Cammol/L
8.15 3.4 133 92 2.05
8.17 2.9 124 89 1.94
8.19 3.1 126 87 1.99
8.20 2.8 119 84 1.9
8.23 4.15 134 100 2.04
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实验室检查（肝功能）日期 TBIL
umol/LDBIL umol/L
ALBg/L
TBA umol/L
8.15 21.4 9.9 26 10.9
8.17 50.0 44.3 25.5 123.1
8.19 93.9 88 23.4 169.4
8.20 112.1 70.4 25.7 115
8.23 59.2 37.1 24.8 63.3
8.27 26.6 12.3 27.6 56
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心电图正常；
胸片：双下肺感染；
右足 X片：右足第四跖骨部分骨质坏死。
神经肌电图：糖尿病周围神经病变。
双下肢动脉彩超：左侧股总动脉继发性狭窄并血流速度增高；左侧腘静脉内血流瘀滞状态。
实验室检查
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进一步检查 ?
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肝炎全套：戊肝 IgG （ + ）
CT ：双肺继发性肺结核，双侧胸腔少量积液，纵膈淋巴结稍肿大；胆囊结石，胆囊炎，建议上腹部增强扫描；
进一步检查
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进一步检查 足部分泌物培养 : 潘尼变形杆菌及溶血葡萄球菌。
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CTA检查
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诊 断 ？
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诊断 1、 2 型糖尿病 糖尿病足 Wagner 4级 糖尿病周围神经病变 糖尿病肾病Ⅲ期 2 、社区获得性肺炎 3 、双上肺继发肺结核 4 、冠心病 缺血性心肌病型 急性左心衰 心功能Ⅳ级 5 、急性黄疸性肝炎（戊型） 6 、低钾、低钠血症 7 、高血压病 3级 极高危组 8 、高甘油三酯血症 9 、低 T3综合征 10 、胆囊结石并胆囊炎
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治 疗 ？
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治 疗 降糖：胰岛素泵 扩血管：丹参酮Ⅱ A 营养神经：腺苷钴胺、维生素 B1 抗氧化应激：硫辛酸 改善微循环：胰激肽原酶针、羟苯磺酸钙 保护肝细胞、降酶：复方甘草酸苷 纠正电解质紊乱 降压：苯磺酸氨氯地平 扩冠护心：硝酸异山酯类 伤口换药 抗感染
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抗生素使用 8.15 氟氯西林 1.0 Q8h
出现发热： 8.18 美罗培南 0.5 Q8h
肺部感染加重： 8.20 美罗培南加量至 1.0 Q6h 体温不降，根据药敏： 8.29 美罗培南 1.0 Q6h + 左氧氟沙星氯化钠注射液 0.6g Qd （复查足部分泌物培养为：棉子糖球肠菌、溶血葡萄球菌）
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美罗培南 8.18-8.30
8.16-22 T 38-39℃ 8.23-29 T 37-38℃ 8.29 T 37.6℃ 8.30 T 36.5℃
大便、小便、足部分泌物：真菌涂片（ - ）
餐后血糖波动在 8-13mmol/L ，空腹血糖 6-9mmol/L 。
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8.29
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下一步治疗 ？
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诊疗经过
2011.08.30 转入手足外科； 2011.09.01 在腰硬联合麻醉下行坏死趾体解脱 +
足部清创术，术后对症治疗； 2011.09.05 在腰硬联合麻醉下行右小腿中上段截
肢术； 术后防治感染，降糖，伤口换，拆线等； 2011.09.30 转回内分泌科。
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手术后
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截肢 ( 趾 )
国外， 5％ ~10％的糖尿病患者有不同程度的足溃疡，截肢率为 1％，糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的 15倍。目的：减轻痛苦、提高生活质量、挽救生命适应症：
Wagner 4-5级 合并严重感染 经久不愈的感染 并合并功能障碍
绝对适应症
相对适应症
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截肢 ( 趾 ) 时机
坏死界面基本清楚及稳定坏死界面
基本清楚及稳定
患者能接受患者能接受
其他内科疾病不影响手术其他内科疾病
不影响手术
血糖控制在6-11mmol/l
尿糖阴性
血糖控制在6-11mmol/l
尿糖阴性
截肢 ( 趾 ) 时机截肢 ( 趾 ) 时机
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截肢 ( 趾 )平面理想的截肢 ( 趾 ) 平面：能愈合的、最远的、具有功能的截肢水平。
选择依据选择依据 伤口局部因素
血管病变的因素 日后生活的影响 假肢的安装
肢体色泽
痛觉触觉
皮肤弹性
温度血管造影或彩超明确病变平面
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截肢（趾）部位
经远侧趾骨截肢术或趾间关节断离术 经近侧趾骨截肢术，是下肢截取一个足趾最常
用的方法 经跖骨截除足前部，其指征为：坏疽或感染累
及几个足趾，以及感染超过足趾蹼 经足中部截肢 踝关节断离术 膝下截肢，成人的膝下截肢平面一般选择胫骨
结节下 15cm
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病例二：一般资料常 XX ，男， 68 岁
主诉：双足痛 6 月余，左足水疱、溃疡 1 月余
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现病史患者于 2012.7 无明显诱因出现双足疼痛，为阵发性刺痛，于行走活动后加重，当时未予重视， 1 月前无明显诱因出现左足水疱，未予处理，水疱逐渐破裂形成溃疡，伴局部疼痛不适，当时无多饮、多尿、多食及体重下降，无餐后心慌、手抖、出冷汗。患者于 2013.1.4 在湖南省人民医院皮肤科就诊，入院后测血糖 18mmol/L ，诊断： 1. 糖尿病足； 2.2 型糖尿病； 3. 右下肺炎； 4. 右上肺结核； 5. 高血压病；治疗上予降糖、抗感染、改善微循环、促进创面愈合治疗，患者足部溃疡未见明显好转，于 2013.1.12 出院。
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现病史出院后一直予门冬胰岛素早、中、晚餐前各 4iu 皮下注射+甘精胰岛素 8iu 睡前皮下注射控制血糖，空腹血糖控制在约 7-11mmol/L ，餐后 2h 血糖控制在约 11-14mmol/L ，并一直自行局部换药，足部溃疡未见明显好转，为求进一步诊治，特来我院就诊，门诊拟诊为“ 2 型糖尿病 糖尿病足”于 1.21 收入院。起病以来，患者精神欠佳，食欲、睡眠可，二便正常。体重未见明显减轻。
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既往史有血压偏高病史 5 余年，测 Bp 波动在 140-160/80-100mmHg ，未服用药物， 1 月前于外院住院诊断明确，住院期间用药不详，出院后至今未服用降压药物。
曾行阑尾切除术。
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个人史、婚育史、家族史有吸烟史 55 年，每日 1包，近 1 月减至每日半包。
婚育史、家族史：无特殊。
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入院体查T36.3 ℃ ， BP120/80mmHg， P78 次／分， R20 次／分。
双下肢浅感觉减退，右侧足背动脉搏动可，左侧足背动脉搏动明显减弱。
左足部皮肤干燥、脱屑，左足背近第一拇趾处可见大小约2*2cm溃疡，表面色黑，与周围皮肤分界清楚，渗出较少，压之疼痛；左足跟处可见 2处溃疡，大小分别约1.0*1.0cm、 2.0*3.0cm ，表面色红，敷料湿润，见黄绿色脓性渗出；右足跟外侧可见 2*2cm水疱，已干瘪变硬，皮肤无明显红肿、渗出。
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左足跟： 左足近第一拇趾处：
1.21 1.21
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辅助检查2013.01 于湖南师范大学第一附属医院：
胸片：右肺胸壁可见梭形高密度影。
胸壁 CT ：右上肺结核（纤维化为主）；右下肺炎；右侧胸膜增厚、粘连。
腹部 B超：双肾囊肿，下肢静脉 B超正常。
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入院诊断2 型糖尿病 糖尿病足 Wagner 2级
高血压病 2级 极高危组
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入院后检查血常规：白细胞 7.69X10^9/L ，中性粒细胞比率 73.5%↑ ，淋巴细胞比率 17.7%↓ ，血红蛋白 119g/L↓ ，血小板 184X10^9/L 。
尿常规： GLU +， PRO +，WBC 0-1/HP 。
TSH 10.37uIU/ml↑， FT3、 FT4 正常。
HDL 0.88mmol/L↓， C/H 5.01↑ 。
Fbg 4.9g/L↑ 。
CRP 29.6mg/L↑ 。
糖化血红蛋白： 8.2%↑ 。
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实验室检查 2 两馒头餐试验
（空腹血糖 <7mmol/L ，餐后 2h 血糖 <11.1mmol/L ，行 OGTT试验） （空腹血糖≥ 7mmol/L ，餐后 2h 血糖≥ 11.1mmol/L， 2 两馒头餐试验）
空腹 2h
血糖（ mmol/L ） 9.19 11.4
胰岛素（ uU/ml ） 4.3 7.2↓
C肽（ ng/ml ） 1.4 2.7
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入院后检查ECG 正常。
胸片：考虑慢性支气管疾患。
双足正斜位片：双足各骨骨质疏松。
腹部 B超：右肾囊肿声像。
心脏彩超： 1. 升主动脉增宽、弹性下降；主动脉瓣退行性变； 2.左房扩大； 3.左室舒张功能减退。
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左足骨质疏松
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入院后检查双下肢动静脉彩超： 1. 双侧下肢动脉内中膜不均匀增厚并发多发斑块形成； 2.左侧胫后动脉、腓动脉及双侧足背动脉未见明显血流信号； 3.左侧腘动脉血流频谱呈低速低阻改变； 4. 双下肢静脉血流速度减低。
肺部 CT平扫： 1.考虑双上肺结核（纤维硬结灶为主）；2. 慢性支气管疾患并右肺下叶炎症，右肺下叶支气管扩张；3. 右侧胸膜增厚； 4. 心脏增大，主动脉及冠状动脉硬化。
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讨论目的需完善等检查诊断治疗方案经皮氧分压测定：截肢平面的评估
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完善的检查CTA ：双下肢动脉（膝以下）多处狭窄
足部分泌物细菌培养：铜绿假单胞菌（大量）、粘质沙雷氏菌（中量）
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入院后治疗控制血糖：阿卡波糖片 50mg Tid+格列齐特缓释片 60mg Qd抗感染：头孢哌酮舒巴坦改善循环：丹参酮，前列地尔，胰激肽原酶，羟苯磺酸钙减少尿蛋白排出：发酵虫草菌粉胶囊抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片控制血压：替米沙坦片 80mg Qd补充甲状腺素：左甲状腺素钠片 25ug Qd 局部清创换药： Qod
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血压、血糖监测血压控制在约 120-140/70-90mmHg，最高达165/88mmHg
血糖：空腹波动在 5.3-10.4mmol/L，餐后波动在 4.9-18.8mmol/L
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血糖监测日期 空腹
mmol/L早餐后 mmol/L
中餐后mmol/L
晚餐后 mmol/L
睡前 mmol/L
1.22 9.9 11.7 11.2 13.6 10.5
1.26 5.8 8.3 10.1 9.6 9.4
2.4 6.8 12.2 9.3 9.8 8.6
2.20 7.9 8.7 15.4 14.3 12.4
2.22 7.7
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左足跟：1.21 1.24
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左足跟1.28 1.30
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左足背近第一拇趾处1.21 清创后
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左足背近第一拇趾处1.26
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血管介入科会诊后治疗加用氯吡咯雷、低分子肝素钠，并予泮托拉唑肠溶胶囊制酸护胃、预防胃肠道出血
2013.2.6 转入血管介入科行下肢动脉球囊扩张术
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血管介入科治疗2.6 下午在局麻下行“冠脉造影术 +左下肢动脉造影术 +左下肢动脉支架植入术”。造影示： 1.冠心病，三支病变（ LAD、 LCX、 RCA ）。 2.左股动脉中下段闭塞。左股动脉上段弥漫性狭窄 60% ，左股动脉近中段闭塞，可见侧枝供应腘动脉，左胫后动脉上段闭塞，腓动脉开口闭塞。向患者家属说明病情后患者家属同意行下左股动脉介入治疗术。开通左侧股动脉后植入自膨式支架 2个。
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血管介入科治疗介入术后患者膝、踝关节及足部有发热感， 2-3天后消失
术后经我科会诊予门冬胰岛素 +甘精胰岛素强化降糖
抗凝、抗血小板聚集、降压、抗感染、局部清创换药
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左足跟（术后）2.7 （术后） 2.20 （术后）
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左足背近第一拇趾处2.7 （术后）
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转回我科2.14 转入我科复查双下肢血管彩超：左下肢股动脉内支架植入术后、其远端动脉血运通畅，左侧下肢动脉血流峰值正常测值，反向频谱消失；双侧下肢动脉内中膜不均匀增厚并多发斑块形成。
复查左足正侧位片： 1.左足各骨骨质疏松。 2.左跟骨骨刺形成。
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复查左足 X片： 骨质疏松 无骨质坏死
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我科治疗继续伤口换药、降糖、抗感染治疗；
2.20停胰岛素，改阿卡波糖口服降糖；
2.22 患者因溃疡不愈合要求转上级医院继续治疗，予以出院。
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出院诊断2 型糖尿病 糖尿病足 Wagner 4级双下肢动脉粥样硬化斑块形成
左下肢动脉支架植入术后冠心病 无症状性心肌缺血型 社区获得性肺炎双上肺肺结核（陈旧性？）亚临床甲状腺功能减退症骨质疏松症右肾囊肿
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湘雅二医院血管造影
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糖尿病足定义：
因糖尿病血管病变和（或）神经病变和感染等因素，导致糖尿病患者足或下肢组织破坏的一种病变
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糖尿病足溃疡的危险因素
外在因素外伤胼胝（ pz) 体硬皮烫伤化学烧伤职业危害孤独吸烟缺乏糖尿病知识心理因素
危险因素
内在因素 神经病变血管病变免疫损伤畸形关节活动受限肾病变年龄病程时间既往溃疡病史
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糖尿病足的临床分类 (Wagner 分级 )
0级有发生足溃疡的危险因素存在，但无溃疡
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糖尿病足的临床分类 (Wagner 分级 )
1 级：皮肤表面溃疡，无感染
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糖尿病足的临床分类 (Wagner 分级 )
2 级：较深的溃疡，合并软组织炎，无脓肿或骨感染
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糖尿病足的临床分类 (Wagner 分级 )
3 级：深达骨组织，伴有骨组织病变或脓肿
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4 级：局限性坏疽（趾、足跟或前足背）
糖尿病足的临床分类 (Wagner 分级 )
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糖尿病足的临床分类 (Wagner 分级 )
5级：全足坏疽，右足已截去
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治疗（内科）控制高血糖改善循环功能改善神经功能抗生素：未知病原菌时可选用广谱抗生素高压氧： Wanger3 、 4级或较严重、难愈合的 2级溃疡中药局部处理：广泛清创、局部外用药
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治疗（内科）减轻压力的重要性：
改善局部血液循环； 加速急性糖尿病足溃疡愈合过程； 预防高危足发展为糖尿病足溃疡； 减轻由于足底压力增加造成的疼痛； 减少截肢。
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治疗（内科）神经性足溃疡的处理：
• 适当的治疗， 90%的神经性溃疡可以愈合；
• 处理的关键是要减轻原发病变造成的压力；
• 可以通过特殊的改变压力的矫形鞋子或足的矫形器来达到改变。
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治疗（外科）皮肤移植
血管重建（管腔闭塞 >50% ）
足骨切除术、截肢（并发骨髓炎）
中国糖尿病足病原菌特点
邓家德 ,等 . 中华医院感染学杂志 ,2005,15:955
0
5
10
15
20
25
30
35
1999 2000 2001 2002 2003
细菌真菌
0
5
10
15
20
25
G+菌 G-菌■ 金黄色葡萄球菌 ■大肠埃希菌
■ 表皮葡萄球菌 ■ 变形菌属
■ 肠球菌属 ■ 铜绿假单胞菌
常见病原菌种类及分布 糖尿病足的细菌感染率
邓家德 ,等 . 中华医院感染学杂志 ,2005,15:955汤正义 . 中华医学会第九次全国内分泌学学术会议论文集 ,2010,27.Citron DM, et al. J Clin Microbiol, 2007, 45: 2819
糖尿病足病原菌特点
混合感染较多
革兰氏阳性菌为主，条件致病菌多见
常用抗菌药物有不同程度耐药，呈多重耐药
总 结
糖尿病足感染抗生素具体选择（ 1 ）
药品 轻度感染 中度感染 重度感染
建议路径 口服（大多数） 口服或静注 静注时间（周） 1～ 2 2～ 4 2～ 4
双氯西林 Yes
头孢氨苄 Yes
SMZco 复方磺胺甲噁唑分散片 Yes
阿莫西林克拉维酸钾 Yes Yes
克林霉素 Yes Yes
左氧氟沙星 Yes Yes
头孢唑林 Yes
万古霉素 Yes
利奈唑胺 Yes
达托霉素 Yes
糖尿病足感染抗生素具体选择（ 2 ）
轻度感染 中度感染 重度感染
氨苄青霉素 -舒巴坦 Yes
莫西沙星 Yes
头孢曲松 +克林霉素 + 甲硝唑 Yes
厄他培南 Yes
左氧氟沙星 +克林霉素 Yes Yes
哌拉西林他唑巴坦 Yes Yes
亚胺培南 -西司他丁 Yes
万古霉素 +环丙沙星 + 甲硝唑 Yes
利奈唑胺 +氨曲南 Yes
达托霉素 +氨曲南 Yes
糖尿病足感染抗生素具体选择（ 3 ）
骨或关节的感染 给药方式 时间
无残存感染组织 口服或静注 2～ 5天
仅残存感染组织 口服或静注 2～ 4 周
残存感染活性骨 静注 4～ 6 周
残存感染坏死骨 静注 8～ 12 周
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某患者截趾术
疑难病例讨论—糖尿病足
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