آشنایی با پرونده بیماران بستری و سرپایی

آشنایی با پرونده بیماران بستری و

سرپایی

تهيه كننده :حسين باقريان

کل علم لیس فی قرطاس ضاعهر علمی که نوشته نشود ضایع می

گردد.حضرت علی )ع(

فهرست مطالب

بیمار بستری

بیمار سرپایی

پرونده پزشکی چیست

کاربردهای پرونده پزشکی

اجزاء پرونده بیماران بستری و سرپایی

فهرست مطالب

اوراق موجود در پرونده های پزشکی

مدت زمان نگهداری اوراق و پرونده های پزشکی

روشهای تنظیم و سازماندهی اطالعات درونپرونده

انواع داده های موجود در پرونده

اصول فرمها

اصول مستندسازی

بیمار بستری و سرپایی

او – کIه سIطح سIالمتی بسIتری کسIی اسIت بیمIار از بIرخی انجIام بIه قIادر کIه یافتIه کIاهش آنقIدر اعمIال روزمIره خIود نبIوده و بIرای دریIافت خIدمات اشIغال رIا بیمارسIتانی تخIت درIمIانی و تIشخیصIی

می کند.

بیمIار سIرپایی: بIه کسIی گفتIه می شIود کIه نیIاز بIه –خIIدماIت از و نIIدارIد IتانIIبیمارس تخت IغالIIشIایIIIا اورژانس بخش درمIIIانی و تشخیصIIIی منIد بهIره بطIور سIرپایی بیمارسIتان درمانگIاههی

می گردند.

انواع بیماران از حیث نوع مراقبت بهداشتی

بستریسرپایی

بیمارستانی–درمانگاهی–اورژانسی–ارجاعی–

مطب–

تعریف پرونده پزشکی المتیIس وضIعیت پIیرامون مسIتند حقIایقی مجموعIه

بIیمIار شIاملI گزاIرشIات مربIوIط بIه شIرح حIال ، معاینIات بIدنی I، بررسIی هIاI و آIزمایشIات ، IتشIخIیص هIا ، طIرح هIای درIمIانی و IنتIایجI حاصIلI از IاجIرای IطرحهIای درمIانی

است.

کیIدمات پزشIرورت خIه ضIه بIدارکی کIه اوراق و مIکلیمIرکIز درI IیIک بIه IبIیمIاIر IدهIش IهIداد پIیراپIزشIکی و IرتیبIت IهIی و بIورIآI عIاه جمIانگIرمIا دIتان یIارسIبیم ،I کیIزشIپتIاIریخ بIه نچIوI قIاIبIل دIستIرسIی نگIهIدارIیI می IشIود تIا در مIواقIعI IلIزومI IبIه منظIورI معاIلIجIات بعIدیI بیIمIاIر ، آمIار ، از داIده شIده خIدمات بIررسIی و آمIوزIش ، تIحقیقIاIت

لحاظ Iکمی و کIیفی مورد اIستفIاده قرار گیرد.

اهميت اطالعات در مراقبت

درماني

اطالعIات مIراقبت بهداشIتي شIامل كليIه اطالعIات مربIوط

بIه IفرIآيIنIد مIراقIبIت Iاز بيIمIارI اعمI از اطالعIات هويIتي ، مIالي

پIزIشIكIيI قIرارI مي و دIرI مIانIيI IاسIتI IكIه درI IقIالب IپرIوIنIدIه

گIيرIنIد. IمIرIاقبIت بIهIداIشIتي IيIك فرIآينIد مIسIتمIرI اسIت كIهI در

ل IاIن IدIاIدIه هIا IبطIورI فIزاينIده IگIرد آIوري مي IشIوند Iو IلIذا Iخال

IرIعمIال IامIدIاIم IمIتIسيسI IكIي IهIزلIنIمI هIبI دIباي IكيIشIپز IدهIنIپرو

)IقبIلI اIزI تIوIلIد تIا IپIسI IازI مIرگI )I IعIمIلI IنIمIايIدI تIاI IنياIزIهIايI هIر

.IدIمايIرطرف نIژه را بIا ويIه يIيIلIاوI Iاز IاعمI تIبIقIمراI عIنو

اهميت اطالعات در مراقبت درماني

بطIور ايIده ال پرونIده پزشIكي بايIد مخIزن اوليIه و

بيمIار بIه IمIراIقبت IوطIمرب IاتIاطالعI هIكلي IليIاص

بIاشIد تIا اIمكIاIن پشIتIيبانيI Iاز تصIميمI راI فIراIهم كنIد و

فعالIيIتهIاي Iاز بIراIيI حمIايت IمIمه ابIزاIري IهIثابIم بIه

وابسIته بIه IمIراقبت IبهداIشIتيI از قبيIل : IمIديريت ،

تضIمIين كيIفيت ، پIژوهIش و اپيIدميولوIژي عمIل كنIد.

اهميت اطالعات در مراقبت

درماني

پرونIده پزشIکی بیمIار از اوراق مختلفی جهت ثبت

خIدمات ارائIه شIده بIه بیمIار ، مIراقبت و درمIان

وی تشIکیل می شIود و این اوراق بایسIتی بIه طIور

صIIحیح ، دقیIIق و علمی توسIIط مسIIتند سIIازان

تکمیIل گIردد بIه طIوری کIه اطالعIات بIا توضIیحات

کIIافی و دور از ابهIIام ، همIIراه بIIا تIIاریخ و زمIIان

ارائIIۀq خIIدمت بIIه دقت ثبت گIIردد تIIا بتواننIIد این

اوراق جوابگوی اهداف مورد نیاز باشند

کاربرد های پرونده پزشکی بیمارانبرای:

مراقبت بیمار تداوم معالج مراقبت پزشک مدیریت بهبود بهداشتی مراقبت کیفیت موسسه بهبود

و علمی ، بهداشتی نیازهای به پاسخگویی و مراقبتبیماران قانونی

قضایی قضاوت مراجع امر بهبود بیمه های بیمه شرکت مدیریت بهبود پزشکی علوم و دانشگاههای ریزی برنامه

به قانونی پاسخگویی و علمی ، بهداشتی نیازهای بهداشت بیشتر وزارت چه هر تحقق

جامعه در بهداشت

برای بیمار

بهداشIت بIه مربIوط هIاي داده پزشIكي شIامل مدارك

انIدركIاران بهداشIت گذشIتهI و فعIلي و مسIتندات دIسIت

دIرI مIوردI وضIعيت فIعلي IبيIمIاIر بIهI شIكل يIافتIه هIاIي فIيزيكي

،I IنتIايج تشخIيصIيI و IاIقIدIامات دIرمIاني و وIاكIنشIهاي بIيمIار

I رIد IتIاشIدIبه انIدIر IكIاراIن IتIسIد IهIك ازI IآنجIا ميI IباIشIد.

IهIارائ IبتIراقIمI رادIافI زIا IيIادIدIه تعIب IيIانIمIرIد IهIورIد IكIي IولIط

مIي دIهنIد IانتIظIاIر نIمIي IرودI كIهI جIزIئيIاتI IبيمIاIرIي هIرI IبيمIار و

.IرندIياوIب IخاطرI بهI رمان راIدI به IييIخگوIپاس

برای بیمار

بيمIار نIيز ممكن اسIت جزئيIات مهم بيماريهIا و درمIان

را IبIه خIاطرI ندIاشIته باشIد. بنIاIبراينI مIدارك پIزشIكي

انIدIرIكاران IتIسIدI Iو بIرIاي IبيIمIار بIهI IعنIواIن IمIرIجعIي

بهIدIاشIتI تهIيIه مي IشIود IوI بIراIي IاثبIاIت IمIراقIبت IارائIه

شIدهI به IبيماIر دIر مIرIاحIل مIخIتلف مIورد Iنياز اIست.

برای پزشک

ابزار برقراری ارتباط

ایجاد هماهنگی می کند

.در نهایت باعث بهبود مدیریت مراقبت می شود

ابزار حمایت و دفاع از حق خود در مراجع قضایی

ابزار آموزشی برای پزشکان

براي ارائه دهندگان مراقبت بهداشتي

مدارك پزشكي اطالعاتي را براي كمك به همه دست اندر

كاران مراقبت از بيمار در طول يك دوره مراقبت و

مراجعات بعدي به يك مؤسسه ارائه خدمات تهيه مي

كند.

مدارك ، مراقبت ارائه شده توسط همه اشخاص را

مستند مي كند.بنابراين از حقوق قانوني آنها حمايت مي

كند. همه دست اندركاران ممكن است براي آموزش خود

مدارك پزشكي بيماراني كه مراقبت دريافت نموده اند را

.مرور كنند

براي مؤسسات مراقبت بهداشتي

ارزیابی کار اعضاء تیم مراقبت

مدارك پزشIكي داده هIايي را جهت ارزيIابي كIار دسIت انIدركاIران بهداشIتي كIه درI يIك مرIكIز مIرIاقبIت بهداشIتي ازI IمنIابع IخIدماIتي اسIتIفIاده ارIزيIابي كنIنIد Iو مIي كIار مIاننIدI تجهIيIزIات تشIخيصIيI ويIژهI Iو خIدIمات اIرIائIهI شIده كند.IمIIدارك IIدر مIي IادIIيجIا IاتIIسسIؤIم وIسIIيلIه بIIه IابيIيIارزI يزIن Iو I، IاIواهيهIگ IهIبI وطIمرب بررسIيIهاIي و IتعIيIين مؤIسسIاIت IيIوIس Iاز IدهIش IهIارائ مIراقIبتهIاIي تطIابIق بIاI اسIتاIندارIد مربIوط مIورIد اسIتفادهI IقIرار مي

گيرد.دفاع از حقوق بیمار، بیمارستان و تیم ارائه خدمات

برای مراجع قضایی

رسیدگی به شکایات

دسترسی به حقایق مستند

اجرای عدالت

شرکتهای بیمه

بIراي را هIا داده بهداشIتي مIراقبت مؤسسIات

IراقبتIم بIا موIاجهIه IلIدالي يIا تشIخيصIي IزارشIگ

بهIداشIتي و اIقIدامIات اIنجIام IشIده بIراي يIك بIيمIار جهت

بIازپرIداخت شIركتهIاي بيمIه اسIتخIراIج مي كنIنIد.I ازI آنجIا

كIه IمIدارك مIرIاIقبIتI ارIائIهI شIدIه را بIه صIوIرت IمIسIتند

اIرائIه مIي كنIد IميI توIانIد IدIر صIورتI لIزوم بIرIاي IحمIايت

اIز مؤسIسات درI شكايات مورIد استفاIده قرار گيرد.

دانشگاه علوم پزشکی

جهت برنامه ریزی

تهیه برنامه های آموزشی

انجام طرحهای پژوهشی

وزارت بهداشت

ایIبیماریه شIیوع و بIروز مIیزان شناسIایی جسمی و روحی و روانی

ذاریIت گIات جهت سیاسIیری از اطالعIره گIبهدر بخش سالمت

انواع داده های موجود در پرونده های پزشکی

انواع داده ها در پرونده پزشکیمدیریتی

هویتی -مالی

بالینی

تقسیم بندی دیگر

داده های مدیریتی

هویتی–مالی–

داده های کلینیکی

داده های جراحی–داده های پرستاری–

داده های جنبی

فرمها

فرم کاغذی چیست و سند چیست؟

داقلIح کIه شIود می گفتIه کاغIذی بIه کاغIذی فرم

دارای عنوان باشد.

عنIوان هIر فIرم هIدف از طIراحی و کIاربرد فIرم را نشIان

می دهد.

ام )داده( میIه دارای پیIت کIدونی اسIدرک مIسند : م

باشIد وI بIا تIأیIیIد یIاI اIمضIاءI IوتIاریIخ Iثبت گIزارIش اعتبIار

می یابد.

انواع فرمها

( فاقد ساختBlank Sheet)

ساختمندساختمند باز–ساختمند بسته–

عناصر اطالعاتی:عبارت هدایت کننده برای جذب داده ها

پرونده بیماران سرپایی بخش از کIه بیمIارانی همIه بIرای پزشIکی مدارک

اورژانس خدماتI دریافت Iمی کنند نگIهداری می شود. .ر شودIده اورژانس ذکIد در پرونIر بایIوعات زیIموض- تاریخچIه مربIوط بIه بیمIاری یIا صIدمه فعلی ، یافتIه هIای 1

پزشکی و عالئم حیاتی- مIراقبت اورژانس ارائIه شIده بIه بیمIار قبIل از انتقال وی2- تشخیص و دستورات درمانی3- مشاهدات کلینیکی شامل نتایج درمان4- گزارشات اقدامات ، آزمایشات و نتایج آنها5- توصیه های پزشکی حین ترخیص6آخIرین مIراقبت و وضIعیت 7 نهIایی درمIان شIامل نتIایج -

بیمار

پرونده بیماران سرپایی

و پIذیرش بIرگ اورژانس پرونIده هIای معمIوال در

گIزارش پزشIک Iو دسIتوIرات خالصIه IتIرخIیص،

پIرسIتار بIهI همIراIه بIرIگ مIأمIوریتI اعIزام توسIط

اوIرژانس وI اوراق مالی نگهداریI می شود.

پوشIه نگهدارنIده پرونIده اورژانس نIیز بIه صIورت

پIشIت و رIو تهیIه شIدهI و IبیشIتر بIرIای زIمانسIنجی

کاربرد دارد.

پرونده بیماران سرپایی

کارت درمانگاه:

وعIتانی نIتهای بیمارسIه ساسIا بIا بنIور مIدر کش

پرونده بیماران درمانگاهی متفاوت می باشد:

ت وIورت پشIه بصIارتی کIز کIرخی از مراکIدر ب

رو IتهیIه شIدهI اسIتفاده مIی شIود. در حاIلیکIه دIر

بIرخی ازI مراکIز دیگIر پوشIهIای اسIتفادهI می IشIود

کIه بIرIخی Iاز اوراIق نIیزI بIنIا بIهI ضIرIورتI درون آن

نگهداری می شود.

پرونده بیماران بستریاوراق الزم در پرونده بیماران بستری

برگ پذیرش و خالصه ترخیصخالصه پرونده شرح حالسیر بیماریدستورات پزشکگزارش پرستارنمودار عالئم حیاتیکنترل عالئم حیاتیگزارش آزمایشگاه

پرونده بیماران بستریاوراق مخصوص پرونده

برگ تقاضای مشاورهبرگ مراقبت قبل از عملبرگ بیهوشیبرگ گزارش عمل جراحیبرگ مراقبت بعد از عملبرگ گزارش پاتولوژیبرگ الصاق الکتروکاردیوگرامبرگ گزارش رادیولوژیبرگ جذب و دفع مایعات

اوراق پرونده

پذیرش و خالصه ترخیصتوسط سه گروه از متخصصان پر می شود

متصدیان پذیرشپرستارانپزشکان

رضایتنامه وجود دارد.4پشت برگ


برگ خالصه پرونده

اIی تنهIا بررسIالی و بIاه اجمIک نگIوان در یIهدف: بت

و درIمIان نحIوه I، بیIمIاری نIوع Iاز پرIونIده IرگIبI کIی

فعاIلیتهIای درمIانIی انجIاIم شIده بIرای IبیمIاIر آگIاهی پیIدا

مرIکIز Iآن فعIاIلیت و IارIک نIتیجIه کردI.ضIمن IآنکIه

درIمانی در وضعIیت ترIخیص منعکسI شده Iباشد.

می تکمیIل بخش منشIی و معIالج پزشIک توسIط

شود.


برگ شرح حال خیصIک تشIه یIیدن بIک در رسIه پزشIک بIهدف: کم

مطمئن و درست

کIط پزشIتی توسIود و بایسIر میشIترن پIط اینIتوس

معIالج یIا رزیIدنت مسIئول و یIا پزشIک سرپرسIت

بخش امضاء شود.


سیر بیماریبیمIاری از جریIان اظهIارات مشخصIی هدف:درج توسIط پزشIک ، رزیIدنت یIا اینIترن و بطIور کلی و بهبIودی چگIونگی ، بیمIاری سIیر گIزارش پیشIرفت بیمIار در رابطIه بIا حIل مشIکالت او را

نشان می دهد.توسط پزشک ، رزیدنت و اینترن ثبت می شود.

برگ مشاوره:اصوال مشاوره در موارد زیر انجام می شود:

اوراق پروندهجIراحی 1( یIا پزشIکی ریسIک در بیمIار کIه هنگIامی

مناسب نباشد.هنگIامی کIه تشIخیص پزشIک در مIورد بیمIار دقیIق و 2(

واضح نباشدتIرین روش درمIان 3( انتخIاب مناسIب هنگIامی کIه در

شک و تردید وجود داشته باشد.متععIدی 4( کIه تخصصIهای ای پیچیIده مIوارد مIورد در

نیاز دارد.ابIراز می 5( روانی شIدید بیمIار عالئم کIه مIواردی در

دارد.تقاضIا 6( یIا اعضIاء خIانواده اش بیمIار در مIواردی کIه

داشته باشند. دهIIکنن درخواسIIت بخش،پزشIIک منشIIی توسIIط

مشIاوره،پزشIک مشIاور و پرسIتار بخش تکمیIل می شود.


برگ بیهوشی:

داروی مقIدار بIا بیهوشIی از کIاملی گزارش

بیهوشIی ، سIاعت بیهوشIی، تIأثیر داروهIای قبIل

تعIداد Iو شIود.نام مIی درج جIراحی عمIل Iاز

بیهIوشIی کننIدگانI ، تکنیIک بیIهوشIیI، طIول مIدIت

بIیهوIشIی، مIاIیعIاتI وIریIدی IکIه درI اتIاق عIمIل دIاده

،I نفسIت ، نبIض I، حIرارت IهIج در I،ودIش Iمی

فIشIار خIوIنI Iو وضIعI بیمIارI درI IطIول مIدتI IعمIل اIز

جIمله مIوارد دیگIری Iاست که ثIبت میI شوIد.


برگ مراقبت قبل از عمل:پرسIتار و ،پرسIتاربخش بخش منشIی توسIط

اتاق عمل تکمیل می شود.برگ گزارش عمل جراحی:

توسIط منشIی اتIاق عمIل ، پرسIتار اتIاق عمIل ، پرستار کمک و جراح تکمیل می شود

برگ مراقبت بعد از عمل:متخصIIص و ریکIIاوری اتIIاق پرسIIتار توسIIط

بیهوشی تکمیل می شود.


برگ دستورات پزشک:

.توسط پرستار و پزشک تکمیل می شود

را خIود دسIتور بIه ضIوررتی بنIا پزشIک وقIتی

بصورت تلفنی به پرستار اطالع دهد :

پرسIتار بایIد آنIرا در بIرگ دسIتورات پزشIک نوشIته

و هIمچIنینI نIاIم پIزشIکیI کIه IدسIتوIر داIده راI نIیز

بنویIسIد و زمIاIن صIدورI دسIتIور را IنIیز تعIییIن کنIد

بIایIد وقت IرعIسIاI در IیزIن IکIزشIپ و IاIمضIاء IکنIد

دستورات خود را امضاء کند.


گزارش پرستار

هدف:

وضIعیت 1( کننIده منعکس مIدرک عنIوان به بیمار در غیاب پزشک

عامل صرفه جویی در وقت پزشک 2(

مدرک نشIان دهنIده کارهIای انجIام شIده بIرای 3(بیمار

تکمیل پرونده پزشکی4(


:کنترل عالئم حیاتی

ون .بالفاصلهIار خIرارت ، نبض ، تنفس ، فشIه حIدرج، عالئم بیمIار در IمؤسسIات دIرمIانی پIذیرش از پIس نمIودار IکIی دIاشIتن دسIت در جهت بیمIاIر حیIاتIی

اسIاسی گIرفتهI می Iشود.

نمودار عالئم حیاتی:

ایرIIس و حیIIاتی عالئم کIIردن منعکس : هدف یIک IاIب بیمIار Iدر IرابطIه بIرI شIرایط مIؤثر IایIهIاکتورIف

مشکل خاص بصورت گرافیکی

ه می شود.4هرIتار گرفتIط پرسIار توسIاعت یکبIس

مدت زمان نگهداری اوراق و پرونده های پزشکی

در ایران سال15پرونده بیماران بستری سال2پرونده بیماران سرپایی

در آمریکا سال10پرونده بیماران بستری پرونده بیماران سرپایی یکسال

مدت زمان در نظر گرفته شده برای رفع نقص ساعت48

سازماندهی اطالعات درون پرونده

اسIاس بIر هIا داده یIا چینش منطقی آرایش

قاعIده مشIخص را گوینIد کIه بIاعث تبIدیل داده

سIطح بIه اطالعIات انتقIال یIا اطالعIات بIه

معنی داری می شود.

رایIات بIردن اطالعIتفاده کIل اسIور قابIبه منظ

بIه سIازماندهی اقIدام پرونIده کIاربران مجIاز

داده ها بر مبنای قاعده مشخص می کنند.

روشهای سازماندهی اطالعات درون پرونده

SOMR :Source Oriented Medical Recordروش

رویکرد مبتنی بر منبع تولید اطالعات

�شیوه سنتی است.•

بر اساس بخش ارائه دهنده خدمت تنظیم می شود.•

بر اساس منبع و پس از آن به ترتیب تاریخ مرتب می •

شوند.

مزایا:سهولت ارزیابی درمان و معاینات انجام شده•

معایب:تعیین سریع همه مشکالت بیماران مقدور •

نیست.


POMR: Problem Oriented Medical Record رویکرد مبتنی بر مسائل و مشکالت بیمار:

روشIی اسIت کIه کلیIه مسIائل و مشIکالت روحی و روانی بیمار را مد نظر قرار میدهد.

مزایIا:عیIنیت بIاالیی دارد ومنجIر بIه ارتقIاء سIطح سالمت فرد و جامعه می شود.

معایب:مقرون به صرفه نیست

جزئء دارد که عبارتند از:4اجزاء:


- پایگاه داده1

- فهرست مشکالت2

- طرح اولیه3

- یادداشتهای پیشرفت سالمتی4

IMR :Integrated Medical Record

روش مدارک پزشکی مجتمع یا یکپارچه

انعکاس دهنده جریان مراقبت از بیمار می –باشد.

بطور گسترده استفاده می شود.–

تعريف مستند سازي

سند مدرك مدوني است كه داراي پيام )داده( مي

باشد و با تاييد يا امضاء و تاريخ ثبت گزارش اعتبار

مي يابد .

به فرآيند توليد سند مستند سازي گفته مي شود.

با توجه به تعريف سند مراحل مستند سازي شامل

اين مراحل است: ثبت داده ها - تاييد و تصديق - ثبت

تاريخ

در تعريف ديگر به فرآيند ثبت اطالعات در پرونده

پزشكي مستند سازي گويند.

اصول مستند سازيعيني بودن :

حقIIايق را ثبت كنيIIد و نظIIرات شخصIIي خIIود را حين مستندسIIازي Iمنعكس نكنيIIد. بIIه وسIIيله IمستندسIIازي، چيزهIايIي كIه ديIدهI، شIنيIده يIا لمسI مي شIوIند، بايIد واضIح و بIدوIنI سIمتI گIيرIي باشIندI. عIاليم Iو نشIانIه هIا Iرا شIرحI دهيIد دقيIقIا آنچIهI را IكIه مشIاIهIده Iمي IكنيIد شIرحI دهIيIد و آIنچIه را I هIنI دIدهيI حIرIا شIار رIبيمI يتIالIفع I( IدIكنيI دIتنIسIم IدIيIينIمي بI IهIك

آنچهI را Iكه فكر Iمي كنيIد(

صريح باشد:براي ثبتيIات، بايIد از بيIان صIريح، بIه جIاي گفتIه هIاي كلي و مبهم اسIتفIاده IشIودI. حدIسIياIت و IگمIانI هIا Iرا مIسIتنIد نكنيIد. عIات وIاقعIي و حقيقيI باشIند.نمونه IاطالI اويIح IدIت بايIاIثبتي � اي IازI عبIIاراIت كلي و مIبهم »IبيمIIاIر خIIوIب بIIودI ،IظIIاهرIاوIضIعيIت IخIوIبي دIارIد، IوضIعيت متIعIادل،I IمناسIب وI طIبيعي و

غيره«

اصول مستند سازي از نقل قول مستقيم استفاده شود:

قIول نقIل و كنيIد اسIتفاده بيمIار دقيIق كلمIات از لزومIا مIسIتقيمI بيمIار رIا بنويسIيد. Iبين كلمIات بIيمIار اIز آنچIه شIما مشIاهدهI كIرIده ايIد بIا قIرار داIدن IنقIلI قIول بيمIار Iدر عالمت نIقIل قIولI تفIاوت قائIل شIوIيد I. بنIاIبراين سIايرين متوجIه مي شIوند كIه جIملIه داراIي عالمت نقIل قIول IدقيقIاI چIيزي اسIت

كه Iبيمار گفته است.

درد مثال اين مطلب كه خانم حسيني اظهار نمود سر »منمشIخص اسIت Iو دردI را توسIط بيمIارI توصIيف مي دIارم«كند.

ديگIري شIخص كIه آنچIه نظIير نكنيIد ثبت را هIا شنيده دربIاره IبيIمIار بIه IشIماI Iمي IگويIدI. بIه IعIنIواIن مIثIالI همسIر IخIانم

« حسيني گفت ندارد دوست را اينجا غذاي من »همسر

اصول مستند سازي مستند سازي بايستي بهنگام باشد:

بIه آسIاني دچIار فراموشIي مي انسIان چون حافظIه

بايIد بIه هIنگIام IانيIبت درمIراقIمI اتIثبت اطالع I،ودIش

اIرائIه از بعIد IابراينIبن .IودIش اIنجIام حIوIادث رخIدIاد

هIا درمIان انIجIام و داIروهIا تجIويز مIراقIبت IدرمIاني

يIا دارو IدادنI از بعIد هميشIه را IهIمربوط IاتIع Iاطال

انجام درمانI و نهI قبل اIز آن ثIبت كIنيد.

اگرثبت يك امرمقتضي را فراموش كرديد وآنرا

بعدازسايرمستندات به پرونده بيماراضافه كرد يد

بايستي داده ي ثبت شده را به عنوان ورودي د

(.Late Enteryيرثبت شده مشخص كنيد تحت عنوان)

اصول مستند سازي

مستند سازي واضح ومداوم باشد:

باشIد. ومIرتب خوانIا بايIد شIده ثبت اطالعIات كليIه

رعIايت امالء صIحيح ، نقطIه گIذاري وجملIه بنIدي صIحيح

( جمIلIه ضIرIوري IاسIت. اطالعIات بيIمارحمIام دIرثبت

درويIلچردIرراهIرو آيIا شIده نيسIت. واIضIحي جملIه )

منظIوراينI اسIت IكIه بيمارIحمIاIم شIده وسIپIس درIراهIرو

برIروي صندI لي IچرخدارقIرارگرفته است.

اطالعIات بايسIتي بIاروش منطقي ومتIوالي ثبت شIود

بIايIد وجIود دIاشIته بIاشIد.جهت وIاسIتمراIرثبت اطالعIات

مسIتIند سIازي IازساخIتارمشIخص شIده توIسIط مIؤسسIه

درماني استفاده كنيد.

اصول مستند سازي

كامل بودن :

تمIIام حقIIايق و اطالعIIات مربIIوط بIIه يIIك واقعIIه،

دورIه درمIاIن، وضIعيIت بيمIارI، پاسIخ بيIمIار بIه درIمIان

هIا و اIنحرافIات Iاز اسIتانداردهاIي مرIبIوط بIه درمIان و

مIراIقبت )بخصIوصI داليIل IايجIادI چIنيIن انحرافIاتIي(

IهIود كIشI لIاصIن حIاIاطمينI دIباي .IودIتند شIد مسIيIبا

ثبتIيIات IكامIل هسIتند و IحIاوي تمIاIم اطIالعIات حIايز

اهميت مي باشند.

اصول مستند سازي خوانا بودن :

تعIيين معيIار بIراي خوانIايي، چIيز سIاده اي نيسIت. بIه طIور كIلي خوانIايي Iرا مي تIوان Iاين گونIه تعIريIف كIرIد كIه آيIا يIك

يIادداIشت Iبه وضوح Iو رIاحتيI قابل خوIاندن اIست يا Iنه.

تمIام ثبتيIات داخIل پرونIده بايIد خوانIا باشIند. ناخوانIا بIودن مIسIتنداتI مي توانIد بيمIار راI در معIرض مخIاطرات زيIادي قIرIار دهIد. IخوانIاI بIودن IمسIتنداتI، بIه سIايرI درمIانگران كمIك

مIيI كIند و IتدIاومI طرح مIراقبIت بIيمار IرIا تضمIين Iمي كند.

اگIر ثبتيIات قابIل خوانIدن نيسIتند، بهIتر اسIت ثبت كننIده از ابتIدا ثبتيIاتI را در IسIطح بعIدي تIكIرار IكنIد وI توضIيحI دهIد، چIرا IهIد كIكن IدIتأكيI ت وIاسI IردهIكI رارIتك � IدداIمج IاIق رIوIته فIوشIننIوIشIته Iاول IناخوIانIاI بIودهI اسIت. IامIا مIواIرIد Iثبت شIدIه IكIه � مشIابه اولي باشIند بIرIاي IبIار دوم ثبIت ميI شIوIند، بIايIد دقيقIا

Iداشته باشند Iامضا Iاريخ وIت � وI حتما

قوانين مستند سازي در ايران .خود تان اختصارها را اختراع نكنيد

مطمئن اختصIار بIودن ازاسIتاندارد چنانچIه نيستيد به رفرنسهاي مربوطه مراجعه كنيد.

انوادگيIخ ونIام كرنIام رابIاذ مربوطIه فIرم وطبقه شغلي امضاء كنيد.

اتIراي ثبت اطالعIد وبIالي نگذاريIط خIرم خIدرف بترتيIب تاIريخ ازهIمه خطوط اIستفاIده كIنيد.

اIفحه يIت صIرروي پشIازي رابIتند سIه مسIچنانچ يIك صIفحهI جIد يIد اIدامIه مIي دهيIد ،I .كلمه ادامIه را نوشIتIه و مجIدد�Iا تIاريIخ و سIاIعت راقبIلI ازورود Iداده

ها بنويسيد.

قوانين مستند سازي در ايران

اليIط خIك خIا ي ورودي ، يIه بين داده هIچنانچقرارگيرد ، بايد يك خط برروي آن كشيده شود .

:اشتباهات مستند سازي ثبت شود

چنانجIه دچIار اشIتباه شIويد، هرگزآنراپIاك نكنيIد. يIك خIط بIرروIي قسIمت IاشIتباIه بكشIيد IودريIك پIرانIتز ذ

(I يد اشتباهIكركنError) ..تذكربايد خوانا باشد

) الك( در از مIايع تصIحيح پاك كIردن و اسIتفاده پرونده بيمار غير قانوني است.

اين كIار مي توانIد بIه عنIوان سIر پوشIي بIر كيفيت مIراقبت در اشIتباه يIك يIا درمIاني مIراقبت پIايين

بيمار تلقي شود .


:همه اطالعات مربوطه ثبت شود

پرسIتاران مي بايسIت يادداشIتهاي پزشIك را مطالعIه كننIد،

چناIنچIه هIر IاIطالعIاتيI ازI قلم افIتIاده باIشIد. آنهIا مسIئوIل ثبت

بIه آنIرا بIايIد پرسIتاIري هسIتندI. سIپس يادIداشIتIهاي آنI Iدر

پزشIك نشIان IدIهنIد. IتمIامI اIرتباIطهIايIيI كIه IبIا سIايIر اعضIاء Iتيم

ثبIت بIاIيIد بIاIشIد دIاشIته بIيمIار IوIجIوIد درمIان دIرمIاني IجIهت

شود.

چنانچIه پرونIده هIا تحت بررسIي قIرار گيرنIد و يIا شIما بIه

دIادگIاIه احضIاIر شIويدI ، اIگIر اطالعIات يIا اIقIدامIات انجIام شIده

ثIبIت نشود ،I Iاز نIظر قاIنونI Iآن كار اIنجIام IنIشده اIست.


.ايت گرددIده رعIات ثبت شIودن اطالعIه بIمحرمان

منظIور از محرمانIه بIودن اين اسIت كIه مشIاهدات ،

ارIزيابيهIا و اقIداماIت درمIاIني ثبت شIدIه تنهIا بايIد در

اIختيIار Iتيم دIرمIاني قIراIر گIيرد و هIرگIز نIبايIد IبIا كس

ديگIري در IمياIن گذاشتهI شود.

اطالعIIات مIIديريت انجمن اسIIتانداردهاي آمريكIIIIIIIIIIا بهداشIIIIIIIIIIتي

در خصIوص مسIتند سIازي مIدارك پزشكي

ارIده بيمIماره پرونIام و شIد نIا بايIرم هIام فIدر تم

رويI هIIر دو طIIرف برگIIه موجIIوIد باشIIد و سIIپIس

. ثIبتيات مIربوط بIه بيIمار، Iدر آن مستند Iشود

اه وIIامل روز، مIIد شIIده بايIIات پرونIIام ثبتيIIتم

زمIان مربوطIه باشIد. اين قIانون بIراي تمIام اوراقي

كIه اطالعIات بIه صIورت IمشIرIوح ثبتI مي شIوند، نIيز

بايد اجرا شود

استانداردهاي انجمن مديريت اطالعات بهداشتي آمريكا

در خصوص مستند سازي مدارك پزشكي

اIوع يIد از وقIريعتر بعIه سIر چIد، هIات بايIثبتي

انجIIام اقIIدام يIIا بررسIIي، ثبت شIIوند. هيچ يIIك از

ثبتيIات نبايIد پيشIاپيش، يIا قبIل از وقIوع اقIدامي ثبت

شIود. ضروريسIت حIوادثي كIه در طIول يIك دوره

زمIاني ايجIاد مي شIوند )مثIل يIك شIيفت كIاري(

نشIIانه يIIا عالمIIاتي، زمIIان واقعي هIIر كIIدام از

اطالعات را نشان دهد



،اريخ واقعيIIIد از تIIIا بعIIIل يIIIا قبIIIثبت داده ه

� غIيراخالقي و غيرقIانوني اسIت. ثبتيIات بايIد دقيقIا

در زمIاني كIه وقIايع اتفIاق مي افتنIد، ثبت شIوند.

اگIر ثبIتي قبIل يIا بعIد از تIاريخ واقعي انجIام گIيرد،

دليIل اصIلي بايIد تعIيين شIود تIا مشIخص كنIد كIه آيIا

نقصي در سيستم وجود دارد.



كيIاي پزشIده هIده در پرونIوارد ثبت شIدام از مIر كIه

بايIد توسIطI ثبت IكننIده تصIدIيق و IتأييIد شIود.I مIوIارد ثبت شIده نبIايIد تIوسIط كIسIيI غIير Iاز نIوIيسIندIه اIمضIا شIود. اين I،ريIاIIبيم IيرIIاي سIIهI IهIIاز برگI ات اعمIIيIتIثب IامIIتم I،نIوIانIIق

،IراتIتوIسIا، دIه IيIابIرزيIر اIهI .ودIش Iامل ميIشI ا راIرهIنموداموIسسIه بايIد بIا تIوIجIه بIه IمIلزومIاIت IقIانونIي وI بIازپرداخت كIننIدIگان بIهI رIوش هIاIي مIناIسIب و IقIابIلI قبIوIلي بIرايI تاييIد مIواIرد ثIبت شIدIهI داشIتهI IباشIد. IبIرخي ازI روش هIاIي تأيIيIد

:I ثIبIتيات Iدر ذيلI آIوردIه Iشده انIد


در خصوص مستند سازي مدارك پزشكيروش هاي تأييد ثبتيات

امضا

� بIه وسIيله امضIا تایيIد مي شIوند. امضIا بايIد موارد ثبت شIده معمIوال

حIداIقل شIاIمل IحIرف اوIل نIامI و نIام خIانوادگIي و IعنIوان )اعتبارنامIه

يIاI مIدركI( فIرد IباشIIدI .IيIك IمIوسسIه Iمي تIواIنIد مIلIزومIاIتI جIIدي و

سIختگIيرانه تIري مIاننIد نIام كامIل ثبIت كننIدهI، هIمIراه بIا عنIوان و

IدIمي كن IكIكم IدهIنIت كنIبIث IردIل فIكامI يIيIاIاسIه شنIبI هIص كIخIش IهIرتبIم

.Iحاظ كندIرا ل

در مIواقعي كIه، دو نفIر داراي نIام و نIام خIانوادگي و حIرف اول اسIم

مشIابه IهسIتنIد،I بايIد ازI امضIاي كIامIل IخIوIد اIسIتفاIدIه كننIد. هIر موIسسIه

باIيIدI يIك فIرمIتI مIوIرد قبIوIل بIراIي اIمIضIاIي در IپرونIدهI پزشIكي، تعIيين

كند.

استانداردهاي انجمن مديريت اطالعات بهداشتي آمريكا در خصوص مستند

سازي مدارك پزشكيروش هاي تأييد ثبتيات

تصديق امضا:

مIIواردي كIIه بIIه وسIIيله قIIانون ايIIالتي مشIIخص شIIده، ماننIIد در

)پرسIتار فIاIرغ الIتحصIيلي كIهI بIه عIنIواIن دسIتيار دIرمIانگران مجIاز

نيسIت( اسIتفادIه مي شIود. فIردي كIه امضIا دومI را اIنجIام مي دهIد،

حيIت برخIورIدار باشIدI. بIه عنIوان مثIال IالIاز ص IارIاين ك IامIراي انجIد بIباي

پIرسIتار دارIاي گIواهي IكIه اIختيIاIر نظIارIت و سرIپرسIتي را دارا نيسIت،

نIبايIد اIمضIا دوIم، بIرIاي ثبتيIات يIك پرسIتار بIدون IگIواهي رIا انجIام دهIد.

در IصIIورتي كIIهI امضIIاي دIوم مIربIIوط IبIIه تصIIديق اIقIIداماتي مانIنIIد

پاIنسIمان زIخم، نحIوه درIمIان و غIيرهI مي IشIود،I جهت تضIمين صIحت

اقIدامات انجIامI شIده، IمشIاهده و نظIارتي صIورت گIيIرد. متخصصIان

مIربوطه بايدI با دIقت ايIن موارد رIا امIضا كننIد.


در خصوص مستند سازي مدارك پزشكيروش هاي تأييد ثبتيات

پاراف

پاراف، مي توانIد بIراي تأييIد مIوارد ثبت شIده در برگIه هIاي نمIوداري،

اوIراق مربIوط بIه ثبتI دارIوهIا و درمIانI هIا اسIتIفادهI شIودI. امIا نبايIد از

پIاراف بIراي تأIييIد مIوIارد ثبIت شIده كIهI بIهI صIورت نقIل IقIول IشIرحI داده

مIي شIوندI و IيIا اIرزيIابي هIا اسIتفاده كIرد.در IمIواقعIي كIه قIانون اسIتفاده

ازI امضا رIا ضروريI دانستهI، نIبايد ازI پاراف استفاIده كرد.

در صIورتي كIه موسسIه اي از پIاراف بIراي تأييIد مIوارد ثبت شIده

اIسIتفادIه مي كنIد، بIايIد مشIخصIات كIامIل فIرIد اIمضIا كنIنIده بIر روي

اوراق ديگر يا زيرنويس امضا مشخص شده باشد.

استانداردهاي انجمن مديريت اطالعات بهداشتي آمريكا در

خصوص مستند سازي مدارك پزشكي: استفاده از اختصارات

هر موسسIIه اي، بايIIد اسIIتانداردهايي را بIIراي اسIIتفاده از

اخIتصIIارات قابIIل قIبIIول، در IمIIدارIك پزشIIكي،I تعIIيين كنIIد

)ليIسIتي ازI اختصIاIرات مخIصIوص بIه موسIسIه را ايجIاد كنIد(

تنهIا اخIتصIاراتIي كIه توسIط موسIسIه تأيIيIد مي شIود، بايIد در

مIدارIك پزشIكيI، اسIتIفاده گIردد. زIمIاني كIه بيش از يIك معIني

بIراIي يIك اIختصIار تأIييIد شIدIه وجIود Iدارد، مIوسسIات بايIد يIك

IكنندI خابIعني را انتIم


سازي مدارك پزشكي: )ثبتيات بي وقفه )پيوسته

در پرونIده هIاي دسIتي، مIوارد ثبت شIد بايIد، بالفاصIله در

سIطر IيIاI فIضIاي IمIوجIودI IبعIدIي،I مسIتIندI شIوIندI، يعIني IتمIام خIطIوط باIيIد، بIهI تIرتIيIب IپIر شIونIد.I IهيIچ فاصIلIه خIاIلي يIا I .دIمانIب IقيIاIا بIهI تهIشIنو IنIر بيIدI دIبايIن IايI هIدIتفاIسIل اIابIق

IوطIطIخI امIمIه تIينكIاIمگر ،IودIشI عIروIش IدIنباي IديIجدي IهIبرگبرIگIهI قبIلIي پIرI شIدهI باIشIد. IاگIر IبرگIه IجديIدي IراI شIروع IبليIقI فحهIIر صIلي دIاIIط خIوIIطIخ IهIIك IيIالIIحI رIد دIIكنيI يIموجIود دIاIرIد، خIطIوط خIاIلي IصIفحهI قIبليI راI خIطI بزنIيIد. IاگIر ،IودIشI مي IثبتI انيIزمI IبIيIرتIتI ازI IارجIخ IدهIشI تIثبI IردIوIم

بIايدI باI IعنوIاIن I«IوروIدي ديرI ثبتI شدIه« مIسIتنIد شIود


خصوص مستند سازي مدارك پزشكي اصالح اشتباهات

وقIتي در ثبت اطالعIات داخIل پرونIده اشIكاالتي بIه وجIود مي آيIد، اقIدامات زيIر بايIد انجIام

شود:خطي روي ثبتيIات اشIتباه بكشIيد، بIه طIوري 1.

كه نوشته هاي قبلي هنوز خوانا باشند. امضا كنيد و تاريخ ثبتيات را بزنيد. 2.دليIل بIروز اشIتباه را در ثبت بيIان كنيIد )در 3.

حاشيه يا در باالي فرم(.


در خصوص مستند سازي مدارك پزشكياطالعIات صIحيح را مسIتند كنيIد، اگIر اشIتباه در 4.

برگIه هIايي ماننIد سIير بيمIاري ايجIاد شIود، ممكن اسIIIت الزم باشIIIد، اطالعIIIات صIIIحيح را در خIIIط موجIودي بعIدي مسIتند كنيIد. اين اطالعIات را تIاريخ بIزنيIد و زمIان آنIرIا درجI كنيIد و بIهI اشIتبIاه ثIبت شIده

اشاره كنيد. � از ماژيIك يIا � محIو نكنيIد، مثال اشIتباه اوليIه را اصIالالك سIفيد بIراي اصIالح ثبتيIات اشIتباه اسIتفاده نكنيد.

بررسي از قلم افتادگي ها در مستندسازيدر مIIواقعي كIIه ضروريسIIت مIIواردي را خIIارج از تIرتيب زمIاني، ثبت كنيIد، يIا مسIتنداتي را بIه صIورت

مIكمل اضاIفه کIنید ، بIاید به IشکلI زیIر عملI کنید:


خصوص مستند سازي مدارك پزشكي ثبتيPات تPأخيري يPا ورودي ديPر ثبت شده( 1)زمIاني كIه يكي از مIوارد ثبIتي، از قلم مي افتIد و بIه موقIع ثبت نمي 1.

شودI ،Iورودي ديرI ثبIت شده مIي Iباشد و Iبايد بهI تIرIتيبI ذيل عمIل كرد:

مورد ثبت شIده را بIه عنIوان »ورودي ديIر ثبت شIده« وارد كنيد. 2.

تاريخ و زمIان، لحظIه اي كIه اطالعIات را ثبت كIرده ايIد، مسIتند كنيد.3.

به تIاريخ و واقعIة اصIلي كIه اطالعIات »ورودي ديIر ثبت شIده« بIه آن 4.مربوط مي شود اشاره كنيد.

هيچ گونIه چIارچوب زمIاني بIراي »ثبت ديIر ثبت شIده« وجود ندارد.

ولي بهIتر اسIت هIر چIه سIريعتر بIراي مستندسIازي اين مIوارد اقIدام كIنيIد.I چIرIا IكIه هIرIچIه زIمIان IبيشIترIي IدرI فاصIلةI IمستندسIازيI اين مIوارد بIا وIاIقعIه IاIصIلي IسIپريI شIود،I Iاين نIوIع IثبIتيIاتI،I اIز IاعتبIار Iو IقIوت IكمIتIري

برخوردار خواهند بود.


خصوص مستند سازي مدارك پزشكي

(پي نوشت ها )ملحقات( 2)

پي نوشIIت هIIا نIIيز، نIIوع ديگIIري از »ورودي ديIIر ثبت I هIIتر بIIشIيIت بIاIIاطالعI IزودنIIافI ايIرIIبI ت وIIاسI »هIدIIشI وعIاين ن IالحIصIاي اIرIد. بIرونI Iار ميIكI هIبI I،قبلي IاتIع IطالIاثIبIتيIات، يادIداشIت هIاIي Iقبلي، اIزI اوIل نوشIتIه ميI شIوند و

ملحقات Iيا پي نIوشت ها به Iآن اIضافه مي IشونIد.

پي نوشIت فقIط بIراي اضIافه كIردن اطالعIات اسIتفاده ميI شIIود و در IمIIورد ثبتيIIات فرامIIوIش شIIده يIIا غلIIط

استفاده نمي شود.



وقIIتي ملحقIIات و پي نوشIIت هIIا را ثبت مي كنيد، تاريخ و زمان آن را مستند كنيد.

اصIطالح پي نوشIت را ثبت كنيIد و دليIل اضIافه كIرIدن ملIحقIات را IبIا اشIارIه بIهI نوشIتIه اصIلIي بيIان

كنيد.

هIر گونIه منبعي كIه بIه عنIوان تIأمين كننIده و حمIIIايت كننIIIده اطالعIIIات پي نوشIIIت اسIIIت،

مشخص كنيد.


سازي مدارك پزشكي ( نوشتن توضيحات3)

يكي ديگIIIر از انIIIواع »ورودي ديIIIر ثبت شIIIده« اسIتفاده از يادداشIت هIاي توصIيفي اسIت. توضIيح بIديIن منIظIور نوشIته مي IشIود تIا Iاز تIفسIير نادرسIت � Iثبت شIده اسIت، جلوگIيIري كنIد. عIاتي كIهI قبال IاطالبIهI عنIوان IمثIال، IبعIد Iاز خIوانIدن IيكسIري IمIوارد ثبت شIده Iاين حIاIلت بIه وجIود مي IآيIد كIه سIوء تفIاهمي ايIجIاد شIده IاسIتI، دIر اينI صIورت بIرIاي تIوضIيح بايIد

بهI ترتيب ذيل Iعمل كIرد: زمان و تاريخ جاري را درج كنيد.

عبIارت توضIيح را بنويسIيد و دليIل آن را شIرح دهيIد و بIه دادIه هIايي كIه اولI ثبت شIده اسIت نIيزI اشIاره

كنيد. وقIتي يادداشIت هIاي توصIيفي را مي نويسIيد هIر

چIه سIريعIتر آن را بعد اIز ثبتيات Iاصلي Iكامل كنيد

:منابع1-Lippincott Williams & Wilkins. Complete Guide to Documentation.2nd ed.

بهداشتي.انتشIارات 2 پIردازي حميIد.داده مقدسIي، -.1387واژه پرداز. تهران

- ميIداني ، زهIرا ؛ و همكاران.اسIتانداردهاي مIديريت 3فIر. عبIادي انIتشIارات درمIاIني. بهداIشIتي اIطالعIات

.1383تهران 5- www.ahima.org/infocenter/guidelines/Ltcs/s./.cfm

- مقدسIي ، حميIد . كيفيت اطالعIات در در مIراقبت 6.1383بهداشتي. انتشارات واژه پرداز. تهران .

آشنایی با پرونده بیماران بستری و سرپایی

Documents