第八章 全科医疗健康档案第八章 全科医疗健康档案• 建立健康档案的目的和意义 • 全科医疗健康档案的形式和内容 • 全科医疗个人健康档案• 家庭健康档案• 社区健康档案

第 一 节

建立和完善全科医疗健康档案的意义

概 念概 念• 居民健康档案是记录居民健康状况的系统化文件或资料库，包括个人病患记录、健康检查记录、各年龄阶段的保健记录及个人和家庭一般情况记录 。• 生物医学模式的健康档案 ( 以疾病为中心）： 门诊病历、住院病历、保健卡。 疾病自然史、患者主诉症状、体征、实验室检查

结果、生物学诊断、治疗方案等• 以问题为导向的社区居民健康档案： 包括与个体及其家庭健康问题有关的所有资料，

生物、心理、社会因素对健康的影响，以及预防、治疗、保健和康复一体化服务的全部过程。

建立社区居民健康档案的意义

第一、掌握居民的基本情况和健康现状——系统完整的健康档案可为全科医生提供病人全面的基础资料，是全科医生全面了解病人个体及其家庭问题，作出正确临床决策的重要基础。 第二、为开展全科医疗服务、解决社区居民主要健康问题提供依据，更有效的配置卫生资源。 第三、为全科医学教育和科研提供信息资料——完整、系统的健康档案记录是医生本身继续教育的一个重要资料（学习过程也一个思考过程）。

第四、为评价社区卫生服务质量与水平提供依据—— 全科医疗健康档案记录的内容和形式可克服以往门诊病历过于简单、不规范、医疗及法律效力差等缺点，成为基层全科医疗服务领域内重要的医疗法律文书。完整性、科学性 质量与水平 第五、健康档案记录为预防医学的实施提供资料。对发现健康危险因素有帮助。 第六、通过建立个人、家庭和社区健康档案，能够详细了解和掌握社区居民的健康状况、社区家庭问题和卫生资源。 体现以人为本、以健康为中心，进行全方位、全过程管理的特点，是基层医疗整体水平提高的标志之一。

第 二 节 第 二 节 全科医疗健康档案的内容和记录方式全科医疗健康档案的内容和记录方式

一、全科医疗健康档案的基本内容： （包括三部分） 个人健康档案 家庭健康档案 社区健康档案 通过社区调查，分析社区 卫生服务状况、卫生资源、 居民健康状况

采用以问题为导向的记录方式

二、全科医疗健康档案的记录方式二、全科医疗健康档案的记录方式

广泛采用以问题为导向的记录方式（ problem-oriented medical record, POMR ）

--1968 年由 Weed 首先提出的；在美国的家庭医疗中首先规定采用 POMR 方式记录，大多数家庭医学住院医师培训项目中都采用该法。-- 优点：其所收集的资料简明、条理清楚、重点突出、便于统计和同行间交流。--格式内容：病人的基础资料、健康问题目录、 就诊记录（ SOAP 形式的问题描述）、 病程流程表（随访监测记录）

（健康）问题目录 1 ）主要问题目录 2 ）暂时性问题目录 3 ）长期用药清单

健康问题目录的一般要求 问题目录一般放在健康档案的开始部分，是健康问题的索引；健康问题按诊断日期的顺序编号排序。 目录中的所有问题最好是已经确定、实际存在的，“不确定”或“还在猜测中”的问题最好不要放在问题目

录中。 几个问题合在一起而能得到一个明确的诊断时，也必须修改问题目录中原有的记录（如：诊断“甲状腺机能亢进” ，就可取代前一段时间关于“体重减轻”及“心动过速”的记录）。

(1) 主要问题目录（ master problem list ）

• 指过去影响了、现在正在影响或将来还会影响个人健康的异常情况。 慢性、长期的特点

• 内容包括已明确诊断的慢性生理或心理疾患、手术、社会问题、家庭问题、行为问题、经济问题、异常的体征或化验检查结果、难以解释的症状或反常态度、危险因素，或虽常见但医师认为是较为重要的问题等。

(2) 暂时性（或自限性）问题目录（ The Temporary or Self-limited Problem Lis

t ）

1970年由 Bjorn 在 Weed 提出以“问题为导向记录”的基础上提出来的。

• 一般指急性或短期问题。

• 对暂时性问题的记录，可帮助全科医生及时发

现可能的重要线索

(3) 长期用药清单(The List of Long term Medications)

•把药物的名称、用量、起止时间等记录下来，以利于提醒医生进行药物副作用的随访和监测。如病人长期使用激素替代治疗。

就诊记录（问题描述、病程记录） —— SOAP 的形式

• S ：代表病人主观资料（ Subjective data ）：

主观资料是由病人或其就医时的陪伴者提供的主诉、症状、病人对不适的主观感觉、担心忧虑、疾病史、家族史和社会生活史等。医生对以上情况的描述要求尽量使用（或贴近）病人的语言。

POMR的核心部分，是病人每次就诊情况的记录

• 0 ：代表客观资料 (Objective data)：

观察者（一般指医生）用各种方法获得的各种真实的资料。包括体检发现、生理学方面的资料、实验室检查结果、心理行为测量结果，以及医生观察到的病人的态度、行为等。

A ：代表对健康问题的评估（ Assessment ）

• 评估是问题描述中的最重要的一部分。• 完整的评估应包括诊断、鉴别、问题的轻重程度及预后等。

• 评价不同于以往的以疾病为中心的诊断，其内容可以是疾病、生理问题、心理问题、社会问题，未明确原因的症状和 /或主诉

• 所评价问题的名称须按统一使用的分类系统来命名。——基层医疗国际分类系统（ ICPC）

P: 代表对问题的处理计划（ Plan ）

•处理计划是针对问题而提出的，体现以病人为中心、预防为导向，以及生物－心理－社会医学模式的全方位考虑，而不仅限于开出药物。计划内容一般应包括诊断计划、治疗策略（包括用药和治疗方式）、对病人的教育等。

POMR 记录方式的优点

– 格式简洁明了、重点突出；

– 利于同行和国际间的交流；– 此记录模式能够清晰地展示全科医生的临床思维、

对问题的处理技能、利于医疗质量管理和评价。

– 记录的内容全面，涵盖了生理、心理、社会及预防医学等各个方面，有利于在服务中体现现代医学模式；促进门诊服务中的教学与科研；

– 便于计算机化，便于资料统计、分析、管理。

第三节 全科医疗个人健康档案第三节 全科医疗个人健康档案(Personal Health Records)(Personal Health Records)

两个主体框架：

1 、以问题为导向的健康问题记录

2 、以预防为导向的记录 （ Prevention-oriented Health Records ）。

个人健康档案的内容

（一）个人健康问题记录（问题导向） a.个人基本资料 E.化验检查记录 b.问题目录 F. 转会诊记录 C. 就诊记录（ SOAP） G.其它 D. 随访记录 /病程流程

（二）预防性记录（预防导向） A. 周期性健康检查 C.健康教育记录 B. 儿童计划免疫接种计划表 D.危险因素筛查

个人健康档案 1-- 封面自费□ /公费□ /合作医疗□ / 医疗保险□ 医保帐号

个人健康档案 档案编号： □ □ □ □ - □ □ □- □ □ □- □ □ □- □

身份证号： □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 姓 名 出生日期性 别 出 生 地婚 姻 职 业学 历 民 族邮 编 联系电话详细住址

社 区建档医生建档护士建档日期

个人健康档案 2-- 封面 2 备 忘 录 1 、血型

2 、变态反应史

3 、药物过敏史

4 、月经史

5 、生育史

6 、特殊病史

7 、计划生育手术史

8 、免疫接种

9 、特殊职业史

10 、其他

个人健康档案个人健康档案 33---- 基本资料基本资料

（ 1 ）既往健康状况：主要医疗和生活事件（ 2 ）健康行为资料：吸烟、饮酒、饮食习惯、就医

行为、健康信念、运动、个性、气质类型等（ 3 ）家庭生活史：家族或遗传病史、家庭成员的健

康状况、家庭生活事件等 （ 4 ）生物学基础资料：身高、体重、血压等（ 5 ）预防医学资料：周期性健康检查等

个人健康档案个人健康档案 44---- 问题目录问题目录

表 3 主要问题目录 序号

诊断日期 问题名称 ICPC

编码进展日期 问题进

展情况ICPC

编码

1 1986.9.3 非胰岛素依赖型糖尿病

T90 1996.2.3 糖尿病视网膜病变

F83

2 1990.2.4 丧偶 Z15

个人健康档案个人健康档案 44---- 问题目录问题目录

表 4 暂时性问题目录 序号 问题名称 发生日期 就诊日期 处理及结果 ICPC 编码

1 普通感冒 92.4.6 92.4.10 休息，多饮水，痊愈

R74

个人健康档案个人健康档案 44---- 问题目录问题目录

表 5 长期用药清单

问题序号

开始用药日期 药物名称 药量 停止 /变更日期 备注

1 1986.9.3 优降糖 2.5mg, tid

个人健康档案个人健康档案 55—— 问题描述和进展记录问题描述和进展记录

表 6 POMR 健康问题记录方式 SOAP 书写范例

问题1

高血压 记录日期 年 月 日

S 头痛、头晕 1月余饮酒史 20 年，近 10 年来每天 2餐饮（白）酒，每次 2盅（约 2两）菜肴味咸父亲 65岁死于脑中风

O 面红体胖，性格开朗血压 180/110mmHg ， HR96次 / 分眼底动脉节段性变细缩窄，反光增强

A 根据病人主诉资料和体格检查结果，初步印象： 原发性高血压（Ⅱ期）

个人健康档案个人健康档案 5—5— 问题描述和进展记问题描述和进展记录录 表 6 POMR 健康问题记录方式 SOAP 书写范例

问题1

高血压 记录日期 年 月 日

P 诊断计划： 1 、心电图检查、 X线胸片 2 、血糖、血脂测定，肾功能检查治疗计划： 1 、口服降血压药物 2 、低盐饮食，逐步控制食盐量至不超过 6g/d

3 、低脂饮食，减少富含胆固醇食物，增食膳食纤维 4 、控制饮酒 5 、控制体重，增加运动量健康教育计划： 1 、有关高血压知识指导、高血压危险因素评价 2 、生活方式和行为指导 3 、自我保健知识指导 4 、病人家属的教育

个人健康档案个人健康档案 66—— 特殊疾患流程特殊疾患流程 //随访记录表随访记录表

• 特殊疾患流程 /随访记录表是对某一问题的进展情况进行跟踪随访的动态观察记录 , 多用于高血压、糖尿病等慢性病人的病历记录中。常以表格形式记录，内容常包括：症状、体征、实验室检查、用药、转归、转诊会诊结果等。

• 例：Ⅱ型糖尿病随访监测记录表（见 184-186页）

个人健康档案 6-- 病情流程表 表 10-7 病情流程表（范例）

问题 1 高血压

日期与时间血压

（ mmHg ）心率

（次 /分）

用药及建议 备 注

1995/05/20

7 ： 00180/106 96 心痛定 10mg tid

1995/05/21

7 ： 00180/106 92

…… …… ……

…… …… ……

1995/06/15

8 ： 00150/90 80 心痛定 5mg tid

……

个人健康档案 7-- 转诊记录

病人的转诊去向：其他基层医生、专科医生、护 士、治疗师、社会工作者

序号 转诊日期 原因 转至 转回时间 转回诊断 处理 备注

个人健康档案 8-- 会诊记录

序号 会诊日期 原因 会诊医生（医院） 会诊诊断 处理 备注

个人健康档案 9— 住院记录

序号 诊断 医院名称 科室 入院时间 出院时间 结果 住院号

预防为导向的记录：周期性健康检查、预防接种、儿童生长发育评价、病人教育、危险因素筛查及评价等。表 8 周期性健康检查计划表姓名 年龄 40 性别 女 建表日期： 1999 年 12月 10日

注：“ O ”1 年 1 次 “－ ” 1 年 2 次 “ + ”1 年 4 次

年 龄项 目

40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 …

…

血 压 + + + + + + + + + + +

心 率 + + + + + + + + + + +

血糖、血脂 O O O O O O

乳 腺 检 查 － － － － － － － － － － －宫 颈 涂 片 O O O O O O

……

……

……

个人健康档案 9— 预防为导向的记录

个人健康问题记录个人健康问题记录 (( 范例）范例）

患者，女， 68岁，初次到本诊所就诊。自诉患糖尿病 14年，近三年两小腿麻木，有时出现针刺样跳痛。双手发麻，浑身乏力。体检：身高168cm，体重 81kg，血压 120/80mmHg，心率 78次 /分；四肢对称性“手套或袜套”样感觉障碍，双膝腱反射减弱，心电图正常；余无异常发现

个人健康问题记录个人健康问题记录 (( 范例）范例） 表 POMR 健康问题记录方式 SOAP 书写范例

问题1

糖尿病 记录日期 1999 年 2月 6日

S 糖尿病 14年，近三年两小腿麻木，时有针刺样跳痛。双手麻木，全身乏力。

O 身高 168cm ，体重 81kg ； BP120/80mmHg, p78次 /分；四肢对称性“手套或袜套”样感觉障碍，双膝腱反射减弱， EKG正常；余无异常发现。

A 诊断：根据糖尿病病史，缓慢进展的周围神经病变，为对称性，下肢重于上肢，分布如手套袜套状等特点，故诊断为：糖尿病末梢神经病变、肥胖鉴别诊断：应与营养缺乏性和代谢性周围神经炎、中毒性周围神经炎相鉴别。

个人健康问题记录个人健康问题记录 (( 范例）范例） 表 7 POMR 健康问题记录方式 SOAP 书写范例

问题 1 糖尿病 记录日期 1999 年 2月 6日

P 1 、诊断计划： （ 1 ）血糖及肾功能检查 （ 2 ）肌电图检查 （ 3 ）查眼底2  、治疗计划： （ 1 ）控制糖尿病 （ 2 ）缓解疼痛：止痛药 （ 3 ）维生素 （ 4 ）控制体重：避免食入高糖、高脂肪食物，限 制总热量摄入，规律锻炼 .

3 、病人指导计划 （ 1 ）饮食治疗的重要性 （ 2 ）强调遵医嘱的重要性

第四节 家庭健康档案第四节 家庭健康档案• 家庭是个人生长发育及健康问题 / 疾病的发生

发展、传播的重要环境，家庭与居民健康息息相关。以家庭为单位的保健是全科医学专业的重要特色，全科医生在个体病人照顾中必须注意收集其家庭资料，即建立家庭健康档案（ Fa

mily Health Record ）。

家庭健康档案家庭健康档案

•家庭健康档案的内容包括：– 家庭的基本资料– 家系图– 家庭评估资料– 家庭主要问题目录– 问题描述– 家庭各成员的个人健康档案 （其形式与内容同个人健康档案）。

家庭健康档案家庭健康档案

( 一 ) 家庭基本资料（ fami1y profile ）家庭基本资料包括家庭住址和家

庭成员的个人的基本资料（姓名、性别、年龄、职业、婚姻等）（表 8-11 ， 190页）。

家庭健康档案家庭健康档案

( 二 ) 家系图（ family genogram ） 以符号的形式对家庭结构、成员间

关系、病患历史进行描述。

• 家系图又称为“家谱图”、“家庭树”• 完成一个家系图的平均时间为 16分钟

家庭健康档案家庭健康档案 家系图 -设计1. 3 或 3代以上；2. 所有家庭成员的姓名；3. 所有家庭成员的年龄或出生日期；4. 任何死亡，包括死亡年龄或日期及因；5. 家庭成员的主要疾病或问题；6. 标出在同一处居住的成员；7. 结婚和离婚日期；8. 将子女由左至右按年龄大小依次列出；9. 说明所使用的所有符号的图例；10. 简明扼要的符号。

家庭健康档案家庭健康档案

家庭健康档案家庭健康档案

家庭健康档案家庭健康档案

家庭健康档案家庭健康档案

家庭健康档案家庭健康档案

(三 ) 家庭评估资料–是对家庭结构和家庭功能等评估资料的

记录。–家系图、家庭圈、家庭关怀度指数、家

庭适应度等

家庭健康档案家庭健康档案(四 ) 家庭问题目录• 主要记录家庭和家庭生活周期各阶段存在或发生

的较为重大的生理、心理和社会问题、家庭功能评价结果等。（ 191页，表 8-12 ）

• 家庭问题的诊断需要征得病人的知情同意。• 家庭生活周期的划分对全科医生实施以家庭为单

位的照顾有较大帮助。全科医生可根据家庭所处生活周期，对家庭提出保健指导建议

家庭健康档案家庭健康档案家庭生活周期的划分 :1 、新婚；2、第一个孩子出生（最大孩子 0-30个月）3、有学龄前儿童（最大孩子 30个月 -6岁）4、有学龄儿童（ 6-13岁）5、有青少年（ 13岁 -离家）6 、孩子离家创业（最大孩子离家 -最小孩子离家）7、空巢期（父母独处至退休）8 、退休（退休 -死亡）

（五）家庭成员的健康资料（略）

第五节 社区健康档案第五节 社区健康档案

• 建立社区健康档案（ Community Health

Records ），是把社区视为一个被照顾者，收集社区自身特有的特征和健康问题，并进行社区特征和健康需求评价，最终达到以社区为导向进行整体性、协调性医疗保健服务的目的。

社区健康档案社区健康档案内容内容

•较完整的社区健康档案一般包括 : 1 、 社区基本资料 2 、 社区卫生服务资源 3 、 社区卫生服务状况 4 、 社区居民健康状况

( 一 ) 社区基本资料1 、社区人口学资料： 总人口数、年龄性别构成、负担人口比例、职业、教育程度、婚姻构成、出生率、死亡率、人口自然增长率、平均寿命、种族特征等。

2 、社区的环境状况： 地理位置、范围、自然气候、环境状

况、卫生设施和卫生条件、水源、交通情况、宗教及传统习俗等。

3 、社区的经济和组织状况： 居民的人均收入、消费水平，社区的各种组织机构，尤其是与全科医疗服务相关的一些组织和机构，如街道办事处、居委会、健康促进会、志愿者协会等等。4 、社区可动员的潜力： 社区内可以被动员起来参与和支持社区居民健康服务活动的人力、物力和财力资源。人群的健康信念、求医愿望等。

( 二 ) 社区卫生服务资源 - 包括社区的卫生服务机构和卫生人力资源状况。

(三 ) 社区卫生服务状况 - 门诊量统计、就诊原因分类、常见健康问题的种类及构成、门诊疾病种类及构成； -转会诊病种及转至单位和科室、转会诊率及转会诊的适宜程度分析等； - 家庭病床数、家庭访视人次、家访原因、家庭问题分类及处理情况等； - 住院情况统计，包括住院率、患病种类及构成、住院的时间等。

(四 ) 社区居民的健康状况 1. 健康问题的分布及严重程度：发病率、患

病率、残疾率及疾病构成、疾病谱，死亡率、病死率婴儿死亡率、特殊人群死亡率、社区死亡顺位、社区死因谱及死因谱等。 2. 健康危险因素评估：饮食习惯、缺乏锻炼、生活压力事件、就医行为、获得卫生服务的障碍等。

(1)发病率：是表示一定期间内，某人群中某病新病 例出现的频率。(2)患病率：又称现患率，是指某特定时间内某病的 现患（新、旧）病例数与同期平均人口数 之比。(3)社区疾病谱：是指将社区居民所患疾病进行统计 分析，然后将各类疾病构成情况排出 顺位。(4)社区疾病分布：

（如在不同年龄、性别、职业的分布）

死亡率：某人群在一定期间内总死亡人数占 该人群同期平均人口数之比。社区死因谱：是指将社区居民的死亡原因进 行分析，根据各种死因构成情 况排出顺位，即得出死因谱。死因构成：是指某类原因死亡数占总死亡数 的百分比，可列表表示。死因别死亡率：是指某种原因（疾病）所致 的死亡率。是死因分析中的 重要指标，反映各类病伤死 亡对居民生命的危害程度。

六、全科医疗健康档案的建立六、全科医疗健康档案的建立

1 、字迹清楚、问题描述完整、精确和真实，符合逻辑；

2 、资料的记录须保持动态连续性，除了记录病患资料外还要求记录为病人所提供的健康教育内容；个别内容需要根据个别病人的特殊健康状况而添加，如随访表；档案中各类项目建立后，应有较高的利用率。

六、全科医疗健康档案的建立六、全科医疗健康档案的建立

3、最方便的方法，是在全科医生的门诊工作中逐步开展；也可通过某些调查活动突击进行。主要问题目录的填写是动态的，随病人的健康状况变化进行填写。4、 SOAP 方式的病程记录，要求主观资料、

客观资料、评价和管理计划各项目分开书写，以利于把有关项目记录的资料进行分类和统计。

六、全科医疗健康档案的建立六、全科医疗健康档案的建立

5、家庭健康档案有两种建立方式。 (1)给每一户建立一本家庭健康档案； (2) 结合全科医疗服务的开展，逐步把相关的家庭资料纳入个人健康档案，而不单独建立家庭健康档案。

六、全科医疗健康档案的建立六、全科医疗健康档案的建立

6 、社区健康档案的资料，可来自卫生行政部门、政府部门、公安部门现有的资料；其中一部分可以通过分析整理个人健康档案和家庭健康档案而得；也可来自社区调查和社区筛查，以及居民反映的情况等。7、社区健康档案建立之前，需要学习流行

病学、卫生统计学和社会调查等有关知识，以明确基本概念，并掌握调查的方法。

七、全科医疗健康档案的管理七、全科医疗健康档案的管理

• 健康档案中一些内容要进行定期的总结和整理，如转会诊、住院、手术、首次诊断的慢性病、意外事故、孩子出生、重要的生活事件（如丧偶和婚姻破裂）、重要的家庭医疗史等等。

七、全科医疗健康档案的管理七、全科医疗健康档案的管理

• 建立新形式的健康档案时，要考虑法律与

病人档案的关系。如果使用电子病历形式，

更要考虑具体的法律规定和资料的安全性、

隐私性等。

七、全科医疗健康档案的管理七、全科医疗健康档案的管理

• 健康档案须由医生或相关健康照顾者管理，

并放在安全可靠的地方。健康记录资料宜

对病人个人开放，并且字迹清楚可读。

七、全科医疗健康档案的管理七、全科医疗健康档案的管理

• 诊所中需要有专门的档案柜，个人健康档

案按照编号放置。

七、全科医疗健康档案的管理七、全科医疗健康档案的管理

• 病人的个人健康档案，一般规定不准其照

顾者以外的人员阅览或拿取，以保证病人

的隐私。

七、全科医疗健康档案的管理七、全科医疗健康档案的管理

• 社区健康档案一般需要每年添补或更新一次，整理分析的结果应予以公布，并展示在诊所的墙壁上。每年的社区健康档案也要持续保存，尤其是居民的健康状况资料、社区调查资料等，以利于作逐年评价及研究。