项目十 骨髓增生异常综合征

任务任务 20 MDS20 MDS 骨髓象分析骨髓象分析

骨髓增生异常综合征 (MDS) 是一组后天获得性的造血功能严重紊乱的造血干细胞克隆性疾病，外周血任一系或两系或全血细胞减少，骨髓中常有一系、二系或三系的形态异常。

造血功能障碍性贫血 (AA)• 是由于造血干（祖）细胞增生、分化障碍 和 /或骨髓造血微环境发生异常或破坏，• 导致以贫血为主要表现的造血功能障碍性疾病。

临床特点临床特点1.年龄及性别 50岁以上的老年人好发，男多于女。

2.病因 多为原发性；少数为继发性，与烷化剂、放射性核素、含苯的有机溶剂、氯霉素及乙双吗啉等密切接触有关。

3.主要表现 难治性的慢性进行性血细胞减少，

以贫血为主，病程中可出现感染和出血。

4.转归 1/3以上的病人发展为急性髓系白血病。

MDS 是一组造血干细胞克隆性疾病，血细胞生成发生质与量的异常。

特点• 外周血常有全血细胞减少• 骨髓可见病态造血• 部分患者可转变为急性白血病

一、概述

根据发病原因分为

•原发性 MDS：无明确发病原因，多见

•继发性 MDS：有明显发病原因，如长期接触苯，接受烷化剂治疗等。

二、病因和发病机制

病因尚未被阐明。

发病相关因素有：

电离辐射，高压电磁场，烷化剂，苯，染发剂等

确切发病机制不明，有关研究结果：

1. 细胞遗传学异常：40%-60%。

•早期 MDS （ RA/RAS）发生率相对较 低（ 15-30%），且多为单一异常；

•晚期 MDS发生率高（ 45-60%)，且复杂 异常（≧3 种）增多。

•常见染色体异常

5q- ， +8 ， -7 ， 7q- ， 9q- ， 20q-

2.癌基因与抑癌基因的异常• Ras家族基因突变： 3-40%，以 N-Ras基因突变最为常见。

• p15抑癌基因失活： 30-50%

• p53基因失活： 5-10%

3.造血干祖细胞增殖分化异常

CFU-GM,CFU-E,BFU-E,CFU-Mk

集落数明显减少， CFU-GM 集簇增多。

三、 MDS 的分型

1982年 FAB协作组作组正式提出，根据血液学改变特点分为 5 型。

FABFAB 分型 血象 骨髓象分型 血象 骨髓象 （（ 19821982 年） （原始细胞） （原始细胞）年） （原始细胞） （原始细胞）难治性贫血（难治性贫血（ RARA ） ） <1% <5%<1% <5% Refractory anemiaRefractory anemia

RARA 伴环状铁粒幼细胞（伴环状铁粒幼细胞（ RASRAS ） ） <1% <5%<1% <5%RA with ring sideroblasts RA with ring sideroblasts 环状铁粒幼环状铁粒幼≥≥ 15%15%

RARA 伴原始细胞过多（伴原始细胞过多（ RAEBRAEB ） ） <5% 5~20%<5% 5~20%RA with excess blastsRA with excess blasts

转化型转化型 RAEBRAEB （（ RAEB-TRAEB-T ） ） ≥≥ 5% 20~30%5% 20~30%RAEB in transformation RAEB in transformation 可有可有 AuerAuer 小小体体

慢性粒单细胞白血病（慢性粒单细胞白血病（ CMMLCMML ） ） <5%<5% ，单核细胞 ，单核细胞 5~20%5~20% chronic myelo-monocytic chronic myelo-monocytic >1.0×10>1.0×1099/L/Lleukemialeukemia

MDS MDS 的的 FABFAB 分型及各型特点分型及各型特点

类型 血象 骨髓象RA 原始细胞 <1% 原始细胞 <5%

环形铁粒幼细胞 <15%

RARS 原始细胞标准同上 原始细胞标准同上，环形铁粒幼细胞≥ 15%

RCMD 原始细胞标准同上，无Auer 小体

原始细胞标准同上，另有粒系和 / 或巨核细胞病态造血

RAEB-Ⅰ 原始细胞 <5% ，无Auer 小体

原始细胞 5 ％ -9 ％

RAEB-Ⅱ 原始细胞 5%-19%, 可有 Auer 小体

原始细胞 10 ％ -19 ％

MDS-U 原始细胞无或极少，无Auer 小体

单系病态造血：髓系之一，原始细胞 <5 ％，无 Auer 小体

5q- 综合征

原始细胞 <5 ％ 原始细胞 <5 ％，无 Auer 小体，单独 del(5q) 染色体异常

WHO MDS 分型标准

四、临床表现

发病情况

原发性 MDS ：多 >50 岁

男性多于女性（ 0.86～ 3:1 ）。

不同程度的贫血、出血和感染

RA 、 RAS 、 RCMD一般以贫血为主。

RAEB常有全血细胞减少。而表现贫血、出血和感染发热；较晚期患者可出现肝脾淋巴结肿大。

部分发生白血病转化。

血象 多为不同程度贫血，为正色素性或低色素性贫血，红细胞大小不等，形态不一。白细胞正常或减少，可见幼稚粒细胞 / 伴有形态异常。血小板正常或减低，易见巨大或畸形者，网织红细胞正常或稍高。

五、实验室检查

骨髓象 增生活跃或明显活跃，红系尤为明显。幼红细胞有巨幼变或畸形，可出现双核或多核红细胞，核浆发育不平衡，部分病例铁粒幼红细胞增多，且可见环形铁粒幼红细胞。粒细胞颗粒粗大或缺乏，核分叶过少（ Pelger-Huet异常）或过多。巨核细胞异常，易见小巨核细胞，也可见大单个核巨核细胞、多核巨核细胞等。

血象及骨髓象病态造血是诊断本病的主要依据。

红系 粒单核系 巨核系

骨髓

巨幼样红细胞；多核或畸形核幼红细胞；铁粒幼细胞增多，幼红细胞 PAS 染色阳性H-J 小体、卡波环、

原幼细胞比例增多，浆内颗粒减少或缺乏

单核、双核或多核幼巨核细胞增多，出现淋巴样小巨核细胞，胞浆中颗粒变大或形状异常

血象

大小和形态不一，见巨大红细胞，染色过浅或点彩红细胞，可见幼红细胞

粒细胞核分叶过多， Pelger-Huёt 畸形，胞浆内颗粒少，核浆发育不平衡；单核细胞增多，

形态异常

巨大血小板，缺乏颗粒

骨髓增生异常综合征的病态造血

MDS 粒系病态变化

MDS 红系病态造血

MDS 巨系病态变化

MDS环形铁粒幼细胞

骨髓细胞培养 CFU-GM 集落减少、无生长而集簇增多，集簇 / 集落比值增大。

细胞遗传学检查 40%-60% 的患者出现染色体异常。常见的有－ 5 、 5q －、－ 7 、 7q－、 20q －、三体 8 等。

六、诊断与鉴别诊断

MDS的诊断要点1)三大临床表现：主要表现为贫血，可有出血、感染；

2)外周血一系二系或全血细胞减少，可有巨大红细胞、巨大血小板、有核红细胞等病态造血表现；

3)BM三系或两系或任一系血细胞病态造血；4)BM病理活检有 ALIP现象；5)50%左右的患者有染色体异常，－ 5 、 5q-、－7 、 7q-、 8 三体等；

6)骨髓细胞培养有 CFU－ GM集落减少而集簇增多。

鉴别诊断

•巨幼细胞性贫血 　其血象、骨髓象和 RA颇为相似。血清维生素 B12或叶酸水平明显降低及试验性治疗有效为鉴别要点（见巨幼细胞性贫血）。

•不典型再生障碍性贫血(AA) 　部分 AA骨髓增生活跃，但无病态造血，而非造血细胞常增多，藉此可和 RA区别。且周围血中不应出现幼稚细胞。

• 阵发性睡眠性血红蛋白尿 (PNH) 　不发作组 PNH呈全血细胞减少，血片中可见核红细胞，骨髓红系增生明显，易与 RA混淆。根据无病态造血，酸化血清试验（哈姆斯氏试验）、糖水试验、蛇毒溶血试验及尿潜血、含铁血黄素试验阳性可资鉴别。

• 红白血病（ M6） 当骨髓红系〉 50％时，难与RAEB 或 RAEB-T鉴别，应单独进行非红系细胞计数分类，如原始细胞≥ 30％则为 M6，〈 30％为MDS。

•低原始细胞性急性白血病 　骨髓原始细胞较典型急性白血病(AL)明显降低，仅占 30％左右，和 RAEB-T不易区分。 RAEB-T绝大多数在短期内转化为 AL，因此，有人认为 RAEB-T基本上已处于 AL的边缘，不应归属于 MDS。

实验室检查实验室检查

1.血象 常为全血细胞减少，亦有一系或两系血细胞减少，并可见病态造血。

2.骨髓象 多数病例骨髓增生明显活跃，少数增生活跃或减低，伴有明显的病态造血。

骨髓增生异常综合征的 FAB 分型

亚型

原始粒细胞骨髓中环形铁

粒幼细胞（％）

外周血单核细胞

（ × 109 ／L ）

Auer小体

血象 骨髓象

RA ＜ 1％

＜ 5 ％ ＜ 15 不定 （－）

RARS ＜ 1％

＜ 5 ％ ＞ 15 不定 （－）

RAEB ＜ 5％

5 ％～ 20％

± ＜ 1 （－）

RAEB-t

＞ 5％

20％～ 30％

± ＜ 1 （±）

CMML ＜ 5％

5 ％～ 20％

± ＞ 1 （－）

MDS的WHO分型标准 (2008年 )

亚型亚型 血象血象 骨髓象骨髓象 RCUD 一系或两系血细胞减少 一系细胞增生异常＞ 10％，原始细胞＜ 5

％，RARS 贫血，无或偶见原始细胞 仅有红系发育异常，原始细胞＜ 5 ％，环

形铁粒幼细胞≥ 15％RCMD 血细胞减少，无或偶见原始细胞，

无 Auer小体，单核细胞＜ 1×109

／ L

两系或三系增生异常细胞＞ 10％，原始细胞＜ 5 ％，无 Auer小体环形伴或不伴铁粒幼红细胞≥ 15％

RAEB-1 血细胞减少 , 原始细胞＜ 5 ％，无 Auer小体 , 单核细胞＜1×109 ／ L

单系或多系增生异常，原始细胞 5 ％～ 9％ , 无 Auer小体

RAEB-2 血细胞减少 , 原始细胞 5 ％～ 19％，单核细胞＜ 1×109 ／ L ，有或无 Auer小体

单系或多系增生异常，原始细胞 10％～19％，有或无 Auer小体

MDS-U 血细胞减少 , 无或偶见原始细胞，无 Auer小体

单系或无增生异常，但有典型的 MDS细胞遗传学异常，原始细胞＜ 5 ％

MDS-5q- 贫血，血小板正常或增高 巨核细胞正常或增多伴核分叶过少，原始细胞＜ 5 ％，单纯 5q-细胞遗传学异常

MDS-RA （巨早双核红）（巨早双核红）

实验室检查实验室检查

MDS-RA （巨中双核红）（巨中双核红）

实验室检查实验室检查

MDS-RAEB （类（类 phph 畸形）畸形）

实验室检查实验室检查

MDS-RAS （超巨晚红）（超巨晚红）

实验室检查实验室检查

MDS-RAEB （粒系核分叶障碍）（粒系核分叶障碍）

实验室检查实验室检查

MDS-RAEB （巨早红、异常粒系）（巨早红、异常粒系）

实验室检查实验室检查

MDS-RAEB-t （原粒、早粒、类巨晚红）（原粒、早粒、类巨晚红）

实验室检查实验室检查

第十二章 第九节 骨髓增生异常综合征

实验室检查实验室检查3.细胞化学染色 骨髓铁染色：细胞外铁丰富，铁粒幼红细胞增多，

可见环形铁粒幼红细胞。 幼红细胞 PAS染色阳性。

鉴别诊断

增生旺盛主要与有血细胞发育异常的急粒

M2 、 M6 、 M7 以及巨幼贫鉴别：结合细胞化学染色进行

鉴别。

增生减低与慢性再障（ CAA）鉴别：骨髓活检可鉴别。